Despre diferite boli

"Lantul supravietuirii" reprezinta secventa de actiuni ce trebuie intreprinse pt a obtine o rata cat mai mare de succese si consta in:-recunoasterea rapida a semnelor si simptomelor;-anuntarea serviciilor medicale de urgenta;-acordarea primului ajutor;-defibrilare;- managementul ventilatiei;-ACLS. Prima masura,si de o importanta majora, o reprezinta asigurarea k manevrele de resuscitare se vor desfasura in conditii de siguranta,atat pt victima cat si pt cel care acorda primul ajutor(evitarea expunerii la acelasi factor nociv-agresiv).

Indicatiile RCR:1stopul respirator poate surveni in numeroase circumstante(inec,AVC,corp strain la nivelul cailor respiratorii,inhalare de fum,epiglotita,infarct acut de miocard,lovitura de trasnet,come diverse);2stopul cardiac determina privarea organelor de oxygen;miscarile respiratorii pot fi reprezentate,dar sunt ineficiente.Corespondentul ECG al stopului cardiac poate fi:-fibrilatia;- tahicardia ventriculara;-asistola;- activitatea electrica fara puls.

Resuscitarrea cardiaca:asa cum am aratat RCR consta in aplicarea secventiala a unor tehnici,unele dintre ele pt evaluarea starii de sanatate a pacientului si altele de resuscitare propriu-zisa.Faza de evaluare are o importanta deosebita si precede orice manevra de resuscitare astfel incat RCR sa fie aplicata numai celor care au nevoie s iar putea beneficia de pe urma acesteia.De asemenea evaluarea starii de sanatate a pacientului va continua pe tot parcursul aplicarii manevrelor de resuscitare,pt a putea aprecia raspunsul victimei la masurile si manevrele aplicat.Un alt aspect important care trebuie avut in vedere precoce il reprezinta alertarea serviciilor medicale de urgenta:-imediat de catre unul dintre cei doi salvatori:-dak exista un singur salvator,poate fi amanita pana dupa evaluarea statusului respoirato;- initierea manevre 656i84g lor de resuscitare respiratorie;- evaluarea statusului cardio-vascular.Pt a asigura o rata cat mai mare de succese,RCR trebuie sa urmeze urmatorii pasi:1evaluarea initiala a situatiei;2alertarea serviciilor medicale de urgenta; 3asigurarea permeabilitatii cailor respiratorii;4asigurarea ventilatiei;5 masal cardiac extern-asigurarea circulatiei;6defibrilare.RCR poate fi efectuata:-de o singura persoana care realizieazaresuscitarea respiratorie, masajul cardiac extern si evaluarea eficientei manevrelor effectuate care se va face o data la cateva minute fara ca intreruperea sa depaseasca 10 secunde;- de 2 persoane:una dintre ele pozitionata pe un flanc al victimei realizeaza masajul cardiac extern,si a 2-a aflata la capul victimei se ocupa cu resuscitarea respiratorie si evaluarea starii victimei.

1Evaluarea initiala:dupa asigurarea ca mediul in care se vor desfasura masurile de prim ajutor este sigur, trebuie evaluate starea de constienta a victimei,observand raspunsul acesteia la stimuli verbali si tactili.In cazul in care suspicionam un traumatism la nivelul extremitatii cefalice victima va fi miscata numai dak este absolute necesar-mobilizarea intempestiva poate agrava leziunile cu consecinte catastrofale.

2Alterarea serviciilor medicale de urgenta trebuie sa fie rapida si concise.vom preciza:-localizarea;- nr de tel de unde se efectueaza apelul;- ce s-a intamplat(accident auto,inec);- numarul victimelor;-starea victimelor;-ce ajutor primesc victimele;-orice alta informatie care va fi solicitata.

3Caile respiratorii(AIRWAYS) pozitia victimei:decubit dorsal;cu mainile intinse de-a lungul corpului; pe un plan plat si dur.Pozitionarea victimei dak este necesara,se va efectua astfel incat capul gatul si trunchiul acesteia vor fi imobilizate simultan "in bloc".Pozitia salvatorului- de o parte a victimei astfel incat sa poata efectua atat resuscitarea ventilatorie,cat si masajul cardiac extern. Dezobstructia cailor respiratorii: cea mai frecventa cauza de obstructie a cailor aeriene la victima inconstienta este limba,care din cauza scaderii tonusului muscular si dezvoltarii de presiune negative in caile respiratorii in timpul tentativelor de inspire ale victimei poate juca rol de valva si obstrua faringele.Daca infirmam un traumatism la nivelul capului si gatului:-pozitionam capul victimei in hiperextensie si il mentinem in aceasta pozitie cu palma aplicata pe frunte;-cu degetele de la cealalta mana(nu cu policele) ridicam mandibula,luand punct de sprijin sub menton,cu grija,fara sa aplicam o presiune prea mare la nivelul tesuturilor moi de la acest nivel,pt a nu obstrua noi insine caile respiratorii.Daca suspicionam un traumatism la nivelul capului si gatului:-ne pozitionam la capul victimei;-coatele sprijinite pe planul pe care este asezata victima;-tractionam anterior mandibula victimei luand puncte de sprijin la nivelul unghiurilor mandibuleicu ambele maini,fara a mai pozitiona capul in hiperextensie si fara miscari de lateralitate;-departam buza inf folosind policele.Daca este necesar sa plicam respiratie gura la gura in aceasta pozitie,vom obstrua nrile victimei aplicand ferm obrazul asupra lor.Caile aeriene mai pot fi obstruate si prin:-fluide (sange la nivelul unor leziuni faciale sau continut gastric regurgitate) sau prin corpuri straine solide.In ceea ce priveste acestea din urma ele sunt reprezentate de cele mai multe ori de fragmente de mancare care realizeaza o obstrucite completa sau incomplete la nivelul cailor respiratorii.Daca victima nu reuseste sa isi elibereze caile respiratorii printr-un effort sustinut de tuse este necesara o interventie din exterior, de urgenta in caz de obstructie completa-imposibilitatea introducerii aerului in plamani determina hipoxie si exitus in cateva minute.In cazul unei victime constiente:-incepem prin a aplica 5 lovituri cu podul aplmei interscapular;-dak nu s-a produs dezobstructia, efectuam manevra Heimlich;-ne pozitionam in ortostatism in spatele victimei;-o inconjuram cu bratele;-ne fixam pumnul unei maini putin deasupra ombilicului,cu policele spre abdomenul victimei,cealalta mana va acoperi pumnul;-vom aplica brusc presiune,spre spate si in sus.Manevra se repeat, alternand cu lovituri interscapular.Manevra Heimlich se poate autoaplica:-cu pumnul de la o mana impins spre epigastru de cealalta mana sau folosind o suprafata rigida(saptarul unui scaun) in care ne sprijinam si impingem peretele abdominal anterior.Pt persoanele obeze sau pt gravide,manevra Heimlich se poate aplica in decubit dorsal,asemanator cu modul de efectuare al masajului cardiac extern.In cazul unei victime inconstiente,un corp strain de la nivelul cailor aeriene poate fi indepartat:-prin manevra Heimlich efectuata cu victima in decubit dorsal sau prin extragere directa daca la inspectia cavitatii bucale corpul strain este vizibil;-cu o mana ridicam mandibula si limba(policele apasa pe limba);-restul degetelor asigura prehensiunea mandibulei;-iar cu indexul de la cealalta mana incercam sa agatam corpul strain.Cadrele medicale pot folosi dak au la indemana o pensa Kelly sau Magill sau pot recurge la traheotomie.

4Asigurarea ventilatiei:Evalaure: pt a ne da seama dak victima respire spontan,trebuie san e apropiem urechea de nasul si gura acestuia, mentinand deschise caile respiratorii si trebuie sa observam miscarile cutiei toracice sa auzim sis a simtim fluxul de aer exhalat.Aceasta evaluare nu trebuie sa se prelungeask mai mult de 10 secunde.La cel mai mic dubiu ca victima reprezinta respiratii spontane eficiente dupa dezobstructia cailor respiratorii incepem resuscitarea.Pozitia de revenire:dak o victima inconstienta prezinta respiratie spontana si activitate cardiaca eficiente,sau si le recapata in urma manevrelor de resuscitare, va fi plasata in decubit lateral,astfel incat:-sa aiba un bun deranj al fluidelor din cavitatea bucala;-faringele san u fie obstruat de limba;-sa nu existe presiune aspura cutiei toracice;-sa permita o buna observare si acces rapid la caile respiratorii;-sa poata fi rapid si sigur repozitionata in decubit dorsal dak este nevoie.Dak este necesara mentinerea acestei pozitii mai mult de 30 de minute, victima trebuie intoarsa pe partea opusa pt a preveni leziuni ischemice la nivelul membrelor.In cazul in care suspicionam o leziune de coloana vertebrala,nu vom folosi aceasta pozitie decat dak este absolute necesar,altfel vom mentine deschise caile respiratorii in modalitatea descrisa anterior.

RESUSCITAREA RESPIRATORIE:

a.Respiratia "gura la gura" reprezinta o modalitate rapida de a asigura

victimei o ventilatie eficienta, intrucat aerul respirat de catre resuscitator contine suficient oxigen pentru a acoperi nevoile acesteia. Se procedeaza in felul urmator:

- mentinem deschise caile respiratorii;

- indepartam din cavitatea bucala a victimei corpurile straine sau secretiile;

- pensam narile cu mana care se sprijina pe frunte (pentru a evita pierderile de aer la acest nivel);

- efectuam un inspir profound(pentru a creste continutul in oxigen al aerului expirat);

- aplicam ermetic gura pe gura victimei ;

- eliberam aerul pe parcursul a 2 secunde ;

- frecventa trebuie sa fie de 10-12 respiratii/minut ( o respiratie la 5-6 );

- urmarim pieptul victimei, care trebuie sa se miste vizibil la fiecare insuflare.

Resuscitarea se incepe cu2-5 respiratii consecutive.

Frecvent acest tip de respiratie artificiala duce si la umplerea stomacului cu aer , cu riscul de regurgitare a continutului gastric si dezvoltarea unor complicatii bronho-pulmonare reductibile . Pentru a preveni acestea se recomanda :

- administrarea de respiratii mici, atat cat este necesar , pentru a ridica peretele toracic al victimei in mod vizibil (pentru majoritatea adultilor sunt suficient 10ml/kg corp , 700-1000ml);

- insuflarea se va face lent, pe parcursul a 2 secunde ; insuflarea brusca de aer in gura victimei duce la cresterea gradientului presional care depaseste presiunea de la nivelul esofagului si favorizeaza trecerea aerului in stomac ;

- pe cat posibil caile aeriene ale victimei trebuie mentinute deschise si intre insuflari .

Cea mai frecventa cauza pentru care nu se poate administra o respiratie eficienta o reprezinta pozitia incorecta a capului si barbiei . Daca nici dupa corectarea pozitiei nu reusim ventilarea eficienta a victimei , trebuie avuta in vedere obstructia cailor repiratorii superiare prin corp strain.

b. Respiratia "gura la nas" este o metoda recomandata atunci cand nu se poate efectua respiratia "gura la gura":

- trismusul ;

- leziuni extensive ale cavitatilor bucale etc.

Reprezinta o buna metoda de resuscitare a victimelor prin inec, permitand inceperea resuscitarii de indata ce capul victimei este deasupra apei.

Tehnica este asemanatoare , doar ca gura salvatorului se aplica ermetic in jurul nasului victimei, gura acesteia fiind mentinuta inchisa .

c. Respiratia "gura la stoma" se aplica in cazul victimelor cu traheostomie.

d. Respiratia mediata de diverse dispozitive care prezinta valve unidirectional , astfel incat aerul expirat de victima sa nu fie inspirat de salvator, reprezinta o alternativa mai rar folosita.

e. masca cu balon reprez cea mai uzitata metoda de administrare a ventilatiei cu presiune pozitiva in cadrul serviciilor medicale de urgenta si spital. Folosirea ei necesita antrenament . Intrucat aplicarea ei ermetica pe fata victimei si comprimarea balonului simultana de catre un singur resuscitator sunt destul de dificile. Este usor de folosit de catre doi resuscitatori unul mentine masca pe fata victimei altul comprima balonul.

In cazul in care este folosita de catre un singur resuscitator: acesta se pozitioneaza la capul victimei, cu o mana mentine capul victimei in hiperextensie , tractioneaza mandibula anterior pentru a mentine deschise caile respiratorii ale victimei, asigura aplicarea etansa a mastii pe fata victimei folosind policele si eminenta tenara sau policele si indexul; cu cealanta mana comprima balonul, astfel incat sa administreze aceleasi volume de aer si aceeasi frecventa ca in cazul respiratiilor gura la gura.

MANEVRA SELLICK

Reprezinta o manevra prin care , exercitand presiune la nivelul cricoidului, traheea este impinsa posterior si esofagul este comprimat diminuand asfel cantitatea de aer care ajunge in stomac si scazand riscul regurgitarii si aspiratiei bronho-pulmonary.

