FIZIOLOGIA ARTICULATIEI TEMPORO-MANDIBULARE

Articulatia temporo-mandibulara (ATM) este considerata cea mai com­plexa articulatie din organismul uman care prin structura particulara participa la realizarea functiilor motorii de baza ale sistemului oro-facial: masticatia, deglutitia, fonatia.

ATM stabileste legatura mobila dintre baza craniului si mandibula pe de o parte, iar pe de alta parte, permite miscarile suprafetei articulare dentare inferioare pe cea superioara in vederea efectuarii functiilor esentiale ale aparatului dento-maxilar.

Relatiile dintre ATM si articulatia dentara sunt amortizate de sindesmozele alveolo-dentare si sistemele traiectoriale dentare, care preiau toate presiunile exercitate de dinti pentru a le dispersa pe toata suprafata craniana. ATM poate realiza miscari foarte variate datorita laxitatii ligamentelor si absentei de creste osoase in jurul cavitatii glenoide. Miscarile ATM au o predominanta in directia sagitala, sau transversala, sau verticala, in raport cu tipul dinamic masticator. Miscarea ATM caracteristica pentru specia umana este o miscare de translatie a condilului si a meniscului, asociata cu miscarea de rotatie a lui in timpul deschiderii si al miscarilor de lateralitate. Malocluziile dentare determina tulburari in sistemul de reglare, care se materializeaza in leziuni parodontale sau articu 212g66c lare.

1. MORFOLOGIA ATM

ATM este singura articulatie mobila a aparatului dento-maxilar care vine in raport cu o alta articulatie, mult mai mobila, realizata de dinti.

1.1. Suprafete osoase

Suprafata osoasa articulara craniana este reprezentata de o portiune convexa (tubercul articular) si de o portiune posterioara concava numita cavitate glenoida acoperita de un fibrocartilaj. Cavitatea glenoida are o directie oblica spre inapoi si spre linia mediana. Diametrele cavitatii glenoide sunt de: 20 mm antero-posterior, 20-25 mm in sens transversal, 6-7 mm adancime, deci diametrul

transversal predomina in raport cu cel antero-posterior. Suprafata osoasa articu­lara mandibulara este situata pe fata anterioara a condilului mandibular. Condilul mandibular are o forma elipsoidala (oblic inapoi si inauntru ca si cavitatea gle-noida), are diametrul mare de 20-25 mm iar diametrul mic de 10 mm. Condilul mandibular prezinta 2 versanti: unul anterior convex, articular, acoperit cu un strat cartilaginos si unul posterior, extracapsular. Cartilajul de acoperire a supra fetei articulare are o grosime inegala, grosimea maxima fiind la mijlocul supra­fetei articulare condiliene, iar prin elasticitatea sa protejeaza osul de socuri, amortizandu-le (fig. 7).

Cartilajul articular prezinta cateva caracteristici esentiale:

structura este specializata pentru miscari la frecare joasa;

distributie uniforma la incarcare si transmisie;

amortizare controlata a socurilor mecanice.

Proprietatile biomecanice ale cartilajului articular sunt:

a.   compresibilitatea asigura cartilajului rolul de amortizor pentru tesutul
osos subiacent care s-ar eroda prin frecare. Presiunile intermitente favorizeaza
nutritia cartilajului;

b.   elasticitatea asigura capacitatea cartilajului de a se aplatiza sub efectul
unei sarcini ca apoi sa revina la grosimea normala dupa ce sarcina a fost
indepartata. Elasticitatea asigura circulatia lichidului sinovial intre suprafetele

Fig. 7. Articulatia temporo-mandibulara, sectiune parasagitala

(dupa Atkinson, 1992, modificat)

Fig. 7. Articulatia temporo-mandibulara, sectiune parasagitala

(dupa Atkinson, 1992, modificat)

3. Menisc  

4. Cavirare glenoida 5 6

Conduct

auditiv

extern

6. M.pterigoidian lateral

Capsula posterioara

articulare, cartilagii, favorizand astfel schimburile nutritionale (asemenea unei 'pompe peristaltice'). Starile de deshidratare determina o micsorare a elastici­tatii cartilajului, fiind una din cauzele artrozelor senile;

c.   pofozitatea: structura de 'burete' permite imbibarea cartilajului articu­lar cu lichid sinovial asigurandu-se astfel schimburile nutritive dar si amortizarea mecanica a socurilor;

d.   rezistenta la fortele de tensiune si forfecare.

