FLEGMONUL

FLEGMONUL

Definitie: inflamatie acuta a tesutului celulo-adipos (obisnuit subcutanat, dar posibil si retroperitoneal, retrofaringian, retromamar, etc.), caracterizata prin difuziune fara tendinta la limitar 21421b112v e si prin necroza masiva a tesuturilor interesate; este denumit im-propriu si celulita difuza.

Etiopatogenie:

- cauza determinanta: cel mai frecvent este incriminat streptococul (piogen, viridans, etc.), dar pot fi întâlniti si stafilococ, anaerobi sau asociatii de germeni;

- cauze favorizante: virulenta crescuta a germenului, reactivitate scazuta a organismu-lui (tare organice, imunosupresii), plagi anfractuoase (zdrobite, delabrante), injectare de substante vasoconstrictoare sau necrozante în tesutul subcutanat, nerespectarea regulilor de asepsie si antisepsie.

Morfopatologie → evolutie macroscopica în mai multe stadii:

- perioada de invazie (celulita): se întinde pe primele 1-2 zile; se constata edem important cu luciu tegumentar, hiperemie, bombare tegumentara, limfangita reticu-lara perilezionala si adesea limfadenita satelita; punctia arata serozitate fara puroi; tesuturi cu tenta violacee, uneori de aspect slaninos;

- faza de inflamatie acuta (zilele 2-4): apare puroiul sub forma unui lichid maroniu-roscat care nu este înca colectat (pe sectiune aspect de "fagure de miere");

- faza de necroza sau abcedare (zilele 5-6): supuratie tipica care diseca interstitiile si fuzeaza de-a lungul formatiunilor anatomice; se gaseste cavitate septica ce contine puroi sanghinolent cu sfaceluri rezultat în urma necrozelor tisulare, ulceratiilor si trombozelor vasculare); în lipsa unei interventii chirurgicale se produce necroza tegumentara, cu perforatii ce lasa sa se scurga puroi în amestec cu sfaceluri tisulare;

- perioada de reparatie: eliminare a tesuturilor necrozate, aparitie de cicatrici vicioase însotite de tulburari functionale.

Dupa localizare se descriu:

- flegmon supraaponevrotic (localizat în tesutul celular subcutanat);

- flegmon subaponevrotic (dezvoltat în tesutul conjunctiv lax al interstitiilor subapo-nevrotice, comunicând adesea cu spatiul supraaponevrotic)

- flegmon profund (perinefretic, etc.).

Clinic → în raport cu stadiul evolutiv:

- în perioada edematoasa (de debut): predomina semnele generale (febra înalta, fri-soane, tahicardie, agitatie, anorexie, varsaturi, oligurie); durere marcata local;

- în perioada inflamatorie: stare generala alterata (se adauga cianoza a buzelor, facies pamântiu, stare de prostratie); dureri insuportabile local, pulsatile, aparitie de zone fluctuente posibil asociate cu flictene cu continut sero-sanghinolent;

- în faza de abcedare: în cazul bolnavilor netratati se poate instala soc toxico-septic cu deces; în cazul aplicarii tratamentului adecvat se obtine ameliorare a starii generale;

- în perioada de reparatie: revenire treptata la normal.

Diagnostic:

- diagnostic pozitiv: antecedente + examen local + examen general;

- diagnostic diferential → se face cu: erizipel flegmonos (burelet marginal caracteris-tic), seroame cu evolutie rapida (stare generala mai buna), celulita crepitanta neclos-tridiana (flegmon gazos), gangrena gazoasa (crepitatii, stare generala foarte altera-ta), osteomielita acuta (dureri predominant nocturne, radiografie caracteristica).

Complicatii:

- locale: necroze cu distrugeri tisulare (muschi, tendoane), eroziuni vasculare cu he-moragii, tromboflebite septice, nevrite septice; vindecare cu defect (cicatrici che­loi­de dureroase cu antrenare de vase si nervi, ducând la impotenta functionala si dis­comfort generator de suferinta psihica)

- regionale: fuzare la distanta cu producere de artrite, osteite, osteomielite, pleurezii, peritonite;

- generale: septicemie cu determinari septice secundare (endocardite, abcese viscera-le, etc.), deces.

Forme anatomo-clinice:

- flegmon fesier (cel mai frecvent flegmon, obisnuit postinjectional): se adauga ade-sea necroza musculara;

- flegmon al fosei ischio-rectale: vezi materia anului V (volumul II);

- flegmon al spatiului pelvi-subperitoneal: vezi materia anului V (volumul II);

- flegmon perinefretic: afecteaza tesutul celulo-adipos perirenal, sursa de infectare fi­ind cel mai frecvent locala (pielonefrita, pionefroza, lombotomie contaminata), dar posibil si la distanta (inoculare hematogena); simptomatologie locala (dureri, edem si împastare lombara, reactii pleurale, iritatie peritoneala în localizarile anterioare, psoita) si generala brutala si grava, cu urina adesea limpede; punctia lombara cu ac gros ghidat ultrasonografic sau tomodensitometric evacueaza puroi; terapia chirur­gicala, sustinuta de cea medicala intensiva, se poate rezuma la incizie cu evacuarea colectiei perirenale sau realizeaza si nefrectomia.

Tratament:

- medical: general (antibioticoterapie cu spectru larg corectata ulterior, vaccinoterapie nespecifica, reechilibrare hidro-electrolitica si volemica, analgezice, antipiretice, analeptice, repaus) + local (punga cu gheata, comprese umede cu antiseptice si revulsive);

- chirurgical (obligator în prezenta fluctuentei, preferabil sub anestezie generala): in-cizii largi si contraincizii, debridari tisulare cu excizia zonelor necrotice, drenaj multiplu cu tuburi, lavaj repetat cu solutii antiseptice.