DIAGNOSTICAREA SARCINII
Diagnosticul de sarcina
1.1 Semnele din prima jumatate a sarcinii
Semnele sarcinii sunt variate sin intereseaza mai multe organe si sisteme. Pot di schematizate in: semne probabile si sigure 'semne posibile de sarcina'.
Simptome : omenoreea
- greturi si varsaturi : apar la aproximativ 50% din femei in primele 3 luni, de obicei sunt matinale.
- congestie mamara : polekiurie, poliurie : sunt frecvente in primul trimestru al sarcinii ;
- constipatie : frcventa in prima perioada a sarcinii, dar si in ultima ;
- senzatie de oboseala ;
- perceperea miscarilor fetale : la nulipare incep din a 16-a saptamana, iar la multipare incep din a 14-a saptamana ;
- cresterea in greutate : nu trebuie sa depaseasca 10 kg.
Semne obiective
- pigmentarea tegumentelor se observa in special la nivelul : fetei(masca sarcinii, din a 16-a saptamana), sanilor(mameloane, areole primare si secundare), liniei albe (dupa a3-a luna), vulv 11411h79l ei, vaginului semnul Jacquernier, colul care se coloreaza violaceu.
- epulis gravidarum : hipertrofierea papilelor gingivale interdentare (probabil din cauza hormonala).
- leucoreea.
- modificari mamare : marire de volum, aparitia tuberculilor Montgomery, secretia de colastru apare dupa a 16-a saptamana.
- marirea de volum a abdomenului : evidenta in etajul inferior dupa saptamana a 14-a.
- miscarile uterului.
- aparitia varicelor si a hemoroizilor.
1.2 Semne din a doua jumatate a sarcinii
Toate semnele descrise in prima jumatate a sarcinii sunt semne materne. In a doua jumatate a sarcinii gasim semne mai precise, sunt semnele fetale.
Prin interogatoriu aflam ca femeia simte miscarile active ale fatului. Acestea sunt simtite de mama incepand cam de la patru luni pana la patru luni si jumatate.
Semnele obiective : la inspectie se observa marirea de volum a abdomenului, fundul uterului depasind ombilicul.
Prin palpare, pe langa precizarea inaltimii fundului uterului, constatam chiar prezenta fatului.
Cu ajutorul stetoscopului obstetrical ascultam bataile inimii ale fatului. Prin tact vaginal se poate simti corpul fatului care pluteste in lichidul amniotic.
Semne sigure de sarcina (apar dupa luna a 4-a).
Ascultarea cordonului fetal in cazul unui perete abdominal subtire, aceasta este posibila dupa 17-18 saptamani.
Palparea conturului fetal dupa a 24-a saptamana.
Miscarile pasive ale fatului (balotarea) din saptamana a 16-18-a.
Miscarile active ale fatului palpabile dupa 18 saptamani.
Radiografia scheletelui fetal posibila dupa saptamana a 16-a.
Electrocardiograma fetala. Ultrasonograma.
1.3 Probe de laborator in depistarea sarcinii
Aceste probe se bazeaza pe prezenta de urina si sangele gravidei incepand din ziua a 7-a de fecundatie a hormonului elaborata de trofoblast.
Cele mai importante probe de laborator sunt :
a.Teste biologice facute pe animale (broaste, soareci, iepuri) injectate cu urina de gravida.
b.Teste imunologice bazate pe reactia antigen-anticorp cu hematii de oaie. Oile sunt imunizate fata de HCG. Se recolteaza de la ele serul sanguin ce contine anticorpi anti-HCG. In eprubeta se pune acest ser sanguin si se adauga urina de gravida. Anticorpii din ser se combina cu HCG din urina. Acest test se numeste testul de inhibitie a aglutinarii (gravindex). Se adauga apoi hematii de oaie pe care a fost fixat HCG. Acesta nu mai gaseste anticorpii liberi cu care sa se combine si se depun la fundul eprubetei ca un inel, reactia de sarcina este pozitiva.
