EXTINDEREA ROSTRALA ANESTEZIEI RAHIDIENE IN CHIRURGIA CLASICA, GENERALA SI UROLOGICA LA PACIENTII CU REZERVE CARDIO PULMONARE LIMITATE

EXTINDEREA ROSTRALĂ ANESTEZIEI RAHIDIENE ÎN CHIRURGIA   CLASICĂ, GENERALĂ sI UROLOGICĂ LA PACIENTII CU REZERVE CARDIO PULMONARE LIMITATE

Instalarea anesteziei a fost în 4-6 minnute, cu extinderea rostrala pâna la T3-T5. Anestezia chirurgicala a fost buna (SAV 0-1) la 96% din pacienti. Jena, durere moderata au acuzat 18 pacienti (40 %) cu SAV 2-3. Aceste acuze au fost sesizate de pacienti în momentul introducerii departatorului în bresa lombara sau în epigastru, deasemenea cu ocazia manipularii pedicolului renal sau a mezourilor. Durerile au fost cupate eficient cu analgo-sedare inravenoasa cu doze minore. Durata operatiilor a fost între 40-65 minute (medie 53 minute). Nu a fost nevoie pentru convertire în anestezie generala. Relaxarea musculara a fost satisfacatoare dupa aprecierea chirurgilor (Sc. Bromage 1-2). Revenirea completa a blocului motor a fost între 90-120 minute. Dupa introducerea SA a anestezicelor. 86% a pacientilor au avut stabilitate hemodinamica perfecta. Nici un pacient nu a prezentat fenomene de depresie respiratorie.

Concluzii: operatiile organelor din TUS si a viscerelor din EAS pretind o anestezie chirurgicala pâna la segmentele medulare toracice superioare - deci este indispensabila tehnica ASAI.

Bupivacaina 0,25% - 0,1-0,15 mg/kg, doza aleasa în relatie de starea fizica a pacientului (scara ASA);

Fentanyl 0,005% - 25mcg, doza standard.

pacienti cardiaci - 18 cazuri (CPI, sechele de IM, valvulopatii, BRS) cu scorul NYHA III (insuficienta cardiaca cu stadiul III-IV dupa clasificarea Colegiului Cardiologilor din SUA), toti pacientii cu FE < 40%; (3)

pacienti pulmonari - 14 cazuri cu afectare restrictiva (fibroza pulmonara, silicoza) cu CV < 60%, sau cu patologie obstructiva (BPCO, astm bronsic instabil), cu fluxul expirator de vârf < 100 l/min);

pacienti cu obezitate excesiva - 5 cazuri cu BMI > 34;

pacienti cu insuficienta renala obstructiva ac.- 2 cazuri (neoplasm de col uterin recidivat cu invadarea ureterelor, tuberculoza uro-genitala, hidronefroza gr.V, sepsa, casexie)

pacienti cu risc major pentru aspiratie bronsica la inducerea anesteziei generale - 4 cazuri;

pacient cu IOT nereusita - 1 caz (scor Mallampati III).

Afectiuni asociate patologiilor anterior prezentate au fost:

focar septic - 11 cazuri;

insuficienta renala - 7 cazuri;

diabet zaharat decompensat - 5 cazuri.

Operatiile executate au fost urmatoarele

TUS - pielolitotomie - 11 cazuri;

nefrectomie pentru pionefroza sau hidronefroza gr.V - 8 cazuri;

nefrotomie pentru evacuarea hematomului renal intraparenchimatos - 1 caz;

ureterolitotomie lombara - 19 cazuri.

EAS - neoplasm de cap de pancreas, icter mecanic, stenoza pilorica compresiva, derivatie biliara si digestiva - 1 caz;

eventratie incarcerata supraombilicala, ocluzie intestinala, cura chirurgicala adecvata - 4 cazuri.

Motivatia întrebuintarii ASAI la pacientii prezentati anterior:

ASAI evita: - utilizarea anestezicelor depresoare cardiorespiratorii;

- utilizarea relaxantelor musculare;

- inconvenientele ventilatiei artificiale intraanestezica si postoperatorie;

- riscul aspiratiei la inducerea anesteziei generale la pacientii cu stomac plin.

este o alternativa de anestezie pentru pacientii cu IOT esuata si care refuza anestezia generala.

