Ficat alcoolic

* Generalitati

Boala hepatica alcool indusa este o afectiune foarte frecventa in lume

Exista variatii geografice semnificative (ex. religie)

Consumul de alcool este in crestere in lume

Asocierea alcool -ciroza = 1793 (M. Baillie)

Ciroza a 4-a cauza de deces in SUA

80-90% din etanolici nu au afectare hepatica

Epidemiologie

Prevalenta

in orice tara, depinde de:

(1) obiceiuri religioase

(2) traditii specifice ale vietii cotidiene

(3) relatia dintre pretul bauturilor alcoolice si veniturile populatiei (cu cat sunt mai ieftine bauturile cu atat sunt afectate niveluri sociale mai scazute

Tendinta actuala in lume = crestere

datele obtinute dupa necropsii:

prevalenta cirozei alcoolice - 10-15% dintre alcoolici

Diferente mari regionale (religie, genetica)

Prevalenta scade din 1970 , insa se constata o crestere in ultimii 10 ani

Mortalitatea

14/100000 Franta

9/100000 SUA

Nivel consum de risc

40 - 80 g/zi barbati

20-40 g/zi femei

Afectarea hepatica la alcoolici

factori de risc

Doza si durata consumului de alcool

Bautori cu risc crescut, dupa minim 5 ani, nu conteaza tipul

consumul zilnic mai periculos decat cel ocazional

*cel putin 2 zile/sapt sa nu bea

Sexul

Femeile mai susceptibile decat barbatii (Activ ADH gastrica ?, Estrogeni, Hpermeabilitatea intestinala à endotoxinemie ?)

Factori genetici

Modele comportamentale (polimorfism genic)

Factori nutritionali

Malnutritia proteic-calorica (nivel socio-economic scazut)

Infectii cu virusuri hepatitice

Coexistenta virus + alcool leziuni mai severe

Toxicitatea hepatica a alcoolului

Mecanismul injuriei hepatice

Metabolic - energetic

activitatea mitocondriala → ↓ metabolismul energetic

Hipoxia generata de hipoperfuzie

Stresul oxidativ

Placa turnanta a injuriei hepatice

Alcool → acetaldehida → acetat

Mecanism imunologic

Mecanisme incomplet elucidate si cert mult mai complexe

Alcool → hiperpermeabilitatea intestinala → endotoxine → celule Kupfer → reactie inflamatorie → citokine proinflamatorii (TNFα, IL 6 - implicate in leziunile necroinflamatorii, TGF ) → fibroza

Factori nutritionali

Malnutritia creste stresul oxidativ (↓ antioxidantii - vit. E, A, C, glutationul)

Comorbiditati hepatice

↑ concentratia Fe in hepatocite si celulele Kupfer

Boala hepatica alcoolica
spectru clinic si histologic

Ficatul gras alcoolic (steatoza alcoolica)

Hepatita alcoolica

Ciroza alcoolica

hepatomul

Ficatul gras alcoolic

Diagnostic

Ficatul gras alcoolic
caracteristici

prezenta de lipide in mai mult de 5% din hepatocite, sau mai mult de 5g lipide la 100g ficat

macroscopic

marit, ferm, adesea de culoare galbena

histopatologic

picaturi lipidice macroveziculare

hepatocitele afectate mor si se rup chist steatozic lipogranulom. Lipogranuloamele pot fi confundate cu alte tipuri de granuloame, dar pot fi relativ usor identificate prin prezenta macrofagelor pline cu lipide.

manifestari clinice

hepatomegalie asimptomatica

stigmate de boala cronica hepatica

contracturi Dupuytren-like

atrofie testiculara

eritem palmar

pierderea dispozitiei masculine a parului de pe corp

stelute vasculare

ginecomastie

hipogonadism si feminizare

modificari endocrine

efect toxic direct al alcoolului sau al acetaldehidei asupra celulelor Leydig din testicule

interferenta etanolului asupra functiei hipotalamo-hipofizare, care duce la lipsa unui raspuns adecvat al hormonului eliberator de luteina la nivelurile scazute de androgeni circulanti

inducerea unei enzime - aromataza - de catre alcool

prezenta fitoestrogenilor (estrogeni nonsteroidici, gasiti in plante) in bauturi alcoolice

elemente paraclinice

hiperbilirubinemie (rareori depaseste 5mg/dl).

