Curs Pediatrie

Boala diareica acuta

-caracterizata prin ↑ frecventei si ↓ consistentei scaunelor

-modificarile sunt produse brusc

-volumul fecalelor trebuie sa fie > 10 g/kgc/zi sub 3 ani si > 200 g/zi dupa 3 ani

-boala diareica poate fi:

-acuta->durata sub 2 saptamâni

-trenanta->durata între 2 saptamâni si 3 luni

-cronica->durata peste 3 luni

-importanta:

-BDA infectioasa = problema de sanatate publica

-în tarile în curs de dezvoltare,la categoria de vârsta 0 11511d38l -5 ani exista 1.3 miliarde episoade/an si 4 milioane decese/an

-în SUA exista 21-37 milioane episoade/an si 300-400 decese/an

-epidemiologie:

-cale de transmitere fecal-orala

-în zona temperata:

-sezon cald ->etiologie bacteriana

-sezon rece->etiologie virusala

-infectatii asimptomatici sunt imunizati si reprezinta o sursa de infectare

-etiologie:

factori determinanti

i. factori infectiosi

virusuri->rotav.,adenov.enterale,caliciv.,astrov.,v.Norwalk

bacterii->E-coli,Shigella,Salmonella,Campylobacter,Yersinia,vibrionul holerei Aeromonas,Mycobacterium avium,Chlostrydium dificille

paraziti->giardia,entamoeba histolitica,criptosporidium

ciuperci->candida

ii. factori neinfectiosi

-erori dietetice

-antibioterapie per os

-malnutritie

-alergie

-toxice->insecticide,As

factori favorizanti

-vârsta mica

-întarcarea precoce

-convalescenta dupa infectiile virusale

-factori de îngrijire:

-pregatirea/pastrarea laptelui

-supraaglomeratia

-frecventarea precoce a colectivitatii

-schimburile normale de apa si electroliti la nivel intestinal:

-schimb bidirectional

-absorbtia apei ingerate si secretiile digestive:

-80-90%->intestin subtire

-5-15%->intestin gros

-transport hidroelectrolitic:

-transmembranar

-paracelular

-absorbtia Na:

-cuplat cu un monozaharid si/sau un aminoacid

-cuplat cu Cl

-în schimbul H⁺

-prin canale pt.Na

-pasiv->gradiente de concentratie si hidroelectrolitice

-pompa de Na

-deplasarea pasiva a apei prin gradiente osmotice

-secretie activa a Cl,Na,bicarbonatului prin adenilciclaza

-mecanisme locale de aparare antiinfectioasa:

aciditatea gastrica->eficienta pt.bacterii

mucusul

-înglobeaza bacteriile

-bariera nespecifica

-hidrati de C analogi ai receptorilor de suprafata

peristaltica intestinala

flora saprofita->mecanism competitiv cu flora patogena

secretia acizilor grasi cu lanturi scurte si a acidului lactic

IgA secretor

-factori de virulenta:

-capacitatea de invazie

-secretia de citotoxine

-secretia de enterotoxine->↑ secretia de adenilciclaza

-aderenta cu aplatizarea microvililor

-mecanismele diareei infectioase:

toxicogenetic

-vibrionul holerei,E-coli,Shigella,Yersinia

-toxina termolabila activeaza adenilciclaza->↑ concentratia c-AMP->↑ secretia Cl^-,Na⁺, HCO₃^-

-toxina termostabila activeaza guanilat-ciclaza->↑ concentratia c-GMP->↑ secretia Cl^-,Na⁺, HCO₃^-

invaziv

-Shigella,Salmonella,Yersinia,Campylobacter,vibrion parahemolitic

-aderenta->interiorul celulei->multiplicare,informatie->microabcese,microulceratii->alterarea absorbtiei cuplate a Na,↓ activitatii lactazei

citotoxic

-Shigella,E-coli enterohemoragic,E-coli enteropatogen,C.dificille

-citotoxina inhiba sinteza proteica la nivelul enterocitului->moartea celulei

-elibereaza mediatori cu actiune secretagoga->stimuleaza secretia intestinala de lichide si electroliti

aderenta

-E-coli

-↓ suprafata de absorbtie

-"zdrentuieste" suprafata mucoasei

infectie virusala

-invadare/replicare->distrugerea celulelor mature->repopularea vilozitatilor cu celule criptice, imature functional->absorbtie redusa de apa + electroliti si ↓ activitatea dizaharidazelor

BDA simpla

-absenta semnelor de deshidratare

-pierdere ponderala de maxim 5%

-debut brusc sau exista sdr.prodromale (apetit ↓)

