DUREREA IN CANCER

IMPORTANTA PROBLEMEI

Cancerul = a 2-a cauza de deces in Romania (aprox. 40000 decese / an);

(in tarile dezvoltate, odata cu un control mai bun al bolilor cardiovascu-lare, tendinta este de a deveni prima cauza de mortalitate)

INCIDENTA DURERII IN CANCER

La diagnostic: 30 – 45% au dureri;

In fazele terminale: 75 – 85% din care:

2,18 mg / locuitor /an

Frecvent subtratata, desi prin simpla aplicare corecta a scarii terapeutice OMS pot fi bine controlate aprox. 85% din cazuri.

OMS: tratamentul corect al durerii reprezinta o prioritate pentru programele nationale de cancer in toate tarile;

IMPORTANTA CONTROLULUI DURERII

• Creste calitatea vietii: evita s 111b19b uferinta inutila, ameliorind si controlul altor simptome;
• Creste complianta la tratamente antitumorale;
• Impact favorabil psihosocial asupra apartinatorilor;
• Impact favorabil asupra echipei medicale care asigura tratamentul si a relatiei acesteia cu pacientul;

IMPACTUL DURERII ASUPRA CALITATII VIETII

• FIZIC
• Descreste capacitatea functionala a pacientului;
• Scade apetitul, greata, pierdere ponderala;
• Somn neodihnitor;
• Imobilizare la pat;
• PSIHOLOGIC
• Scade bucuria de a trai;
• Creste anxietatea, teama, depresia;
• Dificultati de concentrare;
• Sentiment de lipsa de control;
• Scade nivelul preocuparilor la cele somatice (vezi piramida Maslow);
• SOCIAL
• Reduce relatiile sociale;
• Scade afectiunea si functia sexuala;
• Altereaza rolurile sociale;
• Creste stress-ul si povara apartinatorilor;
• SPIRITUAL
• Creste suferinta;
• Altereaza sensul vietii;
• Reevalueaza credintele religioase;

Vezi conceptul de durere”totala”

CAUZE ALE DURERII IN CANCER:

• tumora (extensie locoregionala + metastaze) sau fenomene induse de ea (sd. paraneoplazice);
• proceduri diagnostice sau terapeutice invazive (ex. operatii);
• chimio radioterapia (toxicitati, accidente de administrare);
• infectii;
• datorate conditiei bolnavului (imobilizare la pat);

TIPURI DE DURERE

• Nociceptiva (somatica sau viscerala);
• Neuropatica
• Periferica;
• Sindroame complexe regionale tip I

SINDROAME DUREROASE ACUTE IN CANCER

(dupa D. Doyle, 1998)

Dureri ac. asociate procedurilor de diagnostic

SINDROAME DUREROASE CRONICE IN CANCER

(dupa D. Doyle, 1998)

Date de tumora

TRATAMENTE IN CANCER

TRATAMENTE ANTI-TUMORALE

• CHIRURGIE
• RADIOTERAPIE
• CHIMIOTERAPIE
• HORMONOTERAPIE
• BIOTERAPIE (Tratamente “tintite”)

CONTROLUL SIMPTOMELOR

• TRATAMENTE SUPORTIVE (*)
• PREVENIRE SIMPTOME
• TRATAMENTE SIMPTOMATICE PALIATIVE

TRATAMENTELE ANTITUMORALE POT FI CU INTENTIE:

CURATIVA

PRELUNGIRE A SUPRAVIETUIRII

PALIATIVA

Ex.: RT (USA, Timothy A., 2003):   45% intentie curativa;

55% intentie paliativa;

TRATAMENTE PALIATIVE

PRINCIPII

Scopul este cresterea calitatii vietii si doar in subsidiar o eventuala crestere a duratei vietii.

Beneficiu maxim cu tratament minim;

De evitat cresterea morbiditatii prin tratamente sau investigatii;

De evitat investigatii inutile: bolnavul va dori sa stie rezultatul si consecintele terapeutice!