AST crescuta nu peste 300 UI/litru

AST este adesea mai crescuta (cu un raport AST/ALT ³ 2 in 80% din cazuri) in boala hepatica alcoolica explicatii: deficitul de piridoxina eliberarea de AST din alte tesuturi extrahepatice si din pool-urile intracelulare hepatocitare

Fosfataza alcalina doar moderat crescuta    (de obicei sub 300UI/dl in absenta colestazei).

GGT adesea crescuta, cu un raport GGT/fosfataza alcalina ³ 5 in 50% din cazuri

Nivelurile albuminelor si globulinelor serice sunt anormale in mai putin de 25% din cazuri de pacienti alcoolici cu ficat gras alcoolic (rareori nivelul globulinelor serice depaseste 4g/dl).

diagnostic pozitiv

Diagnosticul de certitudine este dat de punctia biopsie hepatica

ecografia abdominala poate doar sugera existenta steatozei la un alcoholic

aspecte ecografice

ecografia deceleaza steatoza la o incarcare lipidica a hepatocitelor de peste 10-20%

aspecte ecografice relativ caracteristice:

(1) hiperecogenitatea uniforma a parenchimului (apreciata calitativ - subiectiv sau cantitativ - cu ajutorul histogramei ecografice)

(2) pseudodilatatii vasculare de tip venos hepatic, dispersate spre suprafata ficatului

(3) ecostructura hepatica omogena (exceptie: steatoza parcelara)

(4) atenuare posterioara a undelor ultrascurte (in lipsa unei hepatomegalii poate sugera aparitia fibrozei)

diagnostic diferential

Steatoza macroveziculara

Tulburari nutritionale: Abuzul de alcool Inanitie prelungita Malnutritie protein-calorica Obezitatea Chirurgia de bypass jejunoileal pentru obezitate Deficienta de carnitina Diabetul zaharat Nutritia parenterala totala

2. Medicamente Metotrexat Corticosteroizi Hidrocarbonate halogenate

3. Boli ereditare Fibroza chistica Galactozemia Tirozinemia Intoleranta la fructoza Boala cu stocare de glicogen tip Ia Abetalipoproteinemia, Deficienta de Acil-CoA dehidrogenaza Acidemia glutarica tip II Boala Wilson Lipodistrofia Porfiria cutanea tarda

4. Infectii Malaria Febra Q

Steatoza microveziculara

1. Tulburari nutritionale Abuzul de alcool (degenerare balonizanta alcoolica) Boala varsaturilor jamaicane Ficatul gras acut de sarcina

2. Medicamente Supradozajul salicilatilor la copii Tetraciclina intravenoasa Acidul valproic

3. Boli ereditare Deficenta de lipaza acida (boala cu stocare de colesterol esterifat sau boala Wolman) Boala Tangier Defecte ale ciclului ureei

4. Infectii Sindromul Reye Sindromul de soc toxic Febra galbena

complicatii, si prognostic

Conditie benigna potential reversibila la oprirea alcoolului

Moarte subita:

embolie grasoasa, sevraj alcoolic hipoglicemie

Hepatita alcoolica

diagnostic

Hepatita alcoolica

Leziuni necroinflamatorii de diverse grade asociate leziunilor de steatoza

poate fi reversibila, dar este o leziune mult mai serioasa decat ficatul gras alcoolic

cel mai important precursor al cirozei alcoolice

anatomie patologica

Aspecte cele mai importante sunt :

degenerarea vacuolizanta

infiltratul inflamator

corpii Mallory

Degenerare balonizanta (vacuolizanta)

marirea celulelor hepatice in curs de necrozare

Infiltratul inflamator, predominant neutrofilic

dispus adesea sub forma unor infiltrate neutrofilice focale (pot fi gasite si la alcoolicii care sunt inca in stadiul de ficat gras)

reflectarea generarii factorului chemotactic mentionat anterior

Corpii Mallory (hialinul alcoolic)

descrisi pentru prima data in 1911

agregate cu aspect "vargat", dispuse perinuclear, eozinofilice, PAS-negative, constituite din material amorf, avand ca substrat filamente intermediare alterate

apar la aproximativ 30% din pacienti, fiind vizibili in microscopia optica, la coloratia uzuala cu hematoxilina-eozina. Daca se foloseste microscopia imunohistochimica sau electronica, sunt detectabili la o proportie mai mare de pacienti.

