EFECTUL DRENAJULUI SUBDIAFRAGMATIC ASUPRA DURERII ÎN UMĂR, GREŢURILOR sI VĂRSĂTURILOR, DUPĂ COLECISTECTOMIA LAPAROSCOPICĂ
Scopul acestui studiu prospectiv a fost sa analizeze daca drenajul subdiafrgamatic, menit sa evacueze reziduurile postoperatorii de CO2, ar putea diminua incidenta si severitatea durerii postoperatorii în umar, si a greturilor si varsaturilor, ce survin în urma unei colecistectomii laparoscopice.
METODĂ
Acest studiu este un studiu prospectiv, simplu - orb, efectuat în perioada 1.10..2001 - 31.03.2002, în Clinica Chirurgie I Cluj - Napoca.
Studiul a fost efectuat pe 74 de pacienti, încadrati în clasele de risc anestezic ASA I si II, care au fost operati laparoscopic pentru colecistita cronica litiazica. Ei au fost împartiti în grupuri egale, în maniera simplu-orb - grupul DRENAJ si grupul CONTROL. Conditiile preoperatorii au fost similare în cele 2 grupuri. În dimineata dinaintea operatiei, pacientii au fost vizitati pentru a obtine acordul scris al acestora pentru includerea în studiu, si pentru a li se explica principiul si modul de utilizare a scalei VSA. Din cei 74 de pacienti, 7 au fost exclusi din studiu din urmatoarele motive: 6 din cauza nerespectarii cerintelor studiului, 1 din cauza conversiei la laparotomie. Astfel, 67 pacienti au ramas în studiu: 33 în grupul DRENAJ, si 34 în grupul CONTROL.
Anestezia si analgezia postoperatorie au fost efectuate conform schemei prezentate în introducere. Tehnica colecistectomiei laparoscopice a fost identica în toate cazurile. Nu s-au înregistrat incidente intraoperatorii majore.
Studiul s-a bazat pe compararea durerii, greturilor si varsaturilor postoperatorii, în functie de existenta sau nu a unui tub de dren subdiafragmatic, în primele 24 de ore postoperator. S-a folosit drenaj cu t 626j96g ub de tip pasiv (cu punga colectoare). La pacientii din grupul DRENAJ, la sfârsitul interventiei, s-a montat un tub de dren de tip , de 16 G, pozitionat în spatiul heptodiafragmatic drept, cu extremitatea distala pozitionata în punctul cel mai înalt al cupolei diafragmatice. Tubul a fost introdus prin trocarul subcostal de pe linia axilara, si atasat la punga colectoare. . Pacientii din grupul CONTROL nu au beneficiat de drenaj. La acesti pacienti, hotarârea de a nu monta drenaj a fost luata doar dupa ce chirurgul a fost sigur ca nu exista hemoragie sau biliragie din zona pediculului hepatic sau din patul colecistului sau nu s-a observat la inspectia finala acumulare în spatiul subhepatic de sânge sau bila.
Anestezia si analgezia postoperatorie au fost efectuate conform schemei prezentate în introducere. Intensitatea durerii pe scala VSA a fost înregistrate la 1 ora, 3 6, 12, 18, 24 respectiv 72 de ore postoperator. A fost înregistrat consumul total de analgetic opioid (Mialgin) dupa primele 24 de ore postoperator. A mai fost urmarita si incidenta efectelor secundare (greturi, varsaturi) la 6, 12 si 24 de ore postoperator, si consumul de Metoclopramid în primele 24 de ore postoperator. La 24 de ore postoperator a fost efectuata o radigrafie adominala pe gol, pentru a constata prezenta si a masura lungiunea bazei pneumoperitoneului sudiafragmatic drept.
REZULTATE
În tabelul 1 si graficele 1,2 si 3 sunt prezentate repartitia pe sex, vârsta si greutate a pacientilor inclusi în studiu:
Tabelul 1: repartitia pe sex, vârsta, greutate
|
(Valorile reprezinta media +/- abaterea standard)
valorile reprezentate în graficul 2 sunt cele medii
valorile reprezentate în graficul 3 sunt cele medii
Nu au existat diferente semnificative statistic între cele 2 grupuri din punct de vedere al vârstei, sexului si greutatii pacientilor.