Daca urina nu este de la o gravida, atunci hematiile de oaie se aglutineaza si raman in suspesie. Reactia de sarcina este negativa. Acest test se numeste testul de inhibitie a hemaglutinarii (pronosticon).
c.Reactii chimice :
Diagnosticul diferential al sarcinii
2.1 Diagnosticul diferential al simptomelor de sarcina
a. Amenoreea secundara poate fi provocata si de alti factori :
-endocrini: amenoree hipofizara, tiroidiana, suprarenala, ovariana, lactatie ;
-psihici: socuri emotionale, falsa graviditate;
-metabolice: anemie, subnutritie, diabet zaharat, schimbari de clima ;
-maladii de sistem, acute sau cronice: tuberculoza, bruceloza.
b. Greturi si varsaturi apar si in: apendicite, colite, ulcer gastroduodenal, toxiinfectii alimentare, tulburari psihice emotionale, infectii acute (poliomielita, gripa).
c. Congestia mamara se remarca si in: hiperestrogenii prin tratament hormonal sau cicluri anovulatorii, congestie premenstruala (mastodinie), mastite cronice.
d. Polakiurie: in infectiile tractului urinar inferior.
e. Perceperea miscarilor fetale poate fi confundata cu cresterea peristaltismului intestinal, meteorismul abdominal, contractii ale peretelui abdominal.
2.2 Diagnosticul diferential al semnelor de sarcina
Modificari in marirea consistenta si forma uterului, se constata si in cazul multiparitatii tumorilor uterine, chistul ovarian (aderent la uter).
Marirea volumului abdominal poate aparea si in obezitatea cu evolutie rapida, relaxarea muschilor abdominali, oscita, meteorism.
Modificarile de culoare ale mucoasei vaginale si cervicale se constata in tumori pelviene cu jena la intoarcerea venoasa, infectii locale.
Leucoreea abundenta se constata si in infectii si tumori ale vaginului si ale colului.
Secretia mamelonara mai se intalneste in hiperestrogeni, scurgeri reziduale dupa o sarcina anterioara, excitatii prelungite ale mamelonului.
Modificarile gingivale mai sunt semnalate in infectii locale, hipovitaminoza C.
2.3 Diagnosticul diferential al probelor paraclinice ale sarcinii
Cresterea temperaturii bazale peste 14 zile poate fi intalnita si in chisturi ale corpului galben, infectii.
Sangerari aparute dupa proba terapeutica cu progesteron sau estrogeni, care ar indica absenta sarcinii, pot fi confundate cu amenintarea de avort, cu sarcina ectopica.
2.4 Diagnosticul diferential al probelor de laborator
Probele care se bazeaza pe cresterea gonadotrofinelor corionice pot da false rezultate pozitive sau negative prin greseli de tehnica:
○ in peioada de rut a animalelor;
○ la animalele prea tinere sau prea batrane;
○ daca urina este prea diluata.
3. Modalitati de apreciere clinica a varstei gestionale, a taliei si maturitatii fetale
Perioada de gestatie este de 280 de zile sau 40 de saptamani. Clinic, varsta sarcinii se calculeaza supa data oului fecundat ; la data respsectiva se adauga 280 de zile sau 40 de saptamani.
Data ultimei menstruatii: acesteia i se adauga 10 zile apoi 9 luni (ex.:U.M.=10ianuarie+10 zile = 20 ianuarie +9 luni=20 octombrie).
Inaltimea fundului uterin reprezinta distanta dintre fundul uterin si marginea superioara a simfizei pubiene. Aceasta se imparte la 4, iar la rezultat se adauga o unitate. Rezultatul obtinut ofera varsta sarcini in luni (ex.: distanta = 32 cm + 32 : 4 = 8 ; 8 + 1 = 9).
Data primelor miscari fetale se considera ca apar la 4 luni la multipare si la 4 luni si jumatate la primipare.
Talia fatului este apreciata indirect, prin masurarea fundului uterin si a circumferintei abdominale, care este masurata in centimetri.
Maturatia fatului se apreciaza cu ajutorul metodelor paraclinice.
4. Modificari fiziologice generale ale organismului matern
In decursul sarcinii, in organismul femeii gravide se produc o serie de modificari, dintre care cele mai importante sunt cele ale organelor genitale si indeosebi ale uterului.
Corpul uterin, de la forma de para turtita cum este in stare de negraviditate, ajunge in luna a 3-a de sarcina sa fie rotund, iar in luna a 5-a devine ovoid. Uterul isi mareste volumul si capacitatea pentru a face fata dezvoltarii fatului.
Uterul gravid are o serie de proprietati, dintre care cea mai importanta este cea de a se contracta, proprietate datorita carea ia nastere fatul, este expulzat din uter.
Trompele se alungesc si se maresc. Ovarele se maresc, indeosebi acela care contine corpul galben de sarcina.
Modificari importante se produc in mamele. Acestea se maresc, pregatindu-se pentru secretia de lapte.
