EFICIENŢA COMPARATIVĂ A TRATAMENTULUI FARMACOLOGIC sI ELECTRIC ASUPRA DISRITMIILOR CARDIACE ĪN UPU
Ioan Magyar1 ,Marius Chipurici2 ,Anton Valentin3,Barbu Cuparencu4 ,Camelia Bagescu5, Olar Monica6
conferentiar universitar, catedra de Farmacologie, Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea, medic primar medicina de urgenta, UPU, Spitalul Clinic Judetean Oradea 646c23g
asistent universitar,catedra de Farmacologie,Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea,medic rezident farmacologie clinica
medic primar medicina de urgenta, UPU, Spitalul Clinic Judetean Oradea 646c23g
profesor doctor docent, catedra de Farmacologie,Facultatea de Medicina si Farmacie Oradea
medic rezident medicina de urgenta, UPU, Spitalul Clinic Judetean Oradea 646c23g
Introducere
Īn prezentul articol, autorii au luat īn studiu un numar de 68 de pacienti, avīnd diverse tulburari de ritm cu frecventa īnalta, care s-au prezentat īn UPU, Spitalul Clinic Judetean Oradea 646c23g , īn primele 6 luni ale anului 2007. Toti pacientii luati īn studiu au fost adusi de urgenta si toti au prezentat diverse tipuri de tahidisritmii cardiace. Nu au fost luate īn studiu aritmii benigne precum extrasistole atriale sau ventriculare izolate si tulburarile de ritm cu frecventa scazuta (bradicardii, bloc atrio-ventricular etc). De asemenea, nu au fost luate īn studiu cazurile de fibrilatie ventriculara care au cauzat stopul cardio-respirator.
Rezultate.Analiza rezultatelor
Grafic nr. 1. Distributia procentuala a pacientilor īn functie de
sex si provenienta.
Din analiza graficului nr.1 se observa ca pacientii de sex feminin sunt īn procent de 57 % (39 de pacienti) comparativ cu cei de sex masculin (43 % sau 29 de pacienti). De asemenea, din acelasi grafic, mai rezulta ca din mediul urban provin 39 de pacienti iar din mediul rural 29 de pacienti. Dintre cei 68 de pacienti luati īn studiu, 36 au fost internati pe Clinica de Cardiologie iar restul de 32 au fost lasati la domiciliu.
Grafic nr.2 Distributia pacientilor pe categorii de vīrsta
Din analiza imaginii de mai sus rezulta ca pacientii care prezinta tahidisritmii cardiace apartin tuturor categoriilor de vīrsta, cei mai multi fiind cuprinsi īntre 60-80 de ani (40%)-explicabil prin frecventa crescuta a cardiopatiei ischemice la aceste vīrste.(1). Pacientii luati īn studiu au avut vīrste cuprinse īntre 16 si 81 de ani. Imaginea de mai sus ne mai arata un lucru si anume, prezenta tahidisritmiilor cardiace īn procente semnificativ crescute, la cei cuprinsi īn categoria 20-40 ani (25 %, 17 pacienti) si 40-60 ani (25 %), adica la pacientii tineri si cei de vīrsta medie, populatii foarte active profesional si social. Īn categoria de pacienti sub 20 de ani au fost 4 cazuri (6 %).
Grafic nr. 3. Distributia pacientilor dupa tipul de tahidisritmie cardiaca
Graficul de mai sus ilustreaza distributia tahidisritmiilor cardiace dupa sediul de producere. Se observa ca majoritatea acestor disritmii (95 %) sunt de tip supraventricular si numai 5 % sunt de tip ventricular. Dintre disritmiile supraventriculare, majoritare sunt tahicardiile paroxistice supraventriculare (TPSV) - īn procent de 46 %, urmate de fibrilatia atriala (FiA) - īn procent de 35 % si flutterul atrial (FlA) - 19 %. Dintre pacientii cu TPSV mentionam 2 pacienti care au prezentat si sindrom Wolff-Parkinson-White (S.WPW). Este vorba de un pacient de 20 de ani si de o pacienta de 25 de ani, care prezinta TPSV si S.WPW si sarcina 26 saptamīni īn evolutie. De altfel, pacienta gravida a suferit 6 episoade de TPSV pe perioada luata īn studiu. Aproape toate cazurile de FiA au fost diagnosticate ca FiA paroxistica cu AV īnalta, iar īntr-un caz, FiA era asociata unei boli de nodul sinusal (BNS). Pacientii cu FlA au fost īn majoritate cu transmitere 2:1, un caz a fost cu transmitere 1:1, iar īn celelalte cazuri a fost cu transmitere variabila. Cazurile de aritmii ventriculare la cei 4 bolnavi au fost de diagnosticate astfel: un caz de tahicardie ventriculara (TV), un caz de torsada vīrfurilor (TP), unul de fibrilatie ventriculara (FiV) si altul de tahicardie ventriculara neregulata cu complexe largi. Cazul de FiV a aparut la un pacient de 60 de ani cu IMA inferior.