Durata anesteziei si a operatiei sunt redate comparativ în tabelul 2 si graficele 4 si 5:
Tabelul nr. 2 - durata anesteziei si a operatiei în cele 2 grupuri studiate
|
(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)
Valorile din tabel reprezinta numarul de pacienti si procentul din numarul total de pacienti din grupul respectiv
Prezenta pneumoperitoneului subdiafragmatic drept la 24 de ore postoperator a fost semnifdicativ mai frecventa în grupul CONTROL (p < 0,05).
Lungimea bazei pneumoperitoneului subdiafragmatic drept, masurat la 24 de ore postoperator este redata în tabelul 4 si graficul 7:
Tabelul 4 - lungimea bazei pneumoperitoneului la 24 de ore postoperator
|
(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)
Valorile din tabel reprezinta numarul de pacienti si procentul din numarul total de pacienti din grupul respectiv
Incidenta greturilor în primele 24 de ore postoperator a fost mai crescuta în grupul CONTROL, însa semnificativ statistic (p < 0,05) numai în în intervalul 12 - 24 ore postoperator.
Incidenta varsaturilor în intervalul 6 - 12 ore postoperator a fost mai mare în grupul DRENAJ, dar fara semnificatie statistica ( p> 0,05). În rest, în primele 6 ore si în intevalul 12 - 24 ore postoperator, incidenta a fost statistic egala.
Incidenta totala a greturilor si a
varsaturilor în cele 2 grupuri în primele 24 de ore postoperator,
este redata în tabelul 13 si graficul 17:
Tabelul 13 - incidenta totala a greturilor si varsaturilor la 24 de ore postoperator:
|
Valorile din tabel reprezinta nr de pacienti si proportia din totalul grupului
Incidenta totala a greturilor si varsatuirilor în primele 24 de ore postoperator a fsaot mai mare în grupul DRENAJ, dar fara semnificatie statistica ( p > 0,05 ).
Consumul total de Metoclopramid în primele 24 de ore postoperator este
redat în tabelul 14 si graficul 18:
Tabelul 14 - consumul total de Metoclopramid în primele 24 de ore postoperator
|
(valorile reprezinta media +/- abaterea standard)
Consumul de antiemetic în primele 24 de ore postoperator a fost mai crescut în grupul CONTROL, dar nesemnificativ statistic ( p > 0,05).
În ultmii 10 ani, colecistectomia laparoscopica a înlocuit în mare masura operatiile traditionale de colecist. Motivul principal al acestei schimbari este faptul ca pacientul se simte mai bine dupa operatie, are o perioada de spitalizare mai scurta, si se poate întoarce mai repede la activitatile curente (2,6). În ciuda acestor avantaje, laparoscopia afecteaza sistemele cardiovascular si respirator (7,8). Totusi, aceste schimbari sunt în general corectate; un studiu recent a aratat ca beneficiile laparoscopiei sunt mult superioare eventualelor efecte negativve (2).
Greturile si varsaturile postoperatorii sunt cel mai des întâlnite stari de discomfort, dupa operatie. A fost subliniat faptul ca aspectele negative cel mai des întâlnite ale colecistectomiei laparoscopice sunt greturile si varsaturile si durerea (5). Acest lucru se datoreaza mai multor factori. Ele apar mai des la femei, fumatori, persoane obeze, la cei care au mai suferit de greturi si în trecut, si, probabil, la pesoanele în vârsta (1,9). Una dintre schemele oferite spre a arata mecanismul aparitiei acestor senzatii este urmatorul: CO2 creste presiunea arteriala cerebrala, ceea ce are ca rezultat aparitia greturilor si varsaturilor (10). S-a aratat ca evitare folosirii CO2, prin crearea camerei de lucru lapaorscopice prin folosirea unor metode de ridicare a peretelui abdominal atrage dupa sine mai putine stari de greturi si varsaturi, si o recuperare mai rapida dupa colecistectomia laparoscopica (10).
Totusi, aceste metode nu au fost verificate în ceea ce priveste operatiile laparoscopice pentru infertilitate (11).
În studiul de fata, resturile de CO2 au fost evacuate cu ajutorul drenajului subdiafragmatic.
Desi senzatia de greata a aparut mai putin la cei la care nu s-a folosit drenajul, folosirea acestuia nu a adus schimbari importante si nici o senzatie de greata mai puternica.
Durerea si greturile postoperatorii sunt probleme importante, având în vedere ca laparoscopia este o procedura care a fost introdusa pentru a crea discomfort minim. De fapt, acesta este motivul cel mai important pentru care se întârzie externarea dupa interventiile laparoscopice (4).