Se aplica doar victimelor inconstiente si necesita prezenta unui al treilea resuscitator. Manevra consta in:-identificarea cartilajului cricoid, inferior de cartilajul tiroid (marul lui Adam);-exercitarea unei presiuni ferme la acest nivel cu varful policelui si indexul

In cazul in care victima prezinta doar stop respirator nu si cardiac resuscitarea se reduce la respiratia artificiala 10-12 insuflari pe minut si verificarea periodica a prezentei pulsului

5. Masajul cardiac extern (circulatia)'

Inca de cand au fost publicate primele ghiduri cu privire la resuscitarea cardioresp (1968) perceperea pulsului a reprezentat "standardul de aur" pentru a stabilii prez activit cardiac. Absenta pulsului echivalata cu stopul cardiac era semnalul pentru inceperea masajului cardiac extern si mai nou aplicarea defibrilatorului extern.

Studii efect dupa 1992 au aratat o slaba corelare a perceperii sau neperceperii pulsului cu prezenta sau absenta activit cardiace mai ales in cazul resuscit fara pregatire medicala precum si durata mare in care resuscitatorul verifica prezenta pulsului (peste cele 10 sec recomandate de majoritatea ghidurilor)

Acesta conduce la intarzierea aplicarii masajului cardiac sau defibrilarii, cu cosecinte asupra ratei de succes a manevrelor de resuscitare.

Ca urmare, ultimele recomandari sunt:

- verificarea prezentei pulsului (la carotida, lateral de cartilajul tiroid, intre trahee si scm, sau la femurala) sa fie rezervata cadrelormedicale puse in situatia de a acorda primul ajutor, asociat cu observarea celorlante semne ale circulatiei;

- personalul nemedical care efectueaza RCR va cauta numai alte semne ale prezentei circulatiei

- respiratie spontana

- tuse

- miscare

In absenta acestora masajul cardiac extern trebuie inceput prompt, asociat cu manevrele de resuscitare respiratorie

MASAJUL CARDIAC EXTERN

Reprezinta aplicarea ritmica de presiune la nivelul jum inf a sternului care determina aparitia unui flux sanguin prin: cresterea presiunii intratoracice si comprimarea directa a cordului care asociata cu resuscitarea respiratorie asigura aportul de oxigen catre organele vitale.

Pentru ca masajul cardiac sa fie eficient este necesara o frecventa de aproximativ 100 de compresii pe minut

Raportul compresii/respiratii va fi de 15/2 in cazul RCR efect de o pers si 5/1 in cazul RCR efectuata de 2 pers. Unele surse afirma ca raportul ar trebui sa fie de 15/2 indiferent de nr resuscitatorilor, sustinand ca sansele de reusita ale RCR cresc cu cat se realizeaza mai multe compresii/minut, chiar in detrimentul respiratiilor.

Victima trebuie asezata: in decubit dorsal, pe un plan dur cu extremitatea cefalica la orizontala, pentru a asigura conditii optime pentru circulatia sangelui la nivelul creierului

Resuscitatorul: isi plaseaza podul palmei in jumatatea inferioara a sternului, cealanta mana suprapusa pentru a asigura forta necesara.

Compresiile: se efectueaza cu coatele intinse , pe directie strict vertcala , folosinduse greutatea corpului, fiecare compresie trebuie sa deprime cutia toracica cu 4-5 cm, pentru un adult de talie medie , intre compensatii trebuie sa permitem peretelui toracic sa revina la pozitia de repaus, fara sa ridicam sau sa schimbam pozitia mainilor , astfel incat toracele si cordul sa se umple cu sange

Pentru a obtine un flux coronar si cerebral eficient trebuie pastrata o proportie de 1:1 intre timpul de compresie si cel de relaxare a peretelui toracic.

Detectarea pulsului la carotita in timpul efectuarii masajului cardiac extern nu dovedeste prezenta unui flux sanguin adecvat - unda de compresie poate fi palpata chiar in absenta completa a fluxului sanguin. Singurul indiciu despre eficacitatea compresiilor o reprezinta mentinerea amplitudinii de 4-5 cm care s-a dovedit ca sigura un flux sanguin coronar si cerebral suficient :

-in perioada initiala RCR mai ales prin mecanismul de pompa cardiaca;

-ulterior, scazand complianta cordului predomina mecanismul de pompa toracica - mai putin eficient, aspect reflectat in scaderea fluxului sanguin

Un masaj cardiac extern corect efectuat:

-asigura o tensiune arteriala sistolica de 60-80mmHg;

-valoarea medie a presiunii la nivelul arterei carotide rareori depaseste 40mmHg;

-debitul cardiac obtinut reprezinta doar 1/4 - 1/3 din debitul normal si scade progresiv pe parcursul RCR.

Exista posibilitatea, rara, de autoinitiere a RCR. Este cazul pacientilor monitorizati care observa stopul cardiac pe monitor si care in cele 10-15 secunde de constienta ramase pot incerca sa isi mentina un flux sanguin cerebral suficient pentru pastrarea constientei tusind puternic (se genereaza astfel presiune pozitiva intratoracica).

6. Defibrilarea (defibrillation)

Majoritatea stopurilor cardiace non-traumatice au drept echivalent electric fibrilatia ventriculara. In aceste cazuri singurul factor major de care depinde supravietuirea este reprezentat de intervalul de timp scurs pana la administrarea socului electric extern. Se inregistreaza o scadere cu 7% - 10% a ratei de supravietuire pentru fiecare minut scurs de la instalarea fibrilatiei ventriculare pana la administrarea socului electric. Pentru cazurile comunitare, se doreste scaderea intervalului de la apelul telefonic pana la administrarea socului sub 5 minute, iar pentru cazurile survenite in unitatile spitalicesti-3cu/fara1minute

COMPLICATIILE RCR

Cea mai frecventa complicatie a resuscitarii respiratorii o reprezinta distensia cu aer a stomacului cu risc de regurgitare si aspiratie bronco-pulmonara si care determina, prin ascensionarea diafragmului, scaderea volumelor pulmonare. Acest lucru poate fi prevenit daca se respecta recomandarile amintite anterior.

-de a mentine caile respiratorii deschise nu numai pe perioada insuflarilor ci si intre acestea

-de a se efectua respiratiile lent insufland pe parcursul a 2 secunde cu volume de aer nu foarte mari dar suficiente pentru a induce miscarile evidente ale peretelui toracic

-daca exista un resuscitator disponibil aplicarea manevrei Sellick

In cazul in care observam distensia stomacului :

-nu trebuie sa incercam evacuarea sa aplicand presiunea in epigastro

-vom continua RCR eventual corectandu-ne tehnica

Daca survine regurgitatia :

-vom aseza victima in decubit lateral

-vom curata cavitatea bucala

-apoi vom reveni la manevrele RCR cu victima in decubit dorsal

Desi corect efectuat masajul cardiac extern se poate solda cu : fracturi costale sau sternale, disjunctii costosternale, pneumotorax, hemotorax, contuzii pulmonare, leziuni hepatice sau splenice, embolii grasoase

ALGORITMUL APLICARII RCR

-verifica daca locul este sigur

-evaluarea starii de constienta

-cheama ajutor

Pacient constient Pacient inconstient

-Supraveghere -Anunta serviciile medicale de urgenta

-cai aeriene -Cheama defibrilator (daca este disponibil)

-respiratie -Evalueaza statusul respirator dupa

-circulatie eliberarea cailor respiratorii

Respiratie spontana Absenta respiratiei spontane

-pozitie de revenire -2 respiratii, lent

-Supraveghere: -evaluare status cardiovascular

-cai aeriene verifica prezenta senmelor

-respiratie de circulatie

-circulatie

Semne de circulatie prezente Semne de circulatie absente

-continua resuscitarea respiratorie -incepe RCR

-pregateste defibrilatorul (daca este

disponibil)

Verifica prezenta semnelor de circulatie dupa un minut si apoi la fiecare 2 minute