Din graficul de mai jos se observa ca īn majoritatea situatiilor conversia aritmiilor a fost una farmacologica (84 %), iar īn restul cazurilor s-a folosit conversia electrica (8 %) sau terapia combinata - farmacologica si electrica (īn 8 % din cazuri). Una din concluziile care se desprinde din analiza acestui grafic este legata de prezenta pe scara foarte larga a antiaritmicelor la pacientii care sunt adusi īn UPU. Practic, 92 % din pacientii luati īn studiu au necesitat unul sau mai multe medicamente antiaritmice. O alta concluzie importanta este cea referitoare la conversia electrica a diverselor tahidisritmii cardiace. Īn studiul nostru a fost necesara conversia electrica la 8 % din pacienti iar la 8 % din ei a fost necesara o combinatie de conversie electrica si farmacologica. Pentru conversia electrica s-a folosit socul electric extern sincron, cu energii cuprinse īntre 50-100 J, pentru flutterul atrial si energii mai mari, de 150-200 J, īn celelalalte cazuri. Conversia electrica s-a efectuat īn anestezie intravenoasa cu diazepam 10 mg iv, dormicum 5 mg iv, propofol 100 mg, la care uneori, s-a asociat fentanyl 0,05 mg iv.(3,4).
Grafic nr. 5. Distributia procentuala a
diferitelor tipuri de antiaritmice folosite
Medicamentele folosite pentru tratamentul aritmiilor cardiace sunt clasificate dupa Vaughan-Williams īn 4 clase principale,numerotate astfel: I (IA,IB,IC), II, III si IV. Graficul de mai sus (nr.5) ne arata ca dintre toate antiaritmicele, cele mai folosite sunt cele din clasa a-III-a, medicamente care alungesc īn mod specific durata potentialului de actiune. Īn studiul nostru, īn 48 % din cazuri, a fos folosita amiodarona (Sedacoron , Cordarone®), īn doza de 150 mg iv, urmata de 300 mg īn 500 ml SF īn perfuzie iv, timp de 60 min. Īn majoritatea situatiilor s-a obtinut conversia farmacologica la ritm sinusal (RS), cu aceste doze de amiodarona. Dozele de amiodarona s-au situat īntre 150 mg iv si pīna la o doza totala de 450-600-700 mg īn perfuzie iv (2). Amiodarona a fost folosita pentru toate tipurile de aritmii cardiace (de altfel, este considerata un antiaritmic cu spectru larg), de la cele supraventriculare (TPSV, S.WPW, FiA, FlA) pīna la cele ventriculare (TV, FiV). La 28 % din pacienti au fost administrate antiaritmice din alta clasa decīt cele 4 clase Vaughan-Williams. Acestea au fost trifosfadenina (Fosfobion , īn doze de 5-10 mg iv rapid, folosita pentru conversia cazurilor de TPSV (si a celor cu S.WPW) si digoxina, īn doze de 0.25-0,5 mg diluat, iv lent, folosita pentru scaderea frecventei cardiace la pacientii cu FiA paroxistica si AV īnalta. Īntr-o proportie destul de īnsemnata (8 %) s-au folosit antiaritmice din clasa IC, reprezentata de propafenona (Rytmonorm , īn special pentru aritmiile refractare la alte antiaritmice. Propafenona s-a folosit īn doze de 70 mg (20 ml clorhidrat de propafenona) iv lent (īn 5-10 minute) īn cīteva cazuri de TPSV la tineri de 20 de ani (unul din ei avīnd si S.WPW) si īn unele cazuri de FiA paroxistica asociata cu hiperfunctie tiroidiana. Mentionam ca medicamentele acestei