-semne generale->agitatie,curba ponderala stationara sau descendenta,uneori febra

-semne digestive:

-inapetenta->refuzul unor cantitati de lapte pe care anterior le primea cu placere

-varsaturi,diaree

-meteorism->toxine/hipopotasemie

-colici abdominale->determina la sugar agitatie,frecatul calcâielor

-eritem fesier

BDA pretoxica

-exista semne de deshidratare

-pierdere ponderala de 5-10%

-sdr.dispeptic mai amplu

-semne de deshidratare intra- sau extracelulara

-absenta colapsului;senzoriu clar

BDA toxica

-apare la sugarii cu handicap biologic sau la sugarii neglijati

-semne generale + nervoase:

-facies încercanat,ochi înfundati în orbite,nas efilat,buze uscate,clipit rar

-agitatie->adinamie->coma

-tulburari motorii inclusiv convulsii

-semne digestive foarte ample->varsaturi incoercibile

-semne de deshidratare inclusiv colaps

-semne respiratorii->respiratii frecvente si ample,fara modificari stetacustice si radiologice pulmonare->expresia acidozei metabolice

diaree apoasa acuta

-nu exista produse patologice

-E-coli enteropatogen,Shigella,Salmonella,Campylobacter,vibrionul holerei,virusuri

diaree dizenteriforma

-diaree cu sânge macroscopic +/- puroi +/- febra infectioasa

-Shigella,Campylobacter,Salmonella,E-coli enteroinvaziv

-complicatii:

diaree trenanta

-durata > 14 zile

-Shigella,Salmonella,E-coli enteroagregativ,Cryptosporidium

-aplatizarea vilozitatilor

-diagnostic de laborator->deshidratare medie sau grava,diaree dizenteriforma sau trenanta

investigatii etiologice

-indicatii->forme severe,prelungite,produse patologice,febra,deficite imune,epidemie

-coprocultura:

-flora patogena->Salmonella,Shigella,Yersinia,Campylobacter,vibrionul holerei,C. dificille,Aeromonas,Plesiomonas

investigarea perturbarilor hidro-electrolitice si acido-bazice

-indicatii->sdr.de deshidratare

-precizari:

-forme etiologice:

A.     gastroenterita virusala

-cea mai frecventa enterita

-etiologie->rotav.,v.Norwalk,adenov.enterale,caliciv., astrov., pestiv., coronav., v.Toro, CMV (esp.în caz de depresie imuna)

-gastroenterita cu Rotavirusuri:

-frecventa de 50% sub 2 ani,70% în sezonul rece

-sursa->bolnavi,forme asimptomatice

-receptivitate->6-24 luni

-virusul produce leziuni epiteliale vilocitare->exfoliere->migrarea celulelor criptice imature

functional

-infiltrat inflamator în lamina propria

-clinic:

-specii->S.enteritidis,S.cholerae suis,S.typhi

-rezervor->animale,om

-transmitere->direct sau indirect prin alimente

-invazia enterocitelor + colonocitelor->proliferare bacteriana în celulele epiteliale si lamina propria

-incubatie->12-72 ore

-forme de boala:

-gastroenterita acuta

-bacteriemie

-infectie localizata extraintestinal

-purtatori sanatosi

-diagnostic->izolarea bacteriilor din sânge,scaun,urina

-tratament antiinfectios->neindicat de rutina (risc de purtatori cronici)

-indicatii->sugari mici,metastaze septice,deficite imune

-ampicilina,cloramfenicol,cotrimoxazol,cefalosporine,gentamicina

-durata de 2 saptamâni

C.     shigelloze

-specii->S.dysenteriae,S.flexneri,S.Boydi,S.Sonnei

-rezervor->om bolnav sau purtator sanatos

-doza infectioasa este mica

-contaminarea se face prin contact direct sau prin vectori;contagiozitate mare

-invazie->multiplicare->toxine->ulceratii cu eliminare de sânge + puroi

-clinic->diaree apoasa,dizenterie bacilara

-complicatii->convulsii,artrita nespecifica,keratita,sdr.hemolitic uremic

-tratament->cotrimoxazol,ampicilina,acid nalidixic 5 zile

D.    infectia enterala cu E-coli

1. E-coli enteropatogen

-factor de aderenta

-diaree,varsaturi,febra

-tratament->cotrimoxazol,gentamicina

2. E-coli enterotoxigen

-frecvent în tari în curs de dezvoltare->diareea calatorilor

-boala prezinta mai multe episoade

-fixare->secretie de toxina termolabila si toxina termostabila->↑ secretia de apa si electroliti

