FARMACOLOGIA IECA
Procentul de fixare reprezinta raportul dintre fractiunea legata si cantitatea totala de medicament din sange
Fixarea de proteinele plasmatice este minora (cu exceptia benazeprilatului -forma activa- care se leaga de proteine in proportie de peste 90%). Concentratia plasmatica maxima se realizeaza dupa o ora pentru compusii activi ca atare; in cazul prodrogurilor concentratia plasmatica maxima de compus activ se obtine dupa circa 4 ore. Concentratia plasmatica nu este in deplina corelatie cu intesitatea si durata efectului terapeutic, acestea depinzand mai mult de disponibilitate si afinitatea pentru enzima de conversie. Difuzarea tisulara a IECA este larga (cu exceptia sistemului nervos central). Accesul IECA in creier, prin traversarea barierei hemato-encefalice, este legat de liposolubitatea medicamentului. Nu se cunosc implicatiile clinice ale acestui fapt.
4. Volumul de distributie (Vd) este un parametru farmacocinetic care caracterizeaza distributia medicamentelor in organism. Acest volum se calculeaza tinand seama de doza administrata si de concentratia plasmatica,
dupa relatia:
in care D
reprezinta doza administrata pe cale intravenoasa (exprimata in mg), iar 
reprezinta concentratia
plasmatica initiala (exprimata in mg/l). Cand valoarea Vd este in jur de 3 litri l/Kg) ceea ce corespunde aproximativ celor
3 litri de plasma, distributia s-a facut in lichidul vascular; valori in jur de
12 litri (0,17 l/Kg) indica o distributie
extracelulara, iar valori in jur de 41 litri (0,58 l/Kg) indica distributia in toata apa din organism. Legarea de proteine
(plasmatice, tisulare), depozitarea preferentiala la nivelul anumitor tesuturi,
liposolubilitatea, valoarea pKa complica uneori interpretarea. Cunoasterea
volumului de distributie are importanta clinica pentru aprecierea cantitatii de
medicament din organism, pe baza nivelurilor plasmatice determinate.
Timpul de instalare al efectului: captoprilul si lizinoprilul sunt active ca atare, iar ceilalti IECA actioneaza prin formarea de metaboliti activi, care constau in forma esterificata a moleculei (care se absoarbe mai bine). In ficat si in alte tesuturi esterul este hidrolizat, rezultand o forma diacid, activa biologic. Acest fapt explica de ce timpul de instalare al efectului este mai scurt al captopril (0,5h) fata de ceilalti compusi (1-2h). De acest lucru trebuie sa se tina seama cand se administreaza primele doze.
Existand riscul hipotensiunii simptomatice de prima doza, masurarea TA in clino- si ortostatism trebuie sa se faca dupa instalarea efectului.
Toti IECA sunt lipofili, ceea ce determina o buna patrundere tisulara, respectiv este important pentru inhibarea enzimei de conversiei. Lipofilia este mare in deosebi pentru compusii de ultima generatie - de exemplu quinaprilat, trandolaprilat (denumirea formelor dezesterificate), care sunt foarte activi.
5. Clearence-ul (Cl) este un parametru farmacocinetic primar, care caracterizeaza epurarea. Acesta defineste viteza epurarii (V), raportata la concentratia medicamentului in lichidele biologice (C):
Cl=
Clearence-ul
plasmatic (
) al unui
medicament reprezinta volumul (ml sau l) epurat de medicament in unitatea de
timp (minut sau ora), raportat la greutatea corporala.
La pacientii cu insuficienta renala, clearence-ul IECA scade direct proportional cu severitatea disfunctiei renale.
Enalaprilul (enalapril, enap, enapril, megapress, pres, ednyt, maleate, enarenal, virfen, renitec, reniten, vasotec, xanef ) este un IECA care se comporta ca prodrog, fiind activat in organism prin hidroliza.
Hipersensibilitate la IECA.
Antecedente de angioedem la tratament cu IECA.
Afectiuni cardiace: stenoza aortica, stenoza mitrala severa, hipertrofie miocardica, cardiomiopatie hipertrofica obstructiva, pericardita obstructiva, HT pulmonara din cordul pulmonar cronic si din cardiopatii congenitale. In aceste conditii IECA nu au eficienta dar pot produce hTA severe.
Sarcina toti IECA pot avea efect embriopatic precum si risc de hipotensiune si insuficienta renala la fat riscul este maxim in trimestrul al II-lea si al III-lea.
Hipotensiunea preexistenta cu valori ale TAS>=90mm Hg. Sub tratament cu IECA valori ale TAS de 85-95mm Hg sunt bine tolerate si nu constituie contraindicatii de tratament. Hipotensiunea simptomatica la doze minime de IECA la pacienti echilibrati volemic constituie un element de prognostic defavorabil.
Stenoza bilaterala de artera renala trebuie respectata la pacientii la care doze mici de IECA produc hTA severe si insuficienta renala. Administrarea IECA se va face cu prudenta la bolnavii cu insuficienta renala cronica in stadiul predialitic intrucat aceste droguri pot scadea filtrarea glomerulara si pot agrava gradul retentiei azotate.
