Fiziopatologia durerii
Ce este durerea?
Durerea nu poate fi considerata nici ca o "senzatie neplacuta" nici ca o emotie opusa uneia placute si nici ca o senzatie particulara asociata sau generata de stimuli nociceptivi.
Indiferent de calitatile si aspectele ei cantitative, durerea nu este o simpla senzatie, ci un fenomen psihofiziologic complex, declansat uneori de actiunea diversilor stimuli nociceptivi (mecanici, chimici, termici) asupra terminatiilor nervoase libere - inclusiv asupra celor specializate; alteori, durerea poate fi generata de diverse circumstante psiho-patologice - psihalgii.
Īn prima categorie, potentialele electrice declansate de actiunea stimulilor nociceptivi sunt vehiculate - sub denumirea de impuls nervos - spre sistemele neuronale ascendente (specifice si nespecifice) spre structurile neuronale talamocorticale de analiza si sinteza, a caror functionalitate contureaza caracterul elementar al durerii arhaice.
Modelarea durerii elementare - somatice, īnceputa īnca din etapele initiale ale cailor ascendente extranevraxiale, este definitivata la nivel talamocortical si transformata īn durere psihica.
Multiple implicatii de ordin motivational, psihopatologic si social, modeleaza caracterul individual al durerii psihice.
La animale, durerea arhaica poate fi studiata prin fenomenele care o īnsotesc - concomitens- multiple si proteiforme, īn general necuantificabile.
Este vorba de o serie de reflexe segmentare medulare si suprasegmentare bulbopontine, la care se adauga tulburarile de comportament talamocorticale.
Reflexele medulare sunt de aparare, de īndepartare a agentului vatamator - R. de flexie sau de reducere a suferintei - pozitie antalgica.
Aceste reflexe, imperative prin caracterul lor si predominante prin capacitatea de a diminua suferinta, inhiba prin inductie negativa celelalte reflexe mai putin urgente pentru momentul dat.
Ele se pot īnsoti de reflexe vegetative cu caracter local, ex. vasodilatatie.
Reflexele bulbopontine intereseaza: frecventa cardiaca, respiratorie, tonusul vascular si presiunea arteriala care creste īn durerea cutanata si scade īn durerea musculara, arteriala sau viscerala.
Īn plus, se asociaza ca urmare, pe de o parte, a cresterii tonusului simpatic: midriaza si secretia sudorala rece etc., iar pe de alta parte, modificari de comportament (agresivitate, fuga, lupta etc.).
Īn ansamblu, toate acestea sunt fenomene care īnsotesc durerea arhaica, dar nu reprezinta durerea propriu-zisa.
La om īnsa, īn cursul dezvoltarii ontogenetice, se contureaza un adevarat model cerebral, mult mai complex al durerii, capabil sa genereze suferinta. (Arseni)
Desi durerea poate genera suferinta, cale doua notiuni nu se suprapun.
Suferinta nu implica īntotdeauna durere, iar durerea nu necesita interventii antialgice, decāt atunci cānd genereaza suferinta.
Īn prima cicumstanta, durerea, ca notiune biologica, este un semnal imperativ de protectie, iar comunicarea lui un apel;
Īn cea de a doua circumstanta, ca raspuns afectiv-emotional fata de durere, suferinta este o manifestare a bolii.
Exista precizari care īncearca sa stabileasca relatiile dintre durere, suferinta si boala. Durerea este semnalul, iar suferinta este manifestarea ei.
Deci, īn sens biologic, durerea este, īn primul rānd, purtatoare a unei informatii.
Ea semnaleaza un atentat īmpotriva integritatii corporale.
La figurat, durerea apare ca un rau necesar, capabil sa declanseze reactii ce concura la īnlaturarea pericolului sau sa impuna masuri pentru tratarea urmarilor acestuia.
Dovada: pierderea reactivitatii la stimuli algogeni prin boala sau accidente ale sistemului nervos are repercusiuni grave asupra integritatii corporale. Un exemplu elocvent īl reprezinta bolnavii cu analgie congenitala la care, lipsiti de sistemul de alarma si de protectie, respectiv de durere, agresiunile evitabile la omul sanatos, produc grave leziuni cutanate, mucoase etc.
Īn cea de a doua categorie sunt incluse psihalgiile, dureri generate de anumite circumstante psihopatologice, mecanismul lor, mai putin sau deloc cunoscut, este totdeauna generat de tulburari ale activitatii psihice.
De ex. psihalgia poate reflecta o nereusita īn viata personala, un esec sentimental etc.
Īn acest sens, practica demonstreaza ca multi dintre cei care īsi plāng durerea pe la usile cabinetelor de consultatii medicale sunt ratati, anxiosi, neīntelesi etc. Ratiunea existentei lor s-a prabusit dupa un esec sentimental, profesional etc. Esecul le-a generat durerea, care le serveste ca mijloc de comunicatie.
Statisticile arata ca peste 30% din bolnavii suferind de boli interne acuza dureri psihice si peste 50% dintre bolnavii psihici acuza dureri organice (cenestopatii).
Exista dureri psihotice si nevrotice, dupa cum exista psihoze si nevroze generate de boli somatice.
Depresia endogena poate genera halucinatii de durere.
Durerea e prezenta frecvent la bolnavii cu depresie nevrotica sau reactionala complicata cu anxietate sau isterie.
75% din bolnavii cu psihalgii sufera de nevroze de alt gen decāt isteria de conversie pura prin conflict de situatie.
Anxietatea provoaca rareori halucinatii de durere net identificabile; durerea care īnsoteste anxietatea este atribuita tensiunii musculare. Se considera ca anxietatea antreneaza cresterea tonusului muscular, care la rāndul lui provoaca durere; aceasta continua cercul vicios si adāncind anxietatea, accentueaza durerea.
La aproximativ 50% din anxiosi durerea cedeaza prin terapie relaxanta.
Schizofrenicii prezinta numai ocazional halucinatii de durere.
Un ultim aspect: durerea generānd NU suferinta, ci contrariul ei, devine o manifestare a bolii psihice - ex. masochismul.
Fig. nr. IV.2. Reprezentarea schematica a controlului aferentelor de durere prin mecanismul "portii".
|