Aceste proprietati au importanta functionala in nutritia, metabolismul, activitatea statica si dinamica articulara.

1. Meniscul articular intercondilian (discul articular)

Meniscul articular se afla situat intre cele doua suprafete articulare (condilul temporal si condilul mandibular) avand forma de lentila biconcava cu marginile ingrosate, are o structura fibro-cartilaginoasa. Meniscul separa cavi­tatea articulara in doua compartimente, suprameniscal si inframeniscal, fiecare cu sinoviala lui (fig. 8), Miscarile ce se efectueaza de catre menise sunt complexe: in etajul inframeniscal se realizeaza miscarile de rotatie, iar in etajul suprameniscal, miscarile de translatie. in orice miscare a mandibulei participa ambele ATM dreapta si stanga.

in cazul blocarii unei ATM prin anchiloza, intreaga mandibula nu se va misca. Sistemele de arcade in fibrocartilagiul de pe suprafata articulara prezinta o structura functionala:

partea articulara menisco-temporala are o functie de alunecare precisa;

partea menisco-condiliana realizeaza o miscare precisa de rotatie. in caz
de solicitare defectuoasa, aceste sisteme se reorienteaza.

1.3. Elementele de unire ale capetelor articulare

Capsula ATM este un manson fibros cu aspect de trunchi de con ce are baza mare pe perimetrul cavitatii glenoide, iar baza mica pe conturul suprafetei articulare condiliene. Aceasta forma se datoreste marimii diferite a suprafetelor articulare.

Ligamentele ATM sunt reprezentate de ligamentele proprii intrinseci si ligamentele extrinseci (la distanta). Ligamentul temporo-mandibular limiteaza miscarile de retropulsie a mandibulei. Pe fata interna a articulatiei, in afara de ligamentul extern (slab dezvoltat), exista alte trei ligamente care limiteaza miscarile de retropulsie si de lateralitate a mandibulei. Ligamentele stilo-mandibulare, sfeno-mandibulare si pterigo-mandibulare impreuna cu ligamentele temporo-mandibulare for­meaza un aparat de suspensie amandibulei, care poate aluneca in jos, inainte sau lateral (fig. 9).

intaresc capsula;

previn miscarile excesive ale condilului;

previn dislocarea mandibule;

actioneaza ca receptori ai pozitiei articulatiei.

1.4. Sinoviala ATM

Sinoviala ATM este un tesut conjunctivo-histiocitar a carui stroma prezinta fibre de colagen orientate in sensul tractiunilor mecanice, sinoviala tapetand capsula articulara.

Functiile sinovialei:

Fig. 9. Ligamentele ATM, aspect lateral (A) si medial (B) (dupa Atkinson, 1992, modificat)

este organul sensibil al articu­latiei prin terminatiile sale, proprioceptive si dureroase;

- are rol de aparare si protectie prin capacitatea macrofagica a celulelor din structura sa;

- are rol de membrana de filtrare prin care trec in lichidul sinovial sub­stantele din sange (exemplu: proteine plasmatice, medicamente antiinflamatorii);

are rol plastic, umpland golurile dintre suprafetele articulare in repaus si spatiile interarticulare formate in timpul unor miscari, permitand acomodarea acestora la mobilizare;

are capacitate de regenerare, refacandu-se in cateva luni dupa extirpare;

are rol secretor, formand lichidul sinovial. Lichidul sinovial reprezinta filmul lichidian vascos de pe suprafetele cartilajelor articulare. Se formeaza printr-un proces de ultrafiltrare locala a plasmei sanguine. Lichidul sinovial are urmatoarele functii: lubrefiant, nutritiv pentru cartilajul articular poros, participa la clearance-ul unor substante patrunse in lichidul sinovial.

