DISECTIA AORTEI

DISECTIA AORTEI

DEFINITIE

Disectia de aorta este un fenomen Tn cursul ca-ia sangele paraseste lumenul aortic printr-o bresa timala si diseca peretele aortic Tntre stratui intern

eel extern al mediei producand un lumen fals. b considers o disectie ca flind acuta atunci cand ibutui procesului este mai recent de 14_zije si onica atunci cand acesta este mai vechi de 14

DATE EPIDEMIOLOGICE

Incidenta disectiilor aortice Tn populatie este de 10 cazuri la un milion^de locuitori pe an. Aceasta )ala este cauza a 1% din mortile subite. Disec-le aortice sunt de trei ori mai frecvente la barbati scat la femei. Varsta medie de aparitie este 55 ? ani pentru disectiile de aorta ascendenta si 63 i ani pentru disectiile de aorta descendenta.

MORFOPATOLOGIE

Poarta de intrare reprezinta locul pe unde lume-jl adevarat comunica cu lumenul fals al disectiei 5rtice. Exista anumite controverse cu privire la icesitatea existentei unei brese intimale pentru

initierea procesului de disectie aortica (1). S-a emis chiar ipoteza conform careia procesul de disectie aortica ar fi initiat de o hemoragie intraparietala data de ruptura de 'vasa vasorum'.

In prezent teoria acceptata este cea a bresei intimale preexistente, care ini(iaza procesul (poarta de intrare) (2).

Poarta de intrare poate avea localizari diverse dar cet mai frecvent ea se gaseste pe aorta ascendenta.

Extensia disecti 242i87c ei. Procesul de disec(ie aortica se Tntinde Tn doua planuri: Tn plan frontal (de-a lun-gul aortei) si Tn plan transversal (urmarind circum-ferin(a aortei). In plan frontal disectia se poate Tntinde anterograd, adica Tn sensul fluxului sangvin, sau retrograd, Tn sens invers fluxului sangvin.

In plan transversal disectia poate interesa Tntre jumatate si doua treimi din circumferinta aortica. Ea poate progresa pe o directie helicoidala. Lume­nul fals astfel creat este eel mai frecvent posterior si pe dreapta pe aorta ascendenta, postero-superior pe crosa si posterior si pe stanga pe portiunea descendenta toracica.

Procesul de disectie se poate extinde la toate colateralele aortice, dar interesate mai frecvent sunt cele de caibru mare. Aceste ramuri ale aortei pot fi ,,astupate° de procesul de disectie sau pot fi ele Tnsele sediul progresiunii acesteia.

Lumenul fals se formeaza prin patrunderea sangelui Tn grosimea peretelui aortic Tntre stratui

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

intern si extern al mediei. StratuI extern este mai fragil decat stratui intern care separa lumenul fals de lumenul real al aortei. Aceasta fragilitate este accentuata si de anumite fenomene de necroza, observate Tn 62% din cazuri pe o serie necroptica comunicata de Barskey si Rosen (3).

Ruptura peretelui extern (adventicial) al lume-nului fals se produce eel mai frecvent Tn pericard sau Tn cavitatea pleurala stanga. Deseori pot fi ga-site hematoame pericardice si mediastinale fara existenta unei rupturi adventiciale. Acestea se pro-due prin extravazare de sange din lumenul fals.

Orificiul de reintrare este reprezentat de o alta bresa intimala decat poarta de intrare si care per-mite sangelui circulant sa treaca din lumenul fals Tnapoi Tn lumenul real al aortei. Acest fenomen per-mite decomprimarea lumenului fals cu posibila re-permeabilizare a unor colaterale si ameliorarea unor ischemii care eventual complica leziunea. Orificiul de reintrare este mai rar identificat decat poarte de intrare. Tn seria lui Hirst el nu este gasit decat Tn 10% din cazuri (4).

CLASIFICAREA DISECTIILOR DE AORTA

Exista trei clasificari principale pentru disectia de aorta: clasificarea De Bakey, clasificarea Stanford si clasificarea Guilmet.

