Epilepsia
Epilepsia este o boala care intereseaza in egala masura psihiatria si neurologia,boala caracterizandu-se nu numai prin existenta crizelor convulsive,ci si printr-un set compex de comportamente anormale,de tulburari in sfera cognitiva sau afectiva,de tulburari ale personalitatii,fenomene care pot lua aspecte diferite,pana la forme psihotice.In epilepsie factorii organici se intrica adesea cu factorii psihosociali.
Exista serioase contradictii terminologice,clasificarea din acest domeniu necesitand un profund simt al compromisului,in timp ce foarte multe probleme din acest domeniu raman inca de domeniul necunoscutului.
Pentru majoritatea celor care incearca sa defineasca epilepsia,aceasta apare ca o stare care afecteaza functiile cerebrale si care se caracterizeaza prin tulburari paroxistice si recurente ale functiilor mintale,cu alterarea proceselor comportamentale si de gandire.Criza de epilepsie apare ca o disturbare a functiilor neuronale,humorale si metabolice a creierului.
Este vorba deci,de o tulburare a sistemului nervos,determinata,in principal,de cauze lezionale,dar si de alta natura,si care prin aceasta conduc la tulburarea ritmului de descarcare electrica a creierului.
Din punct de vedere etiologic,epilepsia apare mai mult ca un simptom sau sindrom,decat ca o boala,cu o infinitate de cauze,in timp ce in multe cazuri nu se poate depista nici una,chiar dupa un amanuntit examen histologic postmortem. Desi exista numeroase forme de epilepsie,caracteristica comuna a tuturor este caracterul paroxistic si intermitent al tulburarilor.O singura criza sau crize care apar in anumite situatii determinante (febra mare,eclampsie,consum de droguri etc) nu sunt argumente pentru a afirma existenta unei adevarate epilepsii.
Frecventa
Lisham subliniaza ca in Anglia 5% din populatie a avut in timpul vietii o criza de epilepsie,incidenta bolii pe plan mondial fiind cuprinsa intre 4-6%,femeile si barbatii fiind in proportii egale.Incidenta reala a crizelor de epilepsie nu este cunoscuta,dar subliniaza Coleman si Broen,in SUA ar exista in prezent 2-3 milioane de epileptici.
Desi boala priveste toate grupele de varsta,ea este mult mai frecventa la copii decat la adulti.Astfel ¼ din cazuri ar apare inainte de 5 ani,1/4 intre 5-14 ani,1/10 in adolescenta si 40% dupa 20 de ani.Epilepsia ar reprezenta 1/10 dintre deficientele mentale si ½ din numarul schizofreniilor.
Etiopatogenie
Mecanismele prin care factorii iritativi (tumorali,ischemici,traumatici etc) determina descarcari neuronale hipersincrone ramane inca obscur si nici chiar examenul anatomopatologic nu a putut aduce o clarificare in acest domeniu,in timp ce eeg are doar valoarea de a stabili localizarea.Constatarile statistice pun pe primul plan cauzele traumatice si infectioase atat de frecvente in societatea industrializata.Pe locul al doilea s-ar situa proasta ingrijire pre si perinatala, traumatismele obstetricale (creierul fatului fiind deosebit de sensibil la acesti factori).
Epilepsia este foarte frecventa in mediul social al claselor defavorizate,cu malnutritie,saracie,neglijarea copiilor si cu o proasta asistenta sanitara pediatrica,in medii in care violenta in familie (mai ales fata de copii) este foarte frecventa.O.M.S. subliniaza frecventa foarte deosebita a epilepsiilor in regiuni in care exista un nivel crescut al infectiilor sistemului nervos,cu mare incidenta a traumatismelor (in special hematoamele subdurale din prima copilarie).
Din punct de vedere al etiologiei,putem avea epilepsii ideopatice si epilepsii simptomatice.
Epilepsiile ideopatice sunt acele cazuri in care istoricul,examenul eeg,alte explorari nu pot decela o cauza.Termenii de epilepsie “ideopatica”,”criptogenetica” nu se mai utilizeaza frecvent,cel putin din cauza impresiei ca ar constitui entitati distincte.Nici mecanismele anormalitatilor electrice nu se cunosc,putandu-se incrimina doar modificarile biochimice neuronale.Ereditatea ar putea juca si ea un rol important.Se considera ca 2/3 dintre cazuri ar recunoaste acest tip de etiologie.
Epilepsia simptomatica sau de cauze cunoscute recunoaste o cauzalitate evidenta,printre care cele mai importante ar fi:
-epilepsii datorate traumatismelor obstetricale sau malformatiilor congenitale.Se subliniaza,in acest cadru importanta anoxiei si hemoragiilor cerebrale infantile,a infectiilor,tulburarilor metabolice;
-epilepsii posttraumatice si in special prin traumatisme din prima copilarie;
-epilepsii postinfectioase (menigite,encefalite etc);
-epilepsii determinate de tulburarile vasculare cerebrale (ASC,HTA);
-epilepsii consecutive tumorilor cerebrale;
-epilepsii determinate de abuzul de droguri si toxice (mai ales barbiturice, amfetamine,steroizi,antidepresive,tranchilizante etc);
Rolul factorilor ereditari a fost studiat foarte mult dar au lipsit adesea probele incontestabile.Nu s-a conturat pana in prezent nici o ipoteza genetica satisfacatoare.S-a vorbit mai plauzibil de transmiterea unui anumit prag epileptogen scazut (orice individ putand face crize convulsive daca se excitantul depaseste acest prag).
