Din momentul actiunii factorilor pirogeni exogeni si pâna la sfârsitul reactiei febrile se disting câteva perioade care reflecta particularitatile reactiilor metabolice si functionale determinate de comutarea nivelului de reglare al termostatului hipotalamic. Desi debutul, aspectul si intensitatea febrei sunt diferite în functie de etiologia agresiunii, în evolutia febrei din bolile infectioase acute se descriu 4 faze:
1. Faza de latenta este perioada de timp scursa din momentul actiunii agentului cauzal si pâna ce temperatura corpului începe sa creasca. Aceasta faza are o durata variabila în functie de natura agentului patogen si de reactivitatea organismului.
În aceasta faza exista un echilibru între mecanismele de termogeneza si termoliza, dar se produc modificari în activitatea granulocitelor, monocitelor si limfocitelor si sunt eliberati factorii pirog 545j920f eni endogeni care actioneaza asupra termostatului hipotalamic resetându-l la un nivel superior. La sfârsitul acestui stadiu temperatura corpului este normala (neschimbata), dar hipotalamusul acum are un nou nivel termoreglator ("set point") superior.
2. Faza de crestere a temperaturii (stadiul rece)
În general este de scurta durata si se caracterizeaza prin acceea ca organismul se comporta ca si cum ar fi solicitat sa raspunda la tendinta de scadere a temperaturii interne. În acest stadiu apare un dezechilibru între termogeneza si termoliza cu activarea termogenezei.
Initial, datorita cresterii tonusului simpatoadrenergic, diminua termoliza prin reducerea fluxului sanguin periferic si suprimarea sudoratiei; apoi, ca urmare a diminuarii temperaturii cutanate si stimularii crioreceptorilor cutanati, apare senzatia de frig (determinata prin mecanismul termogenetic-cortical). În acest stadiu sunt activate cele trei mecanisme de termogeneza, descrise anterior: mecanismul neurohormonal sau endocrin, calea sistemului nervos vegetativ simpatic (initiaza frisonul) si calea corticala (initiaza senzatia de rece -mecanisme voluntare de termogeneza). Apar contractii musculare clonice (frison) si concomitent este intensificata termogeneza prin cresterea tonusului musculaturii scheletice.
Alteori febra se datoreaza unei cresteri lente a termogenezei, fara frisoane, dar cu inhibitia termolizei. La adult si copilul mare predomina termogeneza frisonanta iar la nou nascut si copilul mic termogeneza nefrisonanta. La sfârsitul stadiului doi , temperatura corpului este crescuta iar hipotalamusul ramâne resetat la acelasi nivel termoreglator superior.
3. Perioada de stare (stadiul cald)
Se caracterizeaza prin mentinerea relativ stabila a temperaturii corporale, în conditiile restabilirii echilibrului dintre termogeneza si termoliza, dar la un nivel superior celui fiziologic.
În aceasta faza frisonul înceteaza, pielea este calda si de culoare roz, ca urmare a cresterii debitului sanguin cutanat(faciesul persoanei febrile este vultos); pacientul are senzatia de caldura; frecventa respiratorie creste si debitul cardiac creste corespunzator febrei, asigurând oxigenul necesar reactiilor metabolice intensificate.
La sfarsitul acestui stadiu temperatura corpului ramâne crescuta dar nivelul termoreglator ("set point") hipotalamic revine la normal, deoarece în acest stadiu sunt eliberate o serie de substante antipiretice endogene ca - arginina, corticotropina (CRH) care actioneaza la nivelul hipotalamusului reset ndu-l catre nivelul normal.
4. Perioada de scadere a temperaturii corpului
Se caracterizeaza prin instalarea unui nou dezechilibru pasager între termogeneza si termoliza în sens contrar stadiului rece (faza de crestere a temperaturii) cu inhibarea termogenezei si intensificarea termolizei. Procesele metabolice scad în intensitate, pierderile de caldura cresc prin vasodilatatie cutanata si la nivelul mucoaselor, creste secretia sudorala.
Scaderea temperaturii corpului prin interventia mecanismelor de termoliza se poate face în dou moduri diferite:
a. Scadere brusca, brutala, "in crisis" - temperatura scade în câteva ore de la 39-40 °C sub 37°C însotindu-se de transpiratii profuze, diureza accentuata, eventual colaps, astenie, ansamblu de manifestari care constituie asa numita "criza termica, sudorala, urinara". Apare în pneumonia pneumococica, erizipel.
b. Scadere lenta, gradata a temperaturii "in lisis" - ce apare în febra tifoida (este tipica), gripa, supuratii, uneori stari septice.
Pe masura ce temperatura revine la normal pacientul se simte din ce în ce mai bine iar hipotalamusul adapteaza mecanismele de termoreglare în vederea mentinerii noii temperaturi.