Clasificarea De Bakey, care a fost propusa Tn 1965 (5) distinge trei tipuri de disectie aortica. Aceas­ta clasificare nu tine cont de poarta de intrare ci numai de extinderea disecfiei. Conform acestei cla­sificari exista urmatoarele varietati de disectie aortica:

. Tipul I - disectie extinsa la totalitatea aortei, fara a tine cont de sediul portii de intrare

. Tipul II - disectie care intereseaza numai aorta ascendenta

. Tipul III - disectie care intereseaza numai aorta distal de emergenta arterei subclaviculare stangi, cu doua subtipuri:

. III A - care se opreste la diafragm

. III B - care coboara mai jos de diafragm Clasificarea Stanford a fost propusa de Daily si Shumway Tn 1970 (6). Nici aceasta clasificare nu tine cont de sediul portii de intrare ci numai de Tntinderea procesului de disectie. Conform acestei clasificari se descriu doua tipuri de disectie de aorta:

. Tipul A - toate disectiile care intereseaza aorta ascendenta

TABELUL I

TABELUL II

. Tipul B - toate disectiile care nu intereseaza ' aorta ascendenta

Aceasta clasificare este mai putin precisa decat cea a lui De Bakey dar mai simpla, comportand o implicatie terapeutica cu un tip A chirurgical ?i un tip B nechirurgical.

Clasificarea Guilmet a fost propusa de Guilmet si Roux Tn 1986. Aceasta clasificare este mult mai precisa decat celelalte doua. Tn cadrul ei sunt pre-cizate atat sediul portii de intrare si extinderea lu­menului fals cat si sensul antero sau retrograd al procesului. Utilizarea ei este relativ complexa si de aceea se foloseste mai rar.

Sediul portii de intrare este specificat printr-o titera:

A. pentru aorta ascendenta

B. pentru crosa aortica

C. pentru aorta descendenta toracica

D. pentru aorta abdominaia.

Extinderea lumenului fals este desemnata prin­tr-o cifra care corespunde segmentului disecant eel mai distal dupa Tmpartirea anatomica a aortei:

I pentru aorta ascendenta

II pentru crosa aortica

III pentru aorta descendenta

IV pentru aorta abdominaia si arterele iliace Daca exista o disectie retrograda o a doua pre-

cizare anatomica precedata de litera R este ne-

cesara.

ETIOLOGIA DISECTIEI DE AORTA

Se disting doua mari categorii de cauze care favorizeaza aparitia disectiei acute de aorta:

cresterea sfres-ului mecanic exercitat asupra 'peretelui aortic (in special de hipertensiunea arte­riala);

. scaderea rezistentei peretelui (Tn special Tn boli ale tesutului elastic).

Hipertensiunea arteriala este factorul favorizant eel mai frecvent incriminat Tn producerea disectiei acute de aorta. 75% din pacientii cu disectie sunt hipertensivi Tn timp ce numai 15% sunt normoten-sivi (7).

Scaderea rezistenfei peretelui aortic se Tntal-ne?te Tn:

a) Sindromul Marfan. Aproximativ 20-40% din pa­cientii cu sindrom Marfan vor suferi o~d5sectie acuta de aorta Tn cursul vietii lor (8). Incidenta sindro-mului Marfan Tn disectiile de aorta este Tntre 4 si 15%. De asemeni si alte afectiuni ale tesutului elastic sunt incriminate Tn etiologia disectiei aortice cum este de exemplu sindromul Ehlers-Danlos.

b) Boala anuloectazianta a radacinii aortice poate fi conditia anatomica preexistenta unei disectii de aorta. Aceasta conditie este necesar a fi luata Tn calcul la alegerea tehnicii chirurgicale.

c) Necroza mediei se gaseste Tn 20% din ca-zurile de disectie aortica (2).

d) Ateromatoza aortica. Rolul acesteia a fost desbatut pe larg, dar se pare ca arareori o bresa intimala se poate produce la nivelul unei placi ateromatoase ulcerate.