Incidenta crizelor comitiale manifestate numai prin modificari specifice eeg este foarte mare si ramane practic necunoscuta.Genetica ar putea doar sa explice o inclinatie de a face convulsii,datorita mostenirii unui prag convulsivant scazut (la excitanti interni si externi).
Factori agravanti si precipitanti.Exista factori care pot precipita aparitia crizelor comitiale sau care pot agrava aceste crize.Astfel deprivarea de somn,oboseala de diferite origini,perioada premenstruala la femei pot,de asemenea favoriza aparitia crizelor.Unele crize apar in mod preferential dupa anumiti factori (epilepsia reflexa apare dupa anumiti factori de stimulare:epilepsia muzicogena, cea declansata de vizionarea emisiunilor TV etc).
Clasificare
In expunerea noastra vom urmari in primul rand o viziune psihiatrica,cadru in care problematicile tinand de epilepsie vor fi sistematizate intr-o maniera didactica,astfel:
A.Manifestari paroxistice ale epilepsiei;
B.Manifestari in perioada interparoxistica,avand un caracter tranzitoriu;
C.Modificari psihice cu caracter permanent;
A.Manifestarile paroxistice
Asa cum am mai aratat,orice incercare de clasificare din cadrul epilepsiei trebuie sa fie privita intr-un spirit de compromis,deoarece o clasificare adecvata nu se poate alcatui.In acest sens vom utiliza clasificarea propusa de catre Liga Internationala Impotriva Epilepsiei (1970) si care ne-au propus o clasificare didactica si foarte inteligibila.In acest sens,manifestarile paroxistice din epilepsie se impart astfel:epilepsia generalizata,epilepsia de focar,forme mixte sau inclasabile.Trebuie subliniat ca nici criteriile clinice si nici cele eeg nu sunt suficiente pentru a alcatui o clasificare si ca doar imbinarea lor poate aduce foloase in acest domeniu.
I.Epilepsia generalizata
Epilepsia generalizata apare ca urmare a tulburarii structurilor subcorticale (cu interesarea substantei reticulate si nucleii talamici),de unde descarcarile se raspandesc rapid si pe toate ariile cortexului.Criza apare bilateral si simetric iar constiinta este pierduta.Desi criza este in majoritate centrencefalica si alte origini au fost implicate (cortexul frontal,de exemplu).
In cadrul epilepsiei generalizate se descriu 2 categorii importante de crize: crizele de petit mal si crizele de grand mal.
1.Petit mal este tipul de epilepsie generalizata cel mai frecvent intalnita la copii,crize care pot inceta la adolescenta,precum pot si persista toata viata sau sa se transforme ulterior in crize de grand mal.Crizele de petit mal au totdeauna origine suncorticala.
In cadrul acestei categorii de crize vom descrie triada clasica si care consta din urmatoarele tipuri de criza:
a.Absentele constau din mici pierderi de contact cu mediul (4-5 secunde,mai rar 30 de secunde).Pentru cei din jur absenta apare ca un stop,ca o oprire de activitate.Individul in criza prezinta o privire fixa,faciesul devine palid,pupila fixa si dilatata.Postura este pastrata dar relaxarea musculara face ca uneori capul sa fie basculat inainte.Absentele se pot insoti de fenomene vegetative (salivatie, paloare,tulburari ale ritmului respiratiei si a inimii).Se descriu trei categorii de fenomene motorii discrete:deviatie conjugata a globilor oculari,secuse ritmice si usoare ale extremitatii cefalice,miotonii ritmice cu caderea capului pe corp.
Atacul fiind scurt el trece neobservat pentru pacient sau pentru persoanele neavizate din jur.Cu toata scurtimea atacului,pierderea de cunostinta este totala si apare ca un lapsus tranzitor in timpul conversatiei.Pacientul poate deveni ulterior constient de crize prin stopul perceput in continuitatea evenimentelor.Uneori atacurile de absenta pot apare in salve (5-10 pe zi,uneori pana la cateva sute).
