Judetul.................... 14414o1422o .....
.................... 14414o1422o ............
Localitatea.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o ...........
Unitatea sanitara.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o ..
Numele.................... 14414o1422o .......Prenumele.................... 14414o1422o ...........
Sex Vārsta..........Domiciliul Jud.................... 14414o1422o ...
Localit. .................... 14414o1422o ..Str. .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .....
Nr. ..........Nr.fisa (reg. Cons. Foaie obs.) .................... 14414o1422o ...
Carnet de sanatate nr. .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .............
DIAGNOSTIC .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .
.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .........
.................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .................... 14414o1422o .........
Rp.
Semnatura si parafa
Data .................... 14414o1422o ..... medicului
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