Manevre elementare de prim ajutor. Bilant lezional-vor fi atent inspectate urmatoarele-prezenta si eficientamiscarii respiratorii.Activitati cardiace-surselor de hemoragie externa majora.-semne de leziune vertebro bazilara.tratament la locul accidentului-de care ne vom ocupain cele ce urmeaza,victimaaccidentului trebuie evacuatasi transportata la un spitah de urgente chirurgicale.Manevra meinlich-la o persoana ca re sufera o obstructie acuta a cailor respiratorii,fie prin aspirarea un corp strain in caii aeriene mari,fie prin inec,in aceasta situatie victima nu poate vorbi si respira.manevra se executa dupa controlsi evacuarea digitalaa nazofaringelui si consta in urmatoarele gesturi: Cazul sufocariii prin aspiratie de corp strain:1reanimatorul imbratiseazapacient de spatela bratele sale iconjurand abdomenul victimeiimediat sub rebordul costal 2.una dintre maini facuta pumn ,cealalta apucand cu putere pumnul 3.miscare de impingere bruscain sens a strivi rebordulcostal 4.gesturilese vor repeta pana expulxia corpul strain . In caz de inec 1victima adusa pe sol si asezata si capul rasucit pe o parte .2reamanitorul ingenunghiazacu picior incalecat peste pacient 3.cu mainileasezate una peste alta in reg gastrica a pacientului se executa miscari bruste de apasare si impingere 4.se repeta pana cand apare apa din gura victimei Punctia pleurala-situatie cu risc vital e pneumotoraxulin tensiune datorita situatiei ocale speciale,acrul patrunde in sp pleural si nu mai poate fi evacuat.punctia pleuralaeste insotita de riscuri minime si de beneficii pt pacient imbunatatind oxigenarea.vom recurge la acest gen terapeutic in urm situatii: dispnee severa si tulb importante a ventilatiei; scaderea sau absenta zgomote respiratorii;socul decompensat.se introduce un ac de seringa de calibru mare in sp pleural ,accesul prin sp 2 intercostal pe linia medioclaviculara,acul introdus progresiv perependicular pe perete toracic la mg sup a coastei a3.cand varful acul ajunge in sp pleural aerul tasneste cu presiune din acest moment seva opri introducerea acului.dupa asta pacientul e adus la spital si se administreaza oxigen. Manevra hipocrat de reducerea luxatiei scapulo-humerala-cea mai frecv luxatie din practica traumatologicacorelata cu parasirea de catre capul humeral araporturilor sale cu cavitatea glenoida a scapulei.pacient pozitionat in decubit dorsal,cel care acorda primul ajutor prinde antebratul pacientului in 1/3 distala siface o tractiunein ax,in tim ce calcaiul introdus in axila pacientul face o miscare inversa.manevra este cu picior descaltat.daca nu se reuseste reducerea luxatiei seva face in spital sub anestezie generala de scurta durata sub control radiologic. Contentia evisceratiei-evisceratiile posttraumatice cunt consecinta plagilor abdominale penetrante si se asociaza deseori cu leziuni ale viscerelor cavitare sau parenchimatoase.primul gest facut cand ne aflamin fata unui bolnav cu evisceratie posttraumatica este sa asiguram contentie viscerelor exteriorizate cu ajutorul unui cearsaf sau haina cat mai curate.daca sunt la dispozitie se pot folosi comprese mari de tifon.este bine ca in masura in care se poate ,mijloacele de contentie safie umezite cu ser fiziologic pt a aevita aparitia leziunilor anselor sau celoralte viscere prin deshidratare.pacient transportat cat mai repede la spital,se administreaza perfuzii,antialgice ,antibiotice si se face profilaxia antitetanica.este contraidicata introducerea organelor eviscerate,dificila de altfel din cauza contracturii musculaturii abdominale,existand riscul contaminarii bacteriene a cav peritoneale. Hemostaza provizorie-masura importanta de prim ajutorcare permite oprirea hemoragiei pana sunt inlaturate conditiile necesare realizarii hemostazei definitive.se face prin compresie locala sau la distanta sau prin ridicarea membrul lezat intrun plan cat mai vertical.daca utilizam aceasta din urma varianta tb avut grija ca la nivelul membrului ridicat sa nu exista focare de fractura.compresiunea locala directa se realizeaza digital cu ajutor materiale textile.compresiunea la distanta se poate face si ea digital sau prin aplicarea garoului.compresiunea digitala se realizeaza pe traiectul trunchiul principal al arterei ,in maonte si la distanta de pe planul osos al reg.se face pe urm artere:1artera carotida primitiva la nivel mg anterioare a scm in caz de pcacilor calotei craniene de partea respectiva si niciodata bilateral. 2.artera subclavie se comprima in fosa subclaciculara in hemoragii la nivel axilei sau bratului. 3.artera axilara poate fi comprimata printro o presiune mai mare la nivelul capului humeral,iar artera branhiala pe fata interna a bratului prin compresiune pe planul osos a diafizei humerale.4.artera femurala poate fi comprima in triunghiul lui searpa pt hemoragii la nivelul coapsei sau in 1/3 distala pt hemoragii poplitee.5.in cazuri extreme cu leziuni vasculare importante la radacina coapsei se poate tenta comprimarea aortei abdominale apasand cu pumnul.paraomblical stang spre planul osos al coloanei lombare. Compresiunea cu garon se va face doar daca celelalte mojloace de hemostaza provizorie au esuat.se realizeaza cu ajutorul unei leg confectionate din orice material,elastic,care suprima atat circulatia arteriala,cat si pe cea venoasa.;egatura cu care se face compresie trebuie sa fie cat mai lata pt a nu produce strivirea tes pe care le comprima.se pot utiliza tuburi de cauciuc,tifon,cordoane ,curele dar si manseta tensiometrului.aplicarea garoului va opri hemoragia dar va accentua ischemia distala.de aceea orice garou nu se tine mai mult de 2 pre,pe parcur se va slabi stransoarea acestuia la fiecare 20 min pt permite irigarea segmentelor distale. Imobilizarea un focar de fractura la nivelul membrelor-se indepateaza in primul rand factorii care pun in pericol viata pacientului,apoi factori de risc in agravarea leziunilir membrelor si apoi celelalti factori agravanti.daca in momentul examinarii memebrele victimei se afla in pozitii vicioase,anormale sau cu angulatii patologice se va incerca repunerea extremitatilor afectate in pozitia cat mai fiziologica,care permite imobilizarea ulterioara si imbunatatind circulatia sanguina locala.membrul tb miscat cat mai putin posibil,de altfel orice miscare produce dureri intense.daca fractura e insotita de hemoragie externa,primul gest se realizeaza hemostaza.pt imobilizare se pot folosi esarfe,plastic,sarme.in timpul transportul se pot folosi pungi cu gheata si medicatie analgetica. Imobilizare toracica posttraumatica-in traumatisme toracice unilaterale,fractura de stern.pacient in pozitia sezanda se fac spalarea,degresarea si uscarea reg afectate.pentru fracturi costale se aplica benzi adeziv succesive si partial suprapuse in sens sup-inf 5-10cm deasupra focarul lezional,de la coloana vertebrala pana la stern.-fixarea capetelor benzilor orizontale se face cu cate o banda verticala.pe coloana respectiv stern. Pentru fractura sternului:-se foloseste arcurile costale ca punct de sprijin -se aplica benzi adezive de la o lonie medio claviculara la alta -se poate practica si imobilizarea tipica pt fracturile de clavicula Primul ajutor in muscatura de sarpe veninos-punerea in repaus a victimei.imadiat dupa producerea muscaturii este necesar sa se aplice un garou proximal de placa,astfel inact sa se opreasca fluxul venos si limfatix,dar nu si cel arterial,contraindicat aplicarea de alcool in vederea dezinfectiei.se practica incizii liniare de 1cm lungime si o,25-0,5 adancime la nivelul plagilor muscate si aspiratie mecanica.pacient transportat la spital in primele 2 ore se practica excizia larga a zonei muscate si neutralizarea veninului.se face profilaxia antibiotica ,antitetanica. Traheostomia-operatia de deschidere a traheei cervicale cu fixarea peretului anterior si introducerea unei canule care mentine deschisa traheea.indicata cand exista obstacole la nivelul cailor aeriene sup cu respiratie imposibila.daca avem timp se incepe cu dezinf localaurmata de anestezie localacare se face pe linia med de la incizura tiroidiana pana articulatia sternala.pozitia bolnavului este in decubit dorsal cu cap in hiperextensie.se face excizia teg. Si a rafeului median de la furculita sternala la cartilaj tiroid -decolarea istmului urmata fie de sectionarea pe pense si ligatura capetelor acestuia;se poate evita sectionare istmului fiind suficienta doar tractionarea sacu evidentiera traheei -dupa evidentierea inelelor traheale se procedeaza la instilarea cu acul de seringa a muc traheale,cu xilina; -sectionare atraheei vertical la un nivel cat mai jos sub nivelul cartilajului cricoidian; -se decupeaza o felie lata de 2 mm din baza peretului traheal,apoi se fixeaza peretele traheal la teg si se introduce canula. Prim ajutor in cazul arsurilor-scoaterea bolnavului din zona de actiune a agentului vulnerant si stingerea flacarilor.dezbracarea victimei este necesara numai daca imbracaminte este imbibata cu lichide fierbinti sau iritente .acestea putand provoca leziuni de gravitate mai mare.pt leziuni cu suprafata mica se poate utiliza apa rece pt scaderea gradientul termic.daca are leziuni asociate.controlul hemoragiei e prioritara si imobilizarea proviz a fracturilor.pacientul acoperit cu cearsafuri si transportat la spital,se administreaza antialgice venos fara lichide pe cale orala.in caz de arsuri chimice spalarea cu jet de apa va atenua mult aefectele agentului vulnerant,cu exceptie arsura cu ca0.-suflat asupra lezuni prin arsura; -indepartarea flictene sai tes necrozate; -indepartarea hainelor arse; -administrarea de lichide,alimente sau medicamente in arsuri severe. Prim ajutor in soc hipercaloric- asezarea in decubit dorsal in loc racoros cu mb inf ridicate,acoperirea pacientul cu haine ude,reci sau chiar gheata si se face ventilatie pt scadere t a corpului; -daca pacientule constient poate sa bea cantitati mici de lichide; -se poate face masaj usor al grupelor musculare care prezinta crampe; -daca victima face convulsii sau prezinta alterare stare de constienta se va transporat urgent la spital; -la varstnici nu se dau medicamente antipiretice,frectii cu alcool si nici lichide pe calea orala. Pacient hipotermic-scaderea accidentala a temperaturii centrale a organismului sub 35c.se opreste oprirea continuarii pierderilor de caldura si incalzirea cat mai grabnica.mutarea in mediu cu t mai ridicata.hainele ude vor fi indepartate.se dau lichide calde si dulci.contraindicate alcoolul si cafeaua.nu sunt indicate masaj sau aplicararea recipienti cu apa foarta.se efectueaza masaj cardiac si respiratie artificiala,in caz ca pacient nu poate fi transporatat la spital ,incalzirea se face printro o baie calda,reincalzirea cor[ului dinspre centru spre periferie.victima se considera decedata cand t corpului a ajuns la 36 astfel se continua manevrele de resuscitare. Pacient in frigaruri-gasirea unui adapost unde se incepe incalzirea zonelor afectete de frig; -se indeparteaza sosete si manusi cand sund ude,precum si celela;te haine; -zonele degerate se pot incalzi prin una din urm.metode:1degetele de la membrele sup vor fi plasate I axila controlaterala sau in cav bucala 2.leziunile produse de frig de la nivelul fetei se pot reincalzi prin acoperirea cu palma calda 3.degeraturile de la nivelul pacientului se vor incalzi prin plasarea in axila reamanitorul sau sub sezutul 4.se vor usca zonele afectate se se acopera cu haine calde 5.incalzirea prin imarsia zonelir in apa de 40 grade.se administreaza antialgice daca pacientul acuza dureri,zonele afectate se pot acoperi cu materiale taxtile.membrelor afectate vor fi puse in repaus.se pot administra lichide calde dar nu si bauturi alcolice sau fumat.total contraindicata frecarea zonelor afectate cu zapada sau cu alte surse cu t mai ridicata se pot produce arsuri.la spital se face profilaxia antitetanica ,antibiotica si antiinflamatorie. Pacienti electrocudati-necesita un tratament imediat si complex,general si local.prima etapa terapeutica se desfasoara la locul accidentului,sub imperativul urgentei.primul ajutor e deconectarea de sursa de curent,prin intreruperea curentul prin circuitul.daca nu e posibil se vor folosi pt indeparatrea victimei obiecte din lemn, plastic rau conducatoare de curent.urmatoarele gesturi vor fi idreptate [entru a identifica si trata principalele aspecte ale curentului electric asupra organismului:1 stop cardiac-masaj cardiac 2.stop respirator-resescitare respiratorie 3.arsuri superficiale sau profunde-izolarea leziunilor si transport la spital.este de evitat -atingerea victimei cu mainile ne acoperite de manusi izolatoare ;-indepartarea tegumentelor devitalizate si flictenelor ce apar ca urmare a arsurilor; -aplicarea de gheta,unt unguente ;- mobilizarea excesiva a victimei daca nu exista un pericol imediat Pacienti cu traumatisme de coloane vertebrale-regula este de a preveni producerea noi leziuni intro o coloana deja traumatizata prin accident si de a proteja maduva sau segmentele ei indemne.ne putem astepta la existenta leziunilor de coloana la pacienti cu stare de constienta alterata,cei cu traumatisme la nivelul capului,abdomenului,cei care prezinta semne neurologice pana in momentul traumatismului. Fractura localizata la un anumit nivel al coloane este asociata de obicei cu leziuni ale altor regiuni. Se respecta urm pasi: 1.se aseaza capul victimei in pozitie neutra in ax cu restul corpului fara extensie 2.sa evalueze semnele vitale si sa asigure imediat interventia necesara pentru mentinerea in limite normale. 3.verifica functie motorie ,sensibilitatea si pulsul la toate membrele victimei ; 4.examineaza gatulpacientului 5.pacientul tb aseza in decubit dorsal pe un brancard rigid; 5.imobilizeaza pieptul si capul accidentatului pe plansa astfel sa nu poata exista miscari in nici o directie; 6 se lega mainile pe linia larga iar picioarele vor fi imobilizate astfel incat sa nu poate fi miscat anterior sai lateral; 7.se reevalueza semnele vitele,sensibilitatea si raspuns motor la toate membre. Vor fi abandonate intentiile de actionare a capului in axul corpilui in urm.circumstance;dureri de intensitate crescuta la imobilizare,compromiterea fluxului a ventilatie. Utilizarea unui guler ca unica metoda de imobilizare este inadecvata;el ajuta doat la limitarea miscarilor care pot aparea la nivel cervical dar tb folosiy mereu cu imobilizarea manuala sau mecanuca a intregii coloane cervicale.nu va fi folosit la pacienti care au accese de varsatura pt ca el nu permite miscarea mandibulei si deschiderea gurii,creste riscul de aparitie sindrom de aspiratiei.

CAPITOL3 ABDOMENUL ACUT NETRAUMATIC

Conf. Dr. Niculae IORDACHE

Abdomenul acut netraumatic cuprinde o entitate polimorfa de afectiuni care au ca element comun caracterul de urgenta īn stabilirea diagnosticului concomi­tent cu necesitatea primelor masuri terapeutice.

Durerea acuta abdominala este elementul dominant si a fost definita ca un simptom care debuteaza cu mai putin de o saptamāna de momentul prezentarii la medic, necesitānd internare īn spital si care nu a fost investigata sau tratata .

Conditiile īn care apare durerea acuta abdominala sunt exprimate procen­tual īn urmatorul tabel (dupa Irvin).

Tabelul I

Sub 1% se īntālneste īn:

- exacerbari ale bolii ulceroase

- ruptura de anevrism de aorta

- cauze genitale -colita

- cauze medicale

- ischemie mezenterica

- gastroenterita

- altele

Cauzele durerii abdominale nespecifice (tabelul II) Infectii virale

Gastroenterite intestinale Parazitoze intestinale

Colon iritabil Cauze genitale Durerea psihosomatica Durerea de perete abdominal

Excluzānd din expunerea noastra traumatismul abdominal, care face obiec­tul unei prezentari aparte, subliniem ca anamneza si examenul clinic constituie elementele de baza īn stabilirea diagnosticului. Ele trebuie sa se regaseasca īn bagajul de cunostinte medicale de baza al oricarei specialitati medicale, deci inclusiv al absolventilor facultatilor de medicina dentara.

Entitatile patologice prezentate īn tabelul I au ca suport al durerii acute abdominale, intlamatia seroasei peritoneale.

Desi termenul de acut presupune debutul brusc cu o perioada scurta de instalare a durerii, o anamneza atenta poate surprinde existenta simptomatologiei mult mai devreme, odata cu implicarea inervatiei vegetative.

Expresia clinica este durerea de tip visceral de intensitate mica, imprecis localizata īn regiunea celiaca.

Afectarea inervatiei somatice schimba caracterul durerii; aceasta devine in­tensa, localizata īn dermatomerul de proiectie al organului lezat - element im­portant īn stabilirea diagnosticului clinic.

Ulterior durerea devine generalizata īn īntreg abdomenul. Intensitatea du­rerii este atāt de mare, īncāt schimba fizionomia bolnavului putānd ajunge, īn conditii de sepsis prelungit, la faciesul peritoneal, caracterizat prin accentuarea pometilor obrajilor si īn fundarea ochilor īn orbite. Orice miscare a abdomenului exacerbeaza durerea, ceea ce face ca pacientul sa stea imobil, sa adopte pozitii antalgice (de obicei de tlexie a coapselor, ghemuit), prezentānd o respiratie de tip toracic. Durerea se īnsoteste de aparare musculara abdominala care poate merge pāna la contractura musculara. īn unele situatii, cum ar fi ulcerul perforat, contractura abdominala īmbraca aspectul de "abdomen de lemn" si se asociaza cu o pareza a musculaturii netede a tubului digestiv, ceea ce duce la asa-zisa ocluzie a peritonitei. Aceasta exemplifica teoria lui Dieulafoix, care afirma ca intlamatia unei seroase are drept consecinta pareza musculaturii subiacente si contractura celei supraiacente.

Examenul fizic constata hiperestezie cutanata, aparare musculara la palpare si un semn extrem de important - semnul resortului clasic (manevra Blumberg). Aceasta manevra consta dintr-o apasare blānda si progresiva a abdomenului pān la aparitia senzatiei de durere (daca aceasta apare, se mai micsoreaza un pic 'Pasarea), urmata de decomprimare brusca. Pozitivitatea manevrei este data de durerea aparuta strict la decomprimare. Amintim, de asemenea, manevra Murphy care este pozitiva īn coleeistita acuta si consta din aparitia unei dureri vii L Palpare subcostal drept, īn cursul unui inspir profund.