OBSERVATII

Radioterapia: poate ameliora 50 % din cazurile cu durere;

Chimioterapia / hormonoterapia: poate ameliora unele cazuri;

Chirurgia: in unele cazuri particulare: compresie medulara prin M1corp vertebral, ocluzie intestinala operabila;

Tratamentul farmacologic nespecific:   Scara OMS

Aspirina, codeina, morfina – bine utilizate asigura o buna analgezie in 70% - 85% din bolnavii cu cancer;

CE TRATAMENTE SI INVESTIGATII FAC BOLNAVII IN ULTIMILE 7 ZILE DE VIATA

(Holli, Hakama – 1989)

n = 54 Neoplasm mamar, terminali, deces < 8 zile de la ultima evaluare;

74% - investigatii radiologice

93% - investigatii de laborator

- investigatii izotopice

31% - chimioterapie

- radioterapie

- tratament antalgic

Concluzia: “se acorda mai multa atentie cancerului decit pacientului”

CAUZE DE SUPRATRATAMENT

LA PACIENTI CU CANCER AVANSAT

EXPERIENTA SCAZUTA A MEDICULUI;

ESTIMAREA NEADECVATA A REZULTATELOR

(din partea medicului / pacientului)

PRESIUNI DIN PARTEA APARTINATORILOR / COLEGILOR

PENTRU “A DA SPERANTA”

COMUNICARE NEADECVATA

PROGNOSTIC – CANCER AVANSAT / METASTATIC

T PRIMARA CONDITIE SUPRAVIETUIRE

EVOLUTIVA MEDIANA (luni)

Prostata M1OSS 29

Sin   M1OSS 23

Rect   recidiva locala 18

Colon   M1HEP unica op 36

M1HEP multiple 7

Pulmon M1OSS 3

M1BRA 3

M1HEP (icter) 1

Exista index-i de prognostic (regresii factori prognostic) a supravietuirii mediane in diferitele localizari.

RADIOTERAPIA PALIATIVA

Scop: controlul local al simptomelor cu minim de toxicitate;

Poate fi: RADICALA

PE TERMEN SCURT

PROFILACTICA

RT PALIATIVA “RADICALA”

Scop: efecte durabile, cu toxicitate tardiva relativ mica;

Conditie: speranta de viata a pacientului > 6 luni

Modalitati: doza pe fractie mai mica si doza totala mai mare

RT PALIATIVA “PROFILACTICA”

Scop: la pacienti asimptomatici, pentru a preveni aparitia unor simptome;

Conditie: probabilitate mare de raspuns cu morbiditate secundara mica;

Tehnica de fractionare / doza totala: in functie de speranta de viata si tipul tumoral;

RT PALIATIVA “PE TERMEN SCURT”

Scop: control simptome cu minim de reactii adverse pe termen scurt;

Speranta de viata: scurta (< 6 luni);

Modalitati:doza mare / fractie, fractii putine

TUMORI RELATIV RADIOSENSIBILE:

Limfoame, Testicul, Sin, Ovar, Carcinoame microcelulare, Prostata, ORL, RECT;

TUMORI RELATIV RADIOREZISTENTE:

Melanom, Rinichi, Stomac, Pulmon nonmicrocelular; Sarcoame osoase, Condrosarcoame, Sarcoame ale tesuturilor moi;

CHIMIOTERAPIA PALIATIVA

Scop: controlul simptomelor cu minim de toxicitate;

Mecanism: lezare ADN celule; moarte celulara prin apoptoza sau directa;

Un raspuns tumoral minim poate duce la ameliorari importante de simptomatologie;

Index terapeutic dat de:

• Sensibilitate crescuta a celulelor in diviziune;
• Fractie de proliferare mai mare in tesutul neoplazic comparativ cu cel de origine normal;
• Capacitate scazuta de reparare a leziunilor ADN in celulele neoplazice;

Observatii: in chimioterapia paliativa:

• mase tumorale mari (heterogenitatea tumorala implica probabilitate mare de subpopulatii rezistente);
• recidive pe zone iradiate (heterogenitate + acces dificil prin vascularizatie compromisa);
• pentru a fi eficace, chimioterapia trebuie data la doza maxim tolerata de pacient;
• potentialele beneficii trebuie puse in balanta cu toxicitatile;

Tumori relativ chimiosensibile (exista linia II-a):

Limfoame, Testicul, Ovar, Sin, Pulmon, colon, carcinoame microcelulare;

Tumori relativ chimiorezistente (nu exista linia II-a):

Prostata, Rinichi, Melanom, Pancreas, Stomac, Sarcoame de tesuturi moi, col uterin, Ficat, ORL;

HORMONOTERAPIA PALIATIVA

Numai in tumori hormonosensibile: sin, prostata, ovar, corp uterin;

Efecte secundare mai mici decit CHT; timpul pina la raspuns mai lung;

Tumori avansate / recidivate / heterogenitate cu subpopulatii hormonorezistente.

Rata de raspuns depinde si de localizarea metastazei.

Ex. Sin M1OSS > M1HEP

BIOTERAPIA

Modifica echilibrele: se va crea intotdeauna o contrareglare la un nivel superior.

Pot incetini evolutia bolii, mai rar raspunsuri obiective administrate singure.

DUREREA OSOASA

Cea mai frecventa durere in cancer (60 – 84% din pacientii cu tumori solide);

M1OSS sau invazia osului de cre tumori din vecinatate;

Diferite componente care pot coexista in grade diferite:

Durere constanta surda; raspunde la opioide;

Durere ascutita la miscare; raspunde la NSAID;

Durere neuropatica (compresia nervilor); raspunde la coanalgezice si partial la opioide;

Alte consecinte posibile: hipercalcemie, fracturi in os patologic, compresie maduva spinarii.

TRATAMENT PALIATIV PENTRU M1OSS

CONSOLIDARE ORTOPEDICA

IRADIERE LOCALA

IRADIERE SISTEMICA (Sr⁸⁹)

CHIMIOTERAPIE

HORMONOTERAPIE

BIFOSFONATI

TRATAMENT ANTALGIC NESPECIFIC:

Opioizi daca durere continua;

NSAID;

Ca prim act terapeutic:

Daca fractura in os patologic:

Consolidare chirurgicala: daca speranta suprav. > 6 sapt. si mobilizare precoce posibila (Nielsen 1991);

Imobilizare+/- RT antalgic: in celelalte situatii;

Daca risc fractura mare: consolidare ortopedica;

Daca risc mai mic de fractura: RT;

Risc fractura: scor Mirel (in functie de localizare, intensitate durere, marime leziune, tip radiologic leziune: litic sau condensant);

Tehnica: fractie unica (8Gy) vs fractii multiple;

(Bone Pain Trial Working Party – 1999) (Dutch Bone Metastasis Study – 1999)

Fara diferente statistic semnificative in controlul durerii, timpul pina la controlul durerii, sau pina la recadere;

In cazurile cu fractie unica au fost necesare mai frecvent reiradieri (fractie unica 4 Gy), dar eficacitate globala pastrata (CR 31%, PR 42%) indiferent de iradierea initiala; (Jeremic B et al – 1999);

PROGNOSTIC DACA M1OSS LA DIAGNOSTIC

T primara Suprav mediana (luni)

Prostata 29

Sin   23

Rinichi   12

Pulmon 3,5

Adenocarcinom al prostatei cu M1OSS

Sr⁸⁹   comparativ cu RT (pe diferitele localizari dureroase) (Quilty PM 1994)

60% control al durerii in ambele situatii;

aceeasi supravietuire globala;

mai putine localizari dureroase noi ulterioare in cazul Sr⁸⁹

BIFOSFONATI

Sin, M1OSS (litice) Pamidronate vs Placebo (Hortobagyi G.N. – 1996)

sau speranta de viata < 2 – 3luni;

nivele multiple;

chirurgia contraindicata din alte cauze;

scopul = numai ameliorare durere;

NSAID + opioid + coanalgezice (ex. benzodiazepina)

COMPRESIA MEDULARA EPIDURALA

1-2% din pacientii cu cancer.