Alte cauze care pot sta la baza disectiei de aorta sunt:

a) Cardiopatiile congenitale. Bicuspidia_aqrtica se asociaza frecvent cu disectia (de (Ton mai frec­vent decat la cei cu valva tricuspa). FaptuI este explicat prin prezenfa unor anomalii ale peretelui aortic la cei cu bicuspidie (9). Coarctatia de aorta se gaseste frecvenTTa pacienfii cu disectie probabil atat datorita prezentei hipertensiunii arteriale la acesti pacienti cat si datorita asocierii frecvente intre coarctatie si bicuspidie.

b) Traumatismele sunt cauze rare dar recunos-cute de disectie aortica. Mai frecvent este vorba de brese intimale la nivelul istmului aortic produse prin traumatisme toracice Tnchise.

c) Odata cu desvoltarea chirurgiei cardiace si a explorarilor invazive a aparut si o etiologie iatro-gena. Astfel o disectie aortica poate apare Tn si-tuatiile urmatoare:

. plecand de la locul de canulare a aortei ascen-dente sau retrograd plecand de la locul de canulare al arterelor femurale sau iliace;

. plecand de la aortotomie sau locul de clam-pare aortica;

. Tn urma instalarii unui balon de.contrapulsatie intraaortica;

. Tn urma cateterismelor arteriale si cardiace.

d) Sarcina. Jumatate din disectiile ce sun/in la femeia tanara (de varsta sub 40 de ani) intere-seaza gravidele si Tn special JDrimiparele. Disectia survine de obicei Tn trimestru al 11-lea sau chiar Tn cursul travaliului. Mecanismele care intervin sunt pufin cunoscute, dar unii factori favorizanti cum ar fi hipertensiunea arteriala gravidica si impregnarea cu progesteron a fesuturilor pot fi luate Tn discutie.

e) Alte etiologii. Mai multe cazuri de disectie aortica au fost descrise la subiecfi cocainomani (10,11). Ca o curiozitate cu tenta anecdotic^au fosT descrise cinci cazuri la halterofili (12). Doi dintre acestia erau hipertensivi si doi luau anabolizante.

MANIFESTARI CLINICE $l DIAGNOSTIC

Durerea este simptomul eel mai constant fund Tntalnit Tn'9CT%^din cazuri. Clasic este vorba de o durere acuta, intensa, cu senza(ie de moarte imi-nenta. Localizarea acesteia este de obicei precor-diala sau interscapulovertebrala. Durerea este carac-teristica prin progresia ei pe traiectui aortei. Uneori punctui initial al durerii sugereaza poarta de intrare.

Insuficienfa aortica nu este rara Tn cazul disec­tiei aortei proximale. Aparifia unui suflu diastolic sau chiar a unei insuficienfe aortice majore asociate cu durerea este evocatoare pentru o disecfie acuta de aorta, Tn special daca aceste elemente lipseau ante­rior. Implicarea valvei aortice Tntr-o disecfie suge­reaza cu putere existenta porfii de intrare la nivelul aortei ascendente.

Disparitia sau diminuarea unui puls periferic poate fi un semn clinic sugestiv pentru existenta disecfiei de aorta, Tn special daca este judecat Tn context clinic.

Obstructia unei artere viscerale reprezinta deja o complicate Tn cadrul evolutiei unei disectii de aorta. In functie de artera obstruata acesti pacienti pot avea;

. accident vascular cerebral;

. insuficienta renala acuta;

. ischemie mezenterica;

. mai rar infarct miocardic acut.

Semne clinice de soc se pot manifesta Tn di­verse momente ale evolutiei unei disectii de aorta si Tn general au drept cauza:

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

. hipovolemia prin sechestrarea unui volum cir-culant Tn hematoamele periaortice importante care constituie lumenul fals;

. insufidenfa aortica majora produsa prin dezin-sertia comisurilor valvulare (30.60% din disecfiile de tip I);

. tamponada pericardica acuta prin hemoperi-card;

. infarct acut de miocard prin disectie corona-riana.

Disectia arterelor coronare poate masca diagnos-ticul deoarece Tn fafa unui bolnav cu durere to-racica electrocardiograma nu mai are Tn acest caz un caracter discriminator. Astfel sunt citate Tn lite-ratura un numar important de disec(ii tratate din eroare cu agenti trombolitici.

In mod exceptional disecfia aortica este asimpto-matica si poate trece neobservata.

