FISTULELE PANCREATICE EXTERNE DUPĂ CHIRURGIA PANCREATITEI ACUTE
Fistula pancreaticǎ externǎ (FPE) reprezintǎ un traiect anormal, secundar unui gest chirurgical, care face legǎtura dintre un canal pancreatic si exterior .
Material si metoda
Definitia fistulei pancreatice externe utilizatǎ de noi cuprinde : un debit > 10 ml/ zi, cel putin 5 zile consecutive si cu o concentratie a amilazelor >1000UI/ l în lichidul exteriorizat.
În cazul fistulelor pancreatice externe postoperatorii am instituit un tratament cu octreotid (Sandostatin®) în dozǎ de 100 µg x 3/ zi asociat cu omeprazol (Losec®) 20mg/ zi timp de 14 zile.
În intervalul ianuarie 2000 - iunie 2007 au fost operati 39 de bolnavi cu pancreatita severa, din care 9 au dezvoltat o FPE (23%).
Concluzii
Debitul fistulei, concentratia amilazelor si proteinelor în lichidul exteriorizat s-au modificat sub tratamentul cu octreotid doar în cazurile cu debit mare.
Majoritatea fistulelor se închid cu un tratament medical corect.
Un pacient a fost operat de urgentǎ si a fǎcut fistula la reinterventie pentru infectie
Trei pacienti au fost operati pentru necrozǎ pancreaticǎ infectatǎ
Unul a fost operat precoce pentru persistenta bolii
Trei pacienti au avut abcese pancreatice
Unul a fost operat tardiv pentru pancreatitǎ persistentǎ
Din cele expuse mai sus rezultǎ cǎ majoritatea bolnavilor au avut infectie localǎ înainte de aparitia fistulei (7 bolnavi din 9).
Pentru clasificarea fistulelor în functie de debit am luat în calcul valorile maxime atinse de-a lungul evolutiei acestora. Am întâlnit si cazuri de fluctuatii individuale în sensul scǎderii secretiei timp de câteva zile, urmatǎ apoi de cresterea importantǎ a acesteia; acest fenomen l-am pus pe seama disfunctionalitǎtilor legate de drenaj.
Evaluarea corectǎ a debitului a fost dificilǎ în cazurile cu necrozǎ infectatǎ, din cauza eliminǎrii concomitente de detritusuri si tesuturi necrozate, precum si sânge. În aceste cazuri am asteptat câteva zile pânǎ la clarificarea secretiilor eliminate, iar cantitatea am calculat-o scǎzând materiile solide decantate din total.
În cazurile noastre majoritatea fistulelor au fost cu debit mic (<200 ml/zi).
Referitor la tipul de drenaj utilizat, 2 pacienti au avut drenaj deschis si 7 pacienti au avut drenaj închis.
Concentratia în amilaze a lichidului exteriorizat prin fistule a fost cuprinsǎ între 2400 U/l - 40.000 U/l, asa cum se poate observa în graficul nr.38.
Aceste valori au fost aleatorii si nu au avut nici o legǎturǎ cu debitul fistulei, iar variabilitatea lor în timp, pentru acelasi pacient, au urmǎrit douǎ tipuri de curbe:
La concentratiile <5.000 U/l, acestea au rǎmas relativ constante de-a lungul timpului, având un aspect liniar
La concentratii >5.000 U/l, acestea au scǎzut cu atât mai brutal cu cât valorile initiale au fost mai mari, având aspect de curbǎ descendentǎ, iar dupǎ primele 10 zile au rǎmas în platou
Scaderile sunt semnificative doar la pacientii cu concentratii de peste 5000.
Graficul nr. 38 Scǎderea concentratiei de amilaze
În urma tratamentului, concentratia proteinelor scade de 2,46 ori la pacientii cu valori initiale sub 15 (de la 13,3 la 5,4), de 1,75 ori la pacientii cu valori initiale cuprinse între 15-35 (de la 32,5 la 18,5) si de 1,63 ori la pacientii cu valori initiale peste 35 (de la 46,3 la 28,3).
Se remarca ca efectul tratamentului scade cu cât valorile proteinelor sunt mai mari. Din punct de vedere statistic, efectul tratamentului este slab semnificativ mai mare la pacientii cu valori initaile ale proteinelor sub 15, fata de cei cu valori initiale peste 15 (p<0,05).
Graficul nr. 43 Scǎderea concentratiei proteinelor
Durata de evolutie a fistulelor a fost între 23 si 185 de zile, cu o medie de 72 de zile.
Închiderea spontanǎ a fistulelor în lotul nostru a fost doar de 56%, fapt ce ar putea fi explicat prin retragerea prea timpurie a drenurilor (în cazurile cu abcese).
La doi dintre bolnavii nostrii, fistulele au fost persistente, cu debit mediu si au necesitat operatia "radicalǎ". Un alt bolnav la care fistula s-a închis spontan, a dezvoltat ulterior un pseudochist pancreatic simptomatic, care, de asemenea, a necesitat tratament chirurgical. Temporizarea investigatiilor si a interventiilor în FPE sunt controversate.
La cei doi bolnavi operati din lotul nostru, alegerea procedeului chirurgical s-a fǎcut intraoperator, întrucât nu dispunem de posibilitatea efectuǎrii ERCP cu fistulografie. Am ales fistulo-gastoanastomoza într-un caz si pancreatectomia distalǎ în celǎlalt caz, cu rezultate bune. Interventia chirurgicalǎ este, de asemenea, indicatǎ în pseudochistele care se dezvoltǎ dupǎ o închidere spontanǎ a FPE.
Unul dintre bolnavii nostri cu fistulǎ închisǎ spontan a revenit dupǎ douǎ luni cu un pseudochist simptomatic care a trebuit operat. Acesta a avut o fistulǎ cu debit scǎzut cu o duratǎ de evolutie de 65 de zile.
Atitudinea noastrǎ fatǎ de FPE este conservativǎ din principiu. Nu considerǎm necesare efectuarea de explorǎri suplimentare decât atunci când luǎm în considerare optiuni de tratament "radicale", endoscopice sau chirurgicale. Terapia chirurgicalǎ am rezervat-o cazurilor cu evolutie peste 6 luni.
Pederzoli P., Bassi C., Falconi M., Camboni M.G.: Efficacy of octreotide in the prevention of complications of elective pancreatic surgery. Br. J. Surg. 1994; 81: 265-269
Partensky C.: Fistules pancreatiques apres pancreatectomie. J. Pathol. Dig. 1994; 4: 106-108
Martineau P., Shwed J.A., Denis R.: Is octreotide a new hope for enterocutaneous and external pancreatic fistulas closure? Am. J. Surg. 2003; 172: 386-395
Bassi C., Butturini G., Molinari E., Pederzoli P.: Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. Dig. Surg. 2004; 21: 54-59
|
