Diagnosticul subclinic al neuropatiei vegetative cardiovasculare prin teste standardizate ale variabilitatii frecventei cardiace si tensiunii arteriale , in populatia generala de pacienti diabetici
REZUMAT
Introducere si obiective:
In cadrul complicatiilor neurologice ale diabetului zaharat, neuropatia somatica periferica este bine cunoscuta de catre clinician,in schimb neuropatia vegetativa diabetica (NVD)este diagnosticata de obicei tardiv , doar atunci cand sunt prezente semnele sale clinice , deja invalidante in momentul diagnosticului.
Ne-am propus de aceea sa detectam prezenta cardioneuropatiei vegetative (NVDC)in stadiu subclinic in populatia generala de diabetici ,urmarind de asemenea prevalenta si caracteristicile sale.
Metoda: Studiul s-a desfasurat asupra unui lot de 130 pacienti cu diabet zaharat (tip I n=22, si tip II n=108), avand varste cuprinse intre 20 si 80 ani , la care am aplicat o baterie standard de 5 teste privind functionalitata sistemului nervos vegetativ.
Rezulatatele au fost comparate cu cele obtinute asupra unui lot de 44 martori cu aceeasi distributie pe varste si tipul de diabet.
Neuropatia vegetativa diabetica a fost definita ca prezenta anomaliilor la cel putin 2 din cele 5 teste aplicate sau obtinerea unui scor vegetativ>sau = cu 2.
Rezultate
Prevalenta globala a neuropatiei vegetative diabetice cardiovasculare in populatia generala a pacientilor a fost de 52,3 %.
Prevalenta NVDC a fost mai mare in diabetul de tip II decat in diabetul de tip I.
Afectarea parasimpatica a fost cea mai extinsa,cuprinzand 80% din cazurile de NVDC.
In 43% din acestea,ea se insoteste de afectarea sistemului vegetativ simpatic.
NVDC simpatica pura a fost gasita la un procent de 20 % cazuri.
In diabetul inaugural de tip II, prevalenta NVDC a fost de 45 %.
Concluzii
Neuropatia vegetativa diabetica cardiovasculara este o entitate frecventa intr-o populatie neselectata de diabetici ,aparitia ei este precoce in evolutia diabetului si poate fi decelata de la debut intr-un procent semnificativ de cazuri.
De aceea se recomanda screening-ul NVDC prin testarea standardizata a functiei cardiovasculare inca de la debut in tipul II de diabet si in primii 5 ani de evolutie in tipul I de diabet .
Introducere si obiective
Alaturi de micro si macrongiopatie si complicatiile lor (retinopatia,nefropatia,cardiopatia ischemica,arteriopatia,accidentul vascular cerebral),neuropatia diabetica este o complicatie frecventa si bine-cunoscuta a diabetului zaharat tip I si tip II.In timp ce neuropatia somatica cu formele sale variate de manifestare (polineuropatia periferica senzitivo-motorie,neuropatia distala a fibrelor mici,neuropatia acuta dureroasa si amiotrofia diabetica)este accesibila diagnosticului prin examenul obiectiv,afectarea vegetativa neuropatica este inregistrata doar anamnestic prin simptome de larga raspandire in toate sistemele afectate si este diagnosticata de obicei tardiv,atunci cand prezenta sa deja confera gravitate prognosticului.
Spectrul larg al neuropatiei vegetative diabetice cuprinde neuropatia cardiovasculara,gastrointestinala,urogenitala, sudomotorie,respiratorie si pupilara.Prin implicatia ei in cresterea morbiditatii si mortalitatii, inclusiv in cresterea riscului de moarte subita,diagnosticul neuropatiei vegetative in stadiu subclinic a constituit obiectul de cercetare in numeroase studii clinice, in care s-au facut eforturi succesive pentru stabilirea metodologiei de detectare a sa in stadiu subclinic(1).Exista deja mai multe teste functionale validate,standardizate si reproductibile,din care mentionam "bateria de teste a lui Ewing si Clarke"(2 ) care cuprinde teste ale functiei vegetative cardiace ,aplicabile in clinica,nu numai in cercetare,intrucat testele sunt sensibile,specifice,usor de aplicat si sigure. Intrucat metodele de explorare ale celorlalte aparate si sisteme sunt mai laborioase si mai costisitoare,fiind mai putin accesibile in clinica, diagnosticul de neuropatie vegetativa diabetica in stadiu subclinic este asimilabil cu diagnosticul subclinic de cardioneuropatie vegetativa diabetica (3 ),diagnostic bazat pe rezultatele obtinute la testele standardizate ale functiei cardiovasculare.