În functie de natura agentului etiologic, de calea de patrundere si de reactivitatea organismului, curba termica prezinta particularitati distincte care sunt de o deosebita importanta practica pentru clinician.
a). Febra continua(Febris continua continens) -la 38-39-40°C si mentinându-se astfel fara a coborâ decât foarte putin si trecator, în oscilatii mici, de aceea denumita si "febra în platou". Este caracteristica în: pneumonia acuta pneumococica, perioada de stare a febrelor tifoide si paratifoide, erizipel, TBC forma miliara etc.
b). Febra intermitenta - cu oscilatii mari astfel ca în cursul aceleeasi zile urca pâna la 39-40°C coborând apoi la 37°C si chiar sub, constituind astfel accese febrile care încep deseori cu frison, se însotesc de transpiratii si se termina cu o stare euforica de bine (temperatura este normala dimineata si creste dupa amiaza-febra septica). Apare în: malarie, septicemie, supuratii pulmonare, angiocolita, infectii urinare etc.
c). Febra remitenta(Febris continua remittens) - caracterizata ca si febra intermitenta prin oscilatii diurne, dar mai mici (variaza cu 1-2°C) si nu ajunge la 37°C. Apare în: TBC pulmonara grava, boli virale, boala de sânge (temperatura scade în fiecare zi dar niciodata la temperatura normala).
d). Febra recurenta - caracterizata prin perioade cu debut brusc si evolutie în platou cu evolutie de 4-5-6 zile întrerupte de perioade de apirexie de mai multe zile. Apare în: infectia spirochetozica, leptospira, infectie urinara, infectie biliara, limfom malign Hodgkin etc (febra ce apare la intervale de timp ce tin de dezvoltarea ciclica a parazitilor care o determina).
e). Febra ondulanta - desfasurându-se în cicluri ca si febra recurenta dar cu debut si sfârsit lent nu brusc. Apare în limfom malign Hodgkin, bruceloza.
f). Febra difazica - dupa un episod febril de mai multe zile apare o perioada de apirexie de câteva zile sau chiar saptamâni urmata apoi de un al doilea episod febril. Caracterizeaza o infectie ce se desfasoara în doi timpi sau este urmata de o complicatie: pneumonie urmata de o pleurezie, otita urmata de o mastoidita, rinita urmata de o sinuzita etc.
g). Febra de tip invers - în care vârful termic apare dimineata si nu dupa amiaza ca de obicei. Apare în TBC pulmonar grav, avansat, infectie cavitara închisa sau cu drenaj insuficient, supuratie viscerala profunda etc.
h). Febra neregulata - anarhica, nu se încadreaza în nici un tip de febra. Apare în: endocardita septica subacuta sau acuta, inflamatie supurativa cu descarcari toxice sau microbiene anarhice, boala de sânge sau de sistem etc .
Supraîncalzirea
Sindroamele asociate cu cresteri marcate ale temperaturii corpului apar atunci când capacitatea termolitica a organismului este depasita, când termogeneza este intensificata sau prin combinarea acestor mecanisme. Factorii care duc la cresterea incidentei lor sunt: vârsta înaintata, alcoolismul, consumul de droguri antipsihotice, diuretice, anticolinergice, ventilatie deficitara.
Supraîncalzirea se manifesta prin cresterea temperaturii corporale putând ajunge pâna la 40 °C. Clinic bolnavul prezinta stare de neliniste, senzatie de sete datorita deshidratarii prin transpiratie, oboseala, ameteli, confuzie, dispnee, tahicardie, crampe musculare. Gradual starea bolnavului se deterioreaza daca nu este scos din mediul cald, instalându-se tulburari hemodinamice, hipoxie tisulara, acidoza, treptat evoluând spre starea comatoasa si exitus. Clinic se descrie mialgia termica, în care apar contracturi musculare, este forma cea mai usoara de supraîncalzire. Urmeaza ca gravitate insolatia iar simptomatologia este dominata în special de tulburarile hidroelectrolitice si hemodinamice.
AVANTAJELE FEBREI
Febra favorizeaza raspunsul la infectii prin câteva mecanisme:
Simpla crestere a temperaturii corpului poate distruge unele microorganisme si impiedica multiplicarea lor.
Cresterea temperaturii scade nivelul seric al fierului, zincului, si cuprului toate necesare multiplicarii bacteriene. Cresterea temperaturii produce distrugerea lizozomilor si autodistrugerea celulara prevenind în felul acesta multiplicarea celulelor infectate.
Caldura creste trasformarile limfocitelor si motilitatea neutrofilelor facilitând raspunsul imun. Fagocitoza, ca si producerea de interferon sunt sporite.
Deoarece febra prezinta unele avantaje în cadrul infectiei, suprimarea ei prin tratament antipiretic trebuie facuta cu atentie. Aceste tratamente vor fi facute numai daca febra produce, serioase efecte adverse - convulsii, afectare nervoasa. Raspunsul la infectii este diferit la copii si batrârni fata de adult.
Batrânii pot prezenta o scadere a raspunsului febril, pâna la absenta febrei în cadrul infectiilor. Absenta raspunsului febril în infectii si în felul acesta absenta efectelor favorabile pe care le are febra în infectii pot explica cresterea mortalitatii observate la persoanele în vârsta cu imunitate deficitara.
În contrast cu batrânii, copiii fac cresteri termice mult mai mari decât adultii în infectii relativ minore. Accesele febrile pot apare la temperaturi de peste 39°C. Acestea sunt mai frecvente la copiii pâna la 5 ani si sunt în general scurte, autolimitate durând sub 5 minute în 40% din cazuri si sub 20 minute în 75% din cazuri.
Parerile sunt impartite asupra semnificatiei accesului febril la copii. În majoritatea situatiilor se pare ca nu se produc efecte adverse pe termen lung asupra sistemului nervos central al copilului, numai un numar relativ mic (1-2%) pot dezvolta epilepsii (22) .
|