70% col. Vertebrala toracica 30% lombar 10% coada de cal

(20% nivele multiple)

40% M1 neoplasm mamar, bronhopulmonar, limfoame.

Mecanism

M1 OSS la nivelul vertebrelor, frecvent se asociaza cu colapsul vertebrei.

Metastaze epidurale (fara afectarea osului) – mai rar.

Durerea:

Primul simptom: de obicei durere locala exacerbata la percutie, tuse, stranut.

OBS. Poate fi mascata de medicatie antalgica prescrisa anterior.

Durerea: ascutita + contractura locala. Uneori exacerbare in clinostatism (deci noaptea!).

Iradiere: frecvent: unilateral – cervical sau lombar;

bilateral: toracic.

dureri membre inf. in ciorap / jartiera.

Parestezii – paraplegie, tulb. sfincteriene.

TRATAMENT

Acelasi ca la compresia medulara

M1 ALE BAZEI CRANIULUI

Baza craniului = zona posterioara nasului si deasupra faringelui.

Afectat prin metastaze sau infiltrare directa (t. rinofaringe).

Caracteristici comune

durere, parestezii sau disestezii (teritoriul in functie de nn. cranieni afectati);

disfunctii al unuia sau mai multi nn. cranieni;

Sindroame dureroase (Twycross R., 1995)

DIAGNOSTIC

Rgr. osoasa clasica – utilitate limitata in dg.

Mai utile: scintigrafie osoasa, CT, RMN;

In 25% dg nu sunt modificari imagistice, dg fiind numai clinic.

Sd. Claude Bernard Horner (ptoza ipsilaterala, mioza, enoftalmie, sudoratie faciala redusa): prinderea nn simpatici extracranian, in apropierea foramen jugular.

TIP DURERE

Mixt (neuropatic + somatic) / Neuropatic

TRATAMENT

RT

Dexametazona + tratament antalgic nespecific;

METASTAZE VERTEBRALE

Durere la nivelul coloanei vertebrale. Metastazele la nivelul pediculilor vertebrali cit si extensia peridurala a tumorilor paravertebrale duce la dureri radiculare uni sau bilaterale. Colapsul corpului vertebral => dureri radiculare uni sau bilaterale, para sau tetraplegii.

Dg. diferential:

discopatii degenerative (rar la nivelul C7, T1, L1); Rgr., CT;

osteoporoza; dg radiologic dificil daca colaps; platouri vertebrale intacte; pediculi intacti; RMN!

(Twycross R.1994)

CARCINOMATOZA MENINGEALA

Carcinomatoza menigelui crebrospinal. (frecvent: sin, pulmon, melanom, limfoame).

Simptome in functie de nivelul afectarii:

encefal;

nn. cranieni;

nn. spinali;

a) Encefal: Durerea: cefalee, +/- redoare ceafa. Tulb. mentale, greata varsaturi, disfagie, sd. confuzional;

b) Nn cranieni: in fuctie de nn afectati: diplopie, tulb. auz, tulb. vizuale, pareze diferiti nn, etc.

c) Nn spinali: parestezii, slabiciune motorie; dureri, disfunctii sfincteriene

INVESTIGATII:

Celule maligne in LCR.

Uneori RMN pozitiv.

Mielografie?

TRATAMENT

Dexametazona

Chimioterapie i-rahidiana (daca T f. sensibile);

RT?

DUREREA FACIALA UNILATERALA IN CANCERUL BRONHOPULMONAR (Bindoff & Heseltine, 1988);

CARACTERISTICI:

unilaterala

initial localizata in ureche sau in jurul ei

ulterior se extinde difuz

fara cauza locala detectabila

MECANISM

Durere referita, prin ramura senzoriala a vagului (n. Arnold).

