Fiziopatologia encefalopatiei portale.
Encefalopatia portala este o forma particulara de encefalopatie hepatica. In geneza suferintei cerebrale din hipertensiunea portala intervin:
a. Intoxicatia amoniacala : depasirea capacitatii mecanismului hepatic de detoxifiere a NH3.
Surse de NH3 :
9 & 17417p156r nbsp; & 17417p156r nbsp; & 17417p156r nbsp; celulele parenhimatoase (masa de celule e mare, dar sursa de NH3 e minora). Rezulta prin dezaminare si predominant prin transaminare. Rezulta cantitati mici, infime de NH3. ficatul nu-l lanseaza in circulatie ca atare, ci sub forma a 2 aminoacizi aspartat (transformat in uree) si glutamina (elibereaza NH3 la nivel renal).
10 & 17417p156r nbsp; & 17417p156r nbsp; Intestinul : sursa foarte importanta (predomina dezaminare la nivelul florei intestinale). NH3 e liposolubil. Ajunge prin circulatia porta la ficat, unde :
NH3 + CO2 + ATP carbamil fosfat
Carbamil fosfat + ornitina citrulina
Citrulina + aspartat arginina.
Arginina e scindata de arginaza in ornitina si uree.
Cantitatea de uree in mod normal e foarte mare (20 - 40 g / 24 h). eliminare ureei se face 80% pe cale urinara si 20% pe cale digestiva.
In insuficienta hepatica, desi parenhimul se reduce si ar trebui sa apara o hiperamonemie, totusi ea apare in formele acute. In insuficienta hepatica acuta urogeneza e sever deprimata, iar in insuficienta cronica, e deprimata, dar mai putin.
Hiperamonemia apare accentuata episodic, in 4 conditii importante :
11 & 17417p156r nbsp; & 17417p156r nbsp; cand in intestin exista o cantitate mare de material aminoformator si revarsate sg.
12 & 17417p156r nbsp; & 17417p156r nbsp; La deschiderea sunturilor porto-sistemice, pt ca NH3 trece direct in circulatie, ocolind ficatul
13 & 17417p156r nbsp; & 17417p156r nbsp; In sindromul hepatorenal, cand e imposibila eliminarea ureei pe cale renala, se face pe cale intestinala. In intestin, sub actiunea ureazei bacteriene, se elibereaza NH3
14 & 17417p156r nbsp; & 17417p156r nbsp; Alcaloza metabolica severa : scade eliminarea renala de H+ e favorizata reabsorbtia de NH3 rezultat din scindarea glutaminei.
NH3, la nivelul SNC, modifica profilul metabolic al celulelor nervoase (este aerob, dependent de Glc). NH3 in concentratii mari trece prin vasele cerebrale penetrand bariera hematoencefalica si se acumuleaza in celulele nervoase (intramitocondrial). In mitocondrii, NH3 deprima activitatea ciclului Krebbs (+ oxaloacetat aspartat ; + α cetoglutamat glutamat, glutamina), ceea ce duce la carenta de oxalacetati deprimare ciclului Krebbs decuplare glicoliza - ciclu Krebbs. Din aceasta cauza, piruvatul nu se mai metabolizeaza in ciclul Krebbs, ci e convertit in acid lactic, eliberandu-se astfel cantitati crescute de H+ (acidoza intracelulara)
Deprimarea ciclului Krebbs scade concentratia locala de NADH2 si FADH2 intramitocondrial. Aceasta duce la scaderea activitatii lanturilor citocromiale scaderea productiei de ATP.
Carenta de ATP:
15 & 17417p156r nbsp; & 17417p156r nbsp; altereaza functia celulelor nervoase
16 & 17417p156r nbsp; & 17417p156r nbsp; altereaza activitatea pompelor Na / K, ceea ce duce la un influx masiv de Na si apa in celulele nervoase hiperhidratare intracelulara edem cerebral.
Aceasta carenta intensifica glicoliza: intreaga cantitate de piruvat e convertita in acid lactic modificari metabolice ca cele induse de hipoxie.
b. Teoria falsilor neurotransmitatori. Acestia cun substante provenite in urma perturbarii metabolismului normal al fenil-alaninei ; au actiune slaba de transmisie sinaptica sau efect blocant. Aceste substante sunt octopamina si α metil noradrenalina.
Fenil alanina, ca urmare a decompensarii parenhimatoase, nu pate fi metabolizata la nivel hepatic (se poate doar carboxila tiramina). Tiramina, in terminatiile nervoase, se metileaza octopamina depletia din aceste terminatii a dopaminei.
Octopamina se hidroxileaza α metil noradrenalina. Aceasta inlocuieste noradrenalina.
Consecinte asupra cailor dopaminergice : excesul de octopamina afecteaza caile tuberoinfundibulare (ceea ce duce la alterarea functiei axului hipotalamo - hipofizar) si caile mezolimbice (ceea ce duce la alterarea unor procese superioare corticale). Activarea cailor nigrostriate (dezinhibarea nigrostriatului) duce la exagerarea cailor extrapiramidale, clinic observandu-se modificari de tip parkinsonian.
Consecinte asupra cailor noradrenergice : afectarea cailor din hipotalamus duce la modificari ale axului hipotalamo-hipofizar. Mai sunt afectate si relee din SRAA, sistemul limbic, chiar si unele arii din cortexul cerebral si cerebel modificari neurovegetative si neuroendocrine diminuarea raspunsului in stari de stress, soc etc.
Se mai observa tulburari neurologice, de coordonare, precum si diminuarea activitatii cerebrale.
c. Teoria excesului de acizi grasi cu lant scurt. Din digestia lipidelor din intestinapar acizi grasi cu lant scurt pe care ficatul insuficient nu-I poate folosi. Ei se acumuleaza in sange si datorita suntarii ficatului. Acidul butiric, valeric si octanoic pot trece usor prin bariera hematoencefalica si se pot atasa pe membranele neuornale unde fixeaza diferiti neurotransmitatori. Acizii grasi cu lant scurt pot intra in neuroni si inhiba activitatea lantului respirator.
d. Cresterea raportului aminoacizi aromatici/aminoacizi cu catena lineara. Predomiannta aminoacizilor aromatici se datoreaza faptului ca ficatul nu-I mai foloseste in diferite cai metabolice; nu-I mai transforma in serotonina sau tiroxina. Aminoacizii aromatici tind sa intre in neuroni, excesul inhiband enzimele implicate in sinteza dopaminei si noradrenalinei.
e. Compusi toxici de origine intestinala: imdoli, fenoili, scatoli, metilmercaptani. Unii au si efecte halucinogene.
|