Ne-am propus sa diagnosticam subclinic neuropatia vegetativa diabetica cardiaca,sa-i determinam prevalenta si caracterisiticile, intr-un lot de pacienti diabetici reprezentativ pentru populatia generala de diabetici din judetul Bihor, si sa comparam datele obtinute in aria noastra geografica cu datele publicate in literatura.
Metoda
Studiul s-a desfasurat asupra unui lot de 130 pacienti cu diabet zaharat (22 pts cu tipul I si 108 pts cu tipul II), avand varste cuprinse intre 2o si 80 ani , la care am aplicat o baterie standard de 5 teste privind functionalitata sistemului nervos vegetativ,si anume trei teste privind functia parasimpatica(frecventa cardiaca la respiratie profunda, frecventa cardiaca ortostatica, si raportul Valsalva) si celelalte doua teste privind functia simpatica(variatia tensionala ortostatica si variatia tensionala la efort izometric).Rezulatatele au fost comparate cu cele obtinute asupra unui lot de 44 martori cu aceeasi distributie pe varste si tipul de diabet.
Neuropatia vegetativa diabetica a fost definita ca prezenta anomaliilor la cel putin 2 din cele 5 teste aplicate sau obtinerea unui scor >sau =cu 2.Prezentam in continuare pe scurt testele aplicate.
1.Variatia Frecventei Cardiace (FC) la respiratie profunda(aritmia sinusala)
Se urmareste variatia frecventei cardiace in timp ce subiectul executa respiratii ample si profunde la un ritm respirator de cicli/sec.Se calculeaza media diferentelor intre cea mai mare si cea mai mica dintre frecventele cardiace inregistrate in inspir fata de expir pentru fiecare ciclu.
2. Frecventa cardiaca ortostatica( Raportul 30 :15)
Trecerea la postura verticala produce importante modificari hemodinamice in primele 30 sec,si anume cardioaccelerare La 3 si 12 sec,urmata de bradicardie reflexa la 20 sec.
Intervalul R-R la bataia 30 /intervalul R-R la bataia 15(Raportul 30 :15)este considerat indexul afectarii cardiovagale.
3.Raportul Valsalva(RV)
Subiectul este invitat sa mentina o coloana de mercur la o presiune de 40 mm, fara a depasi 50 mm Hg timp de 15 sec.Variatiile tensionale si de frecventa cardiaca in timpul acestei manevre surmeaza 4 faze distincte in timpul primelor 60 sec.Raportul intre cea mai mare frecevnta cardiaca in timpul fazei IV/cea mai joasa frecventa cardiaca in timpul fazei II reprezinta raportul Valsalva.
4.Variatia tensionala ortostatica
Se urmareste variatia tensionala in timpul trecerii la postura verticala,timp de 5 min.La subiectii normali,delta TA sistolica nu trebuie sa depaseasca 20 mmHg.Un decrement mai mare semnifica hipotensiunea arteriala ortostatica.
5.Variatia tensionala la efort izometric.
La contractia sustinuta a mainii timp de 3 min..la 30%din efortul maximal,se urmaresc variatiile de TA sistolica si diastolica.La subiectii normali s eproduce o crestere de cel putin 17 mmHg.
Rezultatele obtinute la teste functionale vegetative au fost clasificate in :
a)normale,pentru care am atribuit testului valoarea "0 "
b)borderline,pentru care am atribuit testului valoarea"0,5"
c)anormal,pentru care am atribuit testului valoarea "1"
Prin insumarea valorilor atribuite fiecarui test,am calculat apoi scorul vegetativ total. Diagnosticul de neuropatie vegetativa s-a pus in cazurile care au avut scor vegetativ >/=2.
