DUODEN - boli la radiologie

Duodenul este portiunea initiala a intestinului subtire. El începe la nivelul pilorului si se termina la unghiul duodenojejunal, Treitz. Este format din 4 portiuni (fig.206). Prima portiune cuprinde bulbul si un segment extern retroperitoneal, a doua portiune are un traect descendent, nu are mezou, a treia portiune este orizontala. Ultima portiune are un traiect oblic ascendent. În ansamblu, duodenul formeaza o potcoava care circumsrie capul pancreatic.

Bulbul reprezinta portiunea cea mai dilatata a duodenului, are o forma de 939m123j flacara prezentând o baza, un vârf, doua curburi sau recesuri (superior, inferior) si doua fete. Baza bulbului este paralela cu portiunea terminala a antrului. Ea este centrata de pilor formând H-ul piloric. Mica si marea curbura bulbara continua mica si marea curbura gastrica formând cele doua recesuri inferior si superior, când bulbul este orientat orizontal, sau intern si extern când el este orientat vertical. Curburile bulbare se evidentiaza în incidenta PA sau OAD. Fetele bulbului apar suprapuse.

Pentru disocierea lor, bolnavul se examineaza în OAS. În acest caz, fata mai apropiata de coloana vertebrala este fata posterioara. Mucoasa bulbara este formata din pliuri rare, dispuse longitudinal care se aplatizeaza în repletie.

Bulbul duodenal se continua cu un segment scurt numit segmentul extern. Acesta se uneste cu portiunea intiala a duodenului II formând genunchiul superior. Duodenul II are un traiect descendent. Mucoasa de la acest nivel este formata din valvulele conivente sau falturile Kerking dispuse perpendicular pe axul intestinal. Ampula Vater este situata în 1/3 medie a marginii interne si uneori este evidenta radiologic ca o zona lacunara mica sau ca o neregularitate a conturului.

Segmentul sau portiunea a-III-a este orizontal formând cu duodenul II genunchiul inferior. AMS care îl traverseaza, poate determina, la persoanele astenice, o usoara diminuare a calibrului, cu dilatarea segmentului proximal (pensa mezenterica). Segmentul lV este oblic ascendent. Aceste doua segmente ale duodenului sunt de cele mai multe ori mascate de antrul gastric. Aspectul mucoasei segmentelor II, III, IV este identica cu cel din duodenul II.

DIVERTICOLI DUODENALI

Diverticolii duodenali pot fi congenitali (adevarati) - formati din toate straturile peretelui duodenal - si dobânditi reprezentând hernieri ale mucoasei prin punctele slabe ale peretelui.

Diverticolii sunt localizati mai frecvent pe marginea interna a duodenului II si III. Dimensiunile lor sunt variabile între 0,5 - 8 cm.

DUODENITELE

Ele pot afecta întreg duodenul dar mai frecvent bulbul duodenal Din punct de vedere evolutiv, distingem duodenite acute si cronice.

La examenul cu bariu: hipertonia care produce o diminuare a calibrului bulbar (bulb spastic) si o accentuare a reliefului mucos sau hipotonia când duodenul este dilatat cu pliuri sterse. Peristaltica duodenului este accelerata, tranzitul este rapid - se realizeaza aspectul de bulb iritabil, intolerant sau fugace.

Modificarile organice constau în edemul inflamator al mucoasei care se hipertrofiaza putând realiza diferite aspecte:

n      pseudopolipoid, zone lacunare, rotunde, bine delimitate, localizate în regiunea bulbara

n      inelar - edemul mucos central, circumscris de bariul care se prelinge de-a lungul curburilor delimitând o lacuna centrala.

n      în secera - produs de un edem pronuntat care determina bariul sa se prelinga de-a lungul unei singure curburi

n      ftizic - forma tubulara a bulbului, datorita edemului marcat care îl circumscrie

ULCERUL DUODENAL

Nisa - spre deosebire de ulcerul gastric, este localizata în 75% din cazuri pe fata posterioara, în 24% din cazuri pe fata anterioara si în 1% pe curburi. Pata radioopaca bine delimitata, rotunda, având dimensiuni variabile de la câtiva mm pâna la dimensiuni ce cuprind aproape toata fata bulbara.

În cazul localizarii nisei la nivelul curburilor, ea se vizualizeaza ca un plus de substanta ce iese din contur.

Semnele indirecte - edemul periulceros poate fi mai mult sau mai putin întins în suprafata dar având înaltime redusa. El realizeaza o imagine lacunara care circumscrie nisa.

Pliurile mucoase sunt îngrosate si converg spre imaginea de nisa, având o dispozitie radiara.

Conturul bulbar poate fi normal dar de cele mai multe ori este modificat prin imagini care intra sau ies din contur.r determina deformarea bulbului prin apropierea vârfului de baza sa.

- hipersecretie, hiperchinezie si tulburarile evacuarii.

TUMORILE BENIGNE - POLIPII

Polipii adenomatosi duodenali se localizeaza la nivelul bulbului. Imaginea lor este asemanatoare cu a polipilor localizati în restul tractului digestiv. Ei trebuie deosebiti de resturile alimentare, bulele de aer care sunt imagini pasagere. Uneori polipii antrali pot prolaba în bulb. Polipul apare ca o lacuna cu contururi netede, fixata de peretele duodenal printr-un pedicol.

Leiomioamele, lipoamele, adenoamele Brunneriene, neurofibroamele, angioamele, hematoamele si duplicatia chistica sunt tumori intramurale extramucoase; acestea produc lacune cu caracteristici de benignitate.

Lipoamele îsi modifica forma cu peristaltica, fiind tumori cu continut moale. Uneori ele se exulcereaza în partea centrala luând aspect de "target sign". Când formatiunile se dezvolta predominant extraluminal, ele diminua moderat calibrul duodenal prin compresie.

TUMORI MALIGNE - CARCINOAME

Carcinoamele duodenale pot fi supraampulare (foarte rare), ampulare, subampulare.

Radioimagistic, carcinoamele duodenale produc o stenoza circulara, scurta. Relieful mucos este infiltrat, rigid. Peretii zonei de stenoza sunt lipsiti de undele peristaltice. Duodenul suprastenotic este dilatat moderat.

Carcinoamele periampulare au ca punct de plecare ampula Vater. Tumora se dezvolta endoluminal si apare ca o lacuna în forma de 3 inversat (semnul Frostberg). Ele mai pot fi secundare unui carcinom pancreatic care invadeaza duodenul. În acest caz marginea interna a duodenului devine rigida, liniara, neteda.