EEG ne arata descarcari generalizate bilaterale si sincrone,simetrice de unde lente negative (3 c/sec),urmate de unde ascutite (sharp waves),realizand impreuna “complexul de varf-unda'de 3 c/sec.
b.Crizele akinetice sau atonice intereseaza sistemul musculaturii care guverneaza postura si consta dintr-o relaxare profunda si generalizata a musculaturii care face pe pacient sa alunece pe scaun sau sa cada.Alteori pacientul tinde a se prabusi dar revine repede.Poate apare cu sau fara pierderea de cunostinta.Atacul dureaza de la cateva secunde,la minute.EEG ne arata descarcari de varfuri-unda de 3 c/sec.
c.Crizele mioclonice sau miocloniile petit mal se caracterizeaza prin foarte scurte miscari de tresarire a capului,bruste flexiuni ale muschilor trunchiului,cu saltarea bratelor (crize de tip “salaam”) la batrani,cu o brusca extenzie,mai ales a umerilor,bratelor,mainilor.Daca constiinta este pierduta sau ingustata in cadrul acestor crize este un lucru incert.Ocazional,crize mioclonice pot apare si la indivizi normali,in perioada trecerii de la veghe la somn.EEG din cadrul miocloniilor se exprima prin unde recurente negative,realizand polivarfuri,polivarf-unda (3 c/sec. pana la 10 c/sec).
2.Grand mal este tipul de criza generalizata,ocupand dupa unii 60% din cazuri,dupa altii cifre mai modeste (intre 10-25%).Crizele pot apare brusc sau pot fi precedate cu cateva ore sau chiar zile inainte o stare prodromala caracterizata prin modificari ale dispozitiei (devin iritabili,irascibili),prin scaderea apetitului, palpitatii,tremuraturi etc.
Accesul major poate fi precedat de aura care apare cu cateva secunde inainte de criza,ceea ce prin experienta capatata poate servi pacientului pentru a lua unele masuri de a preveni lovirea din timpul perioadei tonico-clonice.Dupa unii autori aura ar apare in 50% din cazuri la adulti,lucru care din experienta noastra pare indoielnic.La baza aurei stau tulburarile functionale legate de sediul din care criza se declanseaza initial,din acest punct,excitatia generalizandu-se.Aura poate avea diferite aspecte:
-aura sensitiva,cu perceperea unor parestezii,sensatii de caldura,frig,sensatia unei adieri de vant etc.
-aura olfactiva cu perceperea de mirosuri neplacute;
-aura gustativa;
-aura vizuala cu ingustarea campului vozual,halucinatii vizuale;
-aura auditiva;
-aura motorie cu contractia unor grupe musculare;
-aura viscerala cu perceperea de sensatii viscerale neplacute;
-aura psihica cu perceperea unor stari de anxietate sau a unor sensatii de extaz si serenitate;
In afara aurei,criza de grand mal mai este alcatuita din urmatoarele faze:
a.Faza tonica care poate incepe printr-un tipat puternic (datorita fortarii expiratiei) simultan cu pierderea cunostintei si caderea brutala (pacientul putand suferi contuzii,arsuri etc).Intregul corp intra intr-o stare de contractie tonica generalizata (extensorii dominand flexorii),cu apnee totala.Faza poate dura 10-20 secunde.
b.Faza contractiilor clonice in care flexia si extensia musculaturii alterneaza.In aceasta faza pot apare si accidente ca:muscare limbii,lovirea capului etc. Respiratia este sgomotoasa,apare cianoza,uneori transpiratii sau hipersalivatie. Tulburarea de constiinta este puternica (stare comatoasa) si se insoteste de semnul lui Babinski,abolirea reflexului corneean,pupile miotice apoi midriatice,slab reactive la lumina.Faza dureaza un minut,un minut si jumatate.
c.Starea comatoasa apare dupa ultimele clonii.Si in aceasta faza poate apare o tonicitate a muschilor faciali,masticatori si axorizomelici.Durata fazei este intre 20 secunde si 5 minute.Brusca relaxare a sfincterelor poate duce la urinare sau defecare.Respiratia este stertoroasa,cu eliminarea de saliva spumoasa sau sanghinolenta (datorita muscarii limbii).
Revenirea din criza se face repede si pacientul fie se trezeste,fie poate trece printr-o faza de somn profund care poate dura chiar 1-2 ore.La trezire pacientul are o lacuna mnezica a crizei (pe care de fapt nici nu a putut sa o perceapa,datorita starii comatoase),prezinta dureri musculare,cefalee,stare de sfarseala.Alteori iesirea din criza se face printr-un act agresiv,actiuni automate de tip crepuscular,poate efectua acte medico-legale periculoase.Uneori la trezire poate avea o stare de bulimie accentuata.In functie de contextul social poate apare o depresie reactiva,accese de disperare.
EEG este dominat de voltajul mare si activitatea electrica rapida,conducand repede la o perioada izoelectrica cu activitate mica sau absenta.La inceput asistam la descarcari de tip generalizat,bilateral,sincron si simetric cu cateva polivarfuri,initial de 1-3 c/sec.,urmate de unde negative de 10 c/sec. Cu amplitudinea in crestere.In faza clonica se realizeaza aspectul de poli varf-unda (combinatii de unde ascutite si lente) iar dupa ultima clonie traseul EEG devine plat,izoelectric,timp de cateva zeci de secunde (faza comatoasa).Apoi reapar undele lente delta si treptat traseul revine la normal.
