ECHIPA CHIRURGICALA. INCOMPATIBILITATI

ECHIPA CHIRURGICALA. INCOMPATIBILITATI

Profesiunea chirurgicala este o profesiune care, mai mult decat oricare alta, traieste pentru si prin oameni. Dedicatia pentru meserie, motivatia, vointa, rezistenta la frustrare si chiar rezistenta fizica a chirurgului au fost, nu o data, considerate drept calitati esentiale, aceasta si in masura in care imaginea operatorului-salvator se detaseaza, aproape intotdeauna, ca fiind 'elementul-cheie' in insanatosire. Jumatate om, jumatate supraom, figura emblematica a operatorului mijloceste vindecarea, uzand de procedee si de tehnici straine cu desavarsire profanului, si, prin urmare - cu atat mai demne de admiratie. Mai mult chiar, s-a conturat, de-a lungul timpului, tendinta clara ca abilitatile de ordin tehnic, competenta 'instrumentala' sa dobandeasca o asemenea valoare, incat sa contrabalanseze unele minusuri in plan relational (recte la nivelul empatiei). S-a conturat astfel cliseul-standard al chirurgului ferm, radical, uneori dur, dar cu 'maini de aur', si prin excelenta expert.

Epoca noastra marcheaza unele mutatii la nivelul imaginarului colectiv, inclusiv in ce priveste perceptia asupra chirurgului, activitatii si functiei sociale a acestuia. Desi se recunoaste in continuare importanta pe care o au competenta individuala si responsabilitatea personala in desfasurarea unui act operator, accentul s-a deplasat treptat, de la un om spre o intreaga echipa, care, nevazuta si necunoscuta, mijloceste totusi interventia. Saltul s-a facut in chip evident de la perceptia 'omului-orchestra', specifica sec.XIX, la expresia 'chirurgul si ceilalti', cu sansa ca in unele domenii strict punctuale, 'ceilalti' sa capete o individualizare chiar mai precisa.

Desigur, exista multiple motive pentru acesta deplasare de accent. Sfarsitul sec.XX nu mai este, cel putin in domeniul medical, un secol al personalitatilor care fac istorie, ci in primul rand al echipelor - remarcabile prin omogenitate, creativitate 838j97i si eficienta. Insasi evolutia anumitor tehnici, inclusiv operatorii, a reclamat o mutatie - chirurgii cu adevarat remarcabili nemaistapanind un evantai teribil de larg de interventii, in schimb cautand si gasind maximul posibilitatilor lor in interventii ultraspecializate si sofisticate. Evantaiul din ce in ce mai larg al mijloacelor complementare de investigatie (incluzand tomografia computerizata, rezonanta magnetica nucleara, etc.), dar si necesitatea de a urmari pacientul intr-o perspectiva mai larga (inclusiv epidemiologica), de a depista precoce, prin screening, anumite maladii (vezi exemplul cancerului gastric in Japonia) sau de a monitoriza evolutia postoperatorie (cu ajutorul decisiv dat de progresele realizate in anestezie si reanimare) - toate acestea largesc si justifica importanta acordata termenului de 'echipa'.

A defini, in adevaratul sens al cuvantului, o echipa - nu este un lucru usor decat la o prima vedere. Walton si Hackman ( ) definesc echipa ca pe un grup de oameni, cu trei caracteristici suplimentare:

membrii echipei impart responsabilitatea asupra rezultatelor actiunii lor ('medicii sunt potential o echipa, pacientii doar un grup' (Jenny Firth-Cozens, 1998));

echipele se formeaza cu adevarat, doar in cazul comuniunii de interese, care face ca fiecare membru al echipei sa-si simta capacitatile puse maximal in valoare;

echipele se formeaza prin decizie manageriala.

Desi definitia cu aceste atribute poate parea restrictiva, ea pune in evidenta, inca din acest punct, problemele care iau nastere in legatura cu echipele, in particular cea chirurgicala: alegerea echipei si armonizarea intereselor membrilor ei, utilizarea maximala a potentialului fiecarui membru al echipei si actiunea, in asa fel incat eficienta echipei, ca intreg, sa fie superioara celei a fiecarui membru luat in parte (sinergie), impartirea recompenselor si sanctiunilor in cadrul echipei.

Aceiasi autori propun note distinctive pentru grupuri, cum ar fi tipul de activitate, gradul de diferentiere a specializarii membrilor, gradul de integrare a activitatii cu cele ale altor echipe similare, ciclul de munca. Utilizand aceste criterii, o comparatie intre mai multe tipuri de echipe, incluzand-o si pe cea chirurgicala este prezentata in tabelul 1:

Tabel 1

TIPURI DE ECHIPE

Se remarca similitudinea existenta intre echipele chirurgicale si cele sportive, care se extinde dincolo de criteriile de mai sus, la obsesia performantei. Ca si in sport, confruntarea cu propriile exigente si ale altora este mai bine sustinuta in cadrul echipei, decat de unul singur.