Examenul fizic poate sa cuprinda si tuseul rectal sau vaginal care uneori ^dj za asa-zisul "tipat al Douglas-ului". Acesta nu este absolut ne sar de cautat īn prezenta celorlalte semne. "i ci examenului fizic se va proceda la efectuarea Dupa efectuarea anamnezei si exam    _paraclinice care sa sustina

primelor masuri terapeutice concomiten    _eHmine ^

diagnosticul clinic īn cadrul «amenuji pozm »

patologice īn elaborarea diagnosticului diterenj . ^ ^ _{CQntraindicarea}

Contrar a ceea ce se postula pana d^_Cu a    ^ ^

administrarii de antialgice opiaw^' ^ ^1C_respiratori, la ora actuala s-a īn dinamica a bolnavului si ar depr ima ^cf^m"!\ £.* _cresterea confortului dovedit ca aceasta medicatie este benefica. Dimpotr va crestea confortulu pacientului favorizeaza ulterioare examinari amanuntite incat la ora actuala abtinerea de la medicatia antialgica este considerata o practica medicala cruda

' Medicul trebuie sa ia decizia de interventie chirurgicala sau de nonmter-ventie. īn caz de interventie chirurgicala este necesar sa se stabileasca momentul acesteia, īn regim de urgenta sau de programare īn conditii elective.

Dificultatea si responsabilitatea actului decizional sunt mari mai ales la tineri, unde este dubiul apendicitei acute atipice, la vārstnici, unde este de luat īn consideratie ischemia mezenterica, sau īn caz de ocluzie intestinala, unde se impune aprecierea suferintei vasculare a segmentului de tub digestiv implicat.

Acest lucru face necesara examinarea repetata a bolnavului si efectuarea de teste paraclinice, care au ca scop atāt elaborarea diagnosticului pozitiv si diferential, cāt si stabilirea profilului bioumoral si functional pe aparate pentru aprecierea riscului anestezico-chirurgical.

Al te manifestari clinice

Cresterea temperaturii cutanate asociata, la valori mari, de frisoane care semnifica bacteriemie cu indicatie de recoltare a hemoculturii. Hipertermia, īn special īn cursul serii, este un element relativ nespecific care se asociaza durerii.

Greturi asociate cu varsaturi bilioase īn afectiuni hepato-bilio-pancreatice, sau fccaloide īn obstructii digestive vechi (semn de gravitate).

Tulburari de tranzit cu constipatie prelungita, sau absenta completa a scaunului īn afectiuni ocluzive, sau diaree de tip iritativ īn afectiuni inflamatorii.

Tulburari urinare de tip disurie, polakiurie, hematurie, piurie, īn afectiuni urologice cu rasunet digestiv, sau īn afectiuni digestive localizate īn vecinatatea cailor urinare.

EXPLORAREA PARACLINICĂ

Determ in ari bio u m orale

Hemoleucograma poate arata:

- hemoconcentratie cu cresterea hematocritului īn ocluzia intestinala.

- leucocitoza in contextul procesului inflamator Avantajul īl ofera timpul scurt de realizare a investigatiei Proteina C reactiva este un alt indicator al inflamatiei ' '

Testele hepatice pot indica citoliza hepatica cu crestei ^a < . , _tQncgical, precum colecistita acuta, pancreatita acuta, ulcerul perforat, fara a permite discriminarea īntre ele.

Amilazele sunt si ele crescute īn procesele inflamatorii sus-mentionate, dar cresterea de cāteva ori a valorilor normale argumenteaza, īntr-un context clinic sugestiv, o pancreatita acuta.

Cresterea bilirubinei, prin componenta sa directa, semnifica o obstructie īn scurgerea bilei, iar cresterea ei prin componenta indirecta poate arata un proces de hemoliza īn cadrul unui proces septic cu punct de plecare abdominal. Cres­terea ambelor componente concomitent cu transaminaze foarte mari apare īn he­patita acuta virala.

Alterarea testelor de coagulare poate da informatii asupra rezervelor func­tionale hepatice si ridica probleme īn legatura cu cresterea riscului anestezico-chirurgical īntr-o prezumtiva interventie chirurgicala.

Ionograma este modificata īn ocluzia intestinala.

Echilibrul acido-bazic este īnclinat spre acidoza īn procesele septice, sau spre alcaloza īn obstructii digestive īnalte cu varsaturi importante.

Sumarul de urina, cu aparitia īn exces a hematiilor si leucocitozelor, poate permite identificarea unei litiaze urinare cu infectie consecutiva, care poate avea o simptomatologie atipica din punct de vedere al topografiei si caracterelor durerii, mimānd un abdomen acut chirurgical.

Investigatii radiologice

Aceasta este o investigatie imagistica care se poate efectua rapid dupa prezentarea pacientului la spital si da informatii pretioase īn stabilirea diagnos­ticului, dar si īn elaborarea indicatiei si strategiei tratamentului chirurgical.

Radioscopia abdominala simpla (fara substanta de contrast) poate arata:

- imagine de hipertransparenta de aspect semilunar, localizata īn hipocon-drul drept la examinarea īn ortostatism si marginita de o opacitate superioara care apartine diafragmului si una inferioara apartinānd ficatului.

Aceasta semnifica existenta unui pneumoperitoneu (gaz īn cavitatea peri­toneala), care este consecinta perforarii unui segment cavitar al tubului digestiv. Desi a fost considerata patognomonica pentru diagnosticul de ulcer perforat si statea la baza certificarii medico-legale a indicatiei chirurgicale, exista nume­roase exceptii, iar contextul clinic poate permite o abordare nonoperatorie chiar si īn prezenta pneumoperitoneului.

- imagini de hipertransparenta suprapuse īntr-un plan orizontal unor ima­gini de opacitate si care definesc nivelele hidroaerice.

Acestea apar īn contextul unor ocluzii digestive si semnifica acumulare de gaz si lichid īn ansele dilatate. Ele pot da informatii asupra sediului obstructiei; astfel, prezenta de nivele mici situate centroabdominal argumenteaza o ocluzie a intestinului subtire, iar prezenta unor nivele mari situate īn partile laterale ale abdomenului arata o ocluzie la nivelul colonului cu obstructie īn portiunea sa distala sau anorectala. O imagine hidroaerica situata supraombilical īntr-un con­text clinic adecvat poate fi ceea ce este cunoscut ca "ansa santinela" īn pan­creatita acuta si semnifica pareza digestiva īn vecinatatea procesului inflamator pancreatic. Prezenta nivelelor hidroaerice nu poate diferentia ocluziile prin strangulari de ansa de cele fara strangulare. Ele pot avea īnsa semnificatie pentru stragulan īn contextul asocierii cu alte criterii precum peritonism, febra, tahicardie leucocitoza.

Daca starea clinica a pacientilor nu permite examinarea radiologica īn orto statism, ea se poate realiza īn decubit lateral.

Tot radiografia abdominala simpla poate evidentia prezenta unor opacitai care sa semnifice prezenta unor calculi cu continut ridicat de saruri de calciu. Prezenta unor astfel de imagini īn hipocondrul drept ridica problema apartenen­tei renale sau veziculare. Examinarea suplimentara de profil poate elucida dile­ma: opacitatile situate anterior de coloana vertebrala apartin veziculei biliare, iar cele care se sumeaza cu opacitatile corpurilor vertebrale apartin rinichiului.

Examinarea radiologica cu substanta de contrast

Aceasta se poate adresa aparatului urinar, folosind o substanta de contrast care se concentreaza si elimina renal - urografie, sau cailor biliare folosind o substanta care se concentreaza si elimina biliar - colangiografie.

Daca urografia poate da informatii pretioase pentru diagnosticul diferential al unui abdomen acut chirurgical evidentiind prezenta unor calculi radiotrans-parenti precum si starea functionala a rinichiului, valoarea colangiografiei a sca­zut odata cu examinarea ecografica de rutina.

Examinarea radiologica cu substanta de contrast poate fi utila īn confirma­rea sau infirmarea unei perforatii ulceroase, fara īnsa a putea diferentia un pa­cient cu perforatie acoperita de unul fara perforatie. Utilitatea examenului rezida si din faptul ca jumatate din pacientii cu ulcer perforat nu prezinta imagine de pneumoperitoneu.

De asemenea, este necesara aceasta examinare pentru confirmarea acope­ririi unei perforatii ulceroase īn strategia terapeutica nonchirurgicala adresata unor anumiti pacienti cu ulcer perforat riguros selectionati.

Investigatiile radiologice cu substanta de contrast administrata prin clisma -irigografie - permit diferentierea unei obstructii mecanice de pseudo-obstructia functionala cunoscuta si sub termenul de ileus spastic.

In divertieulita acuta irigografia poate confirma prezenta de diverticuli, precum si pierderea de substanta de contrast īn cadrul unei perforatii diverti-culare, care poate fi cauza unei peritonite secundare generalizata sau localizata.

Asocierea tomografiei computerizate nu da informatii suplimentare, dar poate permite ghidarea unui drenaj percutan īn cazul identificarii unei colectii peridiverticulare.

Asocierea ecografici poate identifica un perete colic īngrosat sau o colectie paracolica īn cadrul diverticulitei.

Ecografia

Investigatie noninvaziva rapida si de rutina, aduce informatii valoroase īn abdomenul acut netraumatic.

- Detectarea de lichid intraperitoneal care se poate asocia ulcerului per­forat, colecistitei acute, apendicitei acute, strangularii de intestin, rupturii de chist ovarian. īn colecistita acuta ecografia are o senzitivitate de peste 95% si d nu numai prezenta calculilor, dar si un perete vezicular īngrosat si mn Murphy pozitiv (durere la compresiunea cu transductorul īn hipocondrul drept).

īn apendicita acuta, un apendice inflamat neperforat e evidentiat cu o senzitivitate de 81% si o specificitate de 100%; pentru apendicele perforat senzitivitatea scade la 29%.

Ultrasonografia s-a dovedit utila si īn diagnosticul anevrismului aorti bolilor cailor urinare si al urgentelor ginecologice. Ea detecteaza si o ansa intestinala dilatata, fara peristaltica, cu lichid intraperitoneal asociat, argumen­tānd o ocluzie intestinala cu strangulare de ansa.

Tomografia

Rolul acesteia īn managementul abdomenului acut netraumatic este relativ mic, cu exceptia pancreatitei acute, unde permite identificarea necrozei pancrea-tice, precum si ghidarea acului pentru drenaj percutan si recoltare de fluid pentru examen bacteriologic, manevra valoroasa si īn diverticulita acuta.

Paracenteza

Permite identificarea unei perforatii intestinale, a unui infarct intestinal, sau prezenta de sānge intraperitoneal. O varianta īmbunatatita este lavajul peritoneal care are o acuratete de 93%.

Introducerea laparoscopiei a diminuat valoarea acestei investigatii.

Laparoscopia

Aceasta a devenit nu numai o investigatie extrem de valoroasa, dar permite si un act terapeutic consecutiv. Ea a schimbat mentalitatea chirurgului īn incerti­tudinea diagnosticului de la "asteapta si vezi" la "priveste si vezi".

Laparoscopia a scazut laparotomiile albe (fara identificarea unei leziuni), a apendicectomiilor nenecesare si a permis rezolvarea durerii de cadran abdominal drept inferior la femeie unde patologia apendiculara se intrica cu cea gineco­logica.

In varianta de minilaparoscopie anestezia generala nu mai este necesara, datorita folosirii unui dispozitiv optic si a unui instrumentar chirurgical miniatu­rizat, care creste caracterul miniinvaziv al interventiei.

APENDICITA ACUTĂ

Este cea mai frecventa urgenta chirurgicala intraabdominala, avānd o inci­denta īntre 7-12% īn populatia din Europa si SUA. Frecventa maxima este la tinerete īn decadele 2 si 3 si este mai mare la barbati.

Etiologia este o infectie bacteriana consecutiva obstructiei intralumenale prin fecaliti, viermi intestinali fitobezoari, tumori, bride, corpi straini, īn contex tul unor factori favorizanti sau o infectie de tip cataral care cuprinde īntregul organ, consecinta a invaziei bacteriene a tesutului limfoid apendicular.

Simptomatologia se desfasoara īn urmatoarea succesiune:

- durere epigastrica

- anorexie, greata, varsaturi

- schimbarea sediului durerii īn cadranul abdominal inferior drept- febra 38° C, tara frisoane

Febra īnalta asociata cu frisoane orienteaza diagnosticul fie spre apendicita complicata (perforatie), fie spre alt diagnostic (infectie urinara sau respiratorie). Complicatiile apendicitei acute sunt: |

- perforatia, care apare īn 10-32% din cazurile de apendicita acuta

- peritonita acuta secundara

- plastronul apendicular care apare īn 2-16° din cazurile de apendicita acuta si care se comporta ca o tumoare inflamatorie dupa 4-5 zile de evolutie a durerii

- pileflebita - tromboflebita septica a sistemului venos portal

Tratamentul

- are caracter de urgenta

- debuteaza cu profilaxie antibiotica care se poate declansa īn momentul

inductiei anestezice

- are ca obiectiv īndepartarea focarului septic, respectiv apendicectomia Apendicectomia se poate realiza pe cale clasica sau laparoscopica. Interventia laparoscopica se indica īn caz de:

- incertitudine diagnostica, īn special la femeile tinere cu patologie genitala care poate mima apendicita acuta

- obezitate

- pozitie atipica a apendicelui

- sportivi de performanta

Se contraindica apendicectomia laparoscopica īn caz de peritonita veche secundara.

