Fiziopatologie

Fiziopatologie

Ciroza hepatica

acidoza : metabolica ( pH↓, rezerva alcalina ↓, H⁺↑ ) sau respiratorie ( pH↓ , rezerva alcalina↑ , presiunea partiala CO₂ ↑ )

alcaloza : metabolica ( pH↑ , H⁺↓ , rezerva alcalina↑ ) sau respiratorie ( pH↑ , rezerva alcalina ↓, presiunea partiala CO₂ ↓)

Hipertensiunea arteriala ( HTA ):

stadiul I = HTA usoara ( 140-159 / 90-99 mmHg)

stadiul II = HTA moderata ( 160-170 / 100-109 mmHg )

stadiul III = HTA severa ( 180-209 / 110-119 mmHg )

stadiul IV = HTA foarte severa ( maligna ) ( ≥ 210 / ≥ 120 mmHg )

HTA de "granita" este considerata a fi cea de 140-160 / 90-95 mmHg , nu necesita de la început tratament medicamentos, ci mai degraba masuri igienico-dietetice ;

daca pe fondul unei TA normale apar cresteri intermitente si moderate ale valorilor presionale → HTA oscilanta ; când apar cresteri mari si rapide ale valorilor TA însotite de semne clinice evidente → HTA paroxistica ( sau puseu hipertensiv )

HTA apare ca urmare a unei disfunctionalitati a mecanismelor reglatoare ale TA

dupa etiologie sunt descrise 2 forme : HTA esentiala ( primara) si HTA secundara

1. HTA esentiala ( primara ) :

exista o serie de factori care intervin în declansarea si întretinerea acestui tip de HTA :

ereditatea : se pp. ca ar fi modific. mai multe gene ce intervin la diversele nivele de reglare a TA

anomalii în metabolismul Na : aportul excesiv de sare ( NaCl ) reprezinta cel mai important factor de mediu care duce la cresterea valorilor tensionale ; metabolismul Na este influentat de rinichi, de sistemele de transport membranar si factorul natriuretic

alterarea unor mecanisme reglatoare renale : în reglarea TA , rinichiul detine un rol important prin intermediul sistemului renina - angiotensina - aldosteron si a sistemelor vasodepresoare renale ; renina → angiotensina I → angiotensina II ( un vasoconstrictor puternic) → cresterea TA ;

stress-ul psihic duce la cresterea eliberarii de renina

factori neurogeni : ariile de integrare psiho-afectiva din SNC ; structuri ale SNV simpatic ; relexe baroreceptoare ale mecanismelor extrinseci a activitatii cardiace

reactivitatea vasculara : cresterea rezistentei vasculare periferice ( RVP ) ca urmare a unei hiperactivitati vasculare ( vasele de rezistenta - arteriolele, arterele mici - ale hipertensivului poseda un raspuns contractil mai mare decât la normali , în conditiile unei stimulari cu aceeasi intensitate )

complicatiile HTA :

boala vasculara hipertensiva

dupa o evolutie îndelungata a HTA esentiala, apar o serie de anomalii vasculare ;

modificarile fiziopatologice importante sunt :

hipertrofia tunicii musculare arteriale survine dupa o lunga perioada de vasoconstrictie , cresterea tensiunii în peretele vascular inducând aparitia de noi unitati contractile; concomitent dezvoltarea tesutului fibros → vasele devin rigide , RVP creste, lumenul vascular se diminua si rezultaul final este hipoxie tisulara

cresterea permeabilitatii endoteliului vascular : apare ca urmare a presiunii hidrostatice crescute în HTA , asupra vaselor sanguine ; consecutiv , vor apare microleziuni endoteliale si contractia endoteliului ( celulele endoteliale poseda miofilamente ) urmata de deschiderea jonctiunilor interendoteliale ; vor trece astfel în spatiul subendotelial o serie de proteine plasmatice , lipoproteine ( transvazarea lipoproteinelor induce aterogeneza ) apa, fibrinogen, ducând la aparitia necrozei fibrinoide a peretelui vascular si a trombozelor locale ; la rândul sau , aterogeneza ( care intereseaza mai mult arterele mari si medii ) este raspunzatoare de accentuarea rigiditatii vaselor si de scaderea lumenului vascular ( îngrosarea peretelui ) , puând apare fenomene de ischemie tisulara ; obstructia completa a vasului va duce la infarctizari

complicatii cardiace ( cardiopatia hipertensiva ) : în conditiile unei HTA prelungite, se produce o supraîncarcare de presiune → HVS ( hipertrofia Vstg. )→ ISV ( insuf.Vstg.) ; consecutiv se asociaza cu fenomene de cardiopatie ischemica determinate de boala hipertensiva a coronarelor ( rigiditae si diminuarea lumenului ) si de ateromatouza coronariana ; tromboza pe placa de aterom poate duce la obstruarea completa a vasului si aparitia IM ( infarct miocardic )

complicatii renale ( nefroangioscleroza hipertensiva ) : procese de fibroza si de îngustare a vaselor sanguine, afectate fiind cu precadere arteriolele aferente si capilarele glomerulare ( ca modificari histologice apar : hipertrofii si hialinizari ale mediei arteriolelor, hialinizarea si scleroza glomerulilor , atrofia tubilor renali) ; în timp filtrarea glomerulara va scadea → IRC ( insuf, renala cronica )

complicatiile cerebrale ale HTA ( la nivelul SNC):

AVC hemoragic :produs prin ruperea unei artere la acest nivel ( → presiunii sanguine mari )