Concluziile lor arata ca, in ce priveste sindromul 'burn-out' (epuizare emotionala, depersonalizare, lipsa satisfactiei personale), acesta avea o prevalenta de 27% (fara diferente semnificative intre grupurile de medici), cu trei surse principale: suprasolicitarea (si efectul ei asupra vietii familiale), sentimentul ca resursele profesionale proprii nu sunt valorificate pe deplin si incapacitatea emotionala de a face fata suferintei pacientilor. Cel putin doua, daca nu chiar toate aceste cauze, le putem imputa unui prost management al echipei (inclusiv prin neincluderea unui program de asistenta psihologica pentru pacienti si/sau medici cu dificultati emotionale). Semnificativ apare si faptul ca simptomatologia era mai prevalenta la medicii ce resimteau un deficit de antrenament si de competenta in tehnici de comunicare si capacitati manageriale.

Concluzii similare formuleaza si Carter si West (1998), care argumenteaza pentru definirea clara a echipei, obiectivelor si responsabilitatilor membrilor acesteia, si pentru afirmarea echipei (ca ansamblu) prin competente si performante clare.

Probleme in crearea unei echipe

Pentru ca o echipa 'se formeaza prin decizie manageriala', in aceasta etapa rolul liderului este decisiv. Daca liderul formal (cel ce are competentele si autoritatea de sef) coincide cu cel informal (cel mai apreciat, simpatizat, etc.), aceasta este o varianta optima, in care deciziile ce vor fi luate in cadrul echipei - vor fi nu numai acceptate, dar vor fi si intelese (in sensul lor profund), si se va adera la ele, cu alte cuvinte conformismul va fi dublat, in cele din urma, de coeziune.

Daca liderul nu beneficiaza de la inceput de simpatie neconditionata, el o poate initia, respectand ideile si parerile fiecaruia, dand dreptul sa se exprime tuturor, luand insa pentru sine decizia (si responsabilitatea) finala. Cu alte cuvinte, exprimarea libera a opiniilor (intr-o maniera corespunzatoare) trebuie incurajata, dar odata stabilita linia de conduita a echipei, disciplina ireprosabila este absolut obligatorie.

Intr-o echipa chirurgicala, autoritatea (inclusiv morala) si responsabilitatea liderului trebuie sa fie absolute - similare cu ale unui capitan de vas. Elementul fundamental pe care se sprijina autoritatea unui sef de echipa chirurgicala este competenta profesionala de necontestat, atat sub aspect teoretic, cat si in practica operatorie propriu-zisa. Ca in orice activitate manageriala, un rol decisiv il au si capacitatea de a organiza pertinent activitatea, ca si maniera de comportament : ferm, exigent, corect, constant, fara excese de slabiciune sau duritate.

Desigur ca intr-o etapa initiala, de constituire a unei echipe chirurgicale, este bine ca sa nu se caute cu orice pret netezirea asperitatilor personale, sa se evite conflictele majore de pareri sau interese. Productiva apare cautarea unui consens minimal si stabilirea unui set de reguli acceptate de toata lumea, si care sa fie respectate de toata lumea (inclusiv de lider). Acestea din urma pot avea drept obiective lucruri aparent minore, 'maruntisuri', dar care constituie un inceput pentru coeziunea echipei.

O observatie interesanta este facuta de Snelgrove (1999) asupra conceptiilor diferite pe care le au medicii si surorile medicale despre lucrul in echipa ('teamwork'). Desi declarativ ambele categorii subliniau importanta acestuia, surorile se axau pe ideea de echipa multidisciplinara (multidisciplinary team - MDT), intelegand prin aceasta posibilitatea de a-si asuma decizii, in cadrul unui sistem ierarhic lax, in timp ce medicii pledau pentru o echipa bipolara (doctor-nurse care team - DNCT), in care ierarhia era mai bine conservata, iar competenta surorilor medicale de a lua unele decizii era subinteleasa, dar niciodata consacrata formal.

Rivalitatile de ordin profesional nu sunt rare (chiar dimpotriva) printre medici. Firth-Cozens (1998) subliniaza corelatia intre incidenta sentimentelor de rivalitate/competitie/frustrare (ca studenti) si frecventa simptomelor depresive (mai tarziu, ca profesionisti). Persoanele apartinand in special tipului psihocomportamental A, caracterizat prin ostilitate, competitivitate excesiva, sentimentul urgentei, vulnerabilitate crescuta la frustrare - sunt greu de integrat intr-o echipa, intrucat urmaresc cu tenacitate postura de lider, uitand de scopurile echipei si de posibilitatea reala de dezvoltarea a lor, chiar in cadrul echipei.