Plastronul apendicular se trateaza conservator cu repaus la pat, dieta lichi-diana, gheata local si antibioterapie. Apendicectomia va fi efectuata electiv dupa remiterea inflamatiei la circa 8 saptamāni (īntre 6 saptamāni si 3 luni).

Daca tumora creste, apare ramolisment central si temperatura creste, trebuie

realizat drenajul abcesului, de preferat extraperitoneal, īn zona de maxima fluctuenta.

ULCERUL PERFORAT

Este una din complicatiile acute ale bolii ulceroase cu o mortalitate de circa

Anamneza va cauta un tratament cu antiinflamatorii steroidiene sau non-steroidiene īn antecedente, existenta unei boli ulceroase prealabile, cu sau tara identificare si tratament anti Helicobacter pylori, sau stare de soc dupa trauma­tisme sau sepsis care pot duce la ulcere acute de stres perforate.

Clinic sunt sugestive:

- durerea epigastrica cu debut brusc, ulterior generalizata

- apararea musculara cu contractura pāna la aspectul de "abdomen de lemn"

- disparitia mati tatii hepatice la percutie, ca expresie a pneumoperitoneului care radiologie are semn patognomonic, imaginea de hipertransparenta semilu-nara īn hipocondrul drept marginita de opacitatea diafragmatica si hepatica. Tratamentul are caracter de urgenta chirurgicala, pentru a surprinde boala īn faza de peritonita chimica, care altfel se suprainfecteaza dupa 6 ore, iar evo­lutia sepsisului catre soc septic ireversibil poate continua īn pofida tratamentului chirurgical.

Interventia se poate efectua pe cale clasica sau laparoscopica si consta, ca īn orice peritonita secundara, din lavaj peritoneal abundent (8-10 1 de ser fizio­logic) cu drenaj peritoneal multiplu si rezolvarea perforatiei ulceroase prin sutura sau īnfundarea acestuia cu fragment de epiploon. Ulcerele duodenale cronice mari, stenozante, Helicobacter pylori negative, pot impune o interventie etio-patogena, cum ar fi vagotomie tronculara bilaterala cu bulbantrectomie urmata de anastomoza gastroduodenala termino-terminala tip Pean. Interventia se asociaza cu antibioterapie profilactica la inductia anestezica si recoltare de continut peritoneal pentru examen bacteriologic si antibiograma.

In cazul pacientilor tineri cu peritonita recenta localizata la care examenul radiologie cu substanta de contrast nu arata pierdere de substanta se poate lua īn consideratie tratamentul nonoperator propus de Taylor - sonda nasogastrica de aspiratie, perfuzii intravenoase, antibioterapie cu spectru larg.

In ambele situatii se recomanda endoscopie la 6 luni, cu determinare de Helicobacter pylori.

OCLUZIA INTESTINALĂ

Etiologia ocluziei intestinale poate fi dinamica sau mecanica Ocluzia mecanica este prezentata īn urmatorul tabel. Cauze ale ocluziei intestinale Intralumenale

calculi biliari (ileus biliar)

. bezoari

. paraziti (ascarizi)

. enteroliti

I

. corpi straini

Cauze care tin de peretele intestinal

- Tumori primare

. de intestin subtire - carcinom, limfom, sarcom

. de intestin gros

- Tumori secundare

- Inflamatii

. boala Krohn

. enterite radice

. stricturi postoperatorii

. vasculite

Cauze extralumenale

Bride

. congenitale

. dobāndite - postoperatorii, inflamatorii, neoplazice- Hernii

. primare - congenitale, dobāndite

. secundare (eventratii) - hernii interne postoperatorii

- Invaginatie

- Volvulus Simptomatologia

durere cu caracter colicativ īnsotite de zgomote intestinale

- varsaturi bilioase initial, apoi fecaloide

- distensie abdominala

- absenta tranzitului pentru materii si gaze

Cu cāt sediul obstructiei este mai īnalt, cu atāt varsaturile apar mai precoce, tranzitul pentru materii si gaze mentināndu-se o perioada si cu cāt este mai jos, cu atāt oprirea tranzitului este mai precoce varsaturile aparānd tardiv.

Obstructia intestinala are ca si consecinta aparitia unei peristaltici de lupta cu expresie durerea colicativa si zgomotele intestinale. Ea are ca urmare dilatatia anselor deasupra obstacolului, cu acumulare de lichid si gaze prin exacerbarea microbismului local. Aceasta are ca expresie pierderea de lichid accentuata de varsaturi, ceea ce duce la hipovolemie cu hemoconcentratie, modificari electroli­tice si aparitia nivelelor hidroaerice pe radiografia abdominala simpla. Afectarea vascularizatiei duce la modificari ischemice lezionale ale peretelui intestinal cu pierderea functiei de bariera si aparitia unei peritonite a ocluziei prin extravazare de lichid intralumenal īn cavitatea peritoneala. Din acest moment peristaltica īnceteaza si apare "silentiumul abdominal".

Tratamentul are ca obiective:

- corectarea hipovolemiei, a tulburarilor electrolitice si acidobazice, prin administrare intravenoasa de solutii cristaloide si coloide cu electroliti, cu moni­torizarea pierderilor prin sonda de aspiratie nasogastrica care va opri varsaturile, cateterism vezical si masurarea presiunii venoase cerebrale

- analgezice

- profilaxie tromboembolica, mai ales la pacientii cu tumori maligne

- interventie chirurgicala īn caz de evolutie nefavorabila

Rezolvarea spontana apare īn majoritatea cazurilor de ocluzie dinamica si īn 70% din ocluziile dupa aderente.

Operatia nu trebuie īntārziata excesiv, mai ales īn ocluziile cu interesare vasculara, asa cum sunt herniile strangulate, unde īnaintasii chirurgiei recoman­dau ca o hernie strangulata sa nu apuce neoperata rasaritul soarelui (daca paci­entul se prezenta noaptea), sau apusul soarelui (daca pacientul se prezenta ziua).

Pe de alta parte actul chirurgical trebuie efectuat dupa o scurta reechilibrare hidroelectrolitica cu aspiratie nasogastrica, cateterism vezical, terapie profilac­tica antitrombotica si antibiotica.

El va consta īn decomprimarea intestinului cu sau tara rezectie intestinala, decizia de anastomoza sau ileostomie luāndu-se īn functie de viabilitatea celor doua capete.

In caz de ocluzie maligna a intestinului gros, se va īncerca decomprimarea segmentului supratumoral prin mulgere a continutului catre stomac de unde esteevacuat prin sonda de aspiratie nasogastrica, sau printr-un cateter plasat oblic prin tenia colonului supratumoral.

Pentru ocluziile tumorale pe colonul drept, solutia chirurgicala este hemico-lectomia dreapta urmata de anastomoza, pentru cele pe colonul transvers s< indica hemicolectomia dreapta largita.

Pentru tumorile ocluzive ale colonului stāng este de ales īntre:

- operatie īn 3 timpi (procedeul Hartmann)

I - colostomie de decomprimare supratumorala II - rezectie tumorala III - īnchiderea colostomiei

- operatie īn 2 timpi

I - rezectie tumorala cu colostomie a segmentului proximal II - reintegrare de colon cu desfiintarea colostomiei si anastomoza

- operatie īntr-un timp

I - rezectie colica sau rectocolica asociata cu lavaj colic intraoperator urmata de anastomoza per primam, sau colectomie subtotala urmata de ileosigmoido- sau ileorectoanastomoza. Aceasta metoda se indica īn tumori de flexura splenica, tumori sincrone sau tumori cu perforatie diastatica cecala asociata.

In caz de volvulus sigmoidian se va īncerca o decomprimare nonoperatorie, de preferinta pe cale colonoscopica, prin care se va verifica si aspectul mucoasei segmentului colic interesat īn volvulus.

In caz de afectare a vascularizatiei cu leziuni ischemice parietale se indica procedeul Hartmann cu rezectia colonului interesat, īnchiderea capatului dinspre rect si colostomie terminala proximala. Ulterior se va efectua electiv reintegrarea de colon.

Rezectia de colon īn regim electiv se pune si dupa succesul decomprimarii colonoscopice, dat fiind riscul de recidiva a volvularii īntre 40-60%.

INFARCTUL ENTERO-MEZENTERIC

Cauza infarctului este o tromboza sau o embolie a arterei mezenterice supe­rioare sau a ramurilor sale. Tromboza apare pe fond de ateroscleroza, iar embo­lia pe fond de fribrilatie atriala cu mobilizarea unor trombi de la acest nivel. Tromboza venoasa este cauza de infarctizare a mucoasei intestinale si apare īn conditii de sepsis, hipercoagulabilitate, hipertensiune portala. Clinica are ca repere:

- durerea abdominala severa, generalizata, cu semne de aparare musculara

- absenta zgomotelor intestinale

- greata, varsaturi, stare de soc

Tuseul rectal poate arata continut hemoragie intestinal.

Alterarea rapida si severa a starii generale este īn discordanta cu saracia datelor paraclinice - leucocitoza, amilazemie crescuta, nivele hidroaerice la r; diografia abdominala simpla. Tratamentul are ca element de baza caracterul de urgenta al interventiei, chiar īn absenta investigatiilor paraclinice.

Acesta consta īn reechilibrare hidroelectrolitica, corectarea acidozei meta­bolice, antibiotice, anticoagulante.

Pentru infarctul venos:

- rezectia segmentului de intestin afectat si tratamentul afectiunii de fond,

(hipercoagulabilitate, hipertensiune portala, sepsis);

Pentru infarctul arterial:

- rezolvarea ocluziei vasculare prin by pass sau endarterectomie eventual

trombectomie

- rezectia segmentului intestinal neviabil, dar tara anastomoza

- secoond-look la 6-12 ore cu efectuarea anastomozei pe intestin viabil, avānd īn vedere tendinta de extindere a necrozei intestinale.

DIVERTICULOZA

Prezenta diverticulilor devine comuna odata cu īnaintarea īn vārsta. O treime din persoanele de 50 de ani au diverticuli coloniei, iar cei la 80 de ani

doua treimi.

Reprezinta hernieri ale mucoasei submucoase īn punctele slabe pe unde vasele perforante strabat stratul circular muscular.

Etiologia este data de dieta saraca īn fibre vegetale.

Datele clinice, absente la jumatate din pacienti, sunt reprezentate de:

- hemoragii digestive inferioare īntre 30 si 50% din diverticulite si are ca origine diverticuli situati īn special pe colonul drept

- infectia sau obstructia diverticulilor de catre fecaliti vor da:

. dureri abdominale localizate īn cadranul abdominal inferior stāng (asa-numita "apendicita pe partea stānga")

. tulburari de tranzit (constipatie sau diaree iritativa cu false membrane)

. febra, tahicardie.

Examenul fizic constata semne de iritatie peritoneala, uneori masa tumorala palpabila (īn caz de peridiverticulita). Complicatiile diverticulitei sunt:

- abces pericolic prin limitarea unei perforatii diverticulare

- peritonita, fie prin perforatie diverticulara, fie īn doi timpi (abces perico­lic, ruptura abces pericolic)

- fistula prin deschiderea unui abces peridiverticular īntr-un organ de vecinatate

. colo-colica sau colo-enterala care, clinic, au caracteristic debaclu diareic cu puroi

. colo-vezicala īn care, clinic, apar pneumaturie si fecalurie

. colo-vaginala care se manifesta prin exteriorizare de fecale prin vagin

- strictura colica - consecinta a puseelor inflamatorii recurente urmate de

vindecare prin fibroza cu stenoza consecutiva, si poate deveni cauza de ocluzie intestinala. Diagnosticul diferential cu cancerul de colon, care la rāndul lui se poate asocia diverticulozei, face necesara colonoscopia cu recoltare de material bioptic īn vederea examenului histologic.

Diverticulita ridica probleme de diagnostic cu boala Crohn, colita ischemica, apendicita acuta si alte boli inflamatorii pelvine, pe cānd hemoragia diverticulara trebuie diferentiata de rectocolita ulcero-hemoragica.

īn caz de hemoragie, investigatiile au ca scop localizarea acesteia.

Se recomanda:

- colonoscopia - uneori dificil de realizat, poate permite si manevre tera­peutice de coagulare

- angiografia - are si ea pe lānga valoare diagnostica si una terapeutica prin administrare intraarteriala de vasopresina sau embolizare arteriala selectiva.

Aceste metode sunt salutare si īntr-o alta entitate patologica care este cauza importanta de hemoragie digestiva inferioara - respectiv angiodisplazia (malfor­matii ale vascularizatiei intestinale).

- scintigrafia radioizotopica cu Tc"cm

- irigografia care, de asemenea, poate fi eficace īn tamponarea sāngcrarii.

Referitor la tratament, mentionam ca sāngerarile acute se remit spontan la 80% dintre pacienti.

In caz de insucces al metodelor conservatoare se indica interventie chirur­gicala īn regim de urgenta, care are īn vedere colonoscopie intraoperatorie, lavaj intestinal pentru identificarea sursei hemoragice, rezectie limitata finalizata prin colostomie proximala sau anastomoza, īn functie de afectarea echilibrului hemo-dinamic si hematologic.

Daca localizarea hemoragiei nu se poate face, se recomanda o colectomie subtotala oarba.

In caz de diverticulita, explorarea paraclinica va arata lcucocitoza si poate include tomografia computerizata, ale carei avantaje le-am mentionat anterior, si ecografia care, īn procesele localizate are o senzitivitate de 85% si o specificitate de 80%. Ambele investigatii permit si manevre terapeutice de drenaj si recoltare pentru examen baceriologic si antibiograma.