French SW. Nature, pathogenesis and significance of the Mallory body. Semin Liver Dis 1981; 1: 217-231.

Patogenie neclara 3 ipoteze:

(1) insuficienta microtubulara

(2) deficienta de vitamina A (caracteristica bolii hepatice alcoolice)

(3) aparitia hialinului ar reflecta modificari "preneoplazice" (hialinul a fost decelat uneori in carcinomul hepatocelular primitiv)

Criteriile de diagnostic histopatologic

(1) necroza hepatocelulara

(2) hialinul alcoolic

(3) infiltratul inflamator neutrofilic, dispus in special in jurul hepatocitelor degenerate sau a hialinului alcoolic (satelitoza)

Alte leziuni patologice, adesea prezente, dar nu esentiale pentru diagnostic

steatoza, fibroza si depozite pericelulare de IgA, relativ specifice pentru boala hepatica alcoolica

manifestari clinice

(1) pacienti asimptomatici

o mica proportie din totalul pacientilor cu hepatita alcoolica

diagnosticul se pune pe baza biopsiei hepatice

(2) simptome dispeptice

anorexie, greta, astenie fizica, fatigabilitate, dureri abdominale vagi, icter, scadere ponderala, febra

(3) pacienti la care boala se exprima evident clinic odata cu aparitia complicatiilor

encefalopatie, hemoragie digestiva, ascita, insuf R

progreseaza rapid catre deces

examenul clinic

hepatomegalie (95%), un ficat mare (peste 16 cm), fiind un argument puternic impotriva existentei unei hepatopatii virale sau drog-indusa

sensibilitate hepatica (50-70%)

semne de HT portala (splenomegalie, vene abdominale vizibile, ascita) (40-70%)

stigmate de boala hepatica cronica si alcoolism (echimoze, leuconichie, eritem palmar, stelute vasculare, hipertrofia parotidelor, ginecomastie, atrofie testiculara) (30-60%)

icter

febra

sangerare digestiva superioara (30%)

dovezi ale existentei encefalopatiei hepatice (20%)

elemente laborator

biologic: ASAT/ALAT gGTP    ,ALKP   

: gglobuline cu IgA

: hemato - leucocitoza cu neutrofilie

: teste functie hepatica (halb., ¯AP,

¯fibrinogen)

: cholesterol, BT, uree, creat.

Tulburarile electrolitice:hiponatremie, hipopotasemie , hipomagneziemie, depletia de fosfati, acidoza tubulara renala incompleta (50% din pacienti).

elemente paraclinice

Procolagenul tip III, NH₂-terminal, este prezent

un peptid care este eliberat la convertirea procolagenului in colagen

Nivelurile serice ale acestui peptid se coreleaza mai degraba cu extinderea necrozei si inflamatiei hepatice, decat cu gradul fibrozei

diagnostic pozitiv si diferential

diagnosticata cu certitudine, numai prin biopsie hepatica

diagnostic diferential (steatohepatita nonalcoolica)

Diabet zaharat

Obezitatea morbida cu sau fara chirurgie de bypass intestinal

Rezectii masive de intestin subtire

Bulimie

Hiperlipidemii

Lipodistrofie

Medicamente: glucocorticoizi, amiodarona, maleat de perhexilina, estrogeni (in doze mari), nifedipina, colchicina

complicatii

Hipertensiunea portala reversibila

rezulta in urma balonizarii hepatocitelor (acumulare de lipide, insuficienta exportarii proteinelor secretate, disfunctii ale citoscheletului)

daca pacientul intrerupe consumul de alcool, are sanse ca hipertensiunea portala sa se remita.

