FIZIOPATOLOGIA SUFERINŢEI FETALE IN PREECLAMPSIE
Vasospasmul constituie elementul central fiziopatologic în DT. In plus însa el reprezinta veriga fiziopatologica de legatura în întelegerea afectarii fetale în DT. Aceasta deoarece modificarile prelungite de tonus vascular, în compartimentul matern, duc la alterari organice vasculare, cu rasunetul functional de rigoare. Vasospasmul însusi produce efecte lezionale pe vase. Alternanta de segmente arteriolare în constrictie si segmente arteriolare în dilatatie contribuie la geneza leziunilor vasculare, astfel: spasmul prelungit induce scaderea fluxului sanguin în vasa vasorum, cu necroza, în final, de perete vascular; iar vasodilatatia prelungita în acelasi segment duce la cresterea tensiunii parietale, cu turtirea si întinderea celulelor endoteliale. In plus si vasodilatatia, ca si vasoconstrictia prelungita, da scaderea fluxului sanguin în vasa vasorum. Rezultatul va fi compromiterea endoteliului vascular. si în plus, angiotensina II se pare ca are efect direct pe celulele endoteliale, manifestat prin contractie. Aceste modificari se petrec oriunde în teritoriul vascular m 17417y2420r atern, deci inclusiv în cel placentar.
Pentru a întelege caile de afectare fetala în DT, este necesara aceasta explicare a formarii leziunilor vasculare din circulatia utero-placentara.
Rezultatul fenomenelor descrise va fi scaderea aportului de sânge arterial matern la spatiul intervilos. Acelasi rezultat nefast îl are un alt fenomen specific DT, si anume invazia trofoblastica inadecvata (în teritoriul matern) din prima parte a sarcinii. In sarcina normala trofoblastele urca contracurent în arterele (nu si venele) spiralate, distrugând fibrele musculare netede din tunica lor medie. In acest fel, în sarcina normala, arterele spiralate sunt transformate în niste simple canale largi, cu lumen constant indiferent de tonusul vascular vasoconstrictor sau vasodilatator. La gravidele care vor face DT aceasta invazie trofoblastica nu are loc. De aceea arterele lor spiralate îsi pastreaza indemna capacitatea de a reactiona la stimulii vasopresori. În acest fel debitul sanguin catre spatiul intervilos depinde de tonusul vascular, de substantele vasoactive. Este evident ca în caz de DT, vasospasmul general se va manifesta din plin si pe arterele spiralate ce duc sângele spre patul placentar. Deci, dupa cum am spus, aportul sanguin spre spatiul intervilos va diminua drastic.
Aceasta scadere are ca efect final o diminuare gradata a schimburilor nutritive si respiratorii materno-fetale. Treptat, cantitatea de sânge din spatiul intervilos se va micsora, pe masura ce va fi compromisa ajungerea sângelui matern la placenta. De aceea, si placenta va avea, pentru o anumita vârsta de gestatie, dimensiuni mai mici decât cea dintr-o sarcina normala. Primele care vor suferi vor fi schimburile nutritive, apoi si cele respiratorii. Astfel încât, treptat, se va manifesta din ce în ce mai serios contradictia dintre nevoile fatului - în crestere pe masura ce sarcina avanseaza - si posibilitatile placentei - în scadere pe masura ce sarcina avanseaza. Posibilitatile functionale ale placentei sunt initial, în prima parte a sarcinii, mult mai mari decât cerintele fetale ("rezerva placentara"). In cazul sarcinii normale, aceasta "rezerva placentara" nu dispare nici la termen, permitând stress-ul final nutritiv si respirator al fatului - si anume travaliul.
In cazul DT, consecinta modificarilor hemodinamice materne este scaderea accentuata a "rezervei placentare". Se ajunge astfel ca, la diverse intervale înainte de termen, placenta sa nu mai faca fata nici macar unui minim necesar de schimburi nutritive si respiratorii materno-fetale.
Consecinta fetala a diminuarii treptate a "rezervei placentare" este o suferinta fetala cronica, cu întârziere de crestere intrauterina consecutiva. Accidentul final îl reprezinta moartea fatului în uter, atunci când functia placentara nu mai poate asigura nici minimul de substante nutritive si oxigen catre fat. Acest moment, al contradictiei finale si fatale dintre ce poate placenta si ce are nevoie fatul, poate surveni oricând în ultima parte a sarcinii, la o distanta variabila de termen. Acest moment, în plus, nu survine la aceeasi vârsta de gestatie în toate sarcinile cu DT. In unele sarcini apare mai departe de termen, la altele mai în apropierea termenului. Astfel încât nu se poate sti teoretic, din carti, la ce vârsta de sarcina dispare complet "rezerva placentara" si, deci, fatul este în risc iminent de moarte în uter. Aici intervine necesitatea coroborarii diverselor investigatii paraclinice de evaluare a fatului în uter.