Tratamentul consta īn antibioterapie si reechilibrare hemoelectrolitica, cu repaus digestiv. īn afara peritonitei se poate astepta remisia fenomenelor infla­matorii sau, īn caz de localizare, drenajul conservator al colectiilor.

In caz de peritonita terapia antisoc trebuie sa preceada actul chirurgical, mai ales ca majoritatea pacientilor sunt vārstnici, cu o simptomatologie stearsa, torpida, care duce la ratarea momentului operator optim.

Interventia chirurgicala va consta īn toaleta peritoneala cu lavaj abundent (6-10 1 de ser fiziologic) si drenaj peritoneal multiplu. Intestinul afectat va fi rezecat tara a se tenta anastomoza care ramāne pentru un timp ulterior.

In tratamentul de fond al diverticulozei se va recomanda dieta bogata īn fibre, care poate reduce complicatiile cu 10%, precum si evitarea constipatiei. COLECISTITA ACUTĂ

Aceasta este o complicatie care apare la 10-20% dintre purtatorii unei litiaze veziculare. Ea se recunoaste prin aparitia semnelor inflamatorii (febra) si exacerbarea durerilor de tip colicativ īn hipocondrul drept care persista peste 2 ore, iradiaza posterior si superior spre omoplatul sau umarul drept si se asociaza

cu varsaturi.

Examenul fizic deceleaza durere vie la palpare subcostal drept īn cursul unui inspir profund (semnul Murphy pozitiv) si vezicula palpabila īn 20-25% din cazuri. Examenul de laborator arata leucocitoza, alterarea testelor hepatice cu cresterea transaminazelor, cresterea amilazelor si uneori a bilirubinei.

Ecografia este investigatia de electie, care pe lānga prezenta de calculi, arata un colecist destins cu pereti īngrosati (dublu contur) si da informatii valoroase pentru actul terapeutic si asupra caii biliare principale.

īn numai 5% din cazuri colecistita acuta apare īn absenta calculilor.

Tratamentul presupune administrare de perfuzii, antibioterapie, antialgice si īndepartarea chirurgicala a colecistului (colecistectomie) īn conditii de urgenta pentru prevenirea efectelor locale si generale ale sepsisului biliar.

Operatia se recomanda a fi efectuata pe cale laparoscopica datorita beneficiilor aduse de abordul miniinvaziv, cu mentiunea ca exista numeroase situatii care sa impuna interventie clasica de la bun īnceput sau conversia unei operatii laparoscopice īntr-una clasica.

Angiocolita este o alta complicatie redutabila a litiazei veziculare, care presupune infectia cailor biliare, cel mai frecvent datorita unei obstructii date de migrarea unui calcul īn calea biliara principala.

Clinic se descrie triada Charcot (durere, febra cu frison si icter).

Biologic vom constata semne de colestaza cu cresterea bilirubinei pe seama componentei conjugate (bilirubina directa), a fosfatazei alcaline si a gama-glutamil-transferazei, cresterea transaminazelor, a amilazei si leucocitoza.

Examenul de baza, care constituie si un act terapeutic, este colangiografia retrograda endoscopica, care identifica obstructia si permite realizarea unei papi-losfincterotomii īn conditii de urgenta si va duce la decomprimarea arborelui biliar. Desi procedura īn sine are riscul de a declansa o pancreatita, beneficiile acestei metode miniinvazive, īn māini competente, este indiscutabil.

In caz de imposibilitate de realizare a procedurii, sau de esec, se recomanda interventia chirurgicala de urgenta printr-un procedeu de derivatie interna sau externa a fluxului biliar dupa īndepartarea calculului obstructiv si a colecistec-tomiei pentru prevenirea recidivelor. Toate acestea se fac sub tratament pre- si postoperator perfuzabil, analgetice si antibioterapie.

PANCREATITA ACUTĂ

Aceasta este o alta urgenta abdominala care īn formele blānde se vindeca singura cu restitutio ad integrum, dar īn formele grave are o mortalitate ce se ridica la 40%, cu o medie de 10%. Ea consta īntr-o autodigestie glandulara cideclansarea cascadei inflamatorii, prin activarea intrapancreatica a enzimelor pancreatice tripsina-fosfolipaza A, lipaza, elastaza.

Etiologia este īn 80% biliara si etanolica, īn 15% idiopatica, iar īn 5% alte

cauze.

īn etiologia biliara mecanismul este o obstructie calculoasa tranzitorie a

ampulei Vater cu reflux biliar īn canalul pancreatic principal (Wirsung), ceea ce

duce la activarea intraglandulara a proenzimelor pancreatice. īn cea alcoolica

mecanismul este mai putin precizat.

Elementele clinice sugestive sunt:

- durerea epigastrica cu iradiere posterioara

- varsaturi, deshidratare

- tahicardie, hipotensiune

- rezistenata la palpare abdominala, fara a ajunge la contractura.

La acestea se pot adauga: pleurezie stānga, echimoza lateroabdominala (semnul Grey Turner) sau periombilical (semnul Cullen).

Biologic este sugestiva cresterea amilazelor īn sānge si urina de peste 4 ori. a lipazei, hipocalcemie, hiperbilirubinemie si leucocitoza asociata.

Radiologie se poate constata "ansa santinela" (dilatatia ansei jejunale din vecinatatea pancreasului inflamat), pleurezie stānga.

Ecografia evidentiaza un pancreas marit, edematiat doar īn 1/3 din cazuri datorita parezei intestinale, pe cānd tomografia computerizata permite identifi­carea glandei īn īntregime, a zonelor de necroza si ghidarea unei punctii cu ac subtire pentru examen bacteriologic, ceea ce indica necesitatea interventiei chi­rurgicale īn cazul prezentei necrozelor infectate.

Colangiografia de urgenta cu papilosfincterotomie si extragerea de calculi este, pe lānga confirmarea etiologici biliare, si un act terapeutic care modifica pozitiv evolutia pancreatitei.

Tratamentul se bazeaza pe repaus digestiv, reechilibrare hidroelectrolitica, tub de aspiratie nasogastrica. administrare de inhibitori enzimatici (aprotinina) cu eficacitate doar la debutul bolii, analgezice, antisecretorii (toate acestea sca­zānd secretia exocrina), antibioterapie profilactica, antiinflamatorii.

Interventia chirurgicala trebuie rezervata doar necrozelor infectate dovedite si are ca obiectiv īndepartarea acestora, lavajul si drenajul peritoneal multiplu.

In cazul pancreatitelor biliare, interventia chirurgicala este recomandat dupa remiterea intlamatiei pancreatice si arc ca obiectiv suprimarea matricei formatoare de calculi (colecistectomie clasica sau laparoscopica) si control co-langiografic intraoperator pentru verificarea libertatii cailor biliare.

Operatia īn urgenta trebuie evitata, dat fiind riscul contaminarii bacteriene la momentul operatiei, cu evolutie postoperatorie agravanta. īn caz de mimare a unei peritonite, dubiul diagnostic se prefera a fi elucidat prin laparoscopie care scade riscul infectiei intraoperatorii.

CAPITOL 4 Hemoragii digestive In afara hemoragiilor externe,consecinda de obicei a traumatismelor,exista hemoragii interne care nu se exteriorizeaza,acumulandu se,in seroasa,precum hemoperitoneu(sange in cav.peritoneala) sau hemoragie ale aparatului respirator sau digestiv,care se exteriorizeaza prinorificiile naturale(nas,gura). Hemoragii digestive superioare-se exteriorezeaza prin hematameza si melena.hematemeza este varsatura cu continut negru asemanat cu zatul de cafea si are ca substrat transformarea hemoglobinei in methemoglobina prin reactie cu acidul clorhidric la nivelul stomacului. Melena-este scaun negru ,moale,lucios,fetid, consecinta a oxidarii corpului hem a hemoglobinei de catre enzimale intestinale si ale florei bacteriene.hematemeza trebuie diferentiata de gingivoragii (eliminarea de sange rosu in cav bucala prin sputa),epistaxis(eliminarea de sange rosu din caile aeriene sup prin nas) si hemoptizia(eliminarea de sange rosu aeriat din caile aerine inf dupa tuse).melena trebuie diferentiata de hemoragia digestiva inf unde scaunul este amestecat cu sange cu aspect de ``visina putreda~,de rectoragii,unde sangele este rosu si ``coafeaza`` scaunul fara a fi amestecat cu el.pe de alta parte,dg poate fi dificil cand debutul sangerarii e mare hemoglobina nu reactioneaza in totalitate pentru a-si schimba culoarea,altfel atat culoarea hematemezei si a melenei variaza spre rosu. Hemoragia digestiva sup se clasifica etiolgic in:1.hemoragia variceala 2.consecinta hipertensiunii portale 3.nonvariceala Hemoragia digestiva sup variceala-aceasta este dramatica ,atat prin debutul mare al sangerarii,cat si prin alterarea hemostazei si al asocierii altor semne de insuficienta hepatica consecutiva cauzei hepatice decompensate.deseori hemoragia digestiva la cirotici este atribuita exclusiv rupturii de varice esofagiene,pe cand alteori,cauza este fie o gastropatie portala hipertensiva,fie ulcer gastric hemoragic prin insuficienta metabolizarii histaminei de catre ficatul cirotic.aceasta presupune o strategie terapeutica diferita. Tratamentul hemoragiilor variceale este-endoscopic ;1.scleroterapie endoscopica:se poate face in timpul sangerarii active sau in afara acesteia,profilactic,prin injectare intravariceala,perivariceala sau mixta;tehnica se repeta intre o saptamina si o luna.agenti sclerozanti sunt-etanolamina uleiat 5%. 2.legatura endoscopica a varicelui:presupune aspirarea pachetului varicos intr-un dispozitiv atasat endoscopului urmata de eliberarea unui inel elastic la baza varicelui. 3.adezivi tisulari cianoacrilati-care polimerizeaza instantaneu cand sunt introdusi in sange ,opresc sangerarea si tot odata oblitereaza lumunul vascular . -tamponada endoesofagiana cu ajutorul sondei Blakemore care are 2 balonase unul distal gastric si unu proximal esofagian.sonda se introduce dezumflata in stomac se umfla balonajul gastric se tractioneaza sonsa pana cand balonajul gastric umflat se fixeaza in cardie comprimand varicele gastrice si apoi se umfla balonasul esofagian care comprima varicele esofagiene. -chirurgical prin ligaturi de varice esofagiene ,anastomoze portocave in urgenta,deconexiune azigoportala;interventie chirurgicala are un risc mare dat fiind tulburarile de hemostaza si posibilitatea agravarii insuf.hepatice . Hemoragiile digestive superioare nonvariceale-ele reprezinta 96% din hemoragiile digestive sup, cu moratlitatea de 14%.etiologic,ulcerul ramane cauza cea mai frecventa de HDS in vestul europei.in fata unui pacient cu hds trebuie: 1.evaluat pulsul si ta 2.abordarea a cel putin unei cai venoase pentru reechilibrarea hemovolemica 3.anamneza,examen clinic si investigatii paraclinice in regim de urgenta in cazul in care pacientul este echilibrat hemodinamic 4.in caz de instabilitate hemodinamica,reechilibrare volemica de urgenta. Investigatii de prima intentie-este endoscopia digestiva sup.ea trebuie efectuata in primele 24 de ore de la prezentare pentru a nu rata identificarea sursei hemoragiei.in caz de soc hemoragic si varsaturi hemoragice abundente se recomanda anestezie generala cu intubatii orotraheala prealabila pentru a preveni aspiratie bronsica si pentry a administra oxigen.pentru evaluarea prognosticului sangerari ulceroase cea mai folosita este clasificarea forest:tip 1-sangerare activa ; l A sangerare in jet l A 1-pulsatila ,arterial,cu risc de resangerare de 60%,indicatie pt interventie l A 2-SANGERARE LENTA venoasa ; l B -sangerare in panza ci sanse de resangerare in 20-30% din cazuri. Tip 2:leziuni cu stigmate de sangerare care nu sunt active la momentul examinarii,dar cu risc de resangerare. ll A vas vizibil in crater cu cheag de saatinela ,cu risc de resangerare intre 30-50%. ll B -cheag aderent in creter; ll C sange digerat aderent cu risc de resangerare sub 5% tip3:leziuni cu potential hemoragic: -risc fara sangerare -puncte hemoragive; -puncte negricioase daca endoscopia sup nu identifica sursa hemoragiei,iar pacientul este instabil hemodinamic,cu semne de continuare a sangerarii,urmatoare investigatie este angiografie mezenterica.in caz de sangerare intermitenta angiografia nu este de folos si se recomanda scintigrafia cu hematii marcate.in ultima instanta se poate recurge la investigatii chirurgicale cu endoscopie intraoperatorie. Cauze: 1.ulcer hemoragic-cea mai frecventa 2.eroziunili din cadrul gastritelor acute erozive care apar in conditii de stres ,precum arsuri,soc,insuficienta hepatica,traumatisme cranio cerebrale,dupa alcool,sau medicatie antiinflamatorie nonsteroida sau steroizi; 3.esofagitele,in boala de reflux gastroesofagian; 4.sindrom mallory-wess apare ca fisuri la jonctiunea esogastrica dupa varsaturi,frecvent dupa ingestia de alcool; 5.cancer sau limfom ulcerat hemoragic Tratament-majoritatea sangerarilor se rezolva spontan.1medical:- soda de aspiratie nazogastrica cu vizualizarea continutului si monitorizarea hemoragiei ;-reducerea secretia gastrice de preferat prin administrare de inhibitori de pompa de proton pe calea injectabila(umeprazol) 2.endoscopic; -terapia injectabila cu:alcool absolut 98% indicat in leziunile forrest l si ll cu eficienta de 85%;noradrenalina 1 promil; solutii saline hipertone 20%. Uneori prin terapie injectabila se obtine o reducere a debitul hemoragii dupa care se aplica un procedeu de hemostaza: -mecanica:aplicarea endoscopica de clipuri sau spirale de otel; -sutura endoscopica; -coagularea monopolara; -sonda incalzitoare ;- electrocoagulare bipolara ; -fotocoagulare LASLR 3.chirurgical:acesta se indica in conditii de urgenta in caz de esec de celorlalte metode,sau profilactic electiv pentru prevenirea resangerarilor. Pentru ulcerul duodenal hemoragic interventie de urgenta consta in gastroduadenotomie cu sutura```in sin``. Se poate adauga vagotomie tronchulara bilaterala cu un procedeu de piloroplastie.interventie profilactica``la rece`` poate fi vagotomie tronchulara bilaterala cu bulbantrectomie urmata de anastomoza gastroduodenala termino terminala.