TRATAMENT

Tratamentul cu succes (chimioradioterapie) a T primitive duce la disparitia durerii.

PLEXOPATIA BRAHIALA

CAUZE

lezarea plexului in cursul operatiilor;

metastaze;

infiltratie tumorala (t. Pancoast, sin, limfoame); uneori + sd. CBH;

fibroza progresiva post RT;

inflamatie tranzitorie in cursul RT;

PLEXOPATIA LOMBOSACRATA

Dureri sacrate pelvine si membre inferioare, cu slabiciunea membrelor inf.

Uneori (tumora infiltrativa presacrata) asociate cu: edem membru inf., hidronefroza;

CAUZE:

Carcinomtoza meningela intratecala;

Extensia epidurala a unei T paravertebrale;

Compresie maduva spinarii;

Tumori paravertebrale;

Metastaze in m. psoas;

Tumori retroperitoneale primare sau secundare (rect, rinichi, pancreas, incl. fibromatoza agresiva);

DIAGNOSTIC: CT / RMN

RECIDIVA IN LOJA RENALA

T. renale operate recidivate.

Durerea: ipsilateral col. vertebrala lombara;

Posibil compresie L1 / L2 dureri sold + slabiciune iliopsoas.

Diagnostic: CT.

SD. DE PSOAS MALIGN

Plexopatie lombara. Afectare L1-3

Dureri la flexia coapsei ipsilateral

DIAGNOSTIC

Echografic, RMN: marire neomogena psoas; CT mai putin bun

NEUROPATII PERIFERICE

CAUZE

Invazie directa nervi (ex. nn intercostali);

Paraneoplazice (bilateral)

Postchimioterapie (Vinca, taxani, derivati platina).: bilateral: senzitive;

TRATAMENT

Coanalgezice; opioid dupa caz;

Milgamma?

SINDROAME DUREROASE POSTOPERATORII

La majoritatea pacientilor, anestezie/disestezie in aria de distributie a nn sectionati.

Rareori durere, mai ales dupa:

Toracotomie

Mastectomie

Disectie radicala a regiunii cervicale

Amputatii

Mecanism: neuropatic. Durere continua tip arsura sau intepatura, exacerbate de atingere sau miscare, in aria de distributie a nervului implicat.

Allodinie la nivelul cicatricei cu hiperestezie in zona invecinata.

Posttoracotomie

Apare la 1 – 2 luni. pe o zona de pierdere a sensibilitatii, cu perioade de exacerbare tip “junghiuri”. Poate fi prezenta allodinie.

Postmastectomie

3 tipuri:

dupa disectie axilara; (sectionare n. intercostobrahial T1-2) Durere superficiaa tip arsura; uneori + “junghiuri”

de cicatrice postmastectomie; uneori aloodinia impiedeca purtarea unei proteze;

de sin “fantoma”

Pot fi si leziuni ale plexului brahial: infiltrare tumorala, fibroza postRT;

Post disectie radicala a gitului

Durere ipsilaterala (C3): superficiala tip arsura (+allodinie +/- junghiuri)

Post amputatie de membre.

Distincta de membrul fantoma

TRATAMENT

Coanalgezice +/- opioid.

LIMFEDEMUL CRONIC

Durere: aprox. 50% din cazurile cu limfedem cr.

Aspect: apasare, strinsura, durere profunda; Exacerbata de: vreme calda; efort fizic; Creste in timpul zilei;

Mecanism durere

Tensiune pe muschi, fascii, tendoane;

Tratament

Analgezicele relativ ineficace;

Sustinerea membrului: ajuta;

Cautarea unei pozitii confortabile pentru somn.

MUCOZITA

= raspunsul inflamator al mucoaselor epiteliale ce tapeteaza tractul digestiv;

In functie de localizare: stomatita, esofagita, gastrita, enterita, proctita;

Inflamatie, ulceratie, infectie;

Factori de risc:

Infiltrarea tumorala directa; Hemopatii maligne: mucozite de 3x mai frecv. decit in cancerele solide;

STOMATITE

Durere severa exacerbata de mincare, bautura, vorbit.