Statusul epileptic apare prin aspectul subintrant al crizelor.Statusul petit mal reprezinta o succesiune de crize la intervale scurte putand dura de la cateva ore la cateva zile.Depistarea EEG a starii este foarte importanta deoarece clinic starea preteaza la numeroase confizii.
Statusul epileptic grand mal sau raul epileptic se caracterizeaza prin crize subintrante de grand mal,crize care repetandu-se la intervale scurte dau impresia unei continuitati.Statusul de grand mal este o mare urgenta medicala, caracterizandu-se atat printr-o alterare marcata a constiintei,cat si prin aparitia de fenomene cum ar fi insuficienta cardio-respiratorie acuta,a unor intense reactii vegetative,a unor intense reactii vegetative.
II.Epilepsia de focar
In epilepsiile de focar crizele de descarcare incep intr-o anumita parte a cortexului,implicand existenta unei leziuni localizate.Toate varietatile de epilepsie focala pot conduce si la crize generalizate,dar pot ramane si numai la faza crizelor focale.Uneori pot fi scurte constand doar din aura.Cauzele sunt variate si uneori greu de identificat (leziuni vasculare,ale sistemului nervos,atrofii etc).
Crizele jacksoniene le vom descrie ca un prototip in acest cadru.Sunt determinate de un proces lezional in scoarta motorie prerolandica (circomvolutiunea frontala ascendenta).Crizele apar sub forma unor crize focale motorii contralaterale sau a fenomenelor senzoriale (criza incepe in mod caracteristic cu degetul mare sau cu coltul gurii).Daca criza este primar motorie apar secuse musculare,daca este primar senzitiva apar parestezii,tiuituri.Cat timp criza ramane unilaterala,pacientul nu-si pierde cunostinta.
Focarul anterior temporal caracterizat EEG prin varfuri sau grupe de varfuri si unde lente ce apar in aceasta regiune.Clinic apar crize psihomotorii dar si de grand mal.Apar lapsusuri ale constiintei ce par a avea aspect de petit mal,la care se adauga crize de rotire a capului,miscari de orientare a ochilor,plescaitul din buze,salivare,inghitire etc.
Alte crize pot apare in focare lezionale frontale,medio-temporale,occipitale sub forma unor epilepsii vizuale,auditive,olfactive,gustative etc.EEG se caracterizeaza prin varfuri in focarele respective,dar care se pot extinde si in alte zone ale creierului.Crizele apar adesea cu miscari oculare, miscari ale capului,adeseori fenomenul de “gandire fortata”.
III.Formele mixte sau inclasabile
In numeroase cazuri investigatiile nu pot clarifica sursa si originea crizelor, putand exista leziuni difuze,focare multiple atat in cortex cat si in afara lui.Clinic manifestarile include atat crizele focale cat si crizele de grand mal,mioclonii si atacuri psihomotorii.EEG este mult mai anormal decat in alte forme,cu existenta de focare multiple de unde lente si varfuri-unda.
Crize tonice constand din spasme sustinute,ale intregului corp,adesea asimetrice.
Epilepsia diencefalica cu manifestari vegetative intense care devin acute in timpul atacului (cu senzatia intensa de defecare,de urinare,senzatia de cald,rece,dificultati respiratorii,senzatii anormale gastrice etc).
Epilepsia psihomotorie este o forma de epilepsie de mare importanta pentru psihiatrie.Este o forma caracterizata prin crize psihice cu aspect paroxistic (apare la 10% la copii si 30% la adulti).Atacul poate dura de la cateva secunde la cateva minute,rar mai mult.Principala caracteristica a crizei o constituie bogatia tulburarilor psihice care variaza de la un individ la altul.In ciuda voalarii constiintei,activitatea individului continua si aceasta pare a fi constient.Astfel,desi in criza,individul isi poate continua activitatea,poate face acte antisociale.Dupa Popoviciu crizele psihomotorii sunt constituite dintr-un trepied simptomatic:
1.crizele mentale constand din tulburarea constiintei de diferite grade (obnubilare,confuzie,amnezie retrograda);
2.Automatismul caracterizat prin miscari de diferite tipuri executate automat, fara constiinta;
3.Crizele organo-vegetative ce constau din manifestari vegetative (paloare, tulburari de ritm cardiac etc);
Acelas autor descrie urmatoarele tipuri de automatism:
-automatismele gestuale (scarpinat,frecarea mainilor,masticatie etc);
-automatisme verbale (repetarea stereotipa a unor cuvinte);
-automatisme ale mimicii;
-automatismul ambulatoriu cu posibilitatea pacientului de a se deplasa pe distante si durate variate,in stare de constiinta ingustata si cu amnezie retrograda totala;
Exista automatisme scurte (minute) si lungi (zile).Pot fi de asemenea diurne si nocturne.Examenul EEG evidentiaza de regula focarer temporale.Apar unde de 4-6 c/sec.,in focare,ritmuri mai rapide si varfuri.
