ENDOCARDITA LA PERSOANELE CARE FAC ABUZ DE SUBSTANŢE INTRAVENOASE Persoanele cu endo-cardita care abuzeaza de droguri sunt frecvent barbati tineri. Pielea este sursa cea mai frecvent întâlnita de microorganisme responsabile de endocardita în aceste cazuri; contaminarea drogului este mai putin comuna. S. aureus determina peste 50% din cazuri, streptococii si enterococii aproximativ 20%, iar fungii (în principal Candida) si bacilii gram-negativi (de obicei specii de Pseudomonas) aproximativ 6% fiecare. Infectia cu microorganisme multiple este frecventa. Debutul este de obicei acut. Doar 20% din persoanele dependente care sunt la primul lor episod d 616x232g e endocardita au avut anterior valve cardiace lezate. Valva tricuspida este infectata în peste 50% din cazuri, aortica în 25%, mitrala în jur de 20% si, în rest, valve multiple. Peste 75% din cei infectati cu S. aureus si un procent mult mai mic din cei infectati cu alte microorganisme au endocardita a valvei tricuspide. Embolia pulmonara sau pneumonia consecutiva emboliei pulmonare septice sunt frecvente în endocardita valvei tricuspide, iar suflurile sunt de obicei absente.
ENDOCARDITĂ PROTEZELOR VALVULARE Orice proteza intravasculara predispune la endocardita si determina o vindecare dificila. Infectia protezelor valvulare este raspunzatoare pentru 10-20% din cazurile de endocardita. Suturile intravasculare, sondele pacemakerilor si tuburile din Teflon-Silastic pot fi de asemenea focare de infectie. Cei mai multi pacienti cu endocardita protezelor valvulare sunt îndeosebi barbati în vârsta de peste 60 de ani. Endocardita survine la 1-2% din acesti pacienti în timpul primului an dupa operatie, si la 0,5% anual dupa aceea. Protezele valvei aortice sunt mult mai probabil sa fie implicate decât protezele valvei mitrale. Infectia este frecventa pe linia de sutura.
Endocardita cu debut precoce (debutul simptomelor în primele 60 de zile de la interventia chirurgicala) este de regula o consecinta a contaminarii valvei în timpul interventiei sau a bacteriemiei perioperatorii. Endocardita cu debut tardiv (debutul simptomelor dupa 60 de zile) poate avea aceeasi patogenie ca endocardita precoce (în special în timpul primului an), dar cu o perioada de incubatie mai lunga; poate fi, de asemenea, rezultatul unei bacteriemii tranzitorii.
Aproximativ jumatate din episoadele de endocardita cu debut precoce si o treime din totalitatea episoadelor de endocardita cu debut tardiv sunt cauzate de stafilococi, iar S. epidermidis e implicat mai frecvent decât S. aureus. Bacilii gram-negativi determina mai mult de 15 %, iar fungii (cel mai frecvent Candida) mai mult de 10% din cazurile cu debut precoce; acestia sunt mai putin frecventi în endocardita cu debut tardiv. O proteza valvulara poate functiona ineficient datorita unor vegetatii mari (deseori fungice). Streptococii sunt cea mai frecventa cauza de endocardita cu debut tardiv (aproximativ 40% din cazuri) dar sunt neobisnuiti în endocardita cu debut precoce.
Endocardita cu debut precoce a protezelor valvulare este deseori asociata cu disfunctia sau dehiscenta valvei, cu o evolutie fulminanta. Desi endocardita cu debut tardiv poate fi de asemenea fulminanta, evolutia este de obicei nediferentiata de cea a pacientilor fara proteze valvulare, în special când microorganismul infectant este streptococul.
PATOGENIE sI PATOLOGIE
Leziunile caracteristice endocarditei infectioase sunt vegetatiile, situate pe valve sau oriunde în alta parte pe endocard. Boala survine de obicei secundar colonizarii microorganismelor pe vegetatii sterile formate din plachete si fibrina. Vegetatiile sterile, care reprezinta endocardita trombonea abacteriana, se formeaza pe ariile de traumatism ale endoteliului (de ex. de la un corp strain intracardiac), în zone de turbulenta (cum
ar fi pe valvele deformate), pe cicatrici sau în situatia unor boli consumptive, mai ales boli maligne (endocardita marantica).