Malnutritie, proasta igiena orala, etilism;

Mecanism CHT:

• distrugere strat bazal cu denudare consecutiv
• neutropenie cu suprainfectie (anaerobi, candidoza, herpes);

Obs: la neutropenicii febrili gura este sursa de infectie in 25 - 50 % cazuri

Depind de medicament (frecv. antimetaboliti), doza, modalitate administrare (PEV continua);

RT: marime cimp, doza totala;

ACUTA – datorata tratamentului;

Debut Maxim Rezolvare

Chimioterapie zi 3 – 5 zi 7 – 10 zi 12 – 17 (daca neinfectata)

Radioterapie zi 12 – 14 zi 21 – 28 2 – 3 sapt dupa terminare

(posibil cronicizare)

Descuamare / ulcerare, durere, singerari, suprainfectie;

Gr.I eritem – Gr. IV ulceratii hemoragice

CRONICA (postRT)

Xerostomie => infectie Trismus;

Fibroza tes moi, necroza tes. moi / oase; Tulb. gust.; halena;

TRATAMENT

Mentinere integritatii si umiditatii mucoasei bucale; sucralfat;

Scaderea inflamatiei si calmarea durerii

• Igiena orala;
• Ingestie crescuta lichide (> 3 l, daca posibil);
• Evitarea expuneri la iritanti alimentari, fizici (alimente fierbinti);
• Antalgice topic locale (anestezice locale, AINS, opioide);
• Tratament antalgic sistemic (opioide)

Combaterea infectiei: dezinfectante nespecifice (fara alcool); antibiotice; antimicotice; antivirale; factori de crestere granulocitari;

Oprirea singerarii (gheata, plic ceai, gelaspon+ trombina, ac. tranexamic local, etamsilat).

NEUROPATIA PERIFERICA POSTCHIMIOTERAPIE

Post CHT: simetrica, distala, tip arsura sau “fulgeraturi”. Allodinie. Hipoestezie.

MECANISM: Afectare neurofilamente.

Derivati platina, derivati Vinca, taxani.

TRATAMENT:

vit. grup B1, 6; Milgamma;

antalgice: durere neuropata; coanalgezice +/- opioid;

Eventual blocuri simpatice.

PSEUDOREUMATISMUL STEROIDIAN

Dupa doze mari corticosteroizi timp mai lung, eventual la reducerea relativ brusca a dozei.

Mialgii (inclusiv crampe sau arsuri) si artralgii difuze, astenie.

Se poate asocia cu tulb. neuropsihice, miopatie.

ARSURI PERINEALE LA DEXAMETAZONA

Doze mari administrate relativ rapid; durerea este tranzitorie;

NECROZE OSOASE AVASCULARE

Cap humeral sau femural dupa corticoterapie indelungata.

Dureri ascutite in sold sau umar. Limitarea miscarilor in articulatia afectata.

Modificarile radiologice apar tardiv (saptamini, luni).

RMN de electie.

PLEXOPATII POSTRADIOTERAPIE

Plex brahial sau lombosacrat.

MECANISM: Fibroza tesutului inconjurator. Afectare vascularizatie. Demielinizari

Durere cu intensificare progresiva in membrul sup. sau inf. Allodinie. Slabiciune a membrului.De obicei durerea se stabilizeaza odata cu aparitia slabiciunii musculare.

Dg # cu infiltrare tumorala. De multe ori, numai proba timpului sau RMN.

De obicei infiltrarea tumorala da dureri mult mai intense iar in timp, posibil atrofii.

TRATAMENT

Ca pentru durere de tip neuropatic.

MIELOPATIA POSTRADIOTERAPIE

MECANISM: leziuni ireversibile maduva spinarii: demielinizare, afectare vascularizatie;.