Hipertensiunea portala ireversibila

cauzata de aparitia fibrozei si in special a sclerozarii si obliterarii venelor hepatice terminale; daca pacientul supravietuieste fazei hepatitice acute, hipertensiunea portala severa persista, datorita modificarilor permanente ale arhitecturii hepatice

prognostic

boala cronica cu anomalii clinice, de laborator si histologice ce persista luni de zile

Evaluarea terapiei depinde si de severitatea bolii pacientilor recrutati in studii: formele usoare sunt mai rar fatale, iar formele foarte severe au o rata inalta a mortalitatii, care nu poate fi influentata prin terapie.

Ratele mortalitatii precoce variaza de la 19% pana la 78% (o medie de 49%)

Test de prognostic - raportul BT la 7 zile de la debut

indicatori importanti:

timp de protrombina mai lung cu    4 secunde decat valoarea martorului, in ciuda tratamentului cu vitamina K

bilirubina totala peste 5mg/dl

creatinina serica care creste peste 0,6mg/dl, in primele 10 zile de spitalizare

Severitatea fibrozei = un important factor prognostic

fibroza minima determina o rata supravietuirii la 5 ani de 72%

fibroza severa determina o rata a supravietuirii la 5 ani de numai 48%

Coexistenta cirozei = un prognostic prost

Extensia inflamatiei = prognostic prost

Hepatita alcoolica
cel mai important precursor al cirozei alcoolice

un studiu de urmarire*, pe o perioada de 6 ani, efectuat cu pacienti care au continuat sa consume alcool, s-a constatat:

niciunul, nu au revenit la structura hepatica normala

58% au prezentat persistenta hepatitei alcoolice

42% au progresat catre ciroza

In alte studii**, s-au constatat urmatoarele:

rata progresiei catre ciroza a atins chiar 80%

dintre cei care au intrerupt / redus consumul de alcool, 70% au revenit al normal, 15% au ramas cu hepatita alcoolica,15% au dezvoltat ciroza;

cei care au continuat sa consume alcool in cantitati mari, au prezentat o rata a mortalitatii la 7 ani de 50%, valoarea fi de numai 24% la cei care au intrerupt consumul de alcool

Ciroza alcoolica

diagnostic

Ciroza alcoolica

Caracteristica principala:

depunerea de colagen si alte proteine (ale matricei extracelulare) in jurul hepatocitelor, cu regenerare nodulara

Stadiul final al bolii hepatice alcoolice

anatomie patologica

benzi fibroase ce leaga triadele portale de venele terminale hepatice

formarea de noduli de regenerare

Tipic, nodulii sunt mici (1-3 mm), uniformi din punct de vedere al marimii, raportat la marimea unui singur lobul hepatic

chiar daca fibroza poate fi reversibila in stadiile precoce, regresia pare imposibila odata cu instalarea regenerarii nodulare semnificative

odata cu trecerea timpului, cu oprirea consumului de alcool, regenerarea nodulara devine mai viguroasa, aparand noduli mari de regenerare

manifestari clinice

spectru destul de larg:

circa 10-20% sunt asimptomatici

de obicei, pacientii se prezinta cu tabloul clasic, cu complicatiile si stigmatele de boala cronica hepatica

uneori, boala hepatica este depistata cu ocazia unei evaluari, legate de un eveniment fara legatura cu boala hepatica

la pacientii cirotici, de sex masculin, hipogonadismul si feminizarea sunt mult mai des intalnite la cei cu boala hepatica alcoolica, decat la cei cu hemocromatoza sau cei cu hepatita cronica.

