SUBIECTUL 74

DIAGNOSTICUL RADIO-IMAGISTIC AL AFECŢIUNILOR TRACTULUI DIGESTIV, FICATULUI SI A CĂILOR BILIARE SPECIFICE COPIILOR

Conf. Dr. S. Petcu - UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. MALFORMAŢII

1.1. ATREZIA ESOFAGIANĂ, FISTULE ESO-TRAHEALE - urgenta chirurgicala neonatala; Tip I - extremitatea proximala în fund de sac fara fistula. Rgr. oprirea sondei la distanta de cardie, abdomen opac; Tip II - fistula între fundul de sac proximal si trahee Rgr. opacitati pulmonare; Tip III - atrezia segmentului esofagian proximal - fistula între trahee si segmentul distal Rgr. hiperaeratie abdominala; Tip IV - fistula între segmentul proximal si trahee, fistula între trahee si segmentul distal. Rgr. hiperaeratie, opacitati pulmonare.

1.2. STENOZA ESOFAGIANĂ - lumen obliterat partial prin diafragm de mucoasa; segmentul prestenotic dilatat, esofagita.

Anomalii asociate VACTERL: V- vertebrale, vasculare; A- anorectale; C- cardiace; T-E- traheo-es 747e43h ofagiene; R- renale, radiale; L- membre ( _engl<limbs>).

1.3. BRAHIESOFAG - esofag scurt; congenital: stomac ascensionat neacoperit de peritoneu, cardia deschisa (chalazia),     infantil: hiatusul esofagian largit, stomac acoperit de peritoneu.

1.4. ACHALAZIA, rara la copil. Insuficienta relaxare a sfincterului esofagian inferior, datorata absentei celulelor ganglionare din plexurile Auerbach. Radiologic: umplere deficitara a stomacului, esofag dilatat cu contractii secundare si tertiare.; rareori vizibil pe radiografia toracica la copil.

1.5. CHALAZIA închidere insuficienta a sfincterului esofagian inferior. Reflux.

1.6. ATREZIA GASTRICĂ cel mai frecvent absenta antrului si pilorului. Radiologic: corpul stomacului dilatat, cu mult aer. Absenta aeratiei distale.

1.7. MICROGASTRIA CONGENITALĂ: stomac cu dimensiuni mici, situat median, frecvent reflux gastroesofagian ± malformatii asociate VACTERL.

1.8. MALPOZIŢIILE ESO-GASTRICE MINORE

Importante cauze de reflux: Cardia deschisa (beanta) - unghiul His crescut, pliuri esofagiene sterse. Cardia mobila trece uneori deasupra diafragmului.

1.9. VOLVULUSUL GASTRIC, organoaxial rar la copil, mezentericoaxial. Radiologic: stomac destins cu continut aeric sau lichidian. Îngustare progresiva a segmentului proximal catre zona stenotica.

1.10. STENOZA HIPERTROFICĂ DE PILOR

Pilorul ecografic în sectiune transversala: imagine în "cocarda" cu centrul hiperecogen (mucoasa) înconjurat de un manson hipoecogen de 2 mm (musculara). Pilorul se deschide periodic. Longitudinal pilorul masoara 10 mm. Stenoza: L >15 mm, g >3 mm; pilorul nu se deschide, peristaltism ineficient. Examinarea cu substanta de contrast: staza gastrica, canal piloric, filiform, alungit 2-3 cm, amprenta musculaturii hipertrofiate asupra antrului si bazei bulbului; canal piloric cu aspect de pintene. Faze avansate: unde peristaltice disecante alternând cu faze de atonie; hipersecretie, staza gastrica importanta.

1.11. ATREZIA DUODENALĂ - se manifesta în primele ore. Uzual sub ampula Vater: ocluzie. Radiografia abdominala simpla - dublu nivel hidroaeric (stomac, duoden), lipsa pneumatizarii în aval, introducere de aer pe sonda. Nu se introduc substante radioopace.