Similar sd. compresie medulara. Dureri 15% cazuri, local, radiculare sau neuropatice referite distal. Tulb. sensibilitate si motorii asociate.

Debut frecvent ca sd. Brown – Sequard (pareza motorie ipsilaterala cu anestezie controlaterala la un nivel toracic sau cervical).

Dg.# prin excludere cu:

T. intramedular;

Compresii epidurale;

Malformatii arteriovenoase;

Mielita transversa;

Imagistic de multe ori nu se vede nimic anormal (incl. RMN).

TRATAMENT

Ca o durere de tip neuropatic;

Corticoterapie la debut?

DURERI OSOASE DIFUZE LA

FACTORI DE CRESTERE MEDULARI

Tranzitorii

Mecanism: stimularea proliferarii maduvei osoase hematogene; se produc in secundar citokine care activeaza temporar osteoclastele;

ANGINA LA ADMINISTRAREA DE 5FU

Spasme arteriale la aprox. 50% pacienti; abolite de administrarea prealabila de nitrati;

GINECOMASTIA DUREROASA INDUSA DE TUMORI SAU DE TRATAMENTE HORMONALE

Tratament nespecific (paracetamol);

EXACERBARE DURERI OSOASE LA PACIENTI CU M1OSS LA INITIEREA TRATAMENTELOR HORMONALE

Neoplasm mamar: Tamoxifen; tratament antalgic nespecific; la nevoie se schimba tratamentul hormonal (Antiaromataza);

Neoplasm prostata: la initierea tratamentului cu analogi LHRH (20-25%); In prima luna se asociaza cu antiandrogen (ex. ciproteron acetat);

MIALGII SI ARTRALGII LA INTERFERON

Stare pseudogripala. Mialgii, artralgii, febra, cefalee.

Se previn cu paracetamol.

INFECTII

Suprainfectarea unei tumori duce la cresterea inensitatii durerii.

Frecvent in cazul tumorilor ulcerate (sin, ORL, sarcoame) dar si in cazul tumorilor bronhopulmonare (necroze, pneumonii asociate).

Febra, leucocitoza cu neutrofilie (daca nu este in depresie medulara post chimioterapie citostatica).

Tumora mamara ulcerata suprainfectata:

Tratament antalgic conform scarii OMS.

Antibioterapie: Augmentin + Metronidazol (eventual topic local pentru dezodorizare);

Pansamente cu alginat de calciu;

Daca si singerari: sucralfat local (pasta);

Tumori ORL ulcerate

Regim alimentar: semilichid lichid (ex. Creacon), fara iritante, nu fierbinte.

Tratament antalgic conform scarii OMS (injectabil!) cu AINS local eventual (Tantum Verde);

Antibioterapie: spectru larg (cefalosporina) + metronidazol (PEV sau i-rectal);

Antimicotic (ex. Diflucan PEV)

Sucralfat gargara;

Neoplasm pulmonar suprainfectat

Drenaj postural;

Antibiotice cu spectru larg;

Dezobstructie bronsica daca este cazul (dupa controlul perioadei ac.):

Curieterapie I-bronsica;

Laser sau crio terapie endobronsica

RT extern?

DURERI FUNCTIONALE INTESTINALE

SINDROMUL DE “STOMAC STRIVIT”

Simptome:

Satietate precoce;

Disconfort / senzatie plenitudine / durere epigastrica;

Flatulenta;

Sughit;

Greata;

Voma postprandiala;

Mecanism: Hepatomegalie care”striveste” stomacul, reducind mult capacitatea lui;

Durerea: este data de distensia relativa a stomacului (polul sup.); distensia capsulei hepatice;

Tratament

Obiective:

reducerea dimensiunlor ficatului: dexametazona (+protectoare gastrice);

chimioterapie citostatica (daca indicata);

cresterea pasajului gastric: Metoclopramid 2 tb x 4 – 6 ori pe zi (sau injectabil

eventual prin seringa automata);

CONSTIPATIA

Poate produce colici abdominale;

fecaloame fixate: colici rectale (+/- pseudodiaree!);

distensie gazoasa cec;

Nu se trateaza cu opioide!