B.Manifestari tranzitorii interparoxistice
Putem urmari o serie de manifestari psihice in perioada paroxistica a epilepsiei,cum ar fi:fenomenele legate de perioada prodromala,tulburari de constiinta care insotesc crizele convulsive si cele post accesuale.In afara acestor accese,in epilepsie apar o serie de manifestari psihiatrice cu caracter tranzitoriu si care se situiaza intre accesele paroxistice propriuzise.Vechiul termen de “echivalente psihice”este abandonat astazi,dar tulburarile psihice aparute au totusi,adesea,un caracter paroxistic analog acceselor,un caracter episodic,cu un inceput si sfarsit brusc.
1.Modificarile constiintei si,in special a constiintei de sine,cu aparitia fenomenelor de depersonalizare si derealizare pot apare sub forma unor accese care pot dura de la cateva secunde la cateva minute.Tot in acest cadru pot fi introduse si fenomenele de déja vu si jamais vu,modificarile imaginii corporale, sensatiile de micsorare a unor portiuni ale corpului.
Starile crepusculare apar sub forma unor modificari de constiinta profunde cu pastrarea automatismului motor.Tulburarea de constiinta are aspect particular,aceasta fiind ingustata,in timp ce automatismele comportamentale sunt pastrate,desi comportamentul este lipsit de critica.Contactul cu mediul este redus.Pacientul prezinta un grad de obtuzie si perplexitate,o lentoare perceptuala si ideativa,raspunsurile sunt lente,sarace si incoerente.Pe acest fond pot apare tulburari perceptuale,idei delirante care pot determina comportament agresiv periculos.Amnezia perioadei crepusculare este totala.
Starile crepusculare ictale incep cu tulburari de constiinta,desorientare partiala,miscari ale capului si ochilor.Pacientul executa o serie o serie de acte automate:deschide sau inchide nasturii,raspunde necorespunzator la stimulii externi,spune fraze neinteligibile.Poate intra in stare de agitatie,cu anxietate, incoerenta verbala,este agresiv.Amnezia este totala la trezire.Poate dura 5-10 minute.
Starea crepusculara postictala urmeaza unei crize convulsive sau unui grup de crize.Desi pacientul,aparent,este treaz,el se afla in stare confuzionala,poate fi in stare de excitatie psihomotorie,poate prezenta o ideatie paranoida cu halucinatii si delir,agresivitate.Perioada este urmata de amnezie.
EEG in aceasta perioada depisteaza o activitate lenta,difuza,simetrica,dar nu apare o activitate paroxistica ca in starile de criza.
Automatismul ambulatoriu epileptic consta din executarea unor acte motorii uzuale in stare de constiinta obnubilata.Daca fenomenul se petrece prin sculare din somn poarta numele de somnambulism epileptic.In aceasta stare se poate ajunge la fuga epileptica,pacientul in aceasta stare putand parcurge distante mari si avand un comportament aparent normal,in ciuda ingustarii constiintei.Si in acest caz amnezia retrograda este totala.
Delirul epileptic apare tot ca o varietate a starilor crepusculare.Pe fondul constiintei obnubilate,pacientul prezinta halucinatii (mai ales vizuale),apar idei delirante de tip persecutor sau mistic,comportamentul este extrem de agresiv. Pacientul vede flacari,scene apocaliptice,scene de tortura,motiv pentru care se comporta extrem de periculos.Si in acest caz amnezia este totala,desi s-a putut observa si fenomenul unei amintiri partiale.
2.Modificari paroxistice ale dispozitiei si a afectelor apar sub forma atacurilor de frica pana la teroare.Pot exista atacuri de anxietate acuta dar si o forma persistenta de anxietate difuza.Uneori poate apare sentimentul acut al disperarii,impresia ca suicidul este singura lor salvare.Mai rar poate apare accesul paroxistic de placere si serenitate.
Disforiile apar sub forma unor modificari nemotivate si bruste ale dispozitiei,in context complet nemotivat pentru aceasta.Constiinta nu este afectata.Durata se poate intinde de la cateva zile la cateva saptamani.Pacientul,fara motiv,devine irascibil,anxios,depresiv.In aceasta stare pacientul poate inrtra nemotivat in conflict si poate deveni agresiv.
3.Modificari perceptuale si de gandire cu caracter paroxistic si tranzitor pot apare sub forma unor iluzii privind forma obiectelor,modificari ale distantelor, impresia ca podeaua se misca sau ca plafonul si podeaua se unesc.Pot apare si adevarate halucinatii vizuale,tactile,auditive.Pe plan ideativ pot apare sub forma paroxistica fenomenul de “gandire fortata”,sensatia de a nu-si mai putea pune ideile in ordine etc.Aceste stari au fost descrise de unii autori sub denumirea de “stari deosebite” si caracterizate prin lipsa pierderii constiintei si lipsa amneziei retrograde,deosebindu-se prin aceasta de starile crepusculare.Desi orientati, pacientii pot avea sensatia se instrainare.Ar fi vorba de o tulburare a sintezei psihosenzoriale.Pacientul in aceasta stare poate deveni periculos.