Alte posibile incongruente tin de modalitatile diferite de raportare la sarcina : unii valorizeaza tehnica in detrimentul finalitatii, preferand 'd'emblée', interventii ce nu ridica nici o problema reala, altii fac exclusiv 'arta pentru arta', netinand cont de prognosticul ultim al pacientului. Modalitatile de a lua o decizie pot diferi radical, opunand logica-intuitiei, analiza-'feeling'-ului, implicarea si responsabilizarea-detasarii si indiferentei. In aceste variabile joaca un rol decisiv atat tipul de personalitate (inclusiv dizarmonica!) a chirurgului, cat si sistemul de valori, credinte, norme care stau la baza comportamentului sau.

In definirea unei echipe unele (in)compatibilitati apar evidente de la inceput. Ori de cate ori este posibila, se cauta armonia inca de la debut, insa nu sunt rare situatiile in care liderul unei echipe chirurgicale trebuie sa croiasca, fara prea multe sovairi, omogenitate acolo unde ea este greu sau foarte greu de realizat, daca se porneste doar de la fisa biografica a membrilor echipei.

Dezvoltarea unei echipe

Chiar daca scopurile, valorile, comportamentele membrilor echipei sunt la inceput divergente, un lider motivat poate gasi modalitati de a actiona rapid pentru a aduce impreuna membrii echipei, in vederea indeplinirii unui scop comun. Se impune o actiune rapida, pentru ca, dupa expresia lui Gersick (1988), (dar si facand uz de observatia de bun simt) pattern-urile de comportament divergent odata aparute in cadrul echipei , se pot foarte usor generaliza (extinde) si permanentiza.

Diagnosticul asupra unui inceput de conflict se poate face, atat prin observatia 'armata' a liderului, cat si cu ajutorul instrumentelor de diagnostic specializate (ex. Operating Room Management Attitudes Questionnaire - ORMAQ (Helmreich et al., 1999)) si al expertilor in psihologie organizationala si/sau sociologie medicala, care inventariaza un set de comportamente considerate semnificative.

Guzzo si Shea (1992) concep o strategie de optimizare a lucrului in echipa, ca avand urmatoarele ingrediente:

sarcini bine definite si cu sens;

sarcini individualizate si clare pentru membrii echipei* ;

evaluare si feedback (incurajare/sanctionare) a performantei membrilor echipei;

feedback periodic al eficientei indeplinirii scopurilor echipei, ca intreg;

loialitate, participare deplina a membrilor echipei;

* rolul fiecarui membru poate fi, in mod ideal, negociat ; daca nu, constituie decizia si responsabilitatea liderului.

Jon Katzenbach si Douglas Smith (1993) formuleaza in plus caracteristici ale echipelor de inalta performanta: pe langa cele de mai sus, ele s-ar caracteriza si prin:

un nivel inalt de camaraderie;

nivele relativ ridicate de interdependenta intre membri;

capacitati crescute de invatare colectiva;

identificare crescuta a scopurilor individuale cu scopurile echipei.

Desigur, a atinge un nivel inalt de coeziune in cadrul unei echipe chirurgicale, mai ales a uneia bantuite de veleitati si orgolii personale, nu este o sarcina usoara. Liderul echipei are, din acest punct de vedere, responsabilitati enorme, pentru ca, daca se urmareste doar castigul pe termen scurt si strict in plan personal, va ceda tentatiei de a favoriza excesiv competitia, pe principiul 'dezbina si stapaneste', sau va adopta un stil pseudodemocratic, care, sub masca 'auditur et altera pars' va urmari sa descopere, in fond, doar punctele slabe ale subordonatilor, eventual de a-si exprima sententios, in final, autoritatea si competenta. Doua nevoi, in fond omenesti, cea de afectiune si cea de putere, pot fi cele mai mari piedici in calea constituirii, cu adevarat, a unei echipe. daca seful ierarhic (si) le cultiva fara masura.

Cineva asemana o echipa cu o familie. Si daca aceasta comparatie poate parea exagerata, sub anumite aspecte ea ramane extrem de valabila, in ce priveste scopul comun. La fel ca si intr-o familie, o echipa chirurgicala are, dincolo de toate, un scop comun, in acest caz binele pacientului. Intr-o echipa, ca si in orice familie, conflictele sunt inevitabile. Depinde insa doar de cumpatarea si rabdarea liderului ca un conflict, odata produs, sa fie valorificat in sensul progresului echipei ca intreg. De exemplu, a inzestra unul din membrii echipei cu calitatea de observator independent, imputernicit sa gandeasca si sa evalueze in numele Echipei, poate fi uneori o strategie avantajoasa; aparentul conflict de idei cu liderul sau cu alti membri poate fi folosit, prin transformarea sa intr-un schimb productiv pentru toti.

