ENDOCARDITAINFECTIOASA

Donald Kaye

ENDOCARDITAINFECTIOASA

Endocardita infectioasa este o boala care produce vegetatii pe endocard. Virtual, ea este totdeauna fatala daca nu este tratata. De regula este implicata o valva a inimii, dar infectia poate aparea pe un defect de sept sau pe endocardul mural. Infectia unui sunt arteriovenos sau a coarctatiei aortei este numita mai adecvat endarterita si produce un sindrom clinic similar. Discutia despre endocardita din acest capitol se aplica de asemenea si endarteritei.

CLASIFICARE

Endocardita poate fi împartita în trei categorii: endocardita a valvelor native, endocardita la persoanele care abuzeaza de substante intravenoase si endocardita a protezei valvulare. Aceste categorii au un microorganism infectant diferit si o evolutie diferita. Endocardita poate fi de asemenea clasificata în acuta si subacuta. Endocardita acuta este cauzata cel mai frecvent de Staphilococcus aureus, survine pe o valva normala, este rapid distructiva, produce focare metastatice si, daca nu este tratata, este fatala în mai putin de 6 saptamâni. Endocardita subacuta este cauzata de regula de streptococi viridans, survine pe valve cm leziuni preexistente, nu determina focare metastatice si, daca nu este tratata, necesita mai mult de 6 saptamâni sau chiar un an pentru a fi fatala. Corelatiile dintre microorganism si evolutie nu sunt perfecte; streptococii viridans pot fi asociati cu o evolutie acuta si S. aureus, cu o evolutie subacuta. Cea mai importanta baza pentru clasificare este microorganismul infectant (de ex. endocardita cu 5. aureus), deoarece microorganismul are implicatii asupra terapiei si asupra evolutiei.

ENDOCARDITA VALVELOR NATIVE Etiologic Desi aproape orice bacterie poate produce endocardita, strepto­cocii, enterococii si stafilococii sunt raspunzatori de marea majoritate a cazurilor.

Streptococii Streptococii determina aproximativ 55% din cazurile de endocardita valvulara primitiva la pacientii care nu abuzeaza de substante intravenoase. Streptococii viridans [mai ales Streptococcus sanguis, Streptococcus mutans, Strepto-coccus mitis (fostul S. mition) sau Streptococcus milleri] sunt raspunzatori de aproximativ 75% din aceste cazuri; Strepto­coccus bovis si alti streptococi determina 20% si respectiv 5% cazuri. Streptococii viridans sunt localizati normal în orofaringe si în general sunt foarte sensibili la penicilina. Doi streptococi de grup D, S. bovis si Streptococcus equinus, sunt, de asemenea, foarte sensibili la penicilina G. Endocardita cu S. bovis survine la indivizii în vârsta; 80% din cazuri sunt persoane în vârsta de peste 60 de ani. Mai mult de o treime din acesti indivizi au o leziune gastrointestinala maligna sau premaligna, cel mai adesea cancer colonie sau un adenom vilos sau polip de colon.

Streptococii P hemolitici de grup A ataca valvele cardiace normale sau afectate în prealabil si pot determina distractia rapida a acestora. Streptococii de grup B, care au fost raportati mai frecvent drept o cauza de endocardita în ultimii ani, ataca de asemenea valvele normale si au ca rezultat formarea de vegetatii mari, friabile si emboli de dimensiuni mari. Alti streptococi infecteaza mult mai probabil valve lezate si rareori cauzeaza distractie valvulara rapida. S. milleri poate determina abcese metastatice, care sunt rare la alti streptococi.

Enterococii Enterococii determina aproximativ 6% din cazurile de endocardita valvulara primitiva. Enterococii sunt alfa-, beta- sau gama-hemolitici si sunt germeni habituali ai tractului gastrointestinal, uretrei anterioare si ocazional ai cavitatii bucale. Toti enterococii apartin grupului D Lancefield si pot fi deosebiti de streptococi prin teste biochimice. Ei

CAPITOLUL 126 Endocardita infectioasa

sunt relativ rezistenti la penicilina G si, pentru a atinge un efect bactericid, trebuie asociat un aminoglicozid. Endocardita enterococica este mai frecventa la barbati, care dezvolta infectia la o vârsta medie de 60 de ani. Multi pacienti au un istoric recent de manevre pe tractul gastrointestinal, traumatisme sau afectiuni (de ex. cistoscopie, cateterizare uretrala, prosta-tectomie, avort, sarcina sau cezariana).