-greturi,dureri abdominale,diaree apoasa,deshidratare

-diagnostic->toxina sau gena care codifica enzima

-tratament->rehidratare

3. E-coli enteroinvaziv->caracter asemanator cu Shigella

-invadarea celulelor epiteliale colice->ulceratii

-crampe,tenesme,scaune cu mucus,leucocite +/- sânge

-diagnostic->test sereny,ELISA

4. E-coli enterohemoragic

-produce verotoxina

-forme clinice:

-diaree apoasa

-diaree cu sânge

-colita hemoragica

-complicatii->sdr.hemolitic-uremic,purpura trombocitopenica trombocitara

E.     infectia enterala cu Campylobacter

-specii->C.jejuni,C.coli,C.paridis

-mecanisme->aderenta,invazie,traversarea mucoasei cu replicare în lamina propria si ganglionii mezenterici

-diaree apoasa,dureri abdominale asemanatoare cu cele din apendicita

-evolutie < 7 zile

-complicatii->meningita,pneumonie,abcese

-nu se administreaza atb.

F.      infectia enterala cu Yersinia enterocolitica

-invazie->infiltrarea laminei propria esp.în regiunea ileonului->replicare în placile Payer si în ganglionii mezenterici

-copil mic->diaree,dureri abdominale,febra

-copil mare->sdr.pseudoapendicular

-forme severe->cotrimoxazol,aminoglicozide,cloramfenicol,cefalosporine generatia III

G.    holera

-epidemii,pandemii în tarile în curs de dezvoltare

-exista 2 grupe de vibrion holeric:

-grupa 0₁->biotip clasic si biotip El Toro

-grupa non-0₁

-doza infectioasa > 1.000.000 germeni

-aderenta->toxina->fixarea subunitatii B pe receptorii specifici->traversarea subunitatii A->↑ c-AMP ->↑ secretiei Cl + apa

-incubatie : 5 ore->6 zile

-clinic->varsaturi,scaune apoase foarte frecvente->spoliere hidrosalina

-tratament->rehidratare,tetraciclina,furazolidon,cotrimoxazol

H.    infectia enterala cu Clostrydium dificille

-favorizata de disbioza produsa de atb.p.o.

-C.dificille produce citotoxina A

-forme de manifestare:

-purtator asimptomatic

-diaree apoasa comuna

-colita pseudomembranoasa->scaune diareice cu sânge si puroi,febra,hiperleucocitoza

-hipoalbuminemie,ulceratii ale mucoasei rectosigmoidiene

-tratament:

-întreruperea atb.p.o.

-vancomicina p.o.

-metronidazol 7 zile

-diagnostic diferential:

diaree post-prandiala

-agitatie,colici,întreruperea suptului

-scaun diareic exploziv în timpul suptului sau dupa supt

-apetit prezent

-curba ponderala ascendenta

-nu necesita întreruperea suptului

diaree de cauza alimentara

i. sugar alimentat la sân

-cauze:

-supraalimentare,laxative,purgative,nicotina

-întarcare incorecta

-sân infectat

-normalizare dupa sistarea cauzei

ii. sugar alimentat artificial

-cauze->erori dietetice calitative sau cantitative

sdr.de malabsorbtie

BDA parenterala

-infectii extradigestive premergatoare

-mecanisme:

-↓ tolerantei digestive

-ingestie de agenti patogeni sau mucus din rinofaringe

Tratamentul BDA

A.     regim dietetic

1. regim clasic

-dieta restrictiva->regresia functiei digestive

i. aport suplimentar lichide

-apa,saruri pt.rehidratare orala,decoct orez 3-8%

-administrate între mese

-copil sub 2 ani->50-100 ml/scaun

-copil peste 2 ani->100-200 ml/scaun

ii. alimentatie

-alimentatia naturala sau mixta continua

-alimentatie artificiala

carne

-alimentatie diversificata:

-Z₁->orez,mar ras,banane,morcovi,iaurt,brânza de vaci,biscuiti

-Z₂->carne pui,paste fainoase,cartofi,ulei vegetal 1-2%

-Z₃->lapte 2 * 50-100 ml

-masa suplimentara în convalescenta

-dieta în BDA cu deshidratare medie:

-dieta în BDA cu deshidratare grava:

-reechilibrare volemica,corectarea acidozei

-rehidratare parenterala

-orele 6-12->regim dietetic->lapte de mama sau lapte hipolactozat

B.     tratament antiinfectios

-atb.neindicate de rutina pt.ca:

-indicatii în functie de criteriile clinice:

-indicatii în functie de antibiograma

C.     medicamente antidiareice

-saruri de opiu,antisecretoare,antiabsorbante->contraindicate de OMS

-eventual Smecta