Sinoviala prin prelungirile sale in interiorul cavitatii articulare si prin lichidul sinovial completeaza spatiile de incongruenta statica sau dinamica dintre suprafetele articulare.

Particularitatile ATM:

este divizata in doua cavitati articulare prin discul articular fibros sau menise;

suprafetele articulare ale oaselor sunt acoperite de un fibro-cartilaj, in loc de cartilaj hialin ca la alte articulatii;

cele doua ATM nu se pot misca independent una fata de alta: daca o articulatie temporo-mandibulara face o miscare, cealalta articulatie, obligator, trebuie sa faca miscarea compensatorie.

Inervatia ATM

Inervatia ATM este asigurata de ramuri din nervul auriculo-temporal sau din nervul coarda timpanului.

Receptorii articulari

ATM este o importanta zona reflexogena datorita inervatiei bogate, den­sitatii si varietatii receptorilor din aceasta zona. Inervatia senzitiva bogata face ca ATM sa fie un veritabil organ senzorial periferic. Astfel, se descriu:

1.6.1. Corpusculii Ruffini sunt localizati in capsula ATM, sunt con­stituiti din terminatii mielinizate iar extremitatea incapsulata este nemielinizata. Activarea receptorilor Ruffini depinde de pozitia statica sau dinamica a articu­latiei, se face pe zone de control a pozitiei. intr-o anumita pozitie articulara ce produce o angulare intre 15°-30° este stimulat un receptor, iar cand pozitia articulara se schimba intra in functie alt receptor, iar primul trece in repaus.

Fiecare receptor controleaza miscarea in interiorul unghiului de 15°-3G°. Viteza miscarii in interiorul acestui unghi determina inducerea de potentiale de actiune corespunzatoare in receptor. Acesti receptori sunt considerati indicatori ai directiei de miscare.

1.6. Organul lui Golgi pentru articulatii este situat in ligamentele articulatiei si este asemanator corpusculilor tendinosi Golgi. Sunt sensibili la angulari cu limite mai largi, sunt indicatori de pozitie si miscare.

Corpusculii Vater-Paccini prezinta central o fibra mielinizata, sunt receptori ai miscarilor rapide.

Clasificarea ntorfo-fiziologica a receptorilor ATM

Din punct de vedere morfologic si electro-fiziologic receptorii senzoriali ai ATM se pot imparti in patru categorii (tabelul 2):

a. Mecano-receptori articulari de tip I sunt localizati in straturile super­ficiale ale capsulei ATM, au forma unor corpusculi globulosi incapsulati, cu diametrul de 100/40 micrometri, indeplinesc functia de mecano-receptor ai pozitiilor statice si dinamice ale ATM.

b.   Receptorii articulari de tip II sunt localizati in straturile profunde ale
capsulei si in tesutul celulo-grasos localizat pe fata posterioara a capsulei ATM,
cuprind corpusculi incapsulati cu dimensiuni de 280/120 micrometri, in grupuri
de 2-4 corpusculi. Au functie de mecano-receptori dinamici, se adapteaza rapid,
au prag de sensibilitate scazut.

c.   Mecano-receptori de tip III cuprind corpusculi fuziformi incapsulati, cu
dimensiuni de 600/100 micrometri localizati in ligamentele intrinseci si extrin­
seci ale ATM. Sunt receptori dinamici, cu prag de sensibilitate ridicat si cu
adaptare foarte lenta.

d.   Receptor de tip IV sunt reprezentati de terminatii nervoase libere, ce
formeaza plexuri localizate difuz: capsula articulara, ligamente, tesut celulo-
grasos periarticular, peretii vaselor sanguine. Acestia au rol de receptori ai
durerii (algoceptori), nu se adapteaza, au un grad inalt de sensibilitate.

Functiile receptorilor articulari sunt complexe: sesizeaza pozitia articu­latiei in repaus sau in miscare, intervin in dirijarea si coordonarea reflexa a diferitelor grupe musculare responsabile de mobilitatea mandibulei. in principal receptorii de tip I, II sunt senzori de informare si reglare in conditiile functionarii normale ale articulatiei, iar receptorii de tip III si IV intervin in situatiile ce depasesc parametrii functionali normali ai ATM. De asemenea, au rol in transmiterea impulsurilor nociceptive. Senzatia de durere in ATM poate inhiba puternic miscarile condilului.