CAPITOL 5 TRAUMATISMELE TORACICE

Semnele si simptomele consecutive unui traumatism toracic sunt: tahip-neea, respiratiile superficiale si durerea toracica provocata sau accentuata de miscarile respiratorii. La acestea se pot asocia semnele generale ale unei he­moragii importante.

Lipsa simptomatologiei toracice nu exclude probabilitatea existentei unor leziuni traumatice la acest nivel.

Examenul clinic īncepe cu inspectia gātului si toracelui, apreciind: cianoza, frecventa si eficienta respiratiilor, simetria si amploarea miscarilor respiratorii, existenta unor miscari paradoxale ale cutiei toracice, marci traumatice (exco-riatii, echimoze), prezenta unui emfizem subcutanat, deviatia traheei, turgescenta jugularelor, absenta sau prezenta unor plagi penetrante.

Palparea cauta crepitatiile unui emfizem subcutan, miscarile anormale ale reliefului osos, durerea provocata de presiunea exercitata pe coastele fracturate.

La auscultatie se cauta bilateral prezenta sau absenta murmurului vezicular. Absenta acestuia unilateral sugereaza pneumo- sau hemotorax.

Fracturile de coaste cīnd sunt prezente, atrag atentia astipra unui transfer mare de energie īn timpul traumatismului. Astfel de leziuni se asociaza adesea cu contuzie pulmonara, pneumotorax (plamānul este īntepat de coasta rupta), sau hemotorax (desirarea unei artere sau vene intercostale).

Palparea arcurilor costale pune cu usurinta īn evidenta durerea provocata īn focarul de fractura, precum si crepitatiile osoase.

Fractura de coasta īn sine nu pune īn pericol viata. De aceea trebuie cautate leziunile asociate de organe interne. In fracturile coastelor inferioare (8-12) pot coexista rupturi de splina, ficat sau rinichi. In fracturile primelor 2 coaste (care sunt rezistente si bine protejate) probabilitatea existentei unor leziuni vasculare grave este foarte mare.

Tratamentul fracturilor costale simple este pur simptomatic (antialgice), imobilizarea īn orice fel a focarelor de fractura fiind contraindicata. Pacientul va fi īncurajat sa respire normal si sa tuseasca. Voletul costal apare cānd 2 sau mai multe coasti adiacente sunt fracturate

In cel putin 2 locuri. Este īntālnita in accidentele de masina prin impact fontal (coliziunea sternului cu volanul), sau prin impact lateral.

Semnul patognomonic este prezenta miscāriloi paradoxale la nivelul zonei cuprinse īntre cele doua linii de fractura. Perturbarea severa a mecanici respiratorii duce la hipoxie, care este relevata de instalarea cian.

Voleiul costal este consecinta unui transfer mare de energie īn momentul traumatismului si se poate asocia cu oricare din leziunii citate la fracturile de coaste.

Orice traumatizat cu volet costal evident trebuie sa primeasca oxigeno terapie. Daca este īn insuficienta respiratorie se impune si asistarea miscarilor respiratorii cu balonul prin intermediul mastii. Unii pacienti pot necesita intubatie orotraheala si ventilatie mecanica.

Confuzia pulmonara este o arie de parenchim traumatizata, in care s-au produs sāngerari interstitiale si intraalveolare care īmpiedica schimbul gazelor respiratorii.

Contuziile pulmonare sunt consecutive unor traumatisme cu transfer mare de energie (volet costal, palgi īmpuscate), agravānd hipoxia provocata de tulbu­rarile severe de mecanica respiratorie.

Insuficienta respiratorie consecutiva impune oxigenoterapie, in cazurile severe impunāndu-se asistarea respiratiei pe masca cu balonul.

Pneumotoraxul se caracterizeaza prin prezenta aerului īn spatiul interpreular i. Acesta poate sa provina de afara printr-o plaga penetranta toracica sau din plamān dintr-o plaga pulmonara.

Transformarea cavitatii pleurale dintr-o cavitate virtuala intr-o cavitate reala face ca plamānul sa colabeze progresiv pe masura ce aerul se aduna in acesl spatiu. Pneumotoraxul simplu este īn general bine compensat la bolnvi tineri tineri fai ifectiuni pulmonare preexistente. Cu totul alta este situatia in cazul pacientilor cu capacitate respiratorie redusa. Pneumotoraxul deschis permite trecerea aerului in si dinspre cavitatea pleurala. Tulburarile mecanicii respiratorii sunt mai severe decat in cazul precedent.

La inspectie este localizata plaga penetranta toracica, iar auscultarea atenta confirma daca prin plaga este vehiculat aeir si daca da īn ce sens. (uni sau bidirectional). Aultatia de partea afectata constata diminuarea sau chiai absenta murmurului vezicular. Ca gest de prim ajutor plaga toracica este acoperita cu o folie de plastic de circa 10*10cm lipita la tegumente cu leucoplast pe trei laturi, astfel īncāt se creeaza o supapa care permite doar iesirea aerului din cavitatea pleurala.

Pnemotoraxul "cu supapa se caracterieaza prin existenta unei plagi penetrante toracice care permite trecerea aerului īntr-un singui sens: spre cavitatea pleurala. Tensunea mare care se creeaza progresiv in hemitoracele respectiv antreneaza tulburari majore de dinamica

respiratorie si chiai de dinamica cardiaca, punānd in pericol imediat viata.Trebiue avut in vedere ca orce pacient cu pneulmo sau hemopneumo torax poate dezvolta un pneumotorax in tensiune.

Semnele si simptomele unui pneumotorax In tensune includ: senzatia iminenta se moarte , cianoza , tahipnee , diminuarea sau absenta murmurului vezicular de partea afecatata, distensia venelor jugulare, deviatia traheala, emfizem subcutan, tahicardie, hipotensiune. In aceste cazuri pe langa oxigeno terapie si eventual asistarea respiratiei cu balonul pe masca, se impune decumprimarea de urgenta a cav. Pleurale afectate, si transportul cat mai rapid al vichtimei la spital. O solutie temporara care sa amelioreze starea pacientului este indepartarea pentru cateva secunde a pansamentului care acopera plaga astfel incat aierul sa se poate evacua la acest niivel.Mnevra va fi repetata decate ori este nevoie. Daca plaga sa sigilat spontan, sau daca avem de a face cu un traumatism toracic inchis, este necesarea punctionarea cav. Pleurale cu un ac cu lumen mare. Cele 3 criterii care indica acestea manevra sunt:

. insuficienta respiratorie ce se agraveaza

2. murmur vezicular diminuat sau absent pe partea afectata;

3. hipotensiune arteriala ( <90 mm Hg).

Acul se introduci pe linia medioclaviculara īn aldoilea spatiu intercostal, imediat deasupra marg. superioare a coastei atreia pna in momentul in care acrul īncepe sa iasa din spatiul pleural. In felul acesta un pneumotorax in tensiune, care pune īn pericol imediat viata, este transformat īntr-un pneumotorax deschis, situatie mai putin grava

Hemotoraxul se caracterizeaza prin acumulai de sange īn cavitatea pleurala, Avānd in vedere ca in acest spatipatiu se pot aduna 2,5-3 litri de sange situatia poate genera un soc hipovoplemic.Semnele socului hip[ovolemic domina tabloul clinic la care se asociaza tahipneea si murmurul vezicular absent sau diminuat

In plagile penetrante adesea pneumotoraxul se asociaza cu hemoragia in spatiul interpleural ceea ce poarta denumirea de hemopneumotorax.

Din punc de vedere terapeutic se impun: combaterea socului hipovolemic, oxigeoterapia si in caza de insuficienta respiratorie severa, asistarea ventilatiei\.

Contuzia cārdiaca este consecinta unui traumatism sever( in ciocnirile frontale, cand toracele se izbeste in volan ) inima find comprimata intre stern si coloana vertebrala. Presiunea mare la care este supus miocardul poate provoca distructie celeulara (insotita de tulborari de ritm cardiac) distrugeri valvulare sau ruptura pereteluisi hemoragia cataclismica. Este greu de evaluat clinic la locul accidentului o astfel de posibilitate dar observarea semnelor unui impact toracic puternic(diformari ale volanului, ruptura axului acestuia) fac ca aceste leziuni sa fie forte probabile si echipa medicala care va primi victiman trebuie sa fie informata. Tamponada cardiaca este consicinta acumulari de sange in interiolur pericardului (hemopericard) acesta structa este inextensibila motiv pt care apar perturbari hemodinamice (insuficenta de umplere cardiaca). Tamponada este consecinta rupturilor de miocard sau plagilor injunghiate cand bresa pericardica este mica si nu permite trecerea sangelui in cavitatea toracica. Semnele care atrag atentia asupra acestei evntualitati sunt: turgescenta venelor jugulare, diminuarea zgomotelor cardiace, hipotensiunea arteriala, pensarea diferentei dintre tensiunea arteriala sistolica si cea diastolica, pulsul paradoxal (diminuarea sau disparitia pulsului in timpul inspirului). Pacienti cu tamponada cardiaca trebuie transportati cat mai repede la spital.

TRAUMATISMELE ABDOMINALE

Atāt palgile penetrante cāt si contuziile abdominale pot provoca leziuni ale viscerelor. īn evaluarea plagilor penetrante trebuie avut īn vedere ca īn inspir profund diafragmul, si implicit cavitatea peritoneala, se extind anterior pāna la al IV-lea spatiu intercostal, lateral pāna la al Vl-lea spatiu intercostal, iar posterior pāna la al VlII-lea spatiu intercostal.

Plagile penetrante toracice sub aceasta linie, precum si plagile penetrante localizate la nivelul flancului sau īn regiunea fesiera pot determina peritonita prin perforarea unui organ cavitar, sau hemoragie īn cavitatea peritoneala prin lezarea unui organ parenchimatos (splina, rinichi, ficat) sau a unui vas mare (aorta, cava, iliace).

In contuziile abdominale, de exemplu īn strivirea abdomenului pe volanul masinii, organele pot fi lezate prin compresie īntre peretele abdominal anterior si coloana vertebrala, sau pediculii vasculari se pot smulge determinānd hemoragie (ficat, splina, mezenter).

Fracturile de bazin pot determina sāngerari ample (2,5 1) fie din osul spon-gios, fie prin lezarea unui vas mare. īntotdeauna īntr-o astfel de situatie trebuie suspicionata si o leziune de tract urinar (vezica urinara, uretra membranoasa).

Adesea evaluarea unor posibile leziuni abdominale, cu risc vital, la un bol­nav politraumatizat este dificila. De aceea la locul accidentului aceste leziuni pot fi doar suspicionate pe baza analizarii:

. Circumstantelor īn care s-a produs accidentul (mecanismul traumatis­mului, deformarea volanului);

.Existenta marcilor traumatice la nivelul peretelui abdominal (echimoze, excoriatii, plagi).

. Prezenta socului ce nu poate fi explicat de celelalte leziuni constatate.

. Prezenta apararii musculare sau a altor semne de peritonism.

īntrucāt leziunile intraabdominale nti pol fi controlau si rezolvate decat īn sala de operatii, asistenta prespitaliceasca se rezuma la manevrele de combatere a socului si evacuarea cāt mai rapida a victimei cali ipital.

O mentiune aparte trebuie facuta vizavi de utilizarea pantalonilor antisoc ,a caror utilizare poate reduce sāngerarea inlraperitoneala sau retroperitoneala in­clusiv sāngerarile din focarele de fractura pelvina. Singura contraindicase pentrufolosirea acestui dispozitiv este suspiciunea de ruptura de diafragm, īntrucāt poate decompensa o insuficienta respiratorie.

Evisceratia se caracterizeaza prin exteriorizarea unui viscer īn afara ca­vitatii peritoneale, la nivelul unei plagi abdominale.

īntr-o astfel de situatie cel ce acorda primul ajutor:

. Nu trebuie sa īncerce reintegrarea viscerelor īn cavitatea abdominala.

. Nu trebuie sa se exercite tractiuni pe mezouri, īntrucāt acest lucru este

socogen.

