FASCEITA NECROZANTĂ
Definitie: infectie necrotizanta progresiva si rapida a fasciei si a tesutului celulo-adipos subcutanat, cu interesare secundara a pielii dar fara interesare musculara, însotita de manifestari generale toxice severe. Semnalata initial de J.Jones în 1871 sub numele de gangrena de spital, a fost descrisa clinic de Meleney în 1924 si denu-mita "gangrena cu stafilococ hemolitic". Descrierea completa si denumirea de fas-ceita necrozanta au fost 22222v2123w realizate de Wilson în 1952; afectiunea este cunoscuta si ca "erizipel gangrenos", "erizipel necrozant", "fasceita supurata", "necroza inflamatorie a fasciei" sau "celulita gangrenoasa".
Etiopatogenie:
- este produsa de asocieri de germeni aerobi (stafilococi, streptococi, enterobacterii) si anaerobi (peptococi, peptostreptococi, bacteroizi) cu predominanta a gram-negativilor din flora autologa; dupa tipul germenilor întâlniti se descriu doua tipuri de fasceita necrozanta:
tip I → flora intestinala
aerob-anaeroba (apare dupa interventii abdomino-peri-neale
si are evolutie grava);
tip II → asociere de stafilococ patogen
cu peptostreptococ (întâlnita frecvent în infectii ale
extremitatilor; prognostic mai bun);
- factori favorizanti: rezistenta scazuta a organismului, interventii chirurgicale pe or-gane cavitare abdominale sau pentru supuratii toracice, dilacerare anala (fisura ana-la), intertrigo, traumatisme diverse ale membrelor (întepaturi de insecte, eroziuni, etc.), virulenta crescuta a germenilor.
Mecanismul de producere este similar altor infectii necrozante difuze si toxice, reprezen-tând o combinare a factorilor descrisi mai sus, în conditiile în care hipoxia locala conse-cutiva ischemiei si consumului de oxigen de catre bacteriile aerobe produc scaderea potentialului de oxidoreducere al tesuturilor, cu dezvoltarea anaerobilor.
Morfopatologie: macroscopic se constata
infiltratie masiva a tesutului celular sub-
cutanat si a fasiei Scarpa, cu microabcese
si focare de necroza ce se extind; initial
pielea este intacta (este caracteristica pre-
zenta unei afectari cutanate net inferioare
celei subcutanate, ce determina inducerea
în eroare a clinicianului mai putin avizat),
dar ulterior apar necroze tegumentare prin
trombozarea plexurilor vasculare subcuta-
nate; localizare mai frecventa la nivelul
membrelor; microscopic se constata infil-
tratie masiva cu polimorfonucleare.
Clinic:
- debut necaracteristic (dupa incubatie de 2-7 zile), dominat de semne generale (febra, frison, agitatie); local apar semne ale unei celulite care nu raspunde la tratament local si antibioticoterapie, extinzându-se loco-regional de la o ora la alta;
- perioada de stare: sindromul infectios este pe primul plan (alterare a starii generale cu febra intensa, frisoane, agitatie sau apatie, astenie, dispnee, oligurie, anemie, icter, etc.); local, edemul si eritemul se extind rapid mult dincolo de zona traumati-zata chirurgical sau incidental (la distanta uneori mai mare de 10 cm fata de plaga poate sa existe o celulita asemanatoare care sa tradeze o afectare a fasciei subia-cente pe toata întinderea dintre zonele respective, chiar daca tegumentul portiunii intermediare are aspect aparent indemn); pot sa existe crepitatii; tegumentul poate fi sediul unor pete cianotice prin tromboze si necroze subiacente (→ semn patogno-monic dupa unii), ca si al unor flictene cu continut sero-sanghinolent; explorarea plagii cu pensa gaseste necroza tesutului celulo-adipos subcutanat de aspect verzui, fara puroi dar cu serozitate tulbure fetida, cu decolare întinsa a tegumentelor de pe fascia Scarpa care este necrozata (aspect putrid cenusiu); musculatura este normala si contractila, dar interstitiile musculare pot prezenta necroze responsabile de difu-ziunea infectiei în profunzime; în faze avansate se produce si gangrena masiva tegu-mentara.
