SUBIECTUL 76

EXPLORAREA RADIOIMAGISTICA A AFECTIUNILOR APARATULUI UROGENITAL LA COPIL

Conf. Dr. S. Petcu - UMF "Iuliu Hateganu", Cluj-Napoca

1. MALFORMAŢII

1.1. ANOMALII DE NUMĂR

Rinichi supranumerar: vascularizatie proprie, ureter separat sau comun, functie redusa.

Agenezia renala bilaterala, incompatibila cu viata Unilaterala: hipertrofie compensatorie.

1.2. ANOMALII DE SEDIU. Intrauterin rinichiul sufera o migrare din pelvis spre regiunea lombara si o rotatie interna. Migrare incompleta: ectopia simpla pelvina (60%). Ureter cu traiect normal; ectopia încrucisata ± fuziunea rinichilor. Migrare în exces: ectopia înalta - rinichi toracic

1.3. ANOMALII DE ROTAŢIE sI FUZIUNE

Malrotatii. În ascensiune sa din pelvis spre loja renala rinichiul sufera o rotatie mediala în jurul axului longitudinal de aproximativ 90⁰. În absenta rotatiei bazinetul este situat anterior sau antero-medial. În rotatia excesiva 180⁰ bazinetul este orientat posterior sau postero-median. În rotatia inversa bazinetul este situat extern. Rinichiul în potcoava - defect de fuziune, unirea prin sept fibros ± fuziunea polilor inferiori, vase renale multiple, obstructie. Axul longitudinal orientat de sus în jos si din afara înauntru.

.4. ANOMALII DE DIMENSIUNI

Rinichi mare congenital, unilateral - duplicatie, sindrom de jonctiune, megaureter, hipertrofie compensatorie, displazia multichistica. Bilateral - obstructii congenitale (valve uretrale, etc).

1.5. ANOMALII ALE CĂILOR EXCRETORII

Anomalii intrarenale - Diverticul paracaliceal. Megacalice congenitale înseamna marirea neobstructiva a unora sau a tuturor calicelor însotite de hipoplazia piramidelor. Corticala renala este normala. Radiologic calicele sunt mari, aplatizate, nu prezinta amprenta papilara iar uneori sunt convexe. Functie renala normala. Nu se constata semne de obstructie. Policalicioza - numar crescut de calice (15 - 25).

Duplicatie pielo-ureterala: partiala (bifiditate). Bifiditate înalta sau joasa. Duplicatie completa: distala, completa, renala, cu ureterocel. Regula Weigert-Meyer.

1.5.1. SINDROMUL DE JONCŢIUNE PIELOURETERALĂ

Ecografie: hidronefroza, indice de rezistenta crescut, uretere normale. Diagnosticul poate fi pus antenatal ecografic. Urografie dublarea timpului dintre expuneri 10, 20, 40 min. Incidenta PA în procubit pentru vizualizarea ureterelor. Forma medie nefrograma de tip obstructiv, dilatarea aparatului pielocaliceal. Forma severa: semnul semilunei, functie secretorie si evacuatorie întîrziata.

1.5.2. URETERUL RETROCAV sau RETROILIAC - ureter situat posterior fata de vena cava inferioara sau de pachetul vascular iliac. Urografic importanta dilatatie suprajacenta.

1.5.3. MEGAURETERUL PRIMITIV

Ecografie: ureter lombar dilatat, hiperperistaltic; segmentul juxtavezical-normoperistaltic. Urografie: dilatatia ureterului si aparatului pielocaliceal care nu dispare postmictional; ureter distal în "deget de manusa".

1.5.4. ECTOPIA URETERALĂ intravezicala înalta sau externa, produce reflux. Ectopia joasa intravezicala sau extravezicala.

1.5.5. URETEROCEL dilatare ureterala localizata în portiunea intramurala vezicala. Simplu (de tip adult) sau ectopic (de tip infantil), se asociaza cu ureterul ectopic (cu deschidere în vezica, uretra). Urografic - opacitate ovalara înconjurata de un lizereu transparent "cap de cobra", rareori defect de umplere. Se evidentiaza mai bine în semirepletie.

1.6. VEZICA diverticulii vezicali. Sindromul "prune belly" (megavezica, dilatare cai excretoare, criptorhidie, defecte musculare ale peretelui)

1.7. URETRA - valve uretrale: tipul I - pe marginile verum montanum, tipul II - deasupra, tipul III - "diafragma" distal de verum montanum. Uretrografie, cistografie.

Hipospadias - deschiderea uretrei pe fata peniana ventrala. Epispadias - deschiderea uretrei pe fata peniana dorsala.

1.8. BOLILE CHISTICE GENETICE La copil un chist renal nu trebuie considerat a priori fara importanta.

Tipuri polichistice: autosomal recesiv - de tip infantil; autosomal dominant - de tip adult.

Chiste medulare: autosomal recesive - nefronoftizia juvenila, autosomal dominante - boala chistica medulara.

Alte tipuri de chiste sunt rar întâlnite la copil.

Rinichiul polichistic de tip infantil - forma perinatala (incompatibila cu viata). Forma cu debut în copilarie (la 3-5 ani). Multiple chiste + fibroza hepatica. Ecografia: rinichi mariti de volum bilateral, cresterea ecogenitatii corticalei si medularei, lipsa de diferentiere corticomedulara, rar se constata mici chiste în corticala, piramide; CT - rinichi cu structura inomogena, rareori chiste. Cliseu urografic postCT - rinichi mut sau cu functie redusa, staza importanta, striatii liniare datorate tubilor dilatati plini cu substanta.