clase prezinta ele īnsele un potential pro-aritmogen. Dintre antiaritmicele clasei a-II-a, singurul medicament folosit a fost metoprololul (Betaloc , īntr-un procent de 11 %,īn special la cei cu tahiaritmii supraventriculare prin stimulare simpatica excesiva si hiperfunctie tirodiana. Metoprololul a fost administrat atīt pe cale iv,īn doza de 5 mg cīt si pe cale orala, īn doze de 25-50 mg. Medicamentele clasei IB,prin reprezentantul xilina de uz cardiologic 1%, au fost administrate īntr-un procent de 5 %, īndeosebi pentru aritmiile ventriculare (TV, FiV) ce acompaniaza infarctul miocardic acut. Xilina a fost administrata īn doza de 1 mg/kg bolus iv, urmata de o perfuzie iv īn ritm de 3 mg/minut.(5,6,7,8,9). Chinidina, disopiramida, procainamida si alte antiaritmice din clasa IA nu au fost folosite īn nici un caz, nefiind disponibile īn UPU.
Concluzii
Articolul de fata ne arata ca īn unitatile primire a urgentelor, disritmiile cardiace reprezinta un capitol distinct de patologie. Gravitatea si riscul de stop cardiac si deces al acestor pacienti impun de multe ori o terapie de urgenta rapida si standardizata, care presupune folosirea unor medicamente cu indice terapeutic mic si, totodata, aplicarea socului electric extern (sEE), o manopera relativ agesiva. Īn studiul nostru, conversia electrica a transformat disritmia cardiaca īn ritm sinusal la toti cei 5 pacienti. Disritmiile cardiace nu raspund toate la tratamentul farmacologic si de aceea, de multe ori, se recurge la conversia electrica a acestora. Acest tip de conversie nu este lipsit de riscuri (asistolie) iar pacientul necesita analgezie si anestezie generala intravenoasa. Studiul de fata ne mai arata ca au fost īntīlnite toate tipurile de tahidisritmii cardiace, s-au folosit aproape toate tipurile de antiaritmice (unele cu risc pro-aritmogen), iar eficienta conversiei electrice a fost mai buna, daca analiza se face īn procente (100%). Practic, īn cazul pacientilor cu FiA cronica s-a realizat de multe ori doar o scadere a alurii ventriculare, conversia la RS nefiind posibila īn UPU.
Bibliografie
1.Dumitru Zdrenghea : Urgente cardiovasculare, Editura Clusium,Cluj-Napoca,1995.
2.Gabriel Khan M.: Cardiac Drug Therapy, Sixth Edition,Saunders,2003.
3.Eugene Braunwald, Douglas P.Zipes,Peter Libby:Heart Disease: a textbook of cardiovascular medicine, Sixth Edition,Saunders,Philadelphia,2001.
4.Judith E.Tintinalli, Stephan J.Stapczynski, Gabor D.Kelen: Emergency Medicine : a comprehensive study guide,Sixth Edition,Mc Graw Hill,2004.
5.Goodman & Gilmans, Laurence L.Bruton, John S.Lazo, Keith L.Parker: The Pharmacological Basis of Therapeutics, Eleventh Edition,Mc Graw hill,2006.
6.Ioan Magyar: Farmacologie pentru medicina generala si medicina dentara, Editura Abaddaba,Oradea,2005.
7.Bertram G.Katzung: Basic & Clinical Pharmacology, Ninth Edition,Mc Graw Hill,2004.
8.Rang H.P., Dale M.M., Ritter J.M., Moore P.K.:Pharmacology, Fifth Edition,Churchill Livingstone,2003.
9.Valentin Stroescu: Bazele farmacologice ale practicii medicale, editia a-VII-a, editura Medicala Bucuresti,1998.
|