C.Modificari psihice permanente
In afara manifestarilor paroxistice de diferite tipuri,in epilepsie personalitatea pacientilor poate suferi modificari cu caracter permanent.Este foarte greu a se aprecia care este incidenta acestor modificari psihice in cadrul epilepsiei.Se considera ca 17% dintre bolnavi ar avea probleme psihosociale dar Pond si Bidwell (1960) considera ca 20% dintre pacienti au probleme psihiatrice,in timp ce in epilepsia temporara acest indice ar ajunge la 50% (epilepsia temorala reprezentand 2/3 din totalul epilepsiilor internate in in spitalul psihiatric).Desi se poate vorbi de un ansamblu de modificari psihice,majoritatea studiilor se refera in special la functiile cognitive in epilepsie si la modificarile de personalitate.
a.Functiile cognitive in epilepsie
Exista o prejudecata in acest sens,care a fost in ultimul timp mult corectata si care considera ca inteligenta epilepticilor este foarte scazuta.Acest lucru s-a bazat pe studiul pacientilor institutionalizati (spitalizare de tip azilar) si mai putin pe studiul lor in cadrul societatii reale.S-a mai incriminat in acest sens si rolul anticonvulsivantelor care sunt luate cronic de captre pacienti.Tulburarile cognitive,inteligenta pacientilor este influentata de mai multi factori:
-Efectul psihosocial prin indepartarea pacientilor inca din copilarie de scolarizarea normala,numeroase greseli educative ale parintilor (in special supraprotectia),prejudecatile sociale fata de copilul epileptic au o grea pondere in scaderea culturalizarii pacientului.
-Efectul leziunilor organice cerebrale au de asemenea o influenta asupra gradului de inteligenta.Localizarea leziunii este foarte importanta.Pacientii cu crize mari sunt mai putin inteligenti decat cei cu crize mici,epilepsia temporala duce la un nivel mai scazut de inteligenta prin aparitia tulburarilor de memorie si invatare.
-Efectul crizelor are mare importanta asupra procesului educativ,uneori ducand la intreruperea scolii.Crizele de grand mal pot mari afectarea organica a creierului prin anoxia ce o provoaca la acest nivel mai ales in cazurile de status epileptic.
-Efectul anticonvulsivantelor se produce prin aceia ca dozele mari influenteaza procesele intelectuale,deficitul de acid folic determinat de anticonvulsivante ar explica scaderea functiilor mentale.Lentoarea psihomotorie si deteriorarea intelectuala sunt frecvente la cei cu nivelul seric mare la droguri,chiar daca acest nivel nu a atins nivelul toxic.
Dementa epileptica apare intr-o mica proportie si consta in declinul abilitatii intelectuale,scaderea memoriei,concentrarii si a judecatii.In mod uzual,aceasta modificare se insoteste de deteriorarea personalitatii si de tulburari de comportament sub forma impulsivitatii,maniei.Pneumoencefalograma sau mai ales tomografia computerizata demonstreaza in mod net o atrofie cerebrala difuza, leziuni cerebrale importante.Totusi,uneori,dementa este doar aparenta, reprezentand doar o reactie de retragere sociala la un pacient care a pierdut orice speranta si care trebuie sa se complaca intr-un mediu azilar.
b.Personalitatea epilepticului
Si in acest cadru trebuiesc rupte prejudecatile,ca orice epilepsie prezinta modificari fundamentale de personalitate pe care in mod constant le-ar determina boala.Chiar la inceputul acestui secol se mai vorbea inca de “stigma degenerescentei”,in care epilepsia ar fi fost doar o veriga.Treptat ideia unei personalitati specifice a epilepticului a fost respinsa,majoritatea epilepticilor fiind considerati astazi ca fiind normali din acest punct de vedere.Daca exista tulburari de personalitate,acestea sunt puse in legatura cu gradul de lezare a creierului,cu lipsa de control a crizelor sau cu influentele nocive psihosociale.Vechile studii sistematice privind personalitatea epilepticului ne apar azi ca un artefact,deoarece ele au fost facute numai pe pacienti institutionalizati.
Rezumand principalele caracteristici de personalitate gasite la epileptici,Milea si Roman (1976) le prezinta astfel:
1.Insatbilitate dispozitionala cu oscilatii si stari disforice nemotivate;
2.Iritabilitate si explozivitate;
3.Instabilitate psihomotorie;
4.Vascozitate psiho-afectiva;
5.Aderenta neobisnuita fata de obiect,comun si rutina;
Epilepticul a fost descris ca o personalitate fara incredere,lent si disruptiv in comunitate.Reactiile lui afective sunt explozive,uneori cu aspecte agresive. Religiozitatea este plina de fanatism.Sunt descrisi,de asemenea ca fiind personallitati lente,perseverente,cu o gandire concretista si stereotipa.
Tulburarile de personalitate sunt mai frecvcente in epilepsia ideopatica,mai rar la cei cu petit mal si mai frecvent la cei cu epilepsie temporarla (mai ales explozivitatea).