Aceste investigatii încearca sa dea relatii despre comportarea fatului. Sau, altfel spus, despre gradul de afectare fetala, deci despre momentul fiziopatologic respectiv.
Fatul ajuns în întârziere de crestere intrauterina înseamna ca a suportat, pe o perioada lunga de timp, un aport insuficient atât de substante nutritive, cât si de oxigen. Întârzierea de crestere intrauterina presupune, din punct de vedere metabolic, un anabolism scazut în mod asimetric. La acesti feti lungimea scheletului este în general normala, dar este modificat raportul creier/ficat, în favoarea neta a primului. Aportul transplacentar inadecvat de substante nutritive a dus deci la o "malnutritie" fetala cronica. Expresia clinica a acesteia variaza de la fatul cu greutate mica pentru vârsta gestationala, pâna la cel cu reducere marcata evidenta de masa adipoasa subcutanata si de masa musculara, cu toate semnele clinice clasice de suferinta fetala cronica grava.
Metabolic este caracteristica scaderea pâna la disparitie a depozitelor de glicogen si de tesut gras subcutanat. Aceasta reducere drastica a depozitelor furnizoare de energie este secundara aportului inadecvat, deci malnutritiei. Fatul în suferinta fetala cronica are nivele circulante de glucoza mai scazute, de aceea nu are suficient, sau chiar de loc, glicogen. Posibilitatile lui enzimatice, însa, de glicogenosinteza sunt foarte bune, deci nu este vorba de o disfunctie enzimatica. Depozitele de glicogen sunt esentiale pentru fat atât în travaliu, cât si în primele ore dupa nastere. Lipsa acestor depozite duce la hipoglicemie fetala sau a nou-nascutului. Astfel încât fatul va fi obligat sa foloseasca lipoliza ca sursa de energie dupa nastere, dar posibil si în timpul travaliului. Ori, este cunoscut ca daca beta-oxidarea se petrece în hipoxie, degradarea acizilor grasi nu se face pâna la acetil-Co-A, care sa intre în ciclul Krebs, ci apar corpii cetonici (acetona, acidul acetoacetic si acidul gamahidroxibutiric). Acestia vor participa în mod determinant la producerea acidozei metabolice, în lipsa corectarii adecvate. Mentionam, însa, ca pentru perioade scurte de timp, corpii cetonici sunt folositi ca substrat energetic de catre creier; pe perioade mai lungi ei devin toxici si pentru tesutul nervos. Fatul cu malnutritie severa, proportional cu gravitatea suferintei sale, va avea si depozitele de tesut adipos reduse, proportional cu gradul de malnutritie, pâna la absenta lor; astfel, nici aceasta sursa de energie nu este posibila în suferinta fetala cronica, nici în travaliu si nici postpartum.
Lipsa depozitelor de glicogen în suferinta fetala cronica are si alte rezultate directe negative. Astfel, lipsa glicogenului cardiac si a celui hepatic le afecteaza direct functionarea. Afectarea cordului presupune, în mod evident, un defect de pompa, având ca rezultat o scadere atât a perfuziei cerebrale (generând leziuni cu diferite grade de reversibilitate), cât si a celei placentare (acolo unde se fac schimburile feto-materne, cu eliminare de CO2 si reziduuri acide metabolice din compartimentul fetal).
Dar, din pacate aceste afectari metabolice nu sunt singurele verigi ale fiziopatologiei fatului în restrictie sau întârziere de crestere intrauterina (ICI). Si asta deoarece insuficienta placentara presupune si insuficienta schimburilor gazoase materno-fetale.
În sarcina normala, transferul transplacentar al gazelor presupune niste mecanisme speciale, având drept scop asigurarea unei respiratii fetale optime. In ceea ce priveste O2, eficienta maxima a transferului sau este asigurata de afinitatea mai mare a Hb fetale pentru O2. Aceasta deoarece Hb fetala are curba de disociere a O2 deviata la stânga; în plus, concentratia de Hb este mai mare în compartimentul fetal decât în cel matern. In plus transferul este influentat direct de echilibrul acido-bazic: când metabolitii fetali sunt acceptati de partea materna, pH-ul matern scade, asfel încât curba de disociere a O2 materna este deviata la dreapta (efect Bohr); invers se petrec lucrurile în partea fetala, unde cedarea reziduurilor acide duce la cresterea pH-ului fetal local, cu devierea la stânga a curbei de disociere a O2 fetala (dublu efect Bohr), rezultând afinitatea crescuta a sângelui fetal pentru O2. Dublul efect Bohr este unic la placenta; el realizeaza departarea una de alta a celor doua curbe de disociere a O2, facilitând transferul acestuia spre fat.
