Explorarea functiei renale:examenul sumar de urina

Examenul sumar de urina este una dintre analizele de screening ce aduce informatii despre calitatea urinii permitand completarea datelor pentru diagnosticarea unor afectiuni renale, hepatice, diabet zaharat, tulburari ale metabolismului unor aminoacizi. Aceasta analiza are trei etape:

• Caracterizarea urinii: aspect, culoare, miros, pH, densitate;
• Identificarea unor componente patologice urinare: glucide, proteine, corpi cetonici, pigmenti sanguini, pigmenti biliari, saruri biliare;
• Analiza sedimentului urinar.

in leziuni glomerulare apar in urina proteine si lipide;

in leziuni tubulare se elimina glucoza;

in boli metabolice apar corpi cetonici (diabet zaharat), acid homogentisic (alcaptonurie), galactoza (galactozemie esentiala);

in afectiuni hepatobiliare se elimina pigmenti si saruri biliare;

in unele boli ale singelui se elimina hemoglobina, proteine Bence-Jones, etc.

Glucide urinare

In mod normal, urina poate sa contina cantitati foarte mici de glucoza (100-300 mg/24 h). In anumite situatii, glucoza poate sa se elimine in cantitati considerabile – glucozurie( glicozurie). In anumite stari patologice, urina poate sa mai contina si alte glucide: fructoza, galactoza, pentoze, lactoza.

Glucozurii fiziologice: ingestie alimentara crescuta de d 434i83e ulciuri; eforturi fizice intense.

Glucozurii patologice: diabet zaharat, diabet renal, hipertiroidism, sindrom Toni–Debre-Fanconi.

Lactozuria poate sa apara la femei in ultimele luni de sarcina si in timpul alaptarii.

Galactozuria apare la sugari sau in galactozemia esentiala.

Fructozuria apare dupa ingestia de fructe foarte dulci, miere si in fructozuria esentiala

Pentozuria poate fi de natura alimentara, aparand dupa ingestia excesiva de cirese, visine, prune sau este patologica, pentozuria esentiala (se elimina arabinoza si xiluloza).

Identificarea glucidelor se bazeaza pe proprietatile reducatoare su pe unele reactii de culoare in mediu acid ce permit diferentierea ozelor.

Reactia Fehling

Principiu: Aldozele, in mediu alcalin si la cald, reduc ionii Cu⁺² la ionii Cu⁺, cu formare de oxid cupros de culoare rosu-caramiziu.

Reactivi: Reactivul Fehling este format prin amestecarea a doua solutii si anume:

- reactiv Fehling I: 40 g CuSO₄.5H₂O se dizolva in apa distilata, peste care se adauga 2 ml acid sulfuric concentrat si se completeaza cu apa distilata la 1000 ml;

-reactiv Fehling II: 346 g tartrat de sodiu si potasiu (sare Seignette ) si 140 g NaOH se dizolva in apa distilata prin incalzire pe baie de apa; dupa racire se aduce cu apa distilata la 1l. Reactivii se amesteca in momentul folosirii.

Mod de lucru:

- se pipeteaza 1-2 ml de urina si se adauga un volum egal de reactiv Fehling;

- continutul eprubetei se incalzeste 1-2 minute in flacara sau pe baie de apa;

- aparitia unui precipitat rosu-caramiziu evidentiaza prezenta unui glucid reducator;

- glucoza, arabinoza, galactoza, lactoza vor prezenta reactie pozitiva, in timp ce fructoza nu.

Reactia Seliwanoff

Principiu Fructoza, prin incalzire cu HCl conc. si rezorcina, formeaza un compus rosu-visiniu.

Reactivi: Reactivul Seliwanoff se prepara prin dizolvarea a 0,5 g rezorcina in 100 ml HCl 20 %.

Mod de lucru: Se pun intr-o eprubeta 1-2 ml reactiv Seliwanoff si se adauga 1-2 ml urina, iar eprubeta se incalzeste 10 min. pe baie de apa la fierbere; continutul se coloreaza in rosu visiniu daca urina contine fructoza.

Corpii cetonici urinari

In urina normala se pot elimina mici cantitati de corpi cetonici. In starile de cetoacidoza, eliminarea corpilor cetonici in urina creste in mod apreciabil. Acestea apar atunci cand este intensificata cetogeneza hepatica sau cand scade utilizarea acestora in tesuturile extrahepatice (tesut muscular, rinichi etc.): efort muscular intens, inanitie sau regim alimentar dezechilibrat (bogat in lipide si proteine, sarac in glucide), tulburari gastrointestinale acute si cronice la copii (dispepsie acuta, toxicoze), varsaturi accentuate in sarcina, diabet zaharat.

