Diagnosticul LMO
Diagnosticul clinic al Toxocarozei oculare poate fi facilitat de informatiile obtinute printr-o anamneza atent si corect condusa, examen fizic, examen biomicroscopic cu lampa cu fanta, oftalmoscopie indirecta. Ulterior, diagnosticul poate fi sustinut pe datele de laborator, desi un diagnostic definitiv nu poate fi stabilit decat prin demonstrarea prezentei larvei in ochi. Astfel, diagnosticul de Toxocaroza oculara ramane de prezumtie in majoritatea cazurilor.
Evaluarea clinica :
Istoricul bolii, declat anamnestic, inaintea examinarii bolnavului, poate sugera diagnosticul (Shields, 1983).
Pacientul sau apartinatorii trebuiesc chestionati tintit asupra contactului cu catei mici sau existenta fenomenului pica. Dupa unii autori, ar fi o asociere semnificativa intre Toxocaroza oculara si cont 343j92d actul cu catei avand mai putin de 3 luni de viata (Schantz si colb., 1980). Pentru a exclude altre cauze de leucocorie, in special retinoblastomul, trebuiesc investigate antecedentele familiale asupra suferintei oculare.
Examenul fizic:
La majoritatea
copiilor cu Toxocaroza oculara examenul fizic general este normal.
Totusi, pacientul trebuie evaluat din punct de vedere al semnelor pentru
LMV, intrucat mai rar, pot coexista LMV si LMO sau, alte ori, LMO succede
LMV dupa un interval de cativa ani (Unsworth ti colb., 1965;
Leopold, 1965), sau cateva luni (Maguire si colab.,
Examenul biomicroscopic:
Examenul cu ajutoru lampii cu fanta trebuie practicat cu grija, pentru a detecta semnele care sugereaza Toxocaroza oculara, sau pentru a exclude din diagnostic alte cauze de leucocorie sau inflamatii intraoculare.
Evidentierea unor precipitate keratice, umoarea apoasa cu un aspect de flacara care palpaie, inflamatia vitrosului cu benzi de tractiune, ciclita membranoasa, cataracta secundara, sunt semne prezente, destul de frecvent intalnite in Toxocaroza oculara.
Oftalmoscopia indirecta:
Oftalmoscopia indirecta binoculara trebuie practicata la toti copiii suspecti de Toxocaroza oculara. Evidentierea unui granulom de pol posterior sau granulom periferic, asociat cu benzi de tractiune ale vitrosului, in zona maculara sau a discului optic, sustin diagnosticul de Toxocaroza oculara. Oftalmoscopia indirecta este de asemenea utila, pentru a decela precoce o decolare de retina, complicatie a endoftalmitei consecutiva nematodozelor.
Diagnosticul imagistic:
Ultrasonografia
Examenul ultrasonografic s-a dovedit a fi de o valoare considerabila in diagnosticul diferential al copiilor cu leucocorie (Shields si colab., 1975; 1976; 1981; 1983).
In cazurile cu endoftalimta severa, in special cand mediile oculare sunt tulburi sau opace, aceasta tehnica poate demonstra prezenta masei inflamatorii si a decolarii de retina.
De asemenea, tehnica poate ajuta la excluderea diagnosticului de retinoblastom, sau PHPV (Persistent Hyperplastic Primary Vitreous ), prin omposibilitatea de a demonstra masa tumorala, cu calcificari sau resturi hialoide.
Ecografic, Toxocaroza oculara se caracterizeaza prin triada:
Capitolul 9
Diagnosticul diferential al LMO
Retinoblastomul
In urma unui studiu efectuat in perioada 1974-1978 de Shields (1981, 1984), din 136 copii cu diangnostic de posibil retinoblastom, s-a dovedit ca 56% aveau de fapt patologia care simula retinoblastomul, iar dintre acestia 26% aveau Toxocaroza oculara, restul prezentind boala Coats, colobom, cataracta, decolare de retina, hemoragii vitriene.
Copii cu
retinoblastom sunt de obicei, diagnosticati 
foarte devreme, inaintea varstei de 2 ani
si prezinta antecedente familiale pozitive pentru retinoblastom. La
cei cu retinoblastom exofitic, de obicei, la examenul oftalmologic, polul
anterior este linistit, iar cristalinul clar. Vitrosul este clar,
fara a prezenta procese infalamtorii sau tractiuni, care sunt
caracteristice Toxocarozei. Copii cu retinoblastom endofitic prezinta un
vitros tulbure, in special in regiunea tumorii, dar nu se evidentiaza
o tractiune vitreoretiniana ca in Toxocaroza. Un element
important pentru diferentiere este urmarirea cristalinului, care, in
retinoblastom se prezinta clar.