1.12. STENOZA DUODENALĂ, DIAFRAGM DUODENAL - se manifesta la copilul mic cu semne de ocluzie.

1.13. MEGADUODEN CONGENITAL - duoden dilatat, alungit, hipoton; insuficienta pilorica functionala.

1.14. PANCREASUL INELAR rotatie insuficienta în jurul duodenului. Radiografic: acelasi aspect ca în orice stenoza. Ecografia este utila evidentiind portiunea de tesut pancreatic din jurul duodenului.

1.15. ATREZIA JEJUNO-ILEALĂ - se manifesta de la nastere. Produce obstructie: nivele hidroaerice, dilatarea anselor suprajacente.

1.16. BOALA HIRSCHPRUNG - se datoreaza opririi migrarii craniocaudale a neuroblastilor din plexurile Meissner si Auerbach. Uzual localizata, rareori aganglionoza colica totala. Radiografia abdominala simpla: dilatatie importanta a intestinului subtire si a colonului situat în amonte, distal putin aer, staza stercorala importanta. Examinarea cu substanta de contrast: segmentul aganglionar îngustat "zona de tranzitie", ampula rectala nu se destinde, întârzierea evacuarii substantei de contrast mai mult de 24 ore.

1.16. ATREZIA sI STENOZA COLONICĂ. Radiologic semne de obstructie

1.17. AGENEZIA CANAL ANAL - IMPERFORAŢIA

Forma înalta / joasa - fundul de sac rectal deasupra / dedesubtul muschilor ridicatori anali. Radiografia cu capul în jos cu reper opac la nivelul orificiului anal; distanta de la reper pâna la fundul de sac rectal, fistule - fistulografie.

1.18. ANOMALII DE ROTAŢIE sI DE FIXARE A INTESTINULUI

Intestinul primitiv - rotatia normala = antiorara 270° în jurul axului arterei mezenterice superioare.

Rotatia incompleta (rotatie antiorara de numai 180°) cea mai frecventa anomalie; unghiul Treitz - dispus median sau la dreapta coloanei, cecul - sus situat, anterior duodenului. Bride Ladd (vestigii peritoneale: ficat - cec) compresiune pe duoden, frecvent obstructii.

Mezenter comun - "absenta rotatiei" (intestinul revine în cavitatea peritoneala dupa o rotatie initiala antiorara de numai 90°) ; intestinul este situat în dreapta, colonul în stânga. Cecul cu dispozitie înalta. Lipsa unghiului Treitz.

Rotatia inversa (rotatie orara de 90°), rara; duodenul situat anterior arterei mezenterice superioare iar colonul transvers posterior. Cecul malrotat, dispus median.

Volvulus dilatarea segmentului din amonte care se îngusteaza brusc. Aspect torsionat al ansei afectate. Eco Doppler torsiunea venei în jurul arterei mezenterice superioare.

Omfalocelul - sac herniar situat la locul inserarii cordonului ombilical.

.19. DIVERTICULI - congenitali

Diverticul Meckel (persistenta canalului omfalomezenteric). Complicatii: volvulus ocluzie, ulcer perforatie, invaginare. Diagnostic radiologic dificil.

1.20. DUPLICATII DIGESTIVE

Foarte rar duplicatii reale, uzual chiste enterice care pot comunica sau nu cu tubul digestiv. Ecografia - masa anecogena cu perete de tip intestinal. Rgr abdominala - opacitate de parti moi. Cu substanta de contrast compresiune extrinseca pe tractul digestiv, opacifierea duplicatiilor comunicante, CT mase omogene cu densitate hidrica noniodofila, peretele formatiunii capteaza substanta de contrast.

1.21. SINDROMUL CHILAIDITI interpozitia colonului între ficat si diafragm.

1.22. MUCOVISCIDOZA.

Neonatal - ileus meconial, peritonita meconiala, pneumoperitoneu. Examinarea cu substanta de contrast hidrosolubila releva un colon de calibru redus cu aspect de panglica. Ecografia poate evidentia uneori colectie peritoneala.