În ceea ce priveste transferul CO2, acesta beneficiaza de dublul efect Haldane. Puterea de combinare a sângelui cu CO2 depinde de cantitatea de Hb nelegata din eritrocit. Pe masura ce sângele matern elibereaza O2, el poate accepta o cantitate crescuta de CO2 la aceeasi presiune partiala (efect Haldane). Prin eliberarea CO2 în circulatia materna si acceptarea O2, nu se schimba PCO2 din mediu (dublu efect Bohr). (Este vorba despre presiunea partiala a CO2 dizolvat în plasma, care nu se modifica; ceea ce difera prin dublul efect Haldane este cantitatea de CO2 legata de Hb).
Aceste mecanisme realizeaza o asa-numita "rezerva placentara respiratorie", care permite o respiratie adecvata fetala chiar în conditii speciale ca de exemplu travaliul. In mod normal, în contractia uterina, deci când scade fluxul sanguin spre spatiul intervilos, creste CO2 si scade O2 în compartimentul fetal. Întrucât HCO3 difuzeaza lent (ore) prin placenta, apare o scadere a pH-ului fetal, cu o crestere a CO2 fetal - adica acidoza respiratorie. Urmeaza ca dupa ce episodul de compromitere a aportului de O2 se termina, pH-ul sa revina la normal prin îndepartarea CO2-ului. La fatul în suferinta cronica, însa, apare treptat o scadere a oxigenarii. Ca rezultat, glicoliza devine din aeroba (cu mare formare de energie - 34 molecule ATP) anaeroba (cu producere de mult mai putina energie - 2 molecule de ATP) si acid piruvic. Foarte grav este ca acesta, în lipsa O2, nu poate intra în ciclul Krebs, ci este transformat în acid lactic. Acesta, împreuna cu corpii cetonici rezultati din degradarea incompleta a acizilor grasi, si cu alte reziduuri acide, duc la acidoza metabolica, stabila, grava. Iar combinatia HIPOXIE + ACIDOZA înseamna ASFIXIE, deci punctul final al suferintei fetale cronice.
Acest moment poate fi atins în doua moduri: fie prin evolutie în uter progresiv mai proasta pe masura ce rezerva placentara a scazut, ajungându-se la malnutritie tot mai severa; fie prin declansarea travaliului, deci a contractiilor uterine. Efectul acestora asupra compozitiei sângelui din spatiul intervilos fiind cel descris, contractia determina accentuarea acidozei fetale. Acidoza combinata cu hipoxia determina încetarea functionarii sistemelor enzimatice celulare, cu moarte consecutiva a celulei. Atragem atentia asupra urmatorului fapt: chiar daca depozitele de glicogen nu sunt complet inexistente, aparitia acidozei si persistenta ei inhiba si enzimele implicate în glicogenoliza, deci acidoza va duce la diminuarea marcata a sursei de energie - glucoza.
Se vede clar cum cei trei factori - hipoxia, hipoglicemia si acidoza - lucreaza în interdependenta, realizând un cerc metabolic vicios, cu evolutie fatala daca nu este întrerupt la timp.
Rolul medicului este, evident, esential, însa extrem de dificil. Pentru ca el poate gresi foarte usor: fie atunci când nu reuseste sa diagnosticheze corect gradul de suferinta fetala, ajungându-se la moarte fetala în uter; fie atunci când nu prevede efectul nefast al contractiilor uterine asupra fatului în suferinta cronica; fie, în sfârsit, atunci când administreaza un tratament hipotensor brutal. In acest caz, fluxul sanguin spre spatiul intervilos scade brusc, prin scaderea brusca a presiunii arteriale materne pe fondul volumului circulant matern deja scazut. Astfel se realizeaza o întrerupere brutala si de durata a furnizarii O2 spre un fat deja aflat în hipoxie plus cel putin hipoglicemie. Acelasi efect îl are si rahianestezia, care prin vasodilatatia brutala în 1/2 inferioara a corpului determina hipotensiune marcata.
Revenind la fiziopatologia fatului în suferinta cronica, efectul hipoxiei se manifesta si prin redistribuirea circulatiei, preferential spre cord si creier, în detrimentul celorlalte teritorii. Consecintele sunt suferinta tractului digestiv, cu enterocolita ulcero-necrotica, suferinta renala cu necroza corticala, suferinta digestiva cu detresa respiratorie.