Reactia Imbert – Legal

Principiu: Acetona si acidul acetilacetic reactioneaza cu nitroprusiatul de sodiu, in mediu alcalin, dand o coloratie violacee, care dispare la fierbere.

Reactivi: 1. Reactiv Imbert – Legal: 5 g nitroprusiat de sodiu se dizolva in 50 ml acid acetic glacial, aducandu-se la 100 ml cu apa distilata. Se conserva in sticle brune.

2. Amoniac concentrat.

Mod de lucru: Se pipeteaza intr-o eprubeta 10 ml urina filtrata la care se adauga 10-15 picaturi reactiv Imbert – Legal. Se prelinge pe peretele eprubetei 1ml amoniac. Aparitia unui inel violet la limita de separare dintre cele doua lichide, ce dispare prin fierbere, indica prezenta corpilor cetonici.

Proteine urinare

Proteinele care apar in urina in anumite conditii (proteinurie) pot proveni din sange (se filtreaza prin glomerul si nu se mai reabsorb), din rinichi sau tractul urinar, dar si din surse colaterale (vaginul sau prostata). In mod normal, urina poate sa contina cantitati mici de proteine pana la 200 mg/24 h (daca se analizeaza urina necentrifugata), proteinurie ce nu poate fi evidentiata prin examenul obisnuit de laborator. Se inregistreaza proteinurii fiziologice intermitente in conditii speciale (la efort, la frig, la femei in perioada sarcinii, in stari de emotii puternice), insa prezenta proteinelor in urina este cel mai adesea un indice al unor afectiuni renale sau extrarenale.

Tipurile de proteinurii sunt urmatoarele:

a) proteinuria glomerulara selectiva (albuminurie) sau neselectiva cand se elimina proteine cu masa moleculara mare datorita unor leziuni glomerulare (albumina, imunoglobuline, transferina);

b) proteinuria tubulara caracterizata de prezenta unor proteine cu masa moleculara mica ce nu mai sunt reabsorbite datorita unor leziuni tubulare (de ex. β₂-microblobulina);

Aceste doua tipuri de proteinurie mai pot fi considerate proteinurii renale, aparand in cazul afectiunilor renale (glomerulonefrite acute si cronice, glomerulonefroza lipoidica, amiloidica, diabetica, tubulopatii produse de intoxicatii exogene (arsen, acid salicilic, bismut, chinina), pielonefrite sau a unor afectiuni extrarenale cu interesare renala secundara (insuficienta cardiaca, feocromocitom, hemoragii etc.).

c) proteinuria de supraproductie (sau proteinurie prerenala) cand se elimina proteine aflate in cantitate mai mare in sange datorita unui deficit de digestie la nivelul mucoasei intestinale sau de sinteza si detoxifiere hepatica (albumine acetosolubile, pseudoalbumine de origine digestiva) sau proteine care se sintetizeaza in cantitate crescuta (lanturile usoare ale imunoglobulinelor in cazul leucozelor, mielomului multiplu);

d) proteinuria postrenala, eliminarea unor proteine cu masa mare, determinata de prezenta unor procese inflamatorii ale cailor urinare (pielite, uretrite, cistite) sau sangerarii la nivelul cailor urinare (litiaza renala, tuberculoza renala, tumori ale bazinetului sau vezicii).

Identificarea proteinelor in urina se face prin reactii de precipitare, dar se folosesc si reactii de diferentiere a unor proteine specifice (pseudoalbumine, albumine acetosolubile, proteine Bence Jones).

Reactii pentru identificarea proteinelor urinare

Reactivi: 1. Acid sulfosalicilic 20%;

Mod de lucru: Se pipeteaza 5 ml urina filtrata si acidulata daca este alcalina. Se adauga 2-3 picaturi acid acetic 10% si apoi 10-15 picaturi acid sulfosalicilic sau acid tricloracetic. In cazul utilizarii reactivului Esbach sau acidului picric nu se mai pune acid acetic. Prezenta opalescentei sau aparitia unui precipitat indica prezenta proteinelor in cantitati diferite.

Proba Heller

Reactivi: 1. Acid azotic concentrat (d = 1,4).