. Organele eviscerate trebuie acoperite cu comprese umede, pentru a

īmpiedica deshidratarea lor.

. Organele eviscerate trebuie sustinute cu ajutorul unui pansament, pentru a īmpiedica ca propria greutate sa exercite tractiune pe mezouri.

Obiectele īnfipte īn abdomen NU trebuie mobilizate sau extrase decāt īn sala de operatii. Exista riscul declansarii unor hemoragii, care nu vor putea fi controlate īn conditiile asistentei prespitalicesti.

De asemenea palparea abdomenului este contraindicata. In astfel de situatii indicatia operatorie este certa.

Femeia gravida pune probleme deosebit de dificile de evaluare a posibi­lelor leziuni care pun īn pericol viata ei sau a produsului de conceptie. Aceste probleme nu pot fi rezolvate la locul accidentului; de aceea īn aceste cazuri primeaza transportul īn maxima urgenta la spital, chiar daca leziunile par minore.

Pe durata transportului se impune oxigenoterapie si repletie volemica (per­fuzii i.v.). Targa rigida pe care este imobilizata femeia trebuie īnclinata īnspre stānga, astfel īncāt uterul gravid sa nu comprime vena cava, jenānd īntoarcerea venoasa. Acelasi lucru poate fi obtinut prin flectarea genunchiului drept si spri­jinirea piciorului īn aceasta pozitie.

TRAUMATISMELE MEMBRELOR

In momentul evaluarii victimei, din punct de vedere al urgentei, se descriu urmatoarele categorii de leziuni:

. Leziuni ale membrelor care pun īn pericol imediat viata (cele complicate cu hemoragie importanta).

. Leziuni ale membrelor īn cadrul unor politraumatisme care pun īn pericol imediat viata.

. Leziuni care pun īn pericol viabilitatea membrului.

. Leziuni ale membrelor care nu pun īn pericol imediat viata, sau viabilita­tea acestuia.

Nu trebuie uitat ca prezenta leziunilor osoase reprezinta un indicator asupra violentei traumatismului, si asupra probabilitatii coexistentei unor leziuni (tora­cice, abdominale, ale sistemului nervos), care sa puna īn pericol imediat viata.

Traumatismele pot produce la nivelul membrelor cinci categorii de leziuni: hemoragie, instabilitate, leziuni ale partilor moi, amputatii si sindromul de compatriment. Hemoragia se caracterizeaza prin extravazarea sāngelui īn afara sistemului vascular.

Debitul unei hemoragii depinde de urmatorii factori: marimea deficitului vascular, calibrul vasului, presiunea sāngelui īn lumen, capacitatea capacitatea peretelui de a intra īn spasm, integritatea mecanismelor fiziologice de hemostaza primara si secundara.

Hemoragiile externe trebuie depistate īnca de la evaluarea initiala, iar he­mostaza va fi realizata imediat ce ne-am asigurat ca victima are caile aeriene permeabile si respira eficient.

Cel mai eficient mijloc de hemostaza temporara este compresia locala.

Fracturile īnchise reprezinta surse de hemoragie īn compartimente inextensibile (vezi si sindromul de compartiment).

Pe de alta parte cantitatea de sānge pierduta astfel poate fi semnificativa 1 litru īn fracturile de femur, 2,5 litri īn fracturile de pelvis. Imobilizarea si com­presia īn focarul de fractura diminua sāngerarea.

Instabilitatea unui membru este generata de existenta focarelor de fractura sau de existenta unei luxatii.

Semnele de fractura sunt: crepitatiile osoase, mobilitatea anormala a seg­mentului de membru lezat, deformarea membrului, impotenta functionala, hema-tomul si durerea īn focar.

In orice suspiciune de fractura la nivelul membrelor trebuie sa evaluam: pulsul periferic, culoarea tegumentelor, sensibilitatea si motricitatea, pentru a putea diagnostica precoce leziuni vasculare (pun īn pericol viabilitatea acestuia) sau nervoase asociate.

Excluderea suspiciunii diagnostice de fractura nu se poate face decāt pe imaginea radiologica.

Imobilizarea unui focar de fractura reduce durerea si diminua probabilitatea unor leziuni secundare, produse de mobilizarea fragmentelor osoase pe durata transportului (plagi vasculare, nervoase, transformarea unei fracturi īnchise īntr-una deschisa).

Din aceleasi motive: diminuarea durerii, prevenirea unor leziuni aditionale vasculare sau nervoase, si luxatiile trebuie imobilizate.

Luxatiile sunt īn general usor de recunoscut. Pacientul acuza durere la nivelul articulatiei respective, care este deformata, capetele osoase fiind īntr-o pozitie anormala.

īn luxatiile de genunchi, probabilitatea existentei unei leziuni de pachet vascular popliteu este foarte mare.

Leziunile partilor moi: se produc cānd un muschi sau tendon este īntins dincolo de limitele normale.

Aceste leziuni sunt mai frecvente decāt cele osteoarticulare, iar diferentie­rea īntre cele doua nu poate fi tacuta uneori decāt īn urma examenului radiologie.

Amputatia sau avulsia se caracterizeaza prin separarea completa a unui segment de membru de restul extremitatii.

Leziunea este usor de recunoscut, iar hemoragia externa poate fi importanta sau hemostaza poate sa se fi realizat spontan. Segmentul de membrii .imputat va fi cautat si recuperat, īn vederea unei posibile reimplantari, numai dupa ce s-a facut evaluarea primara a politraumati-zatului si leziunile ce pun īn pericol imediat viata au fost controlate.

Sindromul de compartiment se caracterizeaza prin ischemia tesuturilor delimitate de structuri inextensibile (fasciile musculare), atunci cānd vasele de sānge sunt comprimate de presiunea exercitata de edemul sau hematomul care se dezvolta īn acest spatiu īnchis.

Se formeaza un cerc vicios īn care ischemia accentueaza edemul, iar edemul accentueaza ischemia. In final va fi īntrerupta si circulatia distala de segmentul lezat, datorita comprimarii axului vascular principal.

Orice traumatism la nivelul membrelor poate declansa aparitia sindromului de compartiment.

Semnele si simptomele care atrag atentia sunt: durerea care este accentuata de īntinderea pasiva a muschiului afectat, parestezii sau diminuarea sensibilitatii distal de leziune, tumefierea zonei traumatizate.

Un semn precoce este parestezia si tulburarile de sensibilitate īn comisura dintre primul si al doilea deget (la māna sau la picior).

In fazele avansate se instaleaza semnele ischemiei acute periferice: durere intensa, paralizie, paloare, lipsa pulsului īn periferie.

Situatia patologica nu poate fi tratata decāt īn spital. Ca prim ajutor mem­brul lezat va fi imobilizat ca la fractura, iar constatarile clinice initiale trebuie consemnate īntr-un raport, pentru a putea aprecia evolutia leziunilor.

TRAUMATISMELE CRANIOCEREBRALE

In urma unui traumatism craniocerebral (TCC) leziunile neurologice ini­tiale au tendinta la extensie, punānd īn pericol viata sau agravānd sechelele neurologice care vor ramāne dupa vindecare.

Intre factorii care contribuie la agravarea leziunilor initiale (si care pot fi corectati) se numara: hipoxia, hipercapnia, hipocapnia, anemia, hipertensiunea, hiperglicemia si hipoglicemia.

TCC severe rareori genereaza hipotensiune arteriala si aceasta numai cu putin timp īnaintea instalarii decesului. De aceea cānd constatam hipotensiune la un pacient cu TCC, trebuie cautata o alta cauza (hemoragie, soc neurogen).

īngrijirea politraumatizatilor cu TCC īncepe cu corectarea situatiilor care pun īn pericol imediat viata (caile aeriene, respiratia, circulatia) si care au fost depistate la evaluarea initiala.

Buna oxigenare a sāngelui, compensarea hipovolemiei si anemiei sunt elemente esentiale pentru a preveni agravarea secundara a leziunilor neurologice.

Semnele care confirma existenta leziunilor focale cerebrale sunt inegalita­tea pupilara si modificarea unilaterala a reflexelor pupilare, deficitul senzorial si motor īn periferie.

īntotdeauna este utila evaluarea gradului de afectare a nivelului de consti­enta folosind criteriile Glasgow (Glasgow Coma Scale - GCS). GCS se calculeaza notānd cele mai bune reactii obtinute la evaluarea raspunsului ocular, raspunsului verbal si raspunsului motor, astfel:

.Deschiderea spontana a ochilor 4 p

. Deschiderea ochilor la comanda verbala 3 p

. Deschiderea ochilor la stimuli durerosi 2 p

.Nu deschide ochii 1 p

.Orientat temporo-spatial 5 p

.Raspuns confuz 4 p

.Raspuns inadecvat 3 p

.Zgomote neinteligibile 2 p

.Lipsa oricarui raspuns verbal 1 p

.Raspuns motor la comanda 6 p

.Localizeaza stimulul dureros 5 p

. Reactie de retragere la stimulul dureros 4 p

.Raspuns anormal cu flexie (= decorticare) 3 p

.Raspuns anormal cu extensie (= decerebrare) 2 p

.Lipsa oricarui raspuns motor 1 p

Scorul astfel calculat variaza īntre 3 si 15. In cazul īn care pacientul este intubat si nu se poate evalua raspunsul verbal, la scorul calculat se adauga un "T".

Odata aceste probleme rezolvate, victima va fi transportata de urgenta la un spital care sa aiba si serviciu de neurochirurgie.

Toti pacientii cu TCC trebuie sa primeasca oxigenoterapie pe durata transportului spre spital. Toti pacientii cu TCC severe (GCS < 8) au indicatie de intubatie orotraheala, īntrucāt reflexul de deglutitie este abolit si nu-si pot proteja caile respiratorii. īntrucāt atāt hipercapnia cāt si hipocapnia agraveaza leziunile cerebrale rata ventilatiilor artificiale trebuie sa fie cea fiziologica (10/min). Este utila reevaluarea periodica a GCS pentru a depista agravarea leziunilor neurologice.

TRAUMATISMELE COLOANEI VERTEBRALE

Traumatismele coloanei vertebrale, claea nu sunt recunoscuti si rect īngrijite la locul accidentului, se pot solda eu paralizia victimei pentru tot i ml vietii.

Unele traumatisme se soldeaza de la īnceput cu lezarea maduvei spinarii si paralizie. Altele se soldeaza cu fracturi instabile de coloana vertebrala, Iara aii tarea initiala a maduvei spinarii. Aceasta survine ulterior daca victima nu eslīntrucāt neuronii nu regenereaza, o sectiune comple iduvei spinarii produce deficit motor si senzorial permanent. Greutatea capului si anatomia coloanei cervicale o lac pe aceasta 1 rte susceptibila la traumatisme. Cānd exista suspiciunea unui traumatism de coloana vertebr t, aceasta trebuie imobilizata īn ansamblul ei, īntrucāt pot coexista leziuni la nivele diferite. Absenta deficitului neurologic nu exclude existenta unor leziuni osoase sau ligamentare la nivelul coloanei vertebrale. Suspiciunea unei astfel de leziuni nu poate fi exclusa decāt īn baza examenului radiologie.

La evaluarea initiala nu este inclusa cautarea semnelor periferice ale defi­citului senzorial sau motor, care sa confirme leziunea de coloana vertebrala. Aceasta examinare clinica este consumatoare de timp pretios īn situatiile de urgenta.

Pe de alta parte sunt situatii īn care victima trebuie mobilizata sau chiar deplasata īntr-o zona sigura, īnainte de a face evaluarea initiala. De aceea cel ce acorda primul ajutor mai degraba identifica situatiile īn care este probabila o leziune de coloana vertebrala.

Oricare din urmatoarele situatii reprezinta o indicatie pentru imobilizarea coloanei vertebrale:

.Orice traumatism violent la nivelul capului, gātului, toracelui, pelvisului (agresiuni, prabusiri de cladiri).

.Accidente care implica accelerari sau decelerari bruste (accidente de ma­sina la viteze moderate sau mari, pietoni loviti de masina, explozii).

.Accidente care implica forte de īndoire laterala la nivelul gātului sau toracelui (accidente de masina la viteze moderate sau mari, pietoni loviti de ma­sina, explozii).

. Orice cadere, mai ales la vārstnici.

. Orice catapultare sau cadere dintr-un vehicul aflat īn miscare.

. Oricare victima a unui accident produs īn ape putin adānci (sarituri īn apa.surf).

. Traumatism localizat īn aria coloanei vertebrale.

Purtarea centurii de siguranta, sau a castii de protectie (īn cazul motoei-clistilor), nu exclude probabilitatea unei leziuni de coloana cervicala, daca for­tele de dcceleratie au fost puternice.

De asemenea daca victima accidentului poate sa mearga, acest lucru nu exclude probabilitatea existentei unei leziuni instabile la nivelul coloanei.

Consider util sa redau semnele socului neurogenie. care poate surveni īn unele leziuni ale maduvei spinarii, mai ales īn sectionarile complete. La pacientii politraumatizati el trebuie diferentiat de socul hemoragie.

In socul neurogen, datorita afectarii componentei simpatice a sistemului reglator neurovegetativ, victima prezinta tegumente calde si uscate (spl deosebire de tegumentele palide, reci si umede din socul hipovolemic), iar hipertensiunea arteriala este īnsotita de bradicardie (īn loc de tahicardie).