Datorita configuratiei suprafetelor articulare si a osului din jur, miscarile ATM sunt limitate in plan sagital si coronal. Capul condilului poate aluneca in fata sau in spate in plan sagital, sau se poate rota in plan coronal. Miscarile laterale ale mandibulei sunt produse prin miscari de alunecare (glisare) ale articulatiilor in acelasi plan sagital cu un condil ce se misca in fata iar celalalt face o miscare compensatorie de rotatie in jurul axei verticale.

DINAMICA ATM

ATM este cea mai complexa articulatie din organismul uman. La mami­fere, miscarea condilului se face cu predominanta sagital (propulsie, retropulsie) numai in groapa mandibulara, deplasarile fiind ingradite de proieminentele de pe marginile cavitatii glenoide. La om, apare miscarea de translatie a condilului, care pare a fi o consecinta a statiunii bipede.

in miscarile uzuale, maxilarele functioneaza ca o parghie de gradul III la care:

ATM este punctul fix,

muschii maseter, pterigoidian intern si temporali creeaza forta,

dintii reprezinta organul efector prin care se transmite forta la obsta­
colul alimentar. Spre incisivi, pargia este mai putin eficace iar dintii sunt
solicitati mai putin.

in laterotruzie dreapta condilul activ blocat in cavitatea glenoida devine punctul fix, iar condilul stang este de balans. Daca in aceasta miscare, dintii de pe partea stanga pastreaza un contact prematur, la nivelul contactului se va situa punctul de rezistenta. Forta produsa de muschii ridicatori de pe partea stanga va transforma parghia de gradul III intr-o parghie de gradul II, mai eficace functional dar mai traumatizanta. Daca contactul de pe partea stanga este de mai mare importanta, el devine punctul de sprijin, iar parghia se transforma intr-o parghie de gradul I, avand ca rezultat aparitia unor forte foarte puternice la nivelul dintelui de contact, forte care se pot repercuta si asupra ATM respectiv asupra muschilor

in unele miscari de protruzie daca exista un contact molar, acesta va deveni punct fix. in miscarea de incizie forta va actiona posterior punctului fix, iar rezistenta la nivel incisiv, formandu-se o parghie de gradul I cu eficacitate maxima care insa suprasolicita atat molarul cu contact prematur cat si incisivii. Rezultatele suprasolicitarii sunt: uzura sau mobilitate a dintelui,

March Robinson sustine ca ATM nu sufera nici un efort in functionalitatea ei normala, iar mandibula nu poate fi asimilata unei parghii. Robinson descrie un mecanism reflex care previne orice efort, in limitele normalului, dirijat spre ATM. Forta ia nastere in timpul contractiei ridicatorilor si se dirijeaza spre ATM. in acest moment se declanseaza contractia reflexa a muschilor temporali, a caror forta trage mandibula in sus si posterior, anihiland socul.

Dupa alte teorii, efortul se distribuie atat la nivelul dintilor cat si la nivelul ATM.

in fiziologia ATM un rol fundamental il joaca meniscul, impreuna cu muschiul pterigoidian, prin cele doua fascicule ale sale cu insertie pe menise si pe condilul mandibular. Meniscectomia la om duce la pierderea miscarilor de propulsie.

in repaus lama meniscala se muleaza in cavitatea glenoida pe versantul articular al condilului temporal, sub influenta ascensiunii condilului mandibular. Plecand de Ia aceasta pozitie, initial condilul nu poate efectua decat miscari de rotatie. Miscarea de propulsie este precedata de contractia fasciculului superior al pterigoidianului extern, care pune in tensiune lama meniscala ce se aseaza ca un plan inclinat intre scizura Glasser si varful condilului temporal, determinand in acelasi timp o usoara dezanclavare a condilului din glena catre antero-inferion intinderea lamei meniscale se datoreste elasticitatii sale mai ales in portiunea retrocondiliana.