Si in cadrul acestor modificari concureaza o serie de factori:
-Efectul psihosocial,modificarile de personalitate fiind reactii adverse la factorii stresantI familiali si de mediu,a fricii din jurul lor,a supraprotectiei.La aceasta se adauga sentimentul izolarii,a dependentei,a inadecvarii etc.
-Efectul leziunilor organice,multe aspecte ale personalitatii epilepticului fiind similare cu aspectele care apar in traumatismele craniene (lentoare intelectuala, perseverare,vascozitate,iritabilitate,impulsivitate etc).Se poate spune,in cadrul epilepsiei,ca ceea ce nu este de cauza psihosociala este de cauza organica.
-Efectul crizelor se face prin desorganizarea functiilor cerebrale.Tratarea si rarirea crizelor micsoreaza incidenta si proportia tulburarilor de personalitate.
-Efectul medicamentelor nu este inca pe deplin cunoscuta.Fenobarbitalul ar da la copii neliniste si iritabilitate iar diazepanul ar aduce beneficii.
Crima si epilepsia.Lombroso considera ca intre epilepsie si criminalitate exista o stransa corelatie.Numerosi criminali erau considerati ca avand o constitutie epileptoida.
In general,atunci cand se produc,crimele epilepticilor se caracterizeaza printr-o violenta extrema,sadism si cruzime nemasurata.Uciderea,furtul,violurile fac parte din crimele in care sunt implicati epilepticii.In toate se remarca acea “furie oarba” care le este specifica.Cu toate acestea,incidenta criminalitatii la epileptici nu depaseste criminalitatea din cadrul populatiei generale,dintr-un anumit grup social.In penitenciare doar 7-8 detinuti dintr-o mie au fost gasiti ca suferind de epilepsie.Comportamentul criminal este mai frecvent in starile crepusculare sau de automatism.
3.Psihozele epileptice
Este foarte greu a face o clasificare a psihozelor epileptice.Tabloul clinic este influentat de aspectele organicitatii si in mare parte tabloul clinic poate lua forme afective sau schizo-paranoide.
O incercare de clasificare le imparte in psihoze cu scaderea claritatii constiintei sau chiar cu confuzie si in care lipsesc elementele schizoide sau afective si in forme afective sau schizoide dar cu constiinta clara.In orice caz,indiferent de forma clinica,aceste psihoze reprezinta o mixtura de manifestari organice si functionale.Mai frecvent apar tablouri paranoid-halucinatorii apropiate de schizofrenie.Mai rar apar si forme afective depresive si mai rar euforice.
Evolutie si prognostic
Evolutia si prognosticul epilepsiei depinde de cauzele care au produs-o,de contextul social in care se afla pacientul,de felul in care se instituie si este urmat tratamentul.
Evolutia bolii este cronica si,asa cum am vazut,pe langa crizele paroxistice apar si alte numeroase tulburari psihice,inclusiv modificari permanente de personalitate.
Daca tratamentul de intretinere este corect administrat,individul poate duce o viata normala.
O mare importanta o are statusul epileptic,care pune probleme vitale de mare urgenta.
In 10-20% din cazuri ar putea exista in epilepsie si vindecari spontane.
Evolutia epilepsiei si prognosticul ei depind in mare masura si de numerosi factori externi (ambianta periculoasa,consum de alcool etc).
Tratamentul
Tratamentul profilactic are mare valoare si consta din masurile de prevenire a cauzelor care duc la imbolnavire:asistenta obstetricala corespunzatoare,evitarea traumatismelor craniene,a violentelor fata de copii,a infectiilor din prima copilarie,alcoolismul sau intoxicatiile.
Tratamentul anticonvulsivant precoce previne numeroase aspecte psihosociale tinand de educatie,izolare,supraprotectie etc.
Tot in cadrul masurilor profilactice intra masurile care trebuiesc luate pentru a feri pacientul cu crize comitiale de a fi pus in situatii periculoase:sa nu lucreze langa apa,foc sau la inaltime,sa nu lucreze langa mecanisme in miscare sau sa conduca autovehicole.
Regimul alimentar ar fi de preferinta lacto-vegetarian,sarac in lichide si sare dar se va evita foamea din cauza hipoglicemiei care poate favoriza crizele.
Tratamentul curativ poate fi etiologic sau simptomatic.
Tratamentul etiologic devine radical acolo unde este posibil (extirparea unor malformatii,cicatrici cerebrale,parazitoze etc).Acest tip de tratament este insa foarte limitat in stadiul actual si rolul principal il are tratamentul simptomatic, reprezentat prin masuri igieno-dietetic si prin tratamentul medicamentos.
Tratamentul igieno-dietetic trebuie sa asigure individului o viata cat mai apropiata de normal.La regimul alimentar descris mai sus mai trebuie adaugata evitarea alcoolului.Se vor evita si stresurile iar vizionarea de filme sau de emisiuni TV se va limita.Sporturile permise vor tine cont de posibilitatile de accidentare in perioada unei eventuale crize neprevazute,la fel ca si incadrarea pacientului intr-o profesie,unde trebuiesc evitate locurile periculoase (apa,foc,inaltime,mecanisme in miscare).