Boala chistica medulara a rinichiului nefronoftizia juvenila. Ecografia - rinichi cu dimensiuni normale sau reduse, ecogenitatea crescuta, chistele rareori vizibile în fazele initiale apoi cresc în dimensiuni. CT evidentiaza rinichi cu dimensiuni reduse bilateral si chiste situate la jonctiunea corticomedulara.

Rinichiul spongios medular. Urografie - rinichi usor mariti de volum, calcifieri la nivelul papilei, opacitati liniare distincte de la nivelul papilei spre corticala, tubi colectori dilatati, persistenta în timp a acestor opacitati.

2. REFLUXUL VEZICO-URETERAL

Sistemul antireflux. Refluxul primar, secundar. Cistografia evidentiaza refluxul si rasunetul sau asupra întregului aparat pielocaliceal. Cistografia izotopica are o sensibilitate mai buna si produce o doza de iradiere mai mica. Reflux gradul 1: substanta de contrast reflueaza în ureter, dar nu ajunge în bazinet; 2:opacifiaza întregul aparat fara dilatatie; Refluxul afecteaza mai frecvent grupul caliceal inferior sau superior. Rareori afecteaza toate grupurile caliceale. 3: dilatatie moderata si sinuozitati ale ureterului. Minima dilatatie bazinetala; 4: dilatatie moderata, uretere sinuoase. Calice aplatizate cu unghiul fornixului marit dar cu persistenta amprentei papilei în calice; indice parenchimatos usor redus; 5. dilatatie severa, ureter sinuos mult dilatat. Amprenta papilei nu mai este vizibila. Indice parenchimatos redus.

3. SINDROMUL OBSTRUCTIV

HIDRONEFROZĂ înseamna dilatarea bazinetului, a tijelor si cupelor caliceale cu sau fara atrofia parenchimului renal. HIDROURETER înseana dilatarea ureterului.

Dilatarea aparatului pielo-caliceal poate sa fie obstructiva sau non-obstructiva. Dilatatie fiziologica la copil se întâlneste când vezica urinara este plina sau în constipatia cronica. Dilatatie functionala apare în caz de vezica neurogena, reflux vezico-ureteral, inflamatii, cresterea fluxului urinar (diabet insipid, nefronoftizia juvenila, etc.). Obstructia urinara înalta afecteaza rinichii si ureterele iar forma joasa vezica urinara si uretra. Obstructia renala poate fi acuta sau cronica. La copii, cele mai frecvente obstructii sunt cele cronice produse prin compresiune data de malformatii, mai ales la nivelul joctiunii pielo-ureterale.

4. TUMORI

4.1. NEFROM MEZOBLASTIC CONGENITAL

Diagnostic antenatal sau în primele 3 luni. Este cea mai comuna tumoare neonatala. Ecografia antenatala evidentiaza o masa renala. CT evidentiaza o masa parenchimatoasa cu caractere benigne.

q           4.2.Nefroblastomatoza

q           Este o stare intermediara între displazie si tumora; reprezinta un precursor al tumorii Wilms, cu localizare uneori bilaterala. Incidenta relativ crescuta (1% din autopsiile copiilor sub 3 luni).

q           Ecografic: rinichii sunt mult crescuti în dimensiuni (înca din perioada fetala), iar structura nu respecta arhitectura renala obisnuita, având un aspect anarhic.

q           CT deceleaza leziuni nodulare, dispuse sub capsula renala, care nu capteaza subtanta de contrast.

4.3. NEFROBLASTOMUL SAU TUMORA WILMS

75 % din cazuri între 1 si 5 ani. Ecografia - metoda de screening în orice formatiune abdominala evidentiaza o masa intrarenala voluminoasa uzual hiperecogena, bine delimitata, structura inomogena, datorata hemoragiilor intratumorale, necrozelor sau calicilor dilatate. Ecogenitatea nefroblastomului este egala cu a ficatului dar mai mica decât a neuroblastomului. Este obligatorie examinarea venei cave inferioare în lumenul carora se poate depista o imagine ecogena data de un tromb. CT evidentiaza o masa hipodensa, care capteaza substanta de contrast inomogen. Masa este în mod uzual solida, dar contine arii chistice date de hemoragii si necroze. CT evidentiaza tesuturile adiacente comprimate care formeaza o pseudocapsula. Vasele sunt deplasate, spre deosebire de neuroblastom în care vasele sunt îngrobate. Calcifieri în 15% din cazuri. Cliseele urografice efectuate post CT, dezorganizare a sistemului colector. La mai mult de 10% dintre copii se constata metastaze pulmonare în momentul diagnosticului.

4.4. NEUROBLASTOMUL

Este o tumora care frecvent se confunda cu nefroblastomul dar efectul de masa al neuroblastomului este extrarenal. CT evidentiaza o masa neregulata, imprecis delimitata, cu calcifieri, care deplaseaza si încapsuleaza vasele interesând si ganglionii adiacenti. Este o tumoare masiva cu extensie peste linia mediana.   

Bibliografie:

Petcu S. - Uroradiologie - Editura medicala universitara "Iuliu Hatieganu", Cluj-Napoca, 1999, 1-283

Helen Carty, Brunelle F., Shaw D., Kendall B. - Imaging Children - Churchill Livingstone, London, New York, Tokyo, 1994, 249-561, 561-755