Examenele paraclinice sunt indispensabile pen-tru precizarea diagnosticului de disectie de aorta precum si pentru lamurirea unor aspecte particulare esentiale pentru abordarea chirurgicala: poarta de intrare, extinderea procesului, ramurile implicate, exis-tenta insuficien(ei aortice sau a revarsatului peri-cardic etc.

Radiografia toracicS este un examen obligatoriu. Este anormala Tn 80% din cazuri. Modificarile cele mai frecvente sunt:

. largirea mediastinului superior;

. aspect de/dublu contur aortjCi_)

. cardiomegaUe;

. eventual revarsat pleural stang.

Electrocardiograma permite realizarea unui dia­gnostic diferential cu infarctui acut de miocard. Sem-'nele de ischemie sau necroza pe electro-cardio-grama pot Tnsa semnifica extinderea disectiei la arterele coronare.

Ecocardiografia transtoracica - poate preciza existenfa unei dilatatii de aorta ascendenta, poate pune Tn evidenta existenta unui fald intraluminal precum si a insuficien(ei aortice. De asemeni este foarte utila pentru aprecierea functiei contractile a ventriculului stang si pentru a pune Tn evidenta existenta revarsatelor pericardice. Ecocardiografia transtoracica are valoare limitata Tn precizarea portii de intrare Tn disectie si Tn aprecierea extinderii ei.

Ecocardiografia transesofagiana (ETE) s-a impus Tn ultimii ani ca examenul eel mai util Tn explora-rea aortei toracice. Datorita caracterului ei putin in-vaziv, ETE poate fi practicata la patui bolnavului sau chiar Tn sala de operafie.

Datele furnizate de ETE sunt numeroase $i foarte utile:

. poate preciza poarta de intrare Tn circa 80% din cazurile de disecfie de tip A (13);

' arata faldul intimal;

. precizeaza competenta valvei aortice si pennite evaluarea functiai ventriculare stangi.

Metoda are o sensibllitate si specificitate crescuta, de ordinul a 95%.

Tomografia computerizata (CT) permite o examl-nare cu buna specificitate Tn special daca se folo-seste substanta de contrast. Din pacate nu permite precizarea portii de intrare si nici starea valvei aortice,

Rezonata magnetics nuclearS este o explorare de mare valoare deoarece permite realizarea de sec-(iuni longitudlnale la nivelul aortei. De asemenea permite precizarea portii de intrare si a competentel valvei aortice. Din pacate accesibilitatea la acest examen Tn conditii de urgenta este foarte limitata,

Aortografia pe cale arteriala este considerata in mod clasic examenul de referinta. Ea permlte de-terminarea pozitiel portii de intrare si extinderea disectiei (si deci si tipurlle de disecfie si extinderea procesului la nivelul colateralelor majore). De ase­menea permite evaluarea functlei ventriculului stang (ventriculografie stanga), a functionalita(ii valvei aortice si a starii coronarelor (coronarografie selec-tiva). Accesibilitatea metodei este mare Tn serviciile de chirurgie cardio-vasculara si cardiologie si poate fl practicata de urgenta.

In ciuda avantajelor prezentate, introducerea ca-teterelor Tn aorta disecata s| injectarea de substan-ta de contrast pot preclpita ruptura aortei si aparitia tamponadei cardiace. In ultimii ani din ce Tn ce mai multi autori opteaza pentru Tnlocuirea acestei explorari cu ETE.

EVOLUTIA NATURALA A DISECTIEI DE AORTA

Prognosticul disectiilor aortice netratate este Tn general nefast, dar el deplnde totusi de tipul de ^;

disectie si de compllcatiile asociate. In ceea ce priveste disectiile de aorta ascendenta, mortalitatea este de 60% Tn primele 24 de ore, 75% Tn prima saptamana si 90% la 3 luni (14).

Tn 10% din cazuri disecfia aorttca se poate cl-catriza spontan. In cea mai mare parte din cazuri se gaseste un oriflciu de reintrare la nivelul aortei abdominale sau al arterelor iliace. Tn aceste cazuri poarte de intrare este localizata eel mai frecvent la

Chirurgie cardiacs si a aortei toracice

nivel istmic. Lumenul fals este mai larg decat eel adevarat, este reendotelizat si uneori trombozat.