Insuficienta renala cu o creatininemie mai mare de 3mg%, sub tratament diuretic (contraindicatie relativa).
Boli autoimune.
2.7. INTERACTIUNEA IECA CU ALTE DROGURI
Agonisti ai morfinei. Prin aceasta asociere creste efectul hipotensor
si apare riscul de hTA ortostatica. Trebuie supravegheata TA.
Blocante. Prin aceasta asociere poate apare o sumare a efectelor
antihipertensive
(AHT). Este necesara reducerea dozelor subtantelor asociate. Blocantul
stimuleaza SRAA si IECA are efect
invers, deci aceasta asociatie poate fi benefica.
3. 
Blocanti.
Asocierea cu IECA este inca
insuficient evaluata. Pe datele existente se pare ca efectul hipotensor atit al
IECA cit si al blocantului
se amplifica semnificativ dar in acelasi timp creste riscul hipotensiunii de
prima doza si de ortostatism (Marwood si colab.).
4.Simpatomimetice.
Efectele AHT ale IECA pot fi reduse
in cursul utilizarii concomitente a simpatomimeticului.
Trebuie supravegheata TA.
5.Allopurinol si inrudite. S-au descris mai multe cazuri de sindrom Stevens-Johnson, destul de grave, concomitenta a celor doua substante. Cauza exacta a acestor interactiuni nu se cunoaste, dar se pare ca IECA are efecte hipersensibilizante puternice atunci cand este utilizat in monoterapie.
6. Amfetamina. Apare un antagonism al efectului antihipertensor al IECA.
7. Antiacide per os si carbune activat. Semnificatia clinica a acestei interactiuni este incerta. Antiacidele si carbunele activat pot scadea absorbtia digestiva a captoprilului cu aproximativ 30% si pot modifica si biodisponibilitatea. Nu s-au descris astfel de interactiuni si pentru alti inhibitori ai enzimei de conversie.
8. Antidepresive triciclice si inrudite. Poate apare cresterea efectelor hipotensoare prin disocierea acestor doua substante cu risc de hTA ortostatica. Trebuie supravegheata TA.
9. Antidiabetice -IECA majoreaza efectul hipoglicemiant atat al insulinei cat si al antibioticelor orale printr-un mecanism inca necunoscut Se sugereaza o ameliorare a tolerantei la glucoza a diabeticelor sub influenta IECA (Ghidul national francez de prescriptii medicale).
--IECA pot creste efectul hipoglicemiant al medicamentelor antidiabetice ( trebuie supravegheata glicemia).
10. AHT vasodilatatoare. Apare sumarea efectelor ale celor doua substante. Este stimulat SRAA de catre AHT vasodilatatoare. Cum IECA are efect invers, asociatia este benefica. Trebuie supravegheata TA.
11.AINS. - Aspirina in doza crescuta, nu in doza antiagreganta, poate de asemenea sa interfereze cu efectele hemodinamice ale IECA.
14. Benzamide. Apare potentarea efectului AHT al IECA de catre benzamida, cu risc de hTA.
15. 
Blocanti.
Aceasta combinatie a fost larg utilizata in tratamentul HTA cu toate ca teoretic
nu este ideala, ambii agentii avand actiune antireninica.
Postinfarct insa, aceasta asociere
este benefica deoarece se sumeaza efectele protective ale celor doua tipuri de
agenti medicamentosi. Mortalitatea postinfarct s-a redus atunci cand la
tratamentul blocant s-a
asociat captoprilul. Conceptul, ca la pacientii cu infarct miocardic si disfunctie ventriculara stanga este recomandata
asocierea blocant-IECA, castiga tot mai mult teren.
Singura interactiune farmacocinetica negativa posibila este hTA excesiva.
IECA creste sensibilitatea la glucoza si scade productia sa hepatica. Trebuie supravegheata glicemia.
IECA si blocant de calciu (nu grupul dihidroprirdine) ar reduce rata degradarii functiei renale la bonavii cu nefropatie diabetica (Lash si colab.). Studiile efectuate pe animale de experinta sugereaza un cumul benefic de efecte al celor doua grupuri de droguri asupra peretilor vasculari, in sensul cresterii compliantei peretilor vasculari si reducerii aterosclerozei experimental induse (Evequoz si colab.).
IECA.
IECA creste sensibilitatea la glucoza si scade productia sa hepatica, deci amelioreaza toleranta la glucoza, cu scaderea nevoilor de insulina. Trebuie supravegheata glicemia.
IECA. Acest fapt se datoreaza unui efect de reducere a aldosteronemiei de catre marea majoritate a acestora din urma. Asociatia nu este indicata.
IECA creste sensibilitatea la glucoza si scade productia sa hepatica, deci amelioreaza toleranta la glucoza. Trebuie supravegheata glicemia.
53. Tetracosactid. Apare scaderea efectului AHT al IEAC prin retentia hidrosalina determinata de tetracosactid. Trebuie supravegheata TA.
|