O importanta particulara o are identificarea 'din fasa' a conflictelor, si aici se subliniaza (Jennifer Firth-Cozens, 1998) reperarea mesajelor nonverbale, de dezacord, nemultumire, ostilitate, etc. Antrenarea liderilor de echipa in directia stapanirii tehnicilor de comunicare si a identificarii principalelor pattern-uri comportamentale ale subordonatilor apare, din acest punct de vedere, drept extrem de necesara.

Deciziile colective sunt greu de luat in chirurgie, dar totusi posibile, in unele situatii selectionate (ex. elaborarea de planuri de cercetare, lucrari practice cu studentii, etc.). Rogelberg et al. (1992) demonstreaza ca, in general, deciziile de grup sunt cu 56% superioare ca finalitate celor luate de fiecare membru in parte, pentru ca angajarea colectiva in vederea indeplinirii unui scop comun, este superioara angajamentelor individuale, adesea divergente.

In privinta recompenselor si sanctiunilor in cadrul echipei, Bloor si Maynard (1998) sugereaza ca ele trebuie sa se indrepte asupra echipei, mai degraba decat asupra fiecarui membru al ei, iar echipa este cea care distribuie, in timpul doi, un cuantum proportional cu activitatea reala (si nu prescrisa) a fiecaruia. Promovarea in cadrul echipei trebuie sa fie conditionata in primul rand de competenta profesionala si manageriala, creativitate si initiativa, apreciate de toti membrii echipei (nu doar de liderul acesteia).

Afirmarea competentei/specializarii unui membru al echipei pe un anumit domeniu poate fi atat incurajatoare pentru acesta, cat si un semnal in directia celorlalti membri ai echipei pentru o posibila reorientare a intereselor si achizitionarea de noi competente. Diversitatea competentelor nu vine in contradictie cu omogenitatea echipei, pentru ca aceasta din urma se refera nu la nivelarea/plafonarea posibilitatilor de afirmare profesionala, ci la sentimentul apartenentei la un grup bine constituit, cu obiective si scopuri comune.

Dupa expresia lui Finn(1999), analiza eficientei echipelor chirurgicale, mai ales a celei ce poate fi atribuita strict raporturilor interumane, ramane inca un domeniu neglijat de psihologia si sociologia medicala.

Un camp vast de cercetare se deschide asadar, in fata . Eforturile de optimizare a prestatiei medicale in interiorul echipei chirurgicale se inscriu intr-un cadru mai larg al preocuparilor pentru utilizarea stiintelor socioumane intr-o maniera interactiva si creativa in vederea umanizarii actului medical.

Raman valabile cateva reguli de baza asupra carora putem atrage atentia, si care pot constitui baze utile pentru crearea si dezvoltarea unui spirit de echipa veritabil, inclusiv pentru echipa chirurgicala (tabel 2):

Tabel 2

BIBLIOGRAFIE SELECTIVA

1. Bloor, K., Maynard, A. - 'Rewarding healthcare teams: a way of aligning pay to performance and outcomes', BMJ, 1998, 316:569.

2.Carter, A.J., West, M.A. - 'Sharing the burden: teamwork in health care settings', in Firth-Cozens, J., Payne R. (eds.) - 'Stress in health professionals', Chicester, Wiley, 1998.

3.Finn, R. - 'Teamwork and communication in the operating theatre', BSA Medical Sociology Conference, 1999.

4.Guzzo, R.A., Shea G.P.- 'Group performance and intergroup relations in organizations', in Dunnette M.D., Hough L.M. (eds.) - 'Handbook of industrial and organizational psychology', Palo Alto, 'Consulting Psychologists' Press, 1992.

5.Helmreich, R.L., Schaefer H.G., Hines W., Sexton J.B. - 'The operating room management attitudes questionnaire (ORMAQ): cross-cultural data, 1999, sub tipar.

6.Firth-Cozens, Jenny - 'Celebrating teamwork', Quality of Health Care, 1998, 7(Suppl.), S3-S7.

7.Ramirez, A.J., Graham, J., Richards M.A., Cull, A., Gregory, W.M. - 'Mental health of hospital consultants: the effects of stress and satisfaction at work', Lancet, 1996, 347 (903): 724-728.

8.Rogelberg, S.G., Barnes-Farrell J., Lowe, C.A. - 'The step-ladder technique: an alternative group structure facilitating effective group decision-making', J.Appl.Psychol. 1992, 77:730-737.

9.Snelgrove, S. - 'Two understandings of team work in inter-professional relations between doctors and nurses', BSA Medical Sociology Conference, 1999.