Unele vene se dilata, indeosebi cele de la membrele inferioare, constituind varicele, sau cele din regiunea anusului contituind hemoriozii.
Din partea aparatului digestiv se pot constata tulburari cum ar fi: greturi, varsaturi, lipsa poftei de mancare, constipatie sau diaree.
Pentru ca uterul gravid apasa pe vezica urinara, femeia gravida urineaza mai des sau are dureri.
5. Explorarea clinica obstetricala
5.1 Anamneza ne permite aflarea unor date privind antecedentele ginecologice si obstetricale. Se retin: data ultimei menstruatii, primele miscari fetale si data oului fecundat, notiunile utile pentru calcularea varstei gestationale. Ne intereseaza numarul nasterilor si al avorturilor, modul in care au decurs nasterile anterioare.
5.2 Inspectia gravidei va evidentia existenta edemelor, a varicelor voluminoase, scheletele de rahitism, poliomielita.
De asemenea vom observa o crestere excesiva de volum a abdomenului.
5.3 Palparea abdominala obstetricala ne ofera date privind: varsta sarcinii (prin masurarea circumferintei abdomenului si a inaltimii fundului uterin), asezarea fatului, raportul prezentatiei cu stramtoarea superioara, numarul fetilor, hidromnios.
5.4 Ascultatia. Cordonul fetal a fost remarcat prin 'ascultatie', descoperita in 1821 de chirurgul Mayor. Fetoscopul obstetrical se aplica perpendicular pe abdomenul gravidei, asezata in decubit dorsal, in lunile V-VI in centrul masei uterine. In ultimul trimestru de sarcina se va aplica in anumite puncte, in raport cu prezentatia si pozitia fatului.
5.5 Examenul vaginal cuprinde examenul cu valve si tactul vaginal.
Examenul cu valve precede tactul vaginal. Exidentiaza anomalii sau malformatii ale vaginului sau colului, caracterelor unor sangerari, prezenta de lichid amniotic, 'scurgeri vaginale' ce pot determina complicatii la nastere si in postportum.
Tactul vaginal se face prin manevra bimanuala, oferind date despre starea colului uterin, a membranelor, pozitie, prezentatie si bazin. Se impune a nu se depasi numarul de 2 tacte vaginale in 24 de ore in caz de membrane rupte si 4 tacte vaginale in 24 de ore pe membrane intacte.
Inainte de examinare se face o dezinfectie riguroasa a regiunii vulvo-genitale, astfel: regiunea pubiana si vulvara rase (la serviciul de internari) se spala cu apa oxigenata, se usuca cu un tampon fixat intr-o pensa port tampon, dupa care introitul vaginal, labiile, regiunea perilobilara si perianala vor fi badijonate bine cu iod. Aceasta se va efectua intotdeauna din interior in exterior.
In travaliu urmarim colul uterin daca este lung, scurtat sau sters (transformat in orificiu uterin), daca marginile lui sunt groase, subtiri, elastice sau spastice. Prin orificiul extern observam starea membranelor omniotice.
5.6 Examene de laborator
Au fost amintite la capitolul cu diagnosticul de sarcina
6. Investigatii paraclinice in sarcina
In cadrul consultatiei prenatale ce are un caracter profilactic, avand drept scop reducerea riscului obstetrical, cu scaderea mortalitatii si morbiditatii materne si perinatale, se vor efectua obligatoriu la gravide urmatoarele analize: hemograma, grup sanguin si Rh-ul (si la sot), dozare de anticorpi in caz de incompabilitate, examen sumar de urina, examenul secretiei vaginale, examen ecografic, RBW (la inceputul sarcinii si in saptamanile 28 si 32), la nevoie unele investigatii se repeta, iar in cazuri speciale explorarile paraclinice se suplimenteaza cu analize specifice bolii care insoteste sarcina.
a. Amniocenteza - punctie transabdominala a cavitatii amniotice a uterului gravid la inceputul sarcinii (Amniocenteza tardiva). A fost indicata in cazul avorturilor repetate cu anomalii cromozomiale, gravide peste 40 de ani, pentru detectarea precoce a suferintei fetale sau in scop terapeutic.
b. Amnioscopia - a fost preconizata de Soling in 1961. este o metoda endoscopica de apreciere a structurilor, intra-amniotice (culoarea lichidului amniotic, suprafata cutanata fetala).
c. Examenul ciclohormonal vaginal - printr-o tehnica simpla de recoltare a produsului biologic din vagin, care se fixeaza pe o lamela putem aprecia unele modificari din timpul sarcinii.
d. Dozarile hormonale in sarcina - hormonul.