Sub actiunea continua a contractiei fasciculului superior al pterigoidia­nului extern, meniscul temporo-mandibular intins gliseaza spre anterior, dand posibilitatea condilului mandibular sa alunece pana la varful condilului temporal, alunecare ce se produce sub actiunea contractiei fasciculului inferior al pterigoi-dianului extern. Limitarea miscarii anterioare a meniscului se datoreste fraului posterior al meniscului. Miscarea inversa, de revenire in glena, se face prin incetarea mai intai a contractiei fasciculului inferior, condilul revenind in glena, sub actiunea elevatorilor si prin incetarea contractiei fasciculului superior.

Functia principala a complexului menisco-pterigoidian este de a dezan-clava condilul din glena si de a-i oferi planul inclinat pentru glisare.

La pacientul sub narcoza, deschiderea gurii prin fortare, se face printr-o rotatie cu condilii in glena, urmata de iesirea brusca a condililor din cavitatea glenoida si deschiderea maxima a gurii.

Studii EMG au aratat ca fasciculul superior al p teri goidianul ui extern se contracta inaintea celui inferior in miscarea de propulsie si deschidere. Pteri-goidianul extern participa nu numai la protractii si diductii ci si in miscarile de ridicare a mandibulei. Revenirea meniscului in glena este o miscare pasiva, determinata de revenirea condilului sub actiunea elevatorilor si de elasticitatea fraului meniscal posterior. in aceste conditii, contractia usoara a fasciculului pte-rigoidian superior are rolul de a preveni o revenire brusca a meniscului in glena sub actiunea elevatorilor si elasticitatii fraului meniscal posterior

Aceste elemente de fiziologie menisco-pterigoidiana explica producerea zgomotelor articulare, patogenia luxatiilor temporo-mandibulare, aparitia disfun-ctiilor temporo-mandibulare in conditia unor mici tulburari de ocluzie.

Deplasarile mandibulei sunt necesare in toate functiile sistemului oro-faciat.

in timpul masticatiei, daca aceasta se face bilateral, mandibula poate fi considerata ca actioneaza ca o parghie de gradul III (punctul de sprijin in condil, forta la mijloc, Ia nivelul gonionului si apofizei coronoide, iar rezistenta la nivelul arcadei dentare, deci la cealalta extremitate a parghiei). in aceste conditii se exercita o forta puternica la nivelul articulatiei temporo-mandibulare.

Cand masticatia se face unilateral, condilul de partea activa este mai putin solicitat, deoarece participa in cealalta jumatate a mandibulei (de balans in aceasta miscare) si mandibula este transformata intr-o parghie de gradul II deoarece se adauga si forta musculara de pe partea de balans, care pe langa faptul ca mareste forta, reduce si sarcina condilului de partea opusa.

Cand mandibula actioneaza ca o parghie de gradul III, fortele sunt egal repartizate de fiecare parte. Cu cat rezistenta alimentara este mai posterioara, cu atat presiunea exercitata la nivelul condililor este mai mare.

in activitatea unilaterala a mandibulei (parghie de gradul II), bolul ali­mentar deplasandu-se dinainte-inapoi, presiunea se reduce la condilul de partea activa, putand deveni chiar negativa (tractiunea pe capsula in loc de presiune), in timp ce presiunea la condil de partea de balans ramane inalta.

Deci: ATM - este sediul de receptionare si transmitere catre scheletul cranian al unor forte puternice.

Teoria lui Marsh Robinson sustine ca la nivelul ATM nu se exercita nici o forta. Toate fortele se transmit in regiunea arcadelor dentare. Deplasarile mandibulei se fac prin echilibrul fortelor musculare antagoniste si protagoniste, realizat prin jocul controlat al reflexelor nervoase, atat in pozitia de repaus a mandibulei cat si in diversele ei miscari. In teoria Robinson nu se ia in considerare rolul pterigoidianului extern.

Repciuc, considera ATM ca o articulatie de conducere musculara iar zonele articulare influenteaza elementele miscarii.

In cursul miscarilor fiziologice nu este posibila o pierdere de contact a suprafetelor articulare, vidul articular, datorita presiunii atmosferice» asigura deplasarea elementului osos in articulatie dupa terminarea miscarii.