Mod de lucru: Se pipeteaza intr-o eprubeta 2 ml acid azotic. Cu ajutorul unei pipete efilate se introduc cu atentie, lasand sa se prelinga pe peretele eprubetei, 2-3 ml urina astfel incat cele doua straturi sa nu se amestece.

Interpretare: aparitia, dupa cateva minute, a unui inel alb inseamna ca este prezenta albumina;

prezenta unui inel deasupra limitei de separare dovedeste prezenta pseudoalbuminei; prin agitare inelul dispare deoarece substanta se solubilizeaza in acid;

prezenta simultana a celor doua inele indica prezenta albuminei si pseudoalbuminei.

Pigmenti urinari

In conditii normale, culoarea urinii este data de pigmentii si cromogenii urinari: urobilinogenul, urobilina, urocromii, indicanul (derivat sulfatat al indolului rezultat din degradarea triptofanului in intestin etc.). In situatii patologice, concentratia acestora este crescuta:

Reactia Ehrlich

Principiu: Urobilinogenul formeaza cu p – dimetilaminobenzaldehida, in mediu acid, un compus colorat in rosu.

Reactivi: 1. Reactiv Ehrlich: 2 g p-DABA in 100 ml HCl 20%.

Mod de lucru: Se pipeteaza 5 ml urina proaspata peste care se introduc 3-5 picaturi reactiv Ehrlich; daca nu apare o coloratie rosie se incalzeste usor.

Interpretare: urobilinogen normal: coloratia apare numai la incalzire;

urobilinogen crescut: coloratia apare chiar la temperatura camerei:

urobilinogen absent: nu apare coloratia rosie.

Pigmenti biliari

Urina care contine pigmenti biliari (bilirubina si biliverdina) prezinta o coloratie galben verzuie sau bruna. Prezenta bilirubinei in urina este patologica si exprima un icter obstructiv sau un icter parenchimatos hepatic.

Icter prin obstructie biliara: calculi biliari, ascarizi canaliculari, vezicule hidatice    intracanaliculare, inflamatii ale cailor biliare, neoplasm biliar, neoplasm pancreatic.

Icter parenchimatos: hepatita epidemica, febra tifoida, hepatite toxice in intoxicatii cu plumb, fosfor, ciuperci, ciroza hepatica, hepatite alergice, mononucleoza infectioasa.

Reactia Gmelin

Principiu: In prezenta acidului azotic, bilirubina se oxideaza la biliverdina.

Mod de lucru: Se pipeteaza 5 ml acid azotic conc. Peste care se adauga 2-3 ml urina, astfel incat sa se formeze doua straturi distincte. Aparitia unor inele colorate in galben, albastru, violet, rosu si portocaliu la zona de contact a celor doua straturi indica prezenta bilirubinei.

Pigmenti sanguini

Pigmentii sanguini din urina pot fi reprezentati de hemoglobina libera si hemoglobina din eritrocite. In primul caz, sedimentul urinar nu contine hematii, in timp ce in cel de-al doilea caz se observa un numar variat din aceste elemente celulare.

Prezenta pigmentilor urinari traduce afectiuni extrarenale si renale: litiaza renala, tuberculoza renala, glomerulonefrite acute si cronice, hemoglobinurie paroxistica.

Reactia Adler

Principiu: Hemoglobina oxideaza benzidina, in prezenta apei oxigenate, la un compus chinoidic care prin condensare cu benzidina in exces formeaza albastrul de benzidina.

Reactivi: 1. Benzidina pura;

2. Acid acetic glacial;

3. Apa oxigenata 3%.

Mod de lucru: Se pipeteaza 1-2 ml urina peste care se adauga un varf de cutit de benzidina si 5-10 picaturi acid acetic glacial. Se agita bine si se adauga cateva picaturi de apa oxigenata. Aparitia unei culori care vireaza de la verde spre albastru indica prezenta pigmentilor sanguini.

Se recomanda ca reactia sa se faca pe sediment urinar, mai ales daca numarul hematiilor este limitat.

Saruri biliare

Acizii biliari sunt prezenti in urina in conditii patologice sub forma sarurilor biliare (icter prin obstructie). Punerea in evidenta a acestora se bazeaza pe proprietatea de a scadea tensiunea superficiala a lichidelor in care sunt prezente prin proba Hay (floarea de sulf se depune pe fundul eprubetei ce contine o urina care are saruri biliare) sau pe o reactie de culoare.

