FISTULELE PANCREATICE EXTERNE DUPĂ CHIRURGIA PANCREATITEI ACUTE
Fistula pancreaticǎ externǎ (FPE) reprezintǎ un traiect anormal, secundar unui gest chirurgical, care face legǎtura dintre un canal pancreatic si exterior .
Material si metoda
Definitia fistulei pancreatice externe utilizatǎ de noi cuprinde : un debit > 10 ml/ zi, cel putin 5 zile consecutive si cu o concentratie a amilazelor >1000UI/ l īn lichidul exteriorizat.
Īn cazul fistulelor pancreatice externe postoperatorii am instituit un tratament cu octreotid (Sandostatin®) īn dozǎ de 100 µg x 3/ zi asociat cu omeprazol (Losec®) 20mg/ zi timp de 14 zile.
Īn intervalul ianuarie 2000 - iunie 2007 au fost operati 39 de bolnavi cu pancreatita severa, din care 9 au dezvoltat o FPE (23%).
Concluzii
Debitul fistulei, concentratia amilazelor si proteinelor īn lichidul exteriorizat s-au modificat sub tratamentul cu octreotid doar īn cazurile cu debit mare.
Majoritatea fistulelor se īnchid cu un tratament medical corect.
Un pacient a fost operat de urgentǎ si a fǎcut fistula la reinterventie pentru infectie
Trei pacienti au fost operati pentru necrozǎ pancreaticǎ infectatǎ
Unul a fost operat precoce pentru persistenta bolii
Trei pacienti au avut abcese pancreatice
Unul a fost operat tardiv pentru pancreatitǎ persistentǎ
Din cele expuse mai sus rezultǎ cǎ majoritatea bolnavilor au avut infectie localǎ īnainte de aparitia fistulei (7 bolnavi din 9).
Pentru clasificarea fistulelor īn functie de debit am luat īn calcul valorile maxime atinse de-a lungul evolutiei acestora. Am īntālnit si cazuri de fluctuatii individuale īn sensul scǎderii secretiei timp de cāteva zile, urmatǎ apoi de cresterea importantǎ a acesteia; acest fenomen l-am pus pe seama disfunctionalitǎtilor legate de drenaj.
Evaluarea corectǎ a debitului a fost dificilǎ īn cazurile cu necrozǎ infectatǎ, din cauza eliminǎrii concomitente de detritusuri si tesuturi necrozate, precum si sānge. Īn aceste cazuri am asteptat cāteva zile pānǎ la clarificarea secretiilor eliminate, iar cantitatea am calculat-o scǎzānd materiile solide decantate din total.
Īn cazurile noastre majoritatea fistulelor au fost cu debit mic (<200 ml/zi).
Referitor la tipul de drenaj utilizat, 2 pacienti au avut drenaj deschis si 7 pacienti au avut drenaj īnchis.
Concentratia īn amilaze a lichidului exteriorizat prin fistule a fost cuprinsǎ īntre 2400 U/l - 40.000 U/l, asa cum se poate observa īn graficul nr.38.
Aceste valori au fost aleatorii si nu au avut nici o legǎturǎ cu debitul fistulei, iar variabilitatea lor īn timp, pentru acelasi pacient, au urmǎrit douǎ tipuri de curbe:
La concentratiile <5.000 U/l, acestea au rǎmas relativ constante de-a lungul timpului, avānd un aspect liniar
La concentratii >5.000 U/l, acestea au scǎzut cu atāt mai brutal cu cāt valorile initiale au fost mai mari, avānd aspect de curbǎ descendentǎ, iar dupǎ primele 10 zile au rǎmas īn platou
Scaderile sunt semnificative doar la pacientii cu concentratii de peste 5000.
Graficul nr. 38 Scǎderea concentratiei de amilaze
Īn urma tratamentului, concentratia proteinelor scade de 2,46 ori la pacientii cu valori initiale sub 15 (de la 13,3 la 5,4), de 1,75 ori la pacientii cu valori initiale cuprinse īntre 15-35 (de la 32,5 la 18,5) si de 1,63 ori la pacientii cu valori initiale peste 35 (de la 46,3 la 28,3).
Se remarca ca efectul tratamentului scade cu cāt valorile proteinelor sunt mai mari. Din punct de vedere statistic, efectul tratamentului este slab semnificativ mai mare la pacientii cu valori initaile ale proteinelor sub 15, fata de cei cu valori initiale peste 15 (p<0,05).
Graficul nr. 43 Scǎderea concentratiei proteinelor
Durata de evolutie a fistulelor a fost īntre 23 si 185 de zile, cu o medie de 72 de zile.
Īnchiderea spontanǎ a fistulelor īn lotul nostru a fost doar de 56%, fapt ce ar putea fi explicat prin retragerea prea timpurie a drenurilor (īn cazurile cu abcese).
La doi dintre bolnavii nostrii, fistulele au fost persistente, cu debit mediu si au necesitat operatia "radicalǎ". Un alt bolnav la care fistula s-a īnchis spontan, a dezvoltat ulterior un pseudochist pancreatic simptomatic, care, de asemenea, a necesitat tratament chirurgical. Temporizarea investigatiilor si a interventiilor īn FPE sunt controversate.
La cei doi bolnavi operati din lotul nostru, alegerea procedeului chirurgical s-a fǎcut intraoperator, īntrucāt nu dispunem de posibilitatea efectuǎrii ERCP cu fistulografie. Am ales fistulo-gastoanastomoza īntr-un caz si pancreatectomia distalǎ īn celǎlalt caz, cu rezultate bune. Interventia chirurgicalǎ este, de asemenea, indicatǎ īn pseudochistele care se dezvoltǎ dupǎ o īnchidere spontanǎ a FPE.
Unul dintre bolnavii nostri cu fistulǎ īnchisǎ spontan a revenit dupǎ douǎ luni cu un pseudochist simptomatic care a trebuit operat. Acesta a avut o fistulǎ cu debit scǎzut cu o duratǎ de evolutie de 65 de zile.
Atitudinea noastrǎ fatǎ de FPE este conservativǎ din principiu. Nu considerǎm necesare efectuarea de explorǎri suplimentare decāt atunci cānd luǎm īn considerare optiuni de tratament "radicale", endoscopice sau chirurgicale. Terapia chirurgicalǎ am rezervat-o cazurilor cu evolutie peste 6 luni.
Pederzoli P., Bassi C., Falconi M., Camboni M.G.: Efficacy of octreotide in the prevention of complications of elective pancreatic surgery. Br. J. Surg. 1994; 81: 265-269
Partensky C.: Fistules pancreatiques apres pancreatectomie. J. Pathol. Dig. 1994; 4: 106-108
Martineau P., Shwed J.A., Denis R.: Is octreotide a new hope for enterocutaneous and external pancreatic fistulas closure? Am. J. Surg. 2003; 172: 386-395
Bassi C., Butturini G., Molinari E., Pederzoli P.: Pancreatic fistula rate after pancreatic resection. Dig. Surg. 2004; 21: 54-59
|