Copil mare - examinarea cu substanta de contrast releva: imagini pseudodiverticulare la nivelul ileonului terminal datorate dilatarilor glandelor mucoase; staza stercorala; ocluzie prin fecalom. Ecografic: de la vârsta de 5 ani se constata involutia grasoasa a pancreasului care are aspect hiperecogen; uneori apar calcifieri, dilatatie chistica a canalelor pancreatice; ciroza biliara macronodulara progresiva. CT pancreas hipodens.

2. TULBURĂRI DE TRANZIT

2.1. INVAGINAŢIA INTESTINALĂ ACUTĂ

Telescopare intestinala din amonte în aval. Radiologic opacitate înconjurata de un halou radiotrasparent (rar), nivele hidroaerice, distensie în amonte. Ecografic imagine "în cocarda", centrul hiperecogen; manson hipoecogen de 3-8 mm. Longitudinal - aspect pseudorenal - centrul hiperecogen. Colectie intraperitoneala libera. Examinarea cu contrast (substanta radioopaca sau aer) imagine clasica de "stop" cu concavitatea spre invaginatie; ortoroentgenograd - imagine în "cocarda". Reducerea invaginatiei.

2.2. OCLUZIA MECONIALĂ

Radiografia simpla - importanta distensie a anselor intestinale, imagine în "bule de sapun" (meconiu + aer), câteva nivele hidroaerice pe radiografia cu raza orizontala. Irigoscopia - diminuarea calibrului colonului, defect de umplere.

3. INFLAMAŢII

3.1. APENDICITA ACUTĂ

Radiografia abdominala - normala sau cu urmatoarele semne:

fosa iliaca dreapta opaca, stercoliti; aparitia unor mici transparente rotunde sau chiar un nivel hidroaeric (abcesul constituit), distensia ultimelor anse ileale, colon ascendent "amputat" si aerocolie în transvers, scolioza cu vârful catre stânga, stergerea marginii psoasului. Ecografia - structura tubulara, perete >6 mm, continut lichidian inomogen (puroi, stercoliti), fina lama de lichid periapendicular. Lichid în Douglas, în fosele parietocolice, subdiafragmatic; posibila reactie peritoneala.

3.2. ENTEROCOLITA ULCERO-NECROZANTĂ

Radiografia abdominala pe gol hiperaeratie digestiva cu repartitie inegala, anse imobile, îngrosarea peretilor intestinali, microbule intraparietale, embolie gazoasa - vena porta, intrahepatic, uneori pneumoperitoneu. Ecografia - dificila, colectii lichidiene intraperitoneale, îngrosarea peretelui, imagini hiperecogene intraportale (embolie gazoasa).

3.3. HIPERTROFIA ŢESUTULUI LIMFATIC

Cuprinde: ganglioni mezenterici, retroperitoneali, placile Peyer. Ecografia - noduli hipoecogeni rotunzi. Irigoscopia hipertrofia placilor Peyer: zone transparente ca "pietrele de pavaj" separate de linii opace.

3.4.PURPURA REUMATOIDĂ (sindromul Henoch - Schonlein)

- afecteaza copiii între 4 si 8 ani

- da manifestari digestive: hemoragii digestive, tulburari de tranzit, etc.

Ecografic se evidentiaza: acumularea de sânge intraparietal, îngrosarea peretelui, hematom muscular intraparietal sub forma de semiluna, rareori invaginatie intestinala

4. TUMORI

4.1. POLIPOZA INTESTINALĂ

Polipoza juvenila polipoza juvenila a colonului - benigna, malignizare în 20%; polipoza gastro-intestinala - rara.

Polipoza adenomatoasa (sindromul Gardner) polipi adenomatosi, tumori desmoide, osteoame, chiste sebacee.

Sindromul Pentz-Jeghers polipoza stomac, intestin, colon pigmentare tegumentara. Diagnostic: enteroclisma, irigoscopie, endoscopie.