Familia trebuie constientizata de toate problematicile epilepticului si ea trebuie sa colaboreze atat in administrarea tratamentului,in evitarea supraprotectiei dar si a protejarii pacientului.
O importanta mare o au prejudecatile sociale privind criza epileptica,adeseori medicul trebuie sa se lupte cu autoritatile scolare pentru mentinerea pacientului in sistemul normal de scolarizare.In acest sens educatia sanitara in scoli si chiar in societate este foarte importanta.
Tratamentul medicamentos este esential si el vizeaza scaderea sau evitarea descarcarilor patologice la nivelul focarului epileptogen,blocarea circuitelor neuronale.
Au existat foarte multe droguri propuse dar foarte putine au trecut proba timpului.Tratamentul anticonvulsivant se da in functie de tipul crizei,se pot administra singure sau in combinatii,telul final al tratamentului fiind sistarea completa a crizelor.Exista anticonvulsivante de ordinul I (fenobarbital,fenitoin, trepal,zarozin) care au o mare eficienta si o buna toleranta,in timp ce restul se vor utiliza in functie de toleranta si efect.
In cele ce urmeaza vom expune sumar maniera de tratament,asa cum se face el in activitatea clinica.
In petit mal succinimidele (zarozin) sunt preferate in crizele mici (250 mgr de 3-6 ori pe zi la adult).Se pot combina cu fenobarbitalul.
Tridionele (trepalul) s-au uitilizat mult in petit mal,dar azi se utilizeaza mai putin (15o mgr-300 mgr de 2 ori pe zi),si uneori pot agrava crizele.
In crizele mioclonice diazepamul si nitrazepamul sunt deosebit de eficiente.Tot in acest cadru se pot utiliza si derivati primidindionici (mysolin).
In crizele de grand mal si epilepsiile focale primul medicament utilizat este fenobarbitalul (fenobarbital,luminal,lauronil) dozele variind intre 30-6o mgr de 2 ori pe zi pana la 200 mgr in 24 de ore.Medicamentul reduce si controleaza crizele dar este putin eficace in epilepsia temporala (uneori chiar o agraveaza). Supradozarea duce la hipersedare,bradikinezie,impotenta,cefalee,depresie.
Fenitoinele sunt de ales daca fenobarbitalul esuiaza (unii le prefera barbituricilor).Se utilizeaza in toate formele de epilepsie cu exceptia crizelor de petit mal.Dozele sunt de 100 mgr de doua ori pe zi,pana la maxim 400 mgr la adult.Se pot combina cu fenobarbitalul.
Primidonele (mysolinul) este al 3-lea drog de ales.Este util in epilepsia temporarla (doze de 25o mgr de 2 ori pe zi,pana la 1500 mgr).
Carbamazepina (tegretolul) este foarte utila in grand mal si in epilepsia temporala (doze de 200 mgr de 3 ori pe zi,pana la 1200 mgr).
Diazepamul este un anticonvulsivant potentator,putin toxic,foarte bun in statusul epileptic dar si in tratamentul cronic al epilepsiei.Se utilizeaza totusi ca adjuvant pe langa alte anticonvulsivante.
Valproatul de sodiu este un anticonvulsivant recent cu efect atat in grand mal,epilepsie focala sau paetit mal.Dozele sunt de 2oo mgr de 3 ori pe zi,pana la 14oo de mgr.
Statusul epileptic se trateaza cu diazepam intravenos (cu injectare lenta de 5 mgr/minut) urmat imediat de 25o mgr fenobarbital (tot intravenos,cu viteza de 5o mgr/minut) si 10 ml de paraldehida intramuscular.Daca nu se poate folosi calea intravenoasa se pot face 200-300 mgr fenobarbital intramuscular.Perfuziile cu manitol (sol.40%),sulfat de mg (sol 25%),ser glucozat hiperton care prin efectele deshidratante ajuta la ameliorarea crizelor.Uneori punctia lombara sau insuflatia de aer poate avea efect de sistare a crizelor de status epileptic.
Tratamentul chirurgical in epilepsie are un rol restrans,dar el ramane totusi valabil.Se procedeaza la excizia cortexului lezat sau intreruperea cailor responsabile de criza.Numarul pacientilor care beneficiaza de aceste tratamente este insa foarte mic.
Tratamentul complicatiilor psihiatrice necesita atat un tratament corect al crizelor comitiale,care va duce la scaderea gradului de deteriorare intelectuala si a tulburarilor de personalitate,cat si dintr-un tratament simptomatic specific pentru diferite simptome psihiatrice.In acest fel se vor utiliza medicatie psihotropa sau psihoterapie.Astfel fenotiazinele (clordelazin,neuleptil,tioridazin etc) sunt foarte utile in combaterea agresivitatii,ostilitatii,fenomenelor paranoide (aici este util mai ales haloperidolul).In cadrul tulburarilor afective se va utiliza un antidepresiv.
Psihoterapia trebuie sa fie o preocupare permanenta in toate etapele si in toate formele de epilepsie.
|