Ridicarea diafragmului în timpul interventiilor laparoscopice, de pneumoperitoneu, este unul dintre subiectele propuse studiului pentru analizarea durerilor postoperatorii, în special a celei de umar. S-a aratat ca folosirea, de exemplu, a unei presiuni a pneumoperitoneului de 7,5 mmHg scade considerabil durerea postoperatorie (13). Autorii au evidentiat faptul ca, în cea mai mare parte, durerea se datoreaza durerii viscerale, cauzate de ridicarea diafragmului. De asemenea, s-a sugerat ca acidul carbonic rezultat din insuflarea de CO2, gazul care separa ficatul de diafragm cauzând întinderea aderentelor hepatodiafragmatice, cauzeaza durere postoperatorie, în special durere de umar (14). Mai mult, s-a aratat ca pneumoperitoneul postoperator dureaza mai mult de 24 de ore, la jumatate din pacienti, ceea sporeste expunerea organismului la agentul iritant, CO2 (15). Totusi, în acest studiu nu s-a dovedit ca durerea postoperatorie ar avea legatura cu durata pneumoperitoneului.
În literatura de specialitate a ginecologiei, s-a aratat ca folosirea drenajului plasat prin incizia supraombilicala reduce considerabil durerea postoperatorie (14). Într-un studiu anterior, similar cu al nostru, evacuarea pneumoperitoneului postoperator cu ajutorul drenajelor, s-a dovedit a fi eficient în reducerea durerii postoperatorii (16). Totusi, acel studiu nu a aratat eficacitatea în reducerera în totalitate a gazelor reziduale. Studiul de fata a confirmat faptrul ca drenajul subdiafragmatic reduce eficient aparitia bulelor de gaz. Într-un studiu aditional, în care gazele reziduale au fost îndepartate prin aspiratia rapida prin trocare si nu prin tubul de dren, a aratat scaderea necesarului de opioid (3). Din contra, autorii unui studiu mai vechi au sustinut ca a încerca evacuarea gazelor reziduale prin pozitionarea pacientului este o metoda ineficienta, si o parte din gaz ramâne în mod inevitabil în abdomen (17). Punctul de plecare al studiilor sus-mentionate se refera doar la eliminarea gazelor din abdomen. Eliminarea CO2 prin metode de ridicare a peretului abdominla în timpul colecistectomei a scazut si durerile, si greturile postoperatorii (10). Totusi, cum au subliniat autorii, durerea de umar nu a fost complet eliminata, probabil din cauza întinderii diafragmului, cauzat de ridicarea sa de catre gaz. Un alt studiu a folosit irigarea cu o cantitate destul de mare de ser fiziologic, care s-ar fi dorit sa înlocuiasca gazul subdiafragmatic si apoi sa fie absorbit; si aceasta procedura s-a dovedit a fi eficienta, în ceea ce priveste reducerea durerii (18). În acel studiu, folosirea unui tub de dren subhepatic, care sa ajute la îndepartarea solutiei saline, s-a dovedit mai apoi a fi eficient în reducerea durerii.
Desi numarul studiilor referitoare la acest subiect este redus, toate arata efectul benefic al eliminarii gazelor reziduale. Contrar acestor studii, noi nu am înregistrat nici un efect clar al evacuarii gazelor reziduale, asupra durerilor postoperatorii. Desi s-a observat o reducere a durerilor, la mai putin de 6 si 12 postoperator, diferenta nu este semnificativa statistic. În studiul nostru nu a aparut nici o schimbare în ceea ce priveste numarul analgeticelor si antiemeticelor folosite. De aceea consideram ca îndepartarea gazelor reziduale constituie un avantaj minor sau inexistent. Noi nu recomandam folosirea drenajului pentru gaz în scopul diminuarii durerilor si greturilor postoperatorii, dupa colecistectomia laparosocpica. Trebuie subliniat faptul ca durerea si greturile postoperatorii se datoreaza mai multor factori, si a încerca depasirea problemelor superficiale nu are sens (19).
În concluzie, am observat ca drenajul gazelor dupa
colecistectomia laparosocpica, nu este eficient în reducerea
greturilor si durerilor postoperatorii. De aceea încercarea de a
evacua gazele dupa interventia chirurgicala pentru a reduce
durerea si greata postoperatorie prin metode cum ar fi compresiunea
abdomenului sau aspirarea acestuia prin incizii în timpul extragerii trocarelor
sau cu ajutorul tuburilor de dren, nu pare a fi o metoda necesara în
ceea ce priveste colecistectomia laparoscopica.
|