COMPLICATII

Ruptura aorticS reprezintS principala cauza de deces. Frecventa ei mare este explicata prin fragi-litatea peretelui extern al lumenului fals (adven-ticial). Ea se produce eel mai frecvent la nivelul aortei ascendente si conduce la j}emopencard_?i tamponada pericardica acut^L-

Insuficienta aortica, In disecfia de aortS ascen­denta lumenul fals se poate dezvolta spre inelul aortic antrenand un colaps al comisurilor valvulare aortice Tn ventriculul stang.

Obstrucfia aortica apare atunci cand bresa in-timala este mare si se Tntinde pe o poi-tiune mare a circumferinfei aortice. In asemenea cazuri cea mai mare parte a fluxului sangvin ia calea lume­nului fals si daca nu exista orificlu de reintrare se poate produce ocluzia lumenului real al aortei. Acest fenomen conduce la ischemia acuta a ambelor mem-bre inferioare, insuficienta renalS acuta si [nfarct enteromezenteric Tn funcfie de nivelul ocluziei (15).

Obstructia colateralelor aortice se poate produce prin mai multe mecanisme:

. obstruc(ia unui vas prin flap intjmaL

. extinderea disecflei la o colaterala.

. tromboza vasului ca o consecinta a scaderii debitului Tn lumenul aortic.

Uneori Tnsa vasele excluse de disecfie pot fi perfuzate din lumenul fals datorita datorita unei porti de reintrare aparute la acest nivel.

In functie de colateralele obstruate pot apare di­verse complica^il:

» infarct acut de miocard.

. accident vascular cerebral, A^^--

. coma.

. stare confuzionalS.

. ischemie de membre inferioare.

. paraplegie.

. insuficienta renala.

. ischemie mezenterica.

Compresia structurilor de vecinatate este o alta complicatie. Cel mai frecvent se produce compre-sia trunchiului arterei pulmonare. Acest lucru se explica prin faptui ca trunchiul arterei pulmonare si aorta ascendenta au o adventice comuna. Extrava-zarea sangvina periaortica Tnconjoara si artera pulmo-nara si o comprima. Astfel au tost descrise tablouri clinice de insuficienta cardiaca prin stenoza extrin-seca de artera pulmonara Tn cadrul disec(iilor aortice (16).

Alte complicafii sunt fistulele aorta-atriu stang sau drept sau aortoventriculare Tn cazul extensiei retrograde spre sept sau peretele atrial adjacent. De asemenea, extinderea la sept poate explica aparitia unui bloc AV de grad Tnalt

INDICATIILE Sl CONTRAINDICATIILE TRATAMENTULUI CHIRURGICAL in DISECTIA ACUTA DE AORTA

Indicatia chirurgicala este absoluta pentru toate disectiile care intereseaza aorta ascendenta. Aces-tea sunt Tntotdeauna urgenfe majore care trebuie operate imediat dupa stabilirea diagnosticului. In ceea ce priveste disecfia aortica ce nu cuprinde aorta ascendenta indicatia chirurgicala este mai nuantat§ si este luata Tn discufie numai Tn cazul complicatiilor: ischemii Tn diverse teritorii, hemome-diastin, hemotorax stang, etc.

Alegerea tehnicii chirurgicale fine cont de mai multi parametri precum varsta pacientului, localiza-rea portii de intrare, existenfa insuficienfei aortice si etiologia disecfiei (sindrom Marfan, anuloectazie etc.) (Tabelul III).

TRATAT DE PATOLOGIE CHIRURGICALA

Contraindicafiile tratamentului chirurgical sunt rare datorita evolutiei naturale foarte grave a acestei boli. Totusi, Tn practica, se considers contraindicat tratamentui chirurgical 7n caz de:

. Accident vascular cerebral cu tulburari de con-stienta sau hemiplegie masiva neregresiva.

. Infarct mezenteric.                  . Varsta avansata, anuria sau colapsul nu contra-indica formal interventia.