Investigatiile
imagistice, computer tomografia si ultrasonografia evidentiaza,
in mod obisnuit, un aspect tipic tumoral in retinoblastom, cu unele
calcifieri, in timp ce, in Toxocaroza aspectul tumoral lipseste
si apar pliurile retiniene. Citologia umorii apoase si a vitrosului,
obtinute prin aspiratie, evidentiaza celule tumorale in
retinoblastom, in timp ce in Toxocaroza predomina eozinofile.
Raportul LDH umoarea apoasa:plasma este de peste 1:1 in
retinoblastom, spere deosebire de Toxocaroza, unde acesta este subunitar
sau 1.
Boala Coats
Denumita si teleangiectazia retiniana exudativa, boala Coats apare de obicei unilateral, la baieti intre 6 si 12 ani, care nu prezinta antecedente de LMV (Shields, 1983).
Un diagnostic precoce permite evidentierea la examenul oftalmoscopic, a teleangiectaziilor retiniene tipice, cu exudat intraretinian cu aspect galbui.
In stadii avansate poate surveni decolarea de retina. Spre deosebire insa de LMO, vitrosul este limpede, sau prezinta semne minime de inflamatie.
Retinopatia de prematuritate
Se mai numeste si RLF (retrolental fobroplasia) este aproape imposibil de diferentiat de Toxocaroza oculara cicatriciala, numai pe baza examenului oftalmoscopic (Shields, 1983), intrucat ambele produc o membrana falciforma care se intinde de la discul optic, pana la masa alba din periferia retiniana.
RLF este aproape intotdeauna bilaterala. Totusi, pacientii cu RLF au, aproape intotdeauna, in antecedente, prematuritatea, cu administrare de oxigen sa scurt timp dupa nastere.
Vitreoretinopatia exudativa familiala
Aceasta suferinta poate produce pliuri retiniene bilaterale, cu tractiune vitreoretiniana din zona maculara catre periferie (Tasman si colab., 1981). Diferenta fata de Toxocaroza oculara consta in aceea ca, vitreopatia exudativa familiala apare de obicei bilateral, si adesea si la alti membri ai familiei.
Toxoplasmoza
Retinochoroidita toxoplasmica poate, de asemenea sa produca o leziune inflamatorie, cu o tenta cu reactie vitriana. Atunci cand apare la copii mai mari este in mod obisnuit bilaterala, spre deosebire de Toxocaroza oculara. La examenul fundului de ochi se evidentiaza focare retinochoroidiene vechi, sechele adiacente focarului acut.
Altele
PHPV (hiperplazia primara persistenta a vitrosului )- este o suferinta congenitala, sesizata de obicei , in primele zile, sau in prima saptamina de viata, este aproape intotdeauna unilaterala si ochiul implicat este, de obicei, microftalmic. In cazurile severe camera anterioara este mult micsorata. Se pot asocia cu cataracta si o masa fibrovasculara retrocristaliniana , iar daca se practica dilatarea pupilei se pot evidentia procesele ciliare impinse in masa retrocristaliniana. Biometria oculara, folosind ultrasonografia, poate fi importanta in diferentierea PHPV de LMO, intrucit ochiul cu PHPV este adesea distinct mai mic decit ochiul contralateral.
Uveoretinita idiopatica periferica- este o inflamatie cronica, recurenta a vaselor retiniene periferice si a proceselor ciliare. Spre deosebire de LMO, apare in mod obisnuit la copilul mare sau adultul tinar si in 80-90% din cazuri este bilaterala.
Se caracterizeaza prin exudate albe, multiple, la nivelul pars planei, in special inferior, fara a se evidentia ulterior dezvoltarea vreunei mase distuncte.
Histoplasmoza oculara – se asociaza cu un proces la nivelul discului optic, care se poate asemana si confunda usor cu granulomul toxocarian, dar spre deosebire de acesta, apare la pacientii adulti, asociaza o atrofie corioretiniana peripapilara tipica si cicatrici corioretiniene periferice, focale, care ajuta la stabilirea diagnosticului.
Nevrita optica – inflamatia discului optic, datorata oricarei cauze, trebuie sa fie inclusa in diagnosticul diferential al LMO. Astfel, NO poate fi consecutiva malnutritiei (deficiente ale vitaminilor din grupul B), toxinelor , medicamentelor, stari post infectioase (rujeola, febra tifoida, meningite, sifilis, toxoplasmoza, onchocercoza), unor suferinte vasculare ( atrofia optica ischemica, diabet, HTA, arterita Horton ), unor tumori ( ale orbitei , glioame, mezangioame ale nervului optic, tumori la nivelul chiasmei ), scleroza multipla.
Membrana idiopatica subretiniana de neovascularizatie
Tuberculoza
Alte helmintiaze oculare
|
