Examenul clinic al bolnavului reumatic
In diagnosticarea unei suferinte reumatice este importanta coroborarea unor elemente obtinute in urma examenului clinic general cu elemente de specialitate rezultate din examenul clinic al aparatului locomotor.
Etapele:
1).Anamneza este etapa premergatoare examenului clinic, foarte importanta pentru ca identifica o serie de simptome frecvente in bolile reumatice, printre care: durerea, redoarea articulara, tumefierea articulara, astenia musculara si reducerea capacitatii functionale.
Durerea este simptomul cel mai frecvent intalnit si poate interesa una sau mai multe articulatii. De ac 353w222d easta sunt legate:
-felul debutului (brutal sau insidos);
-durata durerii, intensitatea, variatia ei pe 24 h;
-iradierea ei, factorii de ameliorare sau agravare.
Redoarea articulara poate aparea si evolua independent de durere:
-este matinala de obicei; este produsa de cresterea frecarii intraarticulare prin degradarea cartilajului articular;
-durata ei este minima (in boli degenerative) si maxima (ore-in bolile inflamatorii cronice).
Tumefierea articulara
-semn de inflamatie si se asociaza cu roseata tegumentara si cresterea temperaturii locale;
-poate fi insotita de durere si parestezii;
-dureaza ore si perioade de timp.
Astenia musculara duce la reducerea capacitatii functionale articulare. In afara acestor simptome specifice, tot prin anamneza se evidentiaza:
-simptome caracteristice altor aparate si sisteme (digestive, respiratorii);
-pierderea ponderala simultana sau prealabila aparitiei suferintei reumatice;
-medicatia folosita anterior de bolnav (eficacitate si efecte secundare) importanta pentru stabilirea atitudinii terapeutice in continuare.
2).Examenul clinic general presupune examinarea completa obligatoriu:
Examenul tegumentar poate evidentia:
-alopecie difuza sau insulara (pierderea parului);
-leziuni psoarizice pe pielea capului, coate, genunchi;
-eritem facial; ulceratii ale pielii organelor genitale barbatesti.
Examenul mucoaselor conjunctive sau mucoasa orala uscate; irita (inflamatia irisului), ulceratii ale mucoaselor.
Examenul sistemului ganglionar limfatic adenopatie (umflarea lor).
Examenul aparatului respirator evidentiaza semne de serozita si de patologie respiratorie neoplazica.
Examenul aparatului digestiv: splenomegalie si hepatomegalie.
Examenul aparatului nervos: semne de suferinta ale sistemului nervos periferic (polinevrita) sau central.
3).Examenul aparatului locomotor
a).Examenul coloanei vertebrale:
-coloana vertebrala trebuie privita ca un intreg si apoi examinat fiecare segment;
-consta din inspectie, palpare, percutie;
-se efectueaza in ortostatism, decubit lateral si imobilizare;
-repere anatomice:-foseta suboccipitala (atlas);
-apaofizele spinoase C4-C5 si C7 - proeminenta;
-spinele omoplatului (T2);
-crestele iliace (L4-L5).
Inspectia se face in pozitie ortostatica, in care coloana are o proiectie in plan frontal, iar in plan sagital ea prezinta 3 curburi fiziologice: lordoza cervicala, cifoza dorsala si lordoza lombara. Deviatiile in plan frontal se numesc scolioze al caror unghi se masoara radiografic si clinic. Adevaratele scolioze sunt cele de structura, cele functionale fiind mai mult atitudini scoliotice (in discopatii).
Palparea se face cu coloana vertebrala in conditii de relaxare musculara: pentru segmentul cervical si dorsal in decubit ventral, iar pentru coloana lombara, pacientul se aseaza pe un scaun cu fata la spatar si capul sprijinit. Se palpeaza ligamentele interspinoase si santurile paravertebrale, care pot prezenta contracturi, retracturi musculare, edem, colectii inflamatorii.
Percutia poate declansa durerea in punct fix sau la mai multe nivele: vertebral si paravertebral.
Mobilitatea coloanei se testeaza global si segmentar, care pot prezenta relatii normale sau modificari de aplitudine si durere:
Segmentul cervical este cel mai mobil; flexia=45 grade; extensia=45-60 grade; inclinarea laterala=45 grade; rotatie=60-80 grade. Flexia se testeaza clinic prin indicele menton-stern (normal=0), cand privirea este anterioara el este 9-10 cm. Flexia laterala indicele tragus (varful urechii)-acromion, este importanta in evolutia unor boli (spondilita anchilopoietica). Rotatia se realizeaza la nivelul articulatiei C1-C2.
Segmentul toracal se exploreaza direct in plan frontal (flexia laterala a trunchiului) si aprecierea miscarii de torsiune a trunchiului cu soldul fixat, iar indirect prin masurarea expansiunii toracice diferite intre inspirul fortat si expirul fortat. Flexia laterala se apreciaza clinic prin unghiul format de linia biacromiala si cea bicreta, care normal este de 30 grade. Flexia toracala are 2 indici:
-indicele degete-sol, in ortostatism=0;
-indicele Schober dorsal reprezinta distanta dintre C7 si T12, care creste de la 27-30 cm cu 3-4 cm.
Extensia coloanei (cu participarea segmentului cervical) se masoara prin metoda Klaps: subiectul este in decubit ventral si face extensia maxima posibila, determinandu-se apoi distanta masa-torace la nivelul lui D1 (normal=3 cm).
Rotatia dorso-lombara se apreciaza in decubit dorsal cu coatele flectate, mobilizandu-se bazinul si coloana.
Segmentul lombar este mobil si antreneaza segmentul dorso-lombar si articulatia coxo-femurala. Flexia lombara este cea mai importanta si se evidentiaza prin manevra Schober: se masoara distanta de la punctul lombar inferior (L5-S1) cu 10 cm mai sus si creste cu 5 cm. Extensia se masoara prin aceeasi manevra, dar invers.
Articulatiile sacro-iliace prezinta o mobilitate redusa. Sensibilitatea dureroasa in flexie se masoara prin semnul Gaensler astfel: subiectul in sezand la marginea mesei, cu un membru inferior extins, iar celalalt biflectat (din coapsa) si acuza durere in aceasta articulatie. Pentru extensie, exista semnul Mennel: subiectul in decubit ventral cu un membru in hiperextensie, iar celalalt hiperflectat. De asemenea, apasarea cu indepartarea spinelor iliace antero-superioare produce durere mare in inflamatie.
Examinari pentru evidentierea afectarii vertebrale:
Durerea in membrul inferior apare de cate ori apare o modificare de tensiune intre duramater si discul intervertebral. Ea se evidentiaza prin urmatoarele semne clinice:
semnul Leri: flexia capului produce durere in membrul inferior pentru ca manevra trage ascendent duramaterul; se executa din decubit, sezand, ortostatism;
semnul Lasegue: ridicarea membrului extins tractioneaza nervul sciatic si produce durere; este influentata de supletea muschilor ischiogambieri si integritatea articulatiei coxo-femurale;
semnul Bragard: la unghiul maxim nedureros al semnului anterior se executa dorsi-flectia piciorului, iar dificultatea apare prin tensionarea ischio-gambierilor;
semnul echerului: din decubit dorsal se executa flexia trunchiului si a membrelor inferioare concomitent, miscare dificila sau imposibila in afectiunile vertebrale.
|