Complicatiile cirozei alcoolice sunt similare cu cele ale oricarei forme de ciroza: ascita, peritonita spontana bacteriana, sindromul hepatorenal, encefalopatia hepatica, carcinomul hepatocelular hemoragia digestiva

elemente paraclinice

anomaliile testelor hepatice sunt mai putin pronuntate decat in hepatita alcoolica, multe fiind in limite normale

cresteri moderate ale AST si ALT

valori scazute ale albuminemiei

valori crescute ale globulinelor serice (peste 4 g/dl)

niveluri serice crescute ale IgG si IgA

prelungirea timpului de protrombina

trombocitopenie, anemie

diagnostic pozitiv si diferential

2 capcane:

neluarea in considerare a bolii hepatice alcoolice la pacientii care nu se incadreaza in stereotipul de alcoolic cronic

presupunerea ca testele hepatice anormale, la un pacient alcoolic, sunt neaparat consecinta bolii hepatice alcoolice

diagnostic pozitiv

Evidentierea semnelor de hipertensiune portala la un alcoolic confirmat, in absenta elementelor care sa sustina o alta etiologie a cirozei

biopsia hepatica

elementul de certitudine in diagnosticul cirozei, nefiind obligatorie, dar fiind necesara pentru:

a face diferentierea intre ficatul gras, hepatita sau ciroza alcoolica

a exclude o cauza non-alcoolica de boala hepatica

stabilirea severitatii bolii

diagnostic diferential

ciroze hepatice de alte etiologii

alte conditii patologice care pot mima o ciroza

pericardita constrictiva, sindrouml Budd-Chiari, boala veno-ocluziva, HTPO idiopatica, MMM

hepatita cronica activa

evolutie si prognostic

PROGNOSTIC

mai bun decat in alte forme de ciroza (suprav. medie de 33L fata de 16 L la non-alcoolici)

mai bun pt. abstinenti (60% suprav la 5 ani comparativ cu 40% cei care beau in continuare)

masculin suprav > feminin

! prognostic prost: cholestaza, encefalopatia, ascita, tulb. coagulare, anemia, hiperazotemia,

Supravietuirea la 5 ani este foarte variabila:

90% la acei pacienti care nu prezinta ascita, icter sau HDS, ramanand abstinenti

70% la cei care continua sa consume alcool si fara complicatiile de mai sus

50% la cei care care au icter sau ascita, dar sunt abstinenti

30% la cei care au icter sau ascita si continua sa bea

tratament

1. abstinenta

Steatoza alcoolica poate fi complet reversibila la cateva saptamani

Persistenta consumului de alcool à factor de risc independent de prognostic nefavorabil in CH

Grija la sevraj !!!

2. suportul nutritional

Malnutritia este factor de risc independent de prognostic prost in hepatita etanolica

La 30 zile à 2% deces la malnutritie usoara

à 52% deces la malnutritie severa

Nutritie enterala sau parenterala in functie de severitate

Suplimentare proteica 1g/Kg, calorica 2000 Kcal/zi , vitaminica (B1, B2, B6, C, E, K)

3. corticosteroizii

Mec actiune: imusupresiva, antiinflamatorie si antifibrotica

Util la hepatita etanolica

Adm

Oral - prednisolon 40 mg/zi , 28 zile

Parenteral - 32 mg/zi ,

Supravietuirea la 30 zile

85% cu CS

64% fara CS

CI - HDS, infectii, insuficienta renala

Val BT la 7 zile à element de prognostic pe termen mediu

84% suypravietuire daca BT scazuta (la 6 luni)

23% suprav daca BT persista

Steroizii anabolizanti

Studii cu rezultate discordante

In prezent nu se recomanda utilizarea lor

Propilthiouracilul

Inhiba statusul hipermetabolic

Studii in hepatitele etanolice

Rezultate neconcludente

Pentoxifilinul

Inhibitor de fosfodiesteraza ce scade TNF alfa

Doza 400 mg * 3/zi

Recomandat in hepatitele etanolice moderate, severe

Beneficiul pare legat de scaderea ratei de complicatii tip SHR à scade mortalitatea generata de aceasta complicatie

Medicatia anti TNF alfa

Infliximab

5 mg/kg doza unica sau 0,2,4 saptamani

In curs de evaluare pt forme de hepatita etanolica severa

Rezultate promitatoare à scade mnortalitatea

Relativ bine tolerat ?

Etanercept

In studiu, nu poate fi deocamdata recomandat in afara trialurilor clinice

Vit E

Mecanism antifibrotic

1000 UI/zi

Recomandat in formele moderate

Beneficiu discutabil

Silimarina

Antioxidant, antifibrotic ?