Discutii

Instalarea anesteziei a fost în 4-6 minnute, cu extinderea rostrala pâna la T3-T5. Anestezia chirurgicala a fost buna (SAV 0-1) la 96% din pacienti. Jena, durere moderata au acuzat 18 pacienti (40 %) cu SAV 2-3. Aceste acuze au fost sesizate de pacienti în momentul introducerii departatorului în bresa lombara sau în epigastru, deasemenea cu ocazia manipularii pedicolului renal sau a mezourilor. Durerile au fost cupate eficient cu analgo-sedare inravenoasa cu doze minore (Midazolam 1-2 mg, Penthotal 25-50 mg, Ketalar 10-20 mg sau Fentanyl 50 mcg). Durata operatiilor a fost între 40-65 minute (medie 53 minute). Nu a fost nevoie pentru convertire în anestezie generala. Relaxarea musculara a fost satisfacatoare dupa aprecierea chirurgilor (Sc. Bromage 1-2). Revenirea completa a blocului motor a fost între 90-120 minute dupa introducerea SA a anestezicelor. 86% a pacientilor au avut stabilitate hemodinamica perfecta. Nici un pacient nu a prezentat fenomene de depresie respiratorie.

Segmentelor medulare superioare ale aferentelor senzoriale din TUS si a viscerelor din EAS si ale structurilor anatomice regionale sunt urmatoarele: (4 )

TUS - aferente simpatice: T4-T6

- aferente somatice: T7-T12-L1

EAS - aferente simpatice: T6-T8

- aferente somatice: T7-T10

Concluzii practice sunt: operatiile organelor din TUS si a viscerelor din EAS pretind o anestezie chirurgicala pâna la segmentele medulare toracice superioare - deci este indispensabila tehnica ASAI. Migrarea rostrala a anestezicului hipobar din LCR, indusa de pozitionarea verticala a pacientilor realizeaza acest deziderat.

Câteva consecinte fiziologice a ASAI

- realizeaza blocaj senzorial corespunzator chirurgiei pentru rinichi, ureter lombar si pentru viscerele din EAS;

- nu afecteaza functia nervului cardioaccelerator si a nervului frenic;

- induce "simpatectomie chimica" pentru 18 segmente medulare cu urmatoarele efecte: (6)

scade tonusul vascular periferic (predominant venos) la 2/3 din patul vascular, cu staza periferica si deplasarea volumului intravascular conform gravitatiei;

diminua întoarcerea venoasa si scade debitul cardiac cu 21% si PAM cu 17%;

posibilitati de prevenire - remediere ale efectelor hemodinamice: încarcarea volemica adecvata, medicatie vagolitica si/sau vasoconstrictiva.

Argumente în favoarea ASAI în chirurgia deschisa ale organelor din TUS si din EAS pentru pacientii cu tare cardio-pulmonare:

combinatia Bupivacaina-Fentanyl realizeaza o anestezie sinergica eficienta, sigura si ieftina (7);

Fentanylul administrat SA permite reducerea dozei de Bupivacaina, contribuind la mentinerea stabilitatii hemodinamice, fara afectarea functiei respiratorii (Fentanyl-ul fiind agent lipofilic, se leaga segmentar de structurile lipidice ale maduvei); (8,9)

înlatura efectele nedorite cardio-respiratorii ale anestezicelor generale si a ventilatiei artificiale;

este mai usoara manipularea pacientilor dupa realizarea anesteziei;

pastreaza posibilitatea comunicarii intraoperatorie medic-pacient;

faciliteaza mobilizeaza si alimentatia postoperatorie precoce.

Limitele ASAI

durata anesteziei chirurgicale este relativ scurta (50-70 minte);

nu se preteaza pentru operatii extensive de durata;

presupune o echipa operatorie expeditiva;

introducerea unui cateter în spatiul epidural face posibila în orice moment aprofundarea si prelungirea anesteziei indusa cu tehnica ASAI.

Bibliografie selectiva

Medicala Bucuresti; 1963; pag. 304-321.

Gray H. Anatomy descriptive and surgical Ed.Paragon, p. 675-684.

Barash GP, Cullen FB, Stoelting RK; Clinical Anaesthesia, Sec. Ed.; pag.809-840.

Szilagyi L, Bumbu Gh, Maghiar T, Galu M, Botea M; Anestezie intratecala cu bupaivacaina-fentanyl în chirurgia urologica; Rev. Româna de Urologie; 2006, nr1; pag. 52-59.

Wang C, Chakvabarti MK, Whitwam JG. Specific enhancement by fentanyl of the effects of intrathecal bupivacaine on nociceptive afferent but not on sympathetic efferent pathway in dogs. Anesthesiology 1993; 79.766-73.

Bernards MC. Epidural and intrathecal opioids: which drugs should we choose and how should they be used? ASA. Refresher Courses in Anesthesiology, 1999; 27. 13-30