Studii de mecanica musculara arata ca presiunea condilului la nivelul cavitatii glenoide nu poate fi importanta. insa, in pozitie de ocluzie centrala, analizele de mecanica musculara au aratat ca iau nastere forte ce sunt indreptate spre ATM, iar condilul apasa mai puternic pe rebordul posterior al fosei articulare care este ingrosat, in general, toata circumferinta fosei articulare este supusa la solicitari, ce pot modela condilul.

Studii complexe ale functionalitatii ATM arata ca:

presiunea cea mai mare este absorbita la nivelul arcadei dentare;

o parte din forte pot fi transmise si de-a lungul osului mandibular spre ATM;

alte forte se propaga prin fasciile musculare, in special fascia muschiului temporal.

Conformatia ATM prezinta modificari succesive in raport cu varsta, modi­ficari ce sunt intr-o stransa corelatie cu fenomenele dentitiei, ATM ar fi complet formata la 25 de ani. Eruptia dintilor temporari se insoteste de modificari in jocul muscular cu instalarea unor noi reflexe. Cu varsta, au loc dezvoltarea tuberculului articular si a capului condilului.

La nivelul ATM pot avea loc modelari functionale ce includ conformatia cavifatii glenoide si a tuberculului articular, dezvoltarea si conformatia condi­lului mandibular.

Tratamentele cu aparate ortodontice pot determina modificari Ia nivelul ATM;

resorbtii pe suprafetele de contact cu presiune;

apozitie compensatoare pe versantele opuse presiunii;

restructurarea condilului ca si a restului osului mandibular;

modificari ale cavitatii glenoide.

2,1- Miscarile ATM pentru deschiderea gurii

In miscarea de deschidere a gurii, condilul se deplaseaza inainte impreuna cu meniscul articular, facand si o usoara miscare de rotatie. Aceasta deplasare este efectuata de muschii pterigoidieni externi, prin contractia bilaterala: fasciculul superior al muschiului pterigoidian extern deplaseaza meniscul inainte, iar fasciculul inferior deplaseaza condilul. Meniscut aluneca pana pe fata inferioara a tuberculului articular unde formeza o 'glenoida transportabila si deformabiia' condiiului articular (Rainer) aceasta pentru a raspunde diferentelor de presiune a diferitelor momente mecanice din articulatie.

Deschiderea gurii se face in trei etape:

Etapa I: consta din realizarea unei miscari de rotatie a condiiului pe menise in jurul unui ax transversal ce trece prin centrul condililor si corespunde cu insertia inferioara a ligamentului temporomandibular. Caracteristicele acestei etape sunt:

miscarea este de tip 'balama';

deschide gura cu aproximaxiv 2-4 mm;

corespunde trecerii de la ocluzia centrala la pozitia de repaus a
mandibulei;

miscarea este ghidata de receptorii din ligamentele interne si externe (temporo-mandibular) ale articulatiei;

limitarea miscarii se realizeaza de catre ligamentele pterigomandibulare
si sfenomandibuiare.

Etapa II: consta din efectuarea a doua miscari in ATM: una de rotatie condilo-meniscala si alta de translatie temporo-meniscala. Caracteristicile acestei etape sunt:

insumarea celor doua miscari (rotatie, translatie) determina deschiderea
gurii cu 4 centimetri;

rotatia condiiului este asigurata de muschii suprahioidieni si pielosi;

miscarea de translatie este realizata de contractia simetrica a muschilor
pterigoidieni externi;

miscarile se realizeaza in jurul unui ax transversal care aluneca si el in
jos si inainte.