TRATAMENTUL CHIRURGICAL AL DISECTIEI DE AORTA

Tratamentui chirurgical al disectiei aortice de-pinde de tipul acesteia, de extinderea ei, precum si de manifestarile ischemice care apar.

Tratamentui chirurgical este arareori curativ de-oarece el nu vizeaza Tnlocuirea Tn totalitate a aortei disecate cu exceptia disectiilor de tip II De Bakey care sunt limitate la aorta ascendenta.

Tn majoritatea cazurilor tratamentui este paliativ deoarece urmareste atingerea unor obiectiva ca:

. Suprimarea portii de intrare Tn disectie.

. Eliminarea zonei intrapericardice a aortei ascen-dente disecate pentru a preveni ruptura acesteia Tn pericardul liber.

. Rezolvarea unei insuficiente aortice.

. Rezolvarea unui tentoriu ischemic daca acesta exists.

Indiferent de operatia pe care o planuim, orice interventie Tn disectia acuta de aorta Tncepe cu descoperirea vaselor femurale Tn vederea canularii arteriale pentru pentru circulatie extracorporala. Va fi aleasa Tntotdeauna artera femurala cu pulsul eel mai bun si care nu are sufluri la auscultate.

Daca se suspicioneazS o ruptura intrapericardica a disectiei poate fi canulata si vena femurala pen­tru a se stabili o circulate femuro-femurala si pentru a raci pacientui Tnainte de sternotomie.Cel mai frecvent Tnsa dupa canularea arteriala femurala se practica sternotomia medians, pericardotomia si canularea venoasa la nivelul urechiusei drepte. Se Tncepe apoi circulatia extracorporala si se raceste pacientui Tn hipotermie profunda.

In cazul Tnlocuirii aortei ascendente aorta este sectionals la 1,5 cm deasupra ostiilor coronare si la 2 cm Tn amonte de clampaj si se interpune o proteza vascutara. Cei doi cilindrii ai disectiei sunt lipiti unul de celalalt cu clei biologic (gelatina, re-zorcina, formol)(17).    ..

Inlocuirea arcului aortic necesita utilizarea unui sistem de protecti'e cerebrala. Tehnicile cele mai folosite sunt perfuzia cerebrala selectiva si hipo-termia profunda cu oprire circulatorie. Perfuzia ce­rebrala selectiva se realizeaza Tn hipotermie mo-derata. Cu ajutorul unei pompe separate se per-fuzeaza selectiv cele doua carotide cu un debit de 300 ml/min sange racit la 12°C (32).

Tn functie de aspectui lezional se procedeaza la:

. Tnlocuirea Tn totalitate a arcului aortic cu re-implantarea Jn paleta' a trunchiurilor supraaortice, sau

. Tnlocuirea limitata a concavitatii crosei aortice. Operafia Bentall a tost propusa Tn 1968 (8) pen­tru tratamentui chirurgical al anevrismelor de aorta ascendenta cu insuficienta aortica din cadrul ma-ladiei anuloectaziante a radacinii aortice. 12 ani mai tarziu aceasta tehnica a fost aplicata la di-sectiile de aorta. In principiu operatia consta Tn a Tnlocui aorta ascendenta Tn totalitate folosind un conduct valvulat care se insera pe inelul valvular aortic. Ostiile coronare se reimplanteaza Tn conduct prin intermediul unor pastile decupate din peretele aortic.

Operatia Cabrol este o varianta tehnica a ope-ratiei Bentall Tn care de asemeni aorta ascendenta este Tnlocuita de la nivelul inelului valvular aortic folosind un conduct valvulat. Diferenta consta in revascularizarea coronarelor care se face prin in­termediul unui conduct suplimentar atasat Ie cele doua ostii coronare ?i anastomozat termino-latero-terminal cu conductui aortic.

REZULTATE

Mortalitatea intraspitaliceasca variaza Tntre 20 $i 30% Tn functie de seriile publicate.

Tn literatura sunt citati mai mulfi factori care influenteaza mortalitatea perioperatorie (18):

. intervalul de timp Tntre diagnostic si operate;

. existenta tamponadei cardiace;

. existenta insuficientei renale acute. Dupa unii autori mai pot fi incriminati:

. infarctui acut de miocard;

. accidentui cerebral preoperator.