Recomandata la ciroticii etanolici

140 - 450 mg/zi à administrare pe termen lung (2 ani)

Beneficiu discutabil, dar nu are reactii adverse

S-adenosyl-methionina

Scade stressul oxidativ si creste nivelul de glutation

Doza 1200 mg/zi à 2 ani la ciroticii in stadii initiale

Rezultate neconcludente pentru moment

Dilinoleoylfosfatidilcolina

Antifibrotic

In studiu à dar pana acum nu sunt rezultate concludente

Colchicina

Antiinflamator si antifibrotic

Doza 1 mg/zi, a la long

Nu a dovedit eficacitate, dar prezinta reactii adverse, nu poate fi recomandat

Transplantul hepatic

O perioada lunga nu a fost acceptat pe lista de transplant

Este util pentru CH scor Child C

Prezenta asociata a hepatitei etanolice evere nu este o CI si nu modifica prognosticul post transplant

Prognostic mai bun daca nu bea à insa circa 1/3 din pacienti reiau consumul de etanol

Recom

Minim 6 luni de abstinenta

Capacitate de reinsertie profesionala

Aviz psihiatric

Absenta patologiei alcool induse extrahepatice (neurologic, pancreatic, etc)

Participarea la programe speciale pentru dependentii de alcool

AFECTIUNI HEPATICE INDUSE MEDICAMENTOS

GENERALITATI

Hepatotoxicitatea medicam. este o problema majora de sanatate -> clinician + farmacist

Testare drog atat inainte cat si dupa utilizare (frecventa leziunii < 1/1000 nu va fi depistata la trialul clinic initial

R. adv. = 2-5% din toate icterele

= 10% din hepatitele internate

= 25% din insuficientele hepatice fulminante

DG+ de hepatita medicamentoasa (3 etape)

* stabilirea drogului ce a produs leziunea

* excluderea altei etiologii (alcool, viral, ICG)

* aprecierea tipului de leziune produs

suspiciunea de hepatita drog indusa impune obligatoriu oprirea drogului

SPECTRU LEZIONAL

Hepatita acuta

hepatita cholestatica

colestaza pura

steatoza hepatica

fosfolipidoza

hepatite subacute, cronice si CH

Fibroza hepatica

colestaza prelungita

leziuni vasculare

afectiuni neoplastice

HEPATITA ACUTA /NECROZA HEPATOCITARA

Cea mai frecventa complicatie !

raport ALT/ALKP releva injuria:

> 5 = injurie hepatocitara

2-5 = injurie mixta

<2 = injurie biliara

mec. de producere legat de mod de metabolizare al drogului (microsomal via citocromi P450 + conjugarea cu molecule endogene)

necroza hepatocitara e produsa de: peroxidarea lipidelor, interactiunea cu proteine sau grupuri nucleofilice, depletia glutationului, mec. imun

Fact. ce influenteaza toxicitatea hepatica:

genetici: sinteza P450, fenotip acetilator lent, deficit de glutation sintetaza

varsta (extreme) si sex (feminin)

starea de nutritie

afectiuni hepatice preexistente

consumul de alcool (P450 II E1-paracetamol)

interactiuni medicamentoase (inductori enzimatici)

HEPATITA ACUTA

Spectru clinic

transaminita

hepatita anicterica

hepatita icterica

hepatita fulminanta

histo

necroza hepatocitara + infiltrat mononuclear

*lez.in Z3 - halotan, paracetamol, CCL4

*lez. in Z1 - fosfor

*lez. difuze - aldomet

HEPATITA ACUTA

allopurinol:

rar, in asociere cu diuretic sau IRC

aspirina

dupa 1-2 sapt la doze mari (>25 mg/dl)

cocaina / amfetamine (extasy)

15% au lez. hepatice

trebuie suspectat consum de droguri la toti tinerii cu icter inexplicabil

disulfiram

la 25% din utlizi / in primele 2 luni

halotan si enfluran

25% din toate hepatitele medicamentoase

mec. toxic si imunologic

risc > la expuneri anterioare

lez. La 10-28 z (1 exp) vs. 3-17 z (2exp)

evol. Grava (46% din ictere decedeaza)