Paraclinic:
- frotiu si culturi din serozitatea recoltata, cu antibiograma;
- probe functionale alterate ale unor organe;
- evidentiere radiologica a gazelor în tesuturi (nu obligator).
Diagnostic diferential → se face cu: celulita nespecifica, flegmon gazos (fascie in-demna), erizipel (placard cu burelet), gangrena bacteriana progresiva (evolutie lenta, interesare a pieli si tesutului subcutanat cu respectare a fasciei), ulcer tunelizant (respectare a pielii si a fasciei), gangrena gazoasa (interesare musculara de la început, stare toxica grava).
Evolutie: în 4-5 zile de la debut, odata cu aparitia necrozelor tegumentare masive (pot obliga la parietectomii urmate adesea de eventratii si evisceratii), se instaleaza soc toxico-septic cu amorsare a CID (coagulare intravasculara diseminata) si a MODS (practic salvarea bolnavului devine problematica). Tratamentul rapid (în primele 3 zile) si corect permite obtinerea vindecarii, dar cu spitalizare ce depaseste 70-75 zile în cazurile grave. Mortalitate de 9-64% (functie de momentul diagnosticului)
Tratament:
- medical (instituit rapid si energic): antibioticoterapie puternica cu spectru larg (peni-cilina G + gentamicina + metronidazol; ca alternative → cefalosporine de generatia III-IV, ciprofloxacina, etc.) + reechilibrare intensiva + vaccinoterapie nespecifica (Polidin, Delbet, Corynebacterium, Cantastine, etc.) + tratament simptomatic;
- chirurgical (adesea mutilant): sub anestezie generala se procedeaza la incizii largi cu debridare si excizie a tuturor zonelor necrozate (tesut celular, fascie, piele) pe toata întinderea decolarii tegumentare (pielea este excizata doar în zonele necrozate, în rest ea comportându-se ca o grefa totala), cu menajarea muschilor; spalare cu H2O2, cloramina, betadina; drenaj multiplu cu tuburi si lavaj continuu cu solutii donatoare de oxigen; rezolvare a focarului initial (intraperitoneal, intratoracic, etc.); repetare a interventiilor (tot sub anestezie generala) la 2-3 zile în functie de extinderea sau stoparea infectiei; dupa stingerea procesului infectios si aparitia granularii de cali-tate este necesara adesea o chirurgie reparatorie eventual seriata pentru acoperirea defectelor tegumentare (defectele tegumentare cu diametru mai mic de 4-6 cm pot fi rezolvate prin grefare) sau rezolvarea defectelor parietale (plastii, etc.).
Localizarea perineala a fasceitei necrozante este cunoscuta sub numele de sindrom sau gangrena Fournier aceasta infectie necrozanta toxica polimicrobiana (produsa de organis-
me aerobe si anaerobe) apare mai ales
la barbatii diabetici ce recunosc în ante-
cedentele imediate efectuarea unor cate-
terisme uretrale; aceasta celulita peri-
neala are gravitate deosebita, prezentând
extindere rapida în regiunea pelvina; se
impune tratament urgent si agresiv chi-
chirurgical (debridare larga, destul de dificil
de realizat în regiunea perineala excizie
completa a scrotului si a tuturor tesuturilor
necrotice, cu lasarea testiculelor la aer) si
medical (antibioticoterapie sistemica puter-
nica cu spectru larg); în cazuri severe se
impune practicarea de colostomii temporare
pentru evitarea contaminarii perineale; dupa
obtinerea vindecarii se impun interventii reconstructive (acoperirea testiculelor cu grefe de piele, etc.).
|