Existenta unei insuficiente aortice preoperatorii nu pare sa influenteze mortalitatea (16).

Mortalitatea precoce e semnificativ mai mica pentru operatiile conservatoare (realipirea cilindrilor

de disectie cu clei etc.) fata de Tnlocuirea aortei ascendente si a crosei (18).

Supravietuirea la 5 ani este de circa 65%. Fac-torii care influenteaza mortalitatea tardiva sunt:

. accidental vascular cerebral;

. infarctui acut de miocard;

. insuficienta renala (35).

BIBLIOGRAFIE

1. De Sanctis R.W., Doroghazi R.M., Ansten W.G., Buckley M.G. - Aortic dissection. N. Engt. J. Med. 317:1060, 1987.

2. Massimo C.G., Presently L.F., Marroucl P. sl colab. -Extended and total aortic resection in the treatment of acute type A aortic dissections; experience with 54 patients. Ann. Thorac. Surg. 46:420, 1989.

3. Barskey S.H., Rosen G. - Aortic infarction following dissec­ting aortic aneurysms. Circulation. 58:876, 1978.

4. Hirst A.E., Johns V.J., Kime S.W. Jr. - Dissecting aneurysm of the aorta. A review of 505 cases. Medicine (Baltimore). 37:217-279, 1958.

5. De Bakey M.E., Henly W.S., Cooley D.A. si colab. -Surgical management of dissecting aneurysms of the aorta. J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 49:130-49, 1965.

6. Dailz P.O., Tromblood H.W., Stinson D., Werflein R.D., Shumwaz N.E. - Management of acute aortic dissection. Ann. Thorac. Surg. 70:237-247, 1970.

7. Crawford E.S., Svenson LG., Coselli G.S. si colab. -Aortic dissection and dissecting aortic aneurysm. Ann. Surg. 208:254-273, 1988.

8. De Bakey M.E., Cooley D.A., Crech 0. Jr. - Surgical mana­gement of dissecting aneurysms of the aorta. Twenty year follow-up and five hundred twenty-seven patients treated surgically. Ann. Surg. 142:586-612, 1955.

9. Edwards W.D., Leaf D.C., Edward J.E. - Dissecting aortic aneurysm with congenital bicuspid aortic valve. Circulation. 57:1022-1025, 1978.

10. Adkins M.S., Galnes W.F., Anderson W.A. sl colab. -Chronic type A aortic dissection, an unusual complication of cocaine inhalation. Ann. Thorac. Surg. 56(4):977-979, 1993.

11. Gadaleta D., Hall H.M., Nelson R.L. - Cocaine induced acute aortic dissection. Chest. 96:1203-1206, 1989.

12. De VIrgilio R., Nelson Rj., Milliken J. si colab. - Ascen­ding aortic dissection in weight lifters with cystic medial de­generation. Ann. Thorac. Surg. 43:638-642, 1990.

13. Adachi H., Ohamoto R., Kyos S. si colab. - Emergency surgical intervention of acute aortic dissection with the rapid diagnosis by transesophageal echocardiography. Circulaton. 84(3):14-19, 1991.

14. Anagnastopoulos C.E., Probhakar M., Kittle F. - Aortic dissection and dissecting aneurysm. Am. J. Cardiol. 30:263-273, 1972.

15. Crawford E.S., Crawford J.L. - Aortic dissection and dissec­ting aortic aneurysm, Tn Diseases of the Aorta, Baltimore, Williams and Wilkins, 1984.

16. Kersting-Sommerhoff B.A., Higglns C.B., White R.D. sl colab. - Aortic dissection: sensitivity and specificity of MRI imaging. Radiology. 166:651-656, 1988.

17. Guilmet D. - Chirurgie des dissections aigues de I'aorte. Encycl. Med. Chir. Editions Techniques (Paris-France). Techniques Chirurgicales (Thorax). 9:42743:1-12, 1990.

18. Crawford E.S., Kirklin J.W., Naftel D.C. si colab. - Surgery for acute dissection of ascending aorta - Should the arch be included? J. Thorac. Cardio-vasc. Surg. 104:46-59, 1992.