Stafilococii Stafilococii determina aproximativ 30% din cazurile de endocardita valvulara primitiva (cu S. aureus de 5 pâna la 10 ori mai frecvent decât S. epidermidis). S. aureus ataca valvele cardiace indemne sau lezate, determinând deseori distractie rapida. Evolutia este deseori fulminanta, cu deces prin bacteriemie în decurs de câteva zile sau prin insuficienta cardiaca în decurs de câteva saptamâni. Abcesele au frecvent localizari multiple (de e. rinichi, plamâni si creier). S. epidermidis infecteaza, de obicei, valvele protetice.

Microrganismele HACEK Grupul de bacterii HACEK (Haemophilus, Actinobacillus, Cardiobacterium, Eikenella si Kingella) fac parte din flora orofaringelui. Ei produc endo­cardita cu aspect subacut si vegetatii foarte mari. Aceste bacterii HACEK sunt dificil de izolat din sânge (capitolul 152).

Alte bacterii Aproape toate speciile de bacterii sunt cauze ocazionale de endocardita acuta sau subacuta, inclusiv Strepto­coccus pneumoniae, Neisseria gonorrhoeae, enterobacilii gram-negativi, Pseudomonas, Salmonella, Streptobacillus, Serratia marcescens, Bacteroides, Brucella, Mycobacterium, N. meningitidis, Listeria, Legionella si Corynebacterium.

Pungii Pungii determina rareori endocardita valvulara primitiva la persoanele care nu abuzeaza de substante intrave­noase. Oricum, endocardita cu Candida siAspergillus poate surveni la pacientii cu catetere intravasculare care au primit frecvent glucocorticoizi, medicamente antimicrobiene cu spectru larg sau agenti citotoxici. Evolutia este de regula subacuta. Vegetatiile mari si friabile sunt obisnuite si dau nastere la emboli mari, deseori spre extremitatile inferioare. Prognosticul este grav, partial datorita activitatii relativ scazute a agentilor antifungici disponibili.

Alte microorganisme Spirochetele (de ex. Spirillum minus), bacteriile cu perete celular incomplet, rickettsiile (Coxiella burnetii) si chlamidiile (Chlamydia psittaci, Chlamydia pneu­moniae si Chlamydia trachomatis) sunt cauze rare de endo­cardita.

Epidemiologie între pacientii cu endocardita valvulara primitiva proportia barbatilor este mai mare decât a femeilor si majoritatea pacientilor au peste 50 de ani. Endocardita este rara la copii.

între 60 si 80% din pacienti au o leziune cardiaca predis-pozanta identificabila. Boala reumatica valvulara este raspun­zatoare pentru aproximativ 30% din cazuri. Valva mitrala este cel mai frecvent implicata, urmata de valva aortica. Valva tricuspida este implicata în rare cazuri.

Bolile congenitale cardiace, altele decât prolapsul valvei mitrale, sunt leziunile subiacente pentru aproximativ 10-20% din pacientii cu endocardita. Leziunile predispozante includ persistenta canalului arterial, defectul de sept ventricular, tetralogia Fallot, coarctatia de aorta, stenoza pulmonara si valva aortica bicuspida, dar nu si defectul septal atrial necom­plicat. Prolapsul de valva mitrala este leziunea subiacenta în aproximativ 10-33% din cazuri.

Bolile degenerative cardiace predispun la endocardita. Stenoza aortica calcificata (din boala degenerativa sau valva bicuspida) este o leziune importanta la vârstnici. Alte leziuni predispozante, dar neobisnuite, sunt hipertrofia septala asime­trica, sindromul Marfan si valva aortica sifilitica. Fistulele arterio-arteriale si arterio-venoase pot fi de asemenea leziuni subiacente. La 20-40% din pacientii cu endocardita infectioasa nu a putut fi recunoscuta nici o boala cardiaca subiacenta.