! Nu se repeta halotan in interval de 6 luni

hidrazida

inductorii enz cresc toxicitatea (alcool, anestezice, rif)

in a 2-a luna de tratam

obligatorie monitorizarea ALAT -> daca 3X N -> se opreste tratamentul

Ketoconazol

rara (6%) dar obligatorie monitoriz ALAT

Metildopa

la femei (70%) in L1

paracetamol

la doze de suicid (>10g)

grata + varsat -> 48 ore regresie -> 3-4 zile icter + stare gen alterata + insuf R

pirazinamida

lez. Hepatice la peste 2L

hepatita fulminanta la debutul terapiei are progn mai bun ca cea aparuta peste 15 zile

droguri antineoplazice(etoposide, flutamide)

droguri SNC (clotiazepam, clorzoxazon, etc)

tetraclorura de carbon

dureri abdominale + diaree -> la 48 ore icter + hepatomegalie +/- IRA

ciuperci amanita

varsaturi + dureri abdominale -> 3-4 zile remisiune -> 5-6 zile IRA + insuf hepatica + degenerare SNC

faloina si faloidina sunt letale

fosfor

forma galbena e fatala (>60 mg)

la 3zile icer + hepatomegalie -> 50% deces

CHOLESTAZA

Contraceptive orale (rolul estrogenilor e major / reactie doza dependenta / reactie reversibila)

steroizi anabolizanti (subs. Alkil la C17 / reversibil)

ciclosporina A ( in perioada S2 - L3 / reversibil)

clorpromazina (f.rara / independent de doza / pana in S4)

cholestaza prelungita

persist. icter> 6 luni sau a teste cholestaza > 1 an

ex CBIH: clorpromazina, arsenic, augmentin, tetraciclina, flucloxacilin, ajmalina

ex CBEH: floxuridina, ag. scolicidali intrachistic (formaldehida, sol. salina hipertona)

Incarcarea grasa

2 tipuri de lipide

fosfolipide -> fosfolipidoza

trigliceride -> steatoza

fosfolipidoza: amiodarona, TPN, biseptol, estrogeni, nifedipin

steatoza: valproat de sodiu, tetracicline (CI in sarcina), aspirina (sd. Reye), AZT, glucocorticoizi

Hepatite subacute, cronice si ciroza postnecrotica

Necroza prelungita apare in 4 situatii:

evolutie paucisimptomatica -> nu este oprit drogul

nu este corelata hepatita cu drogul responsabil

readministarea drogului la remisia hepatitei

mec. autoimun declansat de drog

droguri

hidrazida, metildopa, clometacin, ac. tienilic, oxifenisatin, nitrofurantoin, diclofenac, etc.

FIBROZA HEPATICA

Droguri: metotrexat, arsenic, clorura de vinil, vit. A, retinoizi,

tes. fibros in spatii Disse -> HTP non-cirotica

ex. MTX - la doze > 2g / neces PBH si ALAT inainte de tratam. si dupa 2 ani

ex. vit.A - la > 25.000 UI/zi 6 ani

LEZ. VASCULARE

Dilatare sinusoidala (contraceptive, steroizi anabilizanti, azathioprina la transplant R)

pelioza hepatica = dilat chistice pline cu sg la nivel lobul hepatic (danazol, ac, azathioprina)

boala veno-ocluziva = ocluzia vv hepatice mici (antineoplazice, Rx dupa transplant medular, Rx hepatica, alcaloizi pirolizidinici)

sd. Budd-Chiari = ocluzia vv hepatice mari (contraceptive, azathiprina la transplant R)

AFECTIUNI NEOPLASTICE

hemangiomul (contraceptive orale)

Adenomul (contraceptive orale, steroizi anabolizanti, danazol) - la peste 48 L de tratam

carcinomul hepatocelular (idem) - evolutie mai buna decat la ceilalti pacienti cu HCC

angiosarcomul (clorura de vinil, steroizi anabolizanti, arsenic anorganic)

hemangioendoteliom epiteloid (idem)