Etapa III: se efectueaza suplimentar si voluntar. La sfarsitul etapei Ii, muschii maseteri si pterigoidieni interni sunt intinsi la maximum iar fibrele lor devin paralele cu ramura ascendenta a mandibulei, in momentul cand acesti muschi se relaxeaza brusc, se contracta muschii pterigoidieni externi care prin fascicolele inferioare trag inapoi de bratul mic al parghiei mandibulare iar fascicolele superioare trag meniscul inainte- Consecintele acestor contractii sunt:

se produce miscarea de translatie inainte a meniscului si miscarea de
rotatie inapoi a condiiului;

gura se deschide cu inca 2 centimetri (in total, 6 centimetri).
Miscarea de deschidere a gurii in trei etape este o miscare continua, iar

mentonul descrie un arc de cerc cu concavitatea inapoi-Disfunctiile ATM se caracterizeaza prin:

etapa a IlI-a se face sacadat, sau 'in baioneta';

leziuni aie meniscului;

capul condiiului aluneca inaintea bureletului meniscal;

dureri pterigoidiene, crepitatii, cracmente.

Miscarile ATM pentru ridicarea mandibulei

Miscarea de ridicare a mandibulei se face printr-un mecanism invers:

relaxarea brusca a muschilor pterigoidieni externi;

contractia progresiva a m. maseter, m. pterigoidieni interni si m.temporali;

alunecarea meniscului in groapa glenoida;

rotatia si translarea inversa a capului condilului;

arcadele dentare vin, din nou, in contact;

gura se inchide;

presiunea produsa pe dinti se transmite prin sistemele traiectoriale, la mandibula sau masivul facial.

3. Miscarile ATM pentru propulsia mandibulei

Miscarea de propulsie a mandibulei se realizeaza prin translatia meniscului si condilului secundara contractiei bilaterale a m. pterigoidieni, m. accesoriu si a fascicolului superficial al maseterului. Miscarea de propulsie se insoteste obligatoriu de o miscare de coborare a mandibulei. Amplitudinea miscarii de coborare a mandibulei depinde de: adancimea glenoidei, inaltimea cuspizilor dentari, gradul de supraocluzie incizala, planul de ocluzie.

In propulsia maxima (de 2-2,5 cm) versantul anterior al condilului articular apasa pe menise si pe tuberculul articular. Aceste presiuni stimuleaza dezvoltarea sagitala a mandibulei pana la inchiderea cartilajului de crestere. Dupa inchiderea cartilajului de crestere, se pot produce modificari temporare prin propulsia fortata cuspidiana sau propulsia prin aparate ortodontice.

in propulsia mandibulei se realizeaza o crestere a procesului alveolar care are ca rezultat reechilibrarea ocluziei. Miscarea de propulsie este limitata de ligamentele stilo-mandibular si temporo-mandibular.

Miscarea de propulsie a mandibulei prezinta variatii in functie de varsta:

la copil, alunecarea meniscului si a condilului se face aproape orizontal, uneori fara sa se insoteasca de coborarea mandibulei (daca dintii sunt uzati);

dupa varsta de 7 ani propulsia se asociaza cu o coborare a mandibulei, pentru ca se formeaza versantul condilian articular, tuberculul articular si se definitiveaza supraocluzia frontala. Planul de alunecare al meniscului si al condilului face cu planul ocluzal un unghi variabil, intre 40o-45°,

2,2,4. ATM si retropulsia mandibulei

Retropulsia mandibulei este realizata de contractia fascicolelor poste­rioare, mijlocii ale temporalului, de m. digastric, m. geniohioidieni si accesoriu de m. milohioidieni. Alunecarea inapoi a meniscului si condilului se face de-a lungul unui plan orizontal sau oblic care face un unghi de 40°-45° cu planul ocluzal. Cand alunecarea condilului depaseste limita posterioara a capsulei articulare, versantul posterior al condilului comprima tesuturile retrocondiliene, tesuturi care poseda o bogata inervatie vegetativa.

2,2,5. ATM si miscarile de lateralitate

Miscarile de lateralitate ale mandibulei se realizeaza prin alunecarea condiluiui si a meniscului de o parte (in urma contractiei m. pterigoidian extern de aceiasi parte, in principal si accesoriu, a m. pterigoidian intern, m. maseter, fascicol anterior ale m. temporal) iar condilul de partea opusa ramane pe loc sau aluneca putin inapoi (prin contractia fascicolelor posterioare ale m, temporal). M. temporal are rol principal in miscarea de lateralitate a mandibulei.