În ceea ce priveste adaptarea hemodinamica fetala în conditii de suferinta cronica, trebuie specificat ca înainte de termen mecanismul Frank-Starling nu este eficient. La fat, cresterea presarcinii nu duce la cresterea volumului-bataie. Debitul cardiac poate creste numai prin cresterea ritmului cardiac fetal. Ori, pentru cresterea frecventei cardiace, este nevoie de consum crescut atât de O2, cât si de glucoza. Deci, hipoxia combinata cu hipoglicemia din suferinta fetala cronica la care se adauga, am vazut, si acidoza, duc la insuficienta cardiaca - deci insuficienta circulatorie prin defect de pompa.
In ceea ce priveste creierul fetal, acesta este privilegiat, în caz de hipoxie, prin centralizarea circulatiei. In plus, celula nervoasa se pare ca rezista mai mult decât cea a adultului la lipsa de O2 (pâna la 10 min). Dar, în cazul în care la hipoxie se adauga si hipoglicemie, si, în plus, în conditii de eventuala acidoza, aceasta rezistenta dispare. In cazul lipsei glucozei, tesutul nervos foloseste si corpii cetonici rezultati din beta-oxidare, dar numai în conditii de oxigenare adecvata si pe perioade scurte de timp.
Efectele scaderii O2 si glucozei afecteaza major si circulatia fetala. De aceea ele trebuie cunoscute, pentru a fi contracarate imediat la nastere.
În mod normal, la nastere, aerul patrunde în pulmon o data cu primul strigat, deci cu primele respiratii. In felul acesta, pulmonul trece din pulmon lichid în pulmonul cu bule, etapa intermediara de scurta durata, dar foarte importanta în adaptarea la viata extrauterina. In aceasta etapa, aerul ce patrunde în plamân realizeaza o deschidere a alveolelor, facând astfel si o despiralare a vaselor sanguine din peretele lor. In plus, bulele de aer si lichid, prin cresterea tensiunii la periferia lor, mentin deschise alveolele pâna când intra în actiune surfactantul. Si totodata, în aceasta scurta perioada de timp, în sângele din vasele despiralate din peretele alveolei intra O2 din bula de aer. Acesti doi stimuli, despiralarea vaselor pulmonare si hiperoxia, au ca efect spectacular imediat prabusirea vasoconstrictiei circulatiei pulmonare, cu scaderea rezistentei vasculare pulmonare.
În acest timp, prin clamparea cordonului ombilical, creste rezistenta vasculara periferica, ceea ce duce la o crestere a presiunii în atriul stg. Imediat ce presiunea în atriul stg o depaseste pe cea din atriul drept, care scade prin caderea rezistentei vasculare pulmonare, suntul dr-stg tinde sa devina stg-dr, ducând la închiderea orificiului interatrial. La fel, atunci când presiunea arteriala sistemica (aorta) o depaseste pe cea din artera pulmonara, se închide si ductul arterial.
Aceasta secventa de reactii, având drept rezultat stabilirea circulatiei de tip adult, este foarte dramatic perturbata de hipoxie, hipoglicemie sau/si acidoza.
Hipoxia, acidoza si expansiunea insuficienta pulmonara fac ca rezistenta vasculara pulmonara mare sa persiste (atât prin lipsa de despiralare, cât si prin vasoconstrictie data de hipoxie mediata de substante vasoconstrictoare). Astfel fluxul sanguin pulmonar este scazut, si se mentine suntul dr-stg prin orificiul interatrial (presiune mare în atriul drept, si scazuta în atriul stg prin flux scazut pulmonar). De asemenea se mentine si suntul dr-stg prin ductul arterial (rezistenta vasculara pulmonara duce la cresterea presiunii în artera pulmonara). In plus, la hipoxie participa si raportul perfuzie-ventilatie inadecvat, rezultat în urma unor schite de respiratii în contextul lipsei expansionarii suficiente pulmonare. Se stabileste astfel, în continuare, modul de circulatie fetala dar fara placenta. Daca nu se intervine rapid si eficient se dezvolta repede si acidoza, cu compromiterea miocardului, si deci, a circulatiei, având ca efect leziuni grave sistemice.
De asemenea, pulmonul fetal este afectat tot de triada hipoxie - hipoglicemie - acidoza si prin compromiterea de catre acestea a enzimelor necesare sintezei surfactantului. Rezultatul va fi detresa respiratorie a nou-nascutului.
|
