FOAIA DE OBSERVAŢIE

(consultului) : maxim

Istoricul bolii

istoricul actual (bolnavul spune ce s-a întâmplat înainte de a veni)

istoricul bolii pentru care s-a prezentat (când bolnavul e de mai mult timp internat)

* intereseaza istoricul motivelor internarii

** se consemneaza diagnosticul altor medici si de ce s-au pus acestea

Antecedente = evenimente importante din punct de vedere medical petrecute mai demult si care pot avea legatura cu boala.

bolile copilariei ( ex.tusea convulsiva poate da bronsite repetate : bronsectazii , hepatitele epidemice pot duce la hepatite cronice, ciroza, etc.)

bolile pe care le-a avut ca adult

operatiile

bolile psihice - mai greu de aflat

accidente, traumatisme, spitalizari

alergii (cele medicamentoase sunt foarte severe)

conditii de viata si munca: daca tine dieta, daca ia medicamente, diverse "pacate": daca fumeaza (cât si de când), consumul de alcool (ce si în ce cantitate), consumul de droguri

istoricul psihosocial: despre situatia familiala, stare civila, daca are copii

conditii de munca: mediu toxic (ce lucreaza si cum)

antecedente heredocolaterale:

ereditare (se pot mosteni) - aproape orice boala are un factor ereditar, chiar si traumatismele

boli multigenice: ex. Diabetul zaharat, HTA

conditii de viata comune: ex. TBC; la bolile contagioase dar si la bolile cronice necontagioase, ex. obezitatea.

Dupa aceasta se pun anumite întrebari tintite: daca a scazut sau nu în greutate, daca a facut febra, si apoi o luam fiecare organ în parte (ex. la ochi daca are glaucom)

Antecedente personale fiziologice: se aplica la femei: când a avut ciclu, regularitatea lui, durata, cantitatea, când a aparut menopauza (sângerari dupa ce s-a instalat menopauza - cancer uterin)

Copii pâna la 5 ani:

anamneza se face de la parinti

se face cu copilul de fata si întrebândul si pe el

ordinea nasterii, prematur sau nu, greutate la nastere,

alimentatia , perioada prenatala, momentul nasterii,

alimentatia si dezvoltarea postnatala

Copii 5-15 ani : cu parintii de fata

Adolescenti: fara parinti

Batrânii

Bolnavul tacut : nu trebuie sa punem întrebari închise.Trebuie sa fie repetate, deschise.

Bolnavul hipervorbitor : îl lasam sa vorbeasca, apoi începem sa-l întrebam

Bolnavul polisimptomatic : trebuie identificata boala actuala

Perceptia reflexiva : bolnavul se gândeste la ce crede doctorul despre el. Trebuie sa fim politicosi si distanti

cuprinde :

a.      inspectia generala (dezvoltarea lui, forta, modificari pe tegumente)

b.     pentru fiecare segment si aparat în parte

obtinerea de sunete si evaluarea lor prin comparatie

b.     mâna stânga se pune pe pielea pacientului, apasat si cu degetele lipite; iar mâna dreapta cu medius (degetul mediu) se loveste în falanga distala a mâinii stângi

c.     se aud 3 tipuri de sunete :

sonoritate - la plamâni

matitate- la organele pline

timpanic - la organele cu aer sub presiune

scopul percutiei este de a delimita organele pline fata de cele cu aer, si aflam daca între perete si organul cu aer (plamânul) s-a interpus ceva

e.      aflam si consistenta a ceea ce se afla sub degete

f.       putem auzi aer (sonoritate) aflat pâna la 5 cm sub piele

Palparea

a.      utilizam simturile tactile

b.     se face cu buricul degetelor

Auscultatia

a.      se poate face si cu urechea direct pe bolnavi

b.     obisnuit se face cu stetoscopul :

parte auriculara

tubulatura intermediara

parte de la bolnav - cu 2 capete unul cu membrana si celalalt fara

membrana nu lasa sa treca decât zgomotele cu frecventa înalta

Examenul neurologic

a.      reflexe osteotendinoase - se fac cu ciocanelul care este prevazut cu un ac pentru semnul Bobinski si o periuta

Tuseu rectal

Tuseu vaginal

Examen de fund de ochi

Examen ORL