OCLUZIA INTESTINALA

Durerea: Colici abdominale;

Tratament chirurgical.

In ocluzia intestinala terminala: scadere secretii (Scobutil, Octreotid);

CARCINOZA PERITONEALA / ASCITA

Durere difuza de relativ mica intensitate; Senzatie flatulenta;

DUREREA HEPATICA

Insoteste uneori hepatomegalia (15%);

Durerea: apasare, uneori junghi in hipocondrul dr.;

exacerbata uneori de ortostatism / locomotie (tractiune ligamente hepatice);

exacerbari bruste: susp. hemoragii intrahepatice;

uneori dureri costale inferioare; uneori dureri coloana vertebrala lombara din cauza efortului postural; uneori iradiere umar / cervical dr.;

Mecanism: distensia capsulei hepatice; compresia vaselor in tractul biliar;

Tratament

Opioid;

Dexametazona;

CHT daca indicata;

Pentru durerile costale si de coloana vertebrala: nonopioid (ex. paracetamol);

DUREREA PANCREATICA

Frecventa in functie d localizarea T:

90% din cazurile de T cap pancreas;

10% din cazurile de T corp / coada;

Durerea:

In etajul abdominal superior, uneori “in bara”;

Este constanta, progresiva in timp;

Uneori se amelioreaza in pozitia ghemuit;

Uneori iradiaza posterior – coloana vertebrala toracala inf. si lombara sup. (dar fara contractura musculara, fara modificari la mobilizarea coloanei vertebrale);

Pierderea ponderala (frecvent casexie), imoilizara la pat, diareea cr. (steatoree) duce frecvent si la escare;

Mecanisme:

Obstructia canalelor pancreatice;

infiltrare tesut pancreatic si peripancreatic;

eliberare locala enzime pancreatice;

Tratament

Dexametazona + protectoare digestive;

Opioide;

Foarte asemanatoare: durerea prin tumori retroperitoneale (inclusiv mase adenopatice mari retroperitoneale).

DUREREA PELVINA

Cauza: Tumori maligne pelvine infiltrative (uter, rect, vezica urinara);

Durerea: Dureri frecvent in fosa iliaca, de obicei unilateral;

Exacerbate de miscare (infiltrare iliopsoas);

Plexopatie lombosacrata => iradiere perineu, organe genitale, solduri;

Uneori iradiere lombara;

Durerea tenesmoida: T rect, rectite post RT; (rar: “rect fantoma”);

Daca durerea apare precoce postoperator (rect); frecvent neuropatica; raspunde mai rar la opioide;

Daca > 3 luni, frecvent recidiva; raspunde bine la opioide;

OBSTRUCTIA URETERALA

Cauza: Tumori pelvine infiltrative;

Durerea: de obicei unilateral iradiind spre flanc si lomba;

Tratament: stent, ureterostoma;

CRAMPE MUSCULARE

= spasm (contractura) muscular dureros care dureaza > 10 min.;

Mecanism: Afectare functionala sinapse neuromusculare.

pierdere acuta hidroelectrolitica:

o       diaree (ex. indusa de CHT: 5FU, CPT11- enterite postRT);

o       varsaturi incoercibile (CHT);

o       sd. pseudodiabet insipid (ex. VCR);

- alte tulburari hidroelectrolitice: (ex. hipoMg dupa cisDDP); diuretice;

disfunctie si lezare neuronala (hiperexcitabilitate) – mai frecvent in apropierea unei metastaze osoase dureroase; diabet zaharat!

Tratament:

Exercitii de intindere a muschilor afectati; masaj;

Nu opioide: opioid rezistenta!

Miorelaxante: diazepam (5 – 10 mg), Baclofen (10 – 20 mg x 3 / zi);

In cazuri rebele: Xilina (PEV, i-m); Mexiletin 200 mg x 3 / zi po;