Rezultate
Numarul de pacienti asupra carora s-au aplicat testele si numarul de rezultate pozitive la fiecare test in parte sunt aratate in tabelul 1.De notata ca manevra Valsalva a fost aplicata la un numar mai mic de pacienti, intrucat ea este contraindicata la pacientii cu retinopatie diabetica.
Rezultatele obtinute la lotul de control au fost comparabile cu cele publicate in literatura(4,5)
Gradul de afectare vegetativa este in functie de numarul de teste modificate,de la 0 teste pana la numarul total de 5(6).
Repartitia pacientilor in functie de numarul de teste modificate este aratata in Tabelul 2.
Prevalenta globala neuropatiei vegetative diabetice cardiovasculare in populatia generala a pacientilor , diagnosticata ca prezenta anomaliilor la cel putin 2 teste cardiovasculare ,a fost de 52,3 %.In ceea ce priveste gravitatea neuropatiei,am stabilit urmatoarea conventie:
Scor 0 -1- CNV absenta
Scor2-2,5-CNV precoce
Scor3-4,5-CNV moderata
Scor 5- CNV severa
Repartitia procentuala a pacientilor in functie de scorul vegetativ este ilustrata in
Tabelul 3.
In functie de sistemul vegetativ afectat, NVD a fost de tip parasimpatic sau simpatic pur, sau tipul mixt PS-S.Afectarea parasimpatica pura si tipul mixt au fost cele mai extinse,cuprinzand 37% si respectiv 41% din cazurile NVD.La 78% din cazurile de pacienti diagnosticati cu NVD,este prezenta afectarea sistemului vegetativ parasimpatic.In 43% din acestea,ea se insoteste de afectarea sistemului vegetativ simpatic.O afectare simpatica pura a fost gasita la un numar mai mic de pacienti,si anume la un procent de 20 % cazuri.Datele prezentate sunt ilustrate in Tabelul 4.
Studiul separat al prevalentei in functie de tipul de diabet,a rezultat intr-un procent mai mare al NVD in diabetul de tip II decat in diabetul de tip I,asa cum reiese din Tabelul 5.
In ceea ce priveste subgrupul pacientilor cu diabet zaharat inaugural, au fost analizate 20 cazuri de diabet tip II,din care 9 pacienti (45%) au prezentat cel putin 2 din 5 teste afectate,concluzionand ca afectarea vegetativa este prezenta la 45% din cazurile de diabet tip II in momentul diagnosticului.
Nu s-a gasit o diferenta in prevalenta NVD in functie de sex.(Tabel 6).
Concluzii
Cardioneuropatia vegetativa diabetica este o entitate frecventa intr-o populatie neselectata de diabetici ,prevalenta sa globala fiind de 52%,valoare care se incadreaza intre limitele publicate in literatura(7).
Bibliografie:
1.Low A Phillip:Clinical Autonomic Disorders:evaluation and management,Lippincot-Raven,2nd edition,1997
2.Ewing D J.Which battery of cardiovascular autonomic function tests?-Comment Diabetologia,1990;33:180-1.
3.American Diabetes Association Statement .Diabetes Care,2005,28(4)
4.Piha S J :Cardiovascular autonomic reflex tests:normal responses and age related reference values.Clin.Physiol.1991;11(3):277-90
5 Vinik AI, Maser RE, Mitchell BD,Freeman R: Diabetic autonomic neuropathy (Technical Review). Diabetes Care 2003 -1579
6.Dyck P J,et al.The Rochester Diabetic Neuropathy Study:reassesment of tests and criteria for diagnosis and staged severity.Neurology 1992;42:1164-70.
7.Little A,Edwards J Feldman E:Diabetic neuropathies.Practical Neurology 2007;7;82-92
N.Ziegler D,Gries FA,Muhlen H,Rathmann W,Spuler M,Lessmann F;Prevalence and clinical correlates of cardiovascular autonomic and peripheral diabetic neuropathy in patients attending diabetes centers.the Diacan Multicenter Study Group;Diabete metab.1993;19(1 Pt 2):143-51
8.American Diabetes Association and American
|