4.2. LIMFOAMELE DIGESTIVE

incidenta maxima: 6-7 ani. Radiografia abdominala simpla opacitati înconjurate de anse digestive. Ecografia formatiuni abdominale ± voluminoase, hipoecogene, contur policiclic, adenopatii, colectie intraperitoneala. CT evaluarea tumorii, raspuns la tratament. Radiografie toracica.

5. FICATUL

5.1. TROMBOZA VENELOR SUPRAHEPATICE (SINDROMUL BUDD-CHIARI) - rar la copii

Ecografie venele hepatice apar ca linii ecogene sau nu se vizualizeaza, lob caudat marit; ascita. Doppler - inversari ale fluxului portal, calibrul portal nu se modifica cu respiratia; circulatia colaterala: anastomoze spleno-renale, vene retrogastrice dilatate, repermeabilizarea venei ombilicale. CT structura inomogena post contrast, cresterea atenuarii lobului caudat.

Alte semne indirecte: splenomegalie omogena, cresterea grosimii micului epiplon (distanta dintre fata posterioara a ficatului si emergenta trunchiului celiac).

5.2. FIBROZA HEPATICĂ CONGENITALĂ

Boala autosomal recesiva - corespondentul rinichiului polichistic infantil

Ecografic - dilatatii chistice ale canalelor biliare

5.3. TUMORI HEPATICE

Vasculare: Hemangiomul - solitar sau difuz

Ecografie: Hemangiomul solitar - depistat antenatal sau imediat dupa nastere, apare ca o masa heterogena ce descreste în dimensiuni spontan si ulterior se calcifica. Câtiva ani mai târziu, se constata doar o calcifiere reziduala. Hemangiomul multinodular sau de tip difuz depistat ecografic în prima luna de viata. Este asociat cu hemangioame cutanate. Se constata multipli noduli hipoecogeni. Evolutia sa naturala este spre regresiune si calcifiere. CT - postcontrast încarcare la periferie. IRM - hipersemnal în T2 nespecific

Mezenchimale - hamartomul este o formatiune intrahepatica cu aspect solid sau multichistic. Este intalnit la sugari ; diagnostic ecografic se poate face si antenatal

6. VEZICULA BILIARĂ, CĂI BILIARE

6.1. MALFORMAŢII CONGENITALE

Vezicula biliara:

diverticulii vezicali, vezicula dubla, vezicula septata longitudinal sau transvers, cudura între infundibul si corpul veziculei.

Agenezia veziculara, vezicula hipoplazica, colecistomegalia

Anomalii de pozitie: vezicula ectopica, vezicula mobila.(variante: intrahepatic, la stânga hepato-coledocului, pe fata convexa a ficatului).

Anomalii si varietati anatomice ale coledocului: deschidere înalta sau joasa a coledocului în duoden, coledoc bifurcat, dilatati chistica a coledocului, deschiderea coledocului în esofag sau stomac, îngustarea congenitala a coledocului.

Icterul neonatal se datoreaza cel mai frecvent fie unei hepatite fie unei malformatii a cailor biliare. Chistul coledocian. Ecografie - masa chistica în hilul hepatic, dilatarea cailor biliare. Atrezia cailor biliare: Ecografia nu poate diferentia o hepatita de o atrezie. În plus, în 20% din cazuri vezicula biliara este prezenta. Scintigrafia la copii cu icter neonatal poate identifica: a) acumularea radiofarmaceuticului în ficat si excretia lui în caile biliare. În aceste cazuri, icterul are o alta cauza; b) acumularea radiofarmaceuticului dar lipsa excretiei este întâlnita în atrezie; c) acumulare redusa, excretie redusa se întâlneste în hepatita severa. Sindromul Alagille - scaderea numarului si a calibrului cailor biliare, icter neonatal. Boala lui Caroli - dilatatii chistice, obstructia cailor biliare intrahepatice.

Bibliografie:

Petcu S. - Uroradiologie - Editura medicala universitara "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 1999, 1-283

Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. - Imaging Children - Churchill Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 249-561, 561-755