In cazul in care mentorul! sau linia interincisiva se deplaseaza spre dreapta, condilul si meniscul de partea stanga se deplaseaza inainte, in jos si inauntru, formand cu planul medio-sagital un unghi de 15°. Condilul de partea dreapta sta pe loc sau se deplaseaza foarte putin inapoi si inafara si reprezinta axul vertical in jurul caruia se face aceasta miscare de lateralitate spre dreapta. Urmeaza apoi, miscarea de lateralitate spre stanga, cand condilul din stanga joaca rol de pivot, in miscarea de lateralitate, linia interincisiva se deplaseaza spre dreapta si spre stanga, in interiorul unui unghi de aproximativ 122°.

Miscarile de lateralitate se asociaza cu miscari de propulsie, retropulsie, coborare sau ridicare, miscari complexe ce apar, de obicei, in masticatie. Ampli­tudinea miscarilor de lateralitate scade cu deschiderea gurii sau cu retropulsia mandibulei.

Miscarile si forma ATM sunt influentate de varsta, tipul dentitiei, tipul dinamic masticator:

la copil predomina miscarile de propulsie - retropulsie pana la aparitia dintilor frontali permanenti, cand apare supraocluzia incisiva;

in raport cu tipul dinamic masticator se modeleaza corespunzator forma condilului, a cavitatii glenoide si se definitiveaza tipul de uzura dentara;

supraocluzia incisiva si cuspizii inalti favorizeaza aparitia unui tip dinamic masticator, de 'tocator' la care predomina miscarile de ridicare si cobo­ rare a mandibulei. Consecintele acestor miscari sunt: adancirea fosei glenoide, accentuarea pantei versantelor condiliene;

cuspizii dentari stersi, uniti prin creste, favorizeaza predominenta miscarilor de lateralitate si definitivarea tipului masticator de 'frecator';

la tipul masticator 'propulsor', predomina miscarile de propulsie - retropulsie, ocluzia realizandu-se cap la cap. in acest caz pantele condiliene si dentare sunt foarte line sau sterse complet.

3. DISFUNCTIILE ATM

ATM este influentata de modificarea tiparelor de miscare articulara si micro traumatismele ce apar in cazul unor disfunctii ce au punctul de plecare parodontal, odontal, neuromuscular. Simptomatologia Ia nivelul ATM poate cuprinde:

DUREREA ARTICULARA este de intensitate variabila (dureri surde, vagi, junghiuri), apare in repaus, poate fi exacerbata la miscare. Durerea pe care pacientul o acuza in ATM poate fi: durere locala (datorita patologiei locale: traumatisme, infectii, neoplasme etc), durerea referita (durerea apare in ATM dar este produsa de procese patologice in alte zone: ureche, parotida, muschi), durerea psihogena.

ZGOMOTELE ARTICULARE pot fi: cracmentul, crepitatiile.

Cracmentul este un zgomot unic, puternic, uni sau bilateral, datorat artrolitilor, osteofitelor, deformarilor degenerative ale meniscului.

Crepitatiile sunt zgomote multiple de intensitate mai mica.

Mecanismele principale de producere a zgomotelor articulare sunt:

hiperlaxitatea ligamentara si capsulara;

oboseala muschilor, care permit miscari largi;

dezechilibre musculare, in special ale pterigoidianului extern.
SALTUL ARTICULAR reprezinta miscarea sacadata uni- sau bilateral, ce deranjeaza pacientul care se va adresa timpuriu medicului.

DEVIEREA MANDIBULEI se insoteste de cresterea amplitudinii deschiderii gurii, mandibula facand miscari de zig-zag, brusc sau lent.

SUBLUXATIA se datoreste cresterii laxitatii elementelor periarticulare, uni- sau bilateral, de obicei este reductibila prin manevre executate de pacient.

LIMITAREA DESCHIDERII GURII se produce datorita fibrozarii si sclerozarii tesuturilor periarticulare, pozitiilor antalgice, spasmului muscular.

BLOCAJUL ARTICULAR se produce datorita artrolitilor, osteofite fracturate, menise plicaturat, spasm muscular mergand pana la trismus.