Reactia Pettenkofer

Principiu: Produsii de degradare a sarurilor biliare formeaza cu furfurolul o coloratie rosu-bruna.

Reactivi: 1. Acid sulfuric diluat (2 volume acid si 1 volum apa distilata);

2. Solutie de zaharoza 5%.

Mod de lucru: Se pipeteaza intr-o eprubeta 4 ml acid sulfuric si 1 ml urina. Se adauga la suprafata 3 picaturi din solutia de zaharoza 5%. Se amesteca usor cu o bagheta stratul superior de lichid si se lasa in repaus. Aparitia unui inel colorat indica prezenta sarurilor biliare in urina.

Analiza sedimentului urinar

Urina proaspat emisa este limpede. Lasata la temperatura camerei evidentiaza treptat sedimentul, reprezentat de unele saruri dizolvate in urina si rare elemente celulare, sub forma de nori urinari. In stari patologice, aspectul urinii este modificat, aceasta fiind opalescenta sau tulbure, cu un sediment abundent.

Pentru obtinerea sedimentului, urina de dimineata se centrifugheaza 10 minute la 1500-2500 rpm, pentru a nu se distruge elementele sedimentului, sau se lasa sa sedimenteze intr-un vas conic atunci cand sedimentul este abundent. Se arunca supernatantul si din sedimentul ramas se ia o picatura care se pune pe lama si se analizeaza la microscop inainte sa se usuce. Analiza sedimentului urinar trebuie facuta in maxim 6 ore de la recoltare.

Sedimentul urinar poate fi organizat si neorganizat. Daca nu se dizolva nici prin incalzire, nici la tratarea cu acizi, sedimentul este reprezentat de componente organizate ( puroi, celule epiteliale in cantitate mare, microorganisme).

Sedimentul urinar organizat se deosebeste de cel neorganizat prin insolubilitatea la incalzire si in acizi. Este reprezentat de: celule epiteliale, leucocite, hematii, cilindri urinari, filamente urinare, pseudocilindri, cilindroizi, levuri, flora microbiana.

Celulele epiteliale pot sa apara izolate, in placarde sau sub forma cilindrilor epiteliali. Prezenta in sediment a catorva celule epiteliale nu are semnificatie patologica. Cand apar in numar mare indica o descuamare accentuata si semnifica o inflamatie puternica la nivelul cailor urinare.

Leucocitele au aspectul unor globule sferice granulate, de dimensiuni diferite. Au unul sau mai multi nuclei si pot fi izolate, in gramezi sau inglobate in cilindri leucocitari. In urina alcalina sunt deformate. In urina normala, pot sa apara 1-3 leucocite/camp microscopic.

a) cilindrii hialini sunt incolori si omogeni, scurti, cu contur precis. Se gasesc in nefropatii proteinurice, stari febrile, diferite tipuri de proteinurie (emotionala, dupa efort);

b) cilindrii granulosi sunt scurti, prezinta granulatii rezultate din degenerescenta celulara in cilindrii hialini. Apar in procese renale grave (nefropatii acute si cronice);

c) cilindrii hematici rezulta prin aglomerarea hematiilor. Prezenta lor indica faptul ca hematuria este de origine renala ( nefrita hemoragica acuta );

d) cilindrii leucocitari sunt formati din cilindri de leucocite depuse pe mucus sau cilindri hialini. Apar in pielonefritele cronice;

e) cilindrii epiteliali apar mai rar, in procese grave (ex., insuficienta renala), indicand o leziune recenta;

f) cilindrii grasosi sunt formati prin aglomerarea particulelor de grasime pe cilindrii hialini sau granulosi. Prezenta lor indica degenerescenta grasa la nivel renal (nefroza lipoidica);

g) cilindrii cerosi sun omogeni, cu un luciu, refringenti, usor galbui, prezinta margini cu incizuri. Sunt prezenti in stadiile finale ale insuficientei renale, glomerulonefrite, amiloidoza;

h) cilindrii fibrosi au aspectul reticulului de fibrina, de culoare galbuie, indicand prezenta unei congestii renale.

Cilindroizii sunt formati din mucus cu aspect de panglici transparente, cu diametru inegal. Nu au semnificatie patologica.