Infectarea unei vegetatii sterile este mai probabila atunci când bacteriemia care survine implica bacterii care adera bine la plachete, fibrina si fibronectina. Vegetatiile endocarditei infectioase rezulta apoi din depunerea de plachete si fibrina peste bacterii, formând un "loc protejat" în care celulele fagocitare patrund greu.
Endocardita tinde sa apara în zonele cu presiune crescuta (partea stânga a inimii) si în aval de regiunea unde sângele curge printr-un orificiu îngustat, la o viteza mare, dintr-o camera cu presiune înalta în una cu presiune joasa (de exemplu distal de constrictie în coarctatia de aorta). Endocardita este neobisnuita în locuri cu gradient de presiune mic, cum este în defectul septal atrial. Endocardita survine mai frecvent la pacientii cu insuficienta valvulara decât la cei cu stenoza pura, iar leziunea apare caracteristic pe fata atriala a valvei mitrale insuficiente si pe suprafata ventriculara a valvei aortice insuficiente. Un curent sanguin cu viteza mare poate produce leziuni satelite infectate în punctele de impact aflate la distanta.
Microorganismele cu patogenitate redusa în alte situatii (de ex. streptococii viridans) se implanteaza de obicei numai pe valve cardiace deformate, cu endocardita trombotica abacteriana, în timp ce microorganisme mai virulente, (de ex. 5. aureus, Strep. pneumoniae) pot infecta valve aparent normale.
Bacteriemia tranzitorie este frecventa în variate infectii si în timpul procedurilor traumatice care implica suprafetele epiteliale colonizate cu flora bacteriana (orofaringe, tractul genitourinar, tractul gastrointestinal si pielea). Dupa traumatisme ale tesuturilor cavitatii bucale, de exemplu, streptococii viridans sunt bacteriile cel mai frecvent izolate din sânge, singure, sau mai adesea împreuna cu alte bacterii. Frecventa si importanta bacteriemiei sunt legate de severitatea afectiunii periodontale si de severitatea traumei. Poarta de intrare a organismului infectant ce initiaza episodul de bacteriemie este de obicei inaparenta în endocardita cu streptococi viridans. Procedurile stomatologice, cea mai frecventa poarta de intrare aparenta, preceda endocardita cu streptococ viridans doar în 15-20% din cazuri.
Bacteriemia este de asemenea frecventa în chirurgia prostatei, cistoscopie, dilatarea sau cateterizarea uretrala si interventiile pe tractul reproducator feminin. Organismele infectante sunt de obicei enterococi si bacili gram-negativi. Aproximativ 50% din pacientii cu endocardita enterococica au suferit o interventie chirurgicala recenta sau o manevra instrumentala pe tractul genitourinar sau gastrointestinal. Aproximativ 35% din pacientii cu endocardite stafilococice au avut o infectie stafilococica precedenta cu localizare la distanta.
Manifestarile clinice ale endocarditei sunt rezultatul vegetatiilor si al unei reactii imune la infectie. Vegetatiile extensive, în special în endocardita fungica, pot ocluziona orificiul valvular. Alteori poate surveni distructia rapida cu insuficienta valvulara consecutiva, în special când este implicat S. aureus. Vindecarea poate cauza formarea de cicatrice, cu stenoza sau insuficienta valvulara consecutiva. Infectia se poate extinde în miocard, producând abcese ascunse. Pot rezulta anomalii de conducere, fistule (între cavitatile inimii si pericard sau vasele mari) sau rupturi de cordaje, muschi papilar sau sept ventricular.
Fragmente de vegetatii se pot rupe si pot emboliza în cord, creier, rinichi, splina, ficat, extremitati si plamâni (în endocardita situata în dreapta). Rezulta infarcte si ocazional abcese. Embolizarea septica a vasa vasorum sau invazia bacteriana directa a peretelui arterial pot avea ca rezultat anevrismele micotice, care se pot rupe. Anevrismele micotice se dezvolta cel mai adesea pe arterele cerebrale, aorta, sinusurile Valsalva, canalul arterial ligaturat si arterele mezenterica superioara, splenica, coronare si pulmonare.
De obicei, pacientii cu endocardita au titruri crescute de anticorpi împotriva microorganismului infectant.
|