Durata sarcinii: 9 luni solare sau 10 luni lunare (in medie 270 de zile din prima zi a ultimei menstruatii).
a. Evolutia inaltimii uterului :
○ la 8-9 saptamani este palpabil deasupra simfizei pubiene;
○ la 10 saptamani, la jumatatea distantei dintre simfiza si ombilic;
○ la 20-22 saptamani, la nivelul ombilicului;
○ la 28 saptamani, la jumatatea distantei dintre ombilic si apendicele xifoid;
○ la 36 saptamani, la nivelul apendicelui xifoid;
○ la 40 saptamani, coboara la 2 laturi de deget sub apendicele xifoid.
b. Fixarea datei probabile a nasterii :
Legea Näjele: se adauga 7 zile la prima zi a ultimei menstruatii, se scad apoi 3 luni si se adauga 1 an. Exemplu: data ultimei menstruatii este 10 iulie 1989 + 7 zile = 17 iulie ; se scad 3 luni = 17 aprilie ; se adauga un an ; data probabila a nasterii este 17 aprilie 1990. Sistemul de calcul este confirmat pentru 60% din cazuri, cu aproximatie de 5 zile.
Legea Mac Donald: foloseste inaltimea uterului (de la marginea superioara a simfizei pubiene, pana la fundul sau), masurata in centimetri astfel: -inaltimea uterului x2/7 = varsta sarcinii in luni lunare (luna socotita de 28 de zile), de exemplu: 32x2/7=10 luni lunare (sarcina la termen).
-inaltimea uterului x8/7=varsta sarcinii in saptamani, de exemplu 35x8/7=40 saptamani (sarcina la termen).
Nu se aplica daca sarcinile sunt multiple sau exista exces de lichid amniotic.
Legea Jonson: permite aprecierea greutatii fatului, in functie de inaltimea uterului (I) si de situatia craniului fetal (n). Indicele n este egal cu 12, daca craniul este mobil sau aplicat si cu 11, daca este angajat (se aplica numai in cazul prezentatiei craniene). Astfel:
● (y - n) x 155 = greutatea in grame a fetului.
La gravidele a caror greutate depaseste 90 kg se aplica o formula corectata:
● (y - n - 1) x 155.
Exemplu: greutatea corporala - 92 kg; y = 32 cm; n = 12 (32 - 12 - 1) x 155 = 2945 g.
c. Diagnosticul sarcinii la termen
Durata de cel putin 36 saptamani de la data ultimei menstruatii.
Semne clinice :
- angajarea craniului inainte de inceperea travaliului la multipare, deoarece la primipare poate avea loc cu 2-3 saptamani inainte.
- stergerea completa a colului si plasarea lui in centrul domului vaginal.
- centre de osificare fetala: distal femural si proximal tibial. Daca la examenul de radiografie apare doar centrul distal femural, sarcina are numai 8 luni, daca apar si centre de osificare sacrate, carpiene, tarsiene, sarcina este pelungita.
Dimensiuni fetale:
- greutate minima: 2500 g ;
- talie: peste 47 cm ;
- circumferinta craniana: 32 cm ;
- diametrul accipito-frontal: peste 11,5 cm;
- circumferinta toracica: peste 30 cm.
Sarcina prelungita
Se poate lua in consideratie dupa depasirea cu 14 zile a datei probabile a nasterii.
EVOLUTIA SARCINII IN CELE 36 DE SAPTAMANI
Semne clinice: scaderea progrsiva a inaltimii fundului de uter si a circumferintei abdominale, prin reducerea cantitatii de lichid amniotic. Miscarile active fetale diminua sau dispar. Se percep modificari ale zgomotelor cordului fetal.
Frotiul citovaginal hormonal: celulele noviculare dispar, indicii acidofil si cariopicnotic cresc peste 10%; apar celule bazale externe.
Pregnandionul scade sub 10 mg ca si estriolul.
Fenomenele de insuficienta placentara pot ameninta viata fatului ante si intra-partum.
Aspectul fatului hiperprematur: absenta vernisului, pielea macerata, impregnata cu lichid meconiul, incretita la palme si pleoape, unghiile si parul lungi.
Semne macroscopice si microscopice de senescenta placentara: raportul fata de greutatea fatului nu mai este de 1/6 ci de 1/7 sau 1/8 ; cordonul este subtire, vested, impregnat cu meconiu ca si membranele.
|