Pseudocilindrii sunt aglomerari de substante anorganice (urati, fosfati) sau bacterii. Cei de urati se dizolva prin incalzire, iar cei de fosfati prin adaugare de acid acetic. Cilindrii bacterieni se recunosc prin coloratii bacteriologice specifice si apar in pielonefrite.

Levurile sunt rotunde sau ovale, de marimi inegale, grupate cate doua sau mai multe, au contur simplu si nu sunt refringente.

Flora microbiana poate fi reprezentata de diferiti bacili si coci care cauzeaza infectiile urinare.

Sedimentul urinar neorganizat este reprezentat de diferite substante cristaline sau amorfe. Prezenta acestora este dependenta de pH si de alimentatie. Din punct de vedere clinic, importanta sedimentului neorganizat este minima, comparativ cu a celui organizat. O semnificatie deosebita o prezinta aparitia unor aminoacizi sub forma de cristale: tirozina, leucina, cistina, a unor cristale de colesterol sau picaturi de grasime.

Sedimentul urinii acide contine, de obicei, urati amorfi, acid uric, oxalat de calciu, fosfat de calciu, sulfat de calciu, foarte rar acid hipuric.

Uratii amorfi sunt reprezentati de sarurile de sodiu, potasiu si, mai rar de calciu, magneziu ale acidului uric. Se gasesc sub forma unor granulatii caramizii. La cald sunt solubili, iar la rece precipita din nou. Sunt solubili in acid acetic, acid clorhidric si hidroxid de sodiu. Daca sedimentul este foarte bogat in urati acestia acopera campul microscopic, impiedicand observarea celorlalte elemente.

Acidul uric apare sub forma unor cristale galben-cafenii, de forma unor romburi cu marginile tesite, prisme hexagonale, stea, butoiase. Se dizolva in hidroxid de sodiu si sunt insolubile in acizi. Prezenta in cantitate crescuta indica procese cu degradare accentuata a nucleoproteinelor.

Oxalatul de calciu apare sub forma unor octaedri, a unor plicuri, piscoturi puternic refringente. Sunt solubili in acid clorhidric si solutii alcaline. O alimentatie bogata in oxalati (spanac, rosii, vinete, struguri, portocale etc.) este insotita de prezenta oxalatilor in urina. Prezenta cristalelor de oxalati sub forma de microcalculi poate fi un indiciu al existentei unui calcul renal.

Fosfatul de calciu se prezinta sub forma unor cristale in forma de pene adunate in rozete. Este insolubil in solutii alcaline si solubil in acizi.

Sulfatul de calciu apare rar in sedimentul urinar sub forma unor ace lungi, subtiri, incolore. Este insolubil in acizi. Apare in sedimentul urinar de la pacientii care au urmat o cura cu ape sulfuroase.

Acidul hipuric apare foarte rar sub forma unor prisme rombice incolore in urina persoanelor ce au consumat fructe, tomate sau dupa administrare de salicilati.

Sedimentul urinii alcaline contine, de obicei, fosfati amorfi, fosfat amoniacomagnezian, urat de amoniu, carbonat de calciu.

Fosfatii amorfi de calciu si magneziu apar, de obicei, dupa o alimentatie foarte bogata in produse vegetale. Se prezinta ca granulatii fine, incolore sau sferule transparente. Se dizolva in acizi.

Fosfatul amoniacomagnezian este prezent in urinile proaspete dupa o alimentatie alcalinizata, sub forma unor cristale refringente, incolore sau prisme mari rombice, triunghiulare, hexagonale avand aspectul unui capac de cosciug. Este solubil in acid acetic, ceea ce permite diferentierea de oxalatul de calciu cu care poate fi confundat.

Uratul de amoniu este singura sare a acidului uric care apare in urina alcalina. Se prezinta ca sfere unice sau duble, colorate in galben brun. Se dizolva in acizi.

Carbonatul de calciu apare sub forma unor granulatii amorfe sau sferule grupate cate 4-6, incolore sau albe cenusii. Se dizolva cu efervescenta in acid clorhidric.

In anumite situatii patologice urina poate sa contina cristale de aminoacizi: tirozina si leucina apar in cazul unor afectiuni degenerative hepatice si in unele boli contagioase (febra tifoida, variola, scarlatina); cistina apare rar, in cazuri de cistinurie. Colesterolul si sferulele de grasime apar in cazul unor procese de degenerescenta grasa a rinichiului, in chilurie. Urina poate sa contina, uneori, cristale de origine medicamentoasa (sulfamide).