AVC ischemic : ce are loc prin îngustarea lumenului arterelor cerebrale sau prin obstructia unei artere prin tromboza pe placa de aterom

EHT ( encefalopatia hipertensiva ) : este un sindrom neuropsihic determinat de valorile f.mari ale TA; este o urgenta medicala manifestata prin : cefalee f. intensa, tulburari de vedere, ameteli, semne de hipertensiune intracraniana ( "varsaturi în jet" , fotofobie, convulsii ), somnolenta, obnubilare, coma, moarte ; mecanismul aparitiei EHT rezida în alterarea controlului debitului sanguin cerebral, care duce la edem cerebral ( cu fenomene grave de compresiune asupra structurilor SNC ) ( normal la cresterea TA apare o vasoconstrictie reflexa ce nu permite un debit sanguin prea mare in teritoriul SNC, important ! deoarece cutia craniana nu este extensibila ; în cazul EHT însa , crizele hipertensive depasesc reflexul vasoconstrictor , presiunea mare forteaza si se ajunge la edem

stadiile HTA esentiale :

stadiul I : HTA usoara fara modificari la nivelul organelor de risc ( cord, SNC, rinichi )

stadiul II : HTA moderata asociata cu cel putin una din manifestari : HVS ( hipertrofie ventriculara stg. - obiectivata clinic si EKG ) ; FO ( fund de ochi de gradul I sau II ) ; microproteinurie

stadiul III : HTA severa asociata cu HVS sau dilatatie a ventriculului stg. cu IVS ( insuf. ventr. stg. ) ; cardiopatie ischemica severa ( eventual infarct miocardic ) ; FO gradul III ; eventual AVC hipertensiv (hemoragic); creatinina plasmatica peste 2mg / dl

HTA maligna : valori tensionale f. mari ( peste 200mmHg siatolica si peste 120-130mmHg diastolica ) ; IVS, FO gradul III-IV ; microproteinurie , microhematurie si alterarea functiilor renale ( insuficienta renala )

2. HTA secundare :

HTA de origine renala pot fi dupa mecanismul de producere :

HTA renoparenchimatoase : apar în :

glomerulonefrite, când se depune material fibrinoid si hialin în membrana bazala glomerulara urmata de scaderea filtrarii glomerulare si evolutie spre insuficienta renala, cu oligurie si hipervolemie

unele boli imune cu afectare glomerulara ( LES- lupus eritematos sistemic )

tumori sau chiste renale care fac compresie pe arteriolele aferente si stimuleaza sistemul renina-angiotensina-aldosteron

hidronefroza, care reprezinta distensia parenchimului renal prin staza urinara

produsa de un obstacol pe uretere ; apa difuzeaza din tubii renali în interstitiu, iar edemul produs comprima arteriolele aferente si stimuleaza sistemul renina-angiotensina-aldosteron

HTA renovasculare : apar prin îngustarea arterelor renale uni sau bilaterala ( tromboza arterei renale, stenoze arteriale renale ) ; rinichii devin hipoperfuzati , scade presiunea în arteriolele aferente si este stimulat sistemul renina-angitensina-aldosteron

HTA de origine endocrina :

feocromocitomul : este o tumoare benigna care secreta catecolamine ( adrenalina, noradrenalina) , localizarea mai frecventa fiind la nivelul medulosuprarenalei ; descarcarea catecolaminica poate fi intermitenta sau continua , ultima manifestându-se prin HTA permanenta ( efect vasoconstrictor ) , pierdere în greutate , diabet zaharat sanguin

hiperaldosteronismul primar sindromul Conn ), se datoreaza cel mai frecvent unui adenom secretant din zona glomerulara a corticosuprarenalei ; aldosteronul în exces produce retentie hidro-salina si hipervolemie

hipercorticismul (sindromul Cushing ) : este datorat mai frecvent unei tumori hipofizare bazofile secretante de ACTH sau unui adenom al zonei fasciculare din CSR ; boala este caracterizata prin hipersecretie de glucocorticoizi , asociata frecvent cu hipersecretie de mineralocorticoizi care produc retentie hidro-salina

hipertiroidismul : hormonii tiroidieni cresc TA prin potentarea efectului vasoconstrictor al catecolaminelor     CSR = corticosuprarenala

deficite enzimatice ereditare la nivel CSR : este vorba de afectiuni rare caracterizate prin deficitul de 17-hidroxilaza , enzima ce actioneaza pe calea sintezei glucocorticoizilor ; în lipsa ei , aproape tot progesteronul se transforma în aldosteron , care induce retentia hidro-salina si HTA

HTA de origine cardiovasculara :

coarctatia de aorta : este o stenoza congenitala a crosei aortei sau la nivelul aortei toracice, stenoza din cauza careia exista o crestere a TA numai în amonte , clinic apare HTA doar la membrele superioare , la cele inferioare tensiunea fiind normala

HTA de origine medicamentoasa : apare în cazul utilizarii prelungite ( sau uneori în cantitati mari ) de : glucocorticoizi, care pot induce la doze mari si efect mineralocorticoid , hormoni tiroidieni , antidepresive cu structura de inhibitori de monoaminoxidaza ( IMAO ) , anticonceptionale orale ( estrogenii cresc sinteza hepatica de angiotensinogen )

Talasemiile :

reprezinta deficite cantitative ( hemoglobinopatii cantitative ) de sinteza a lanturilor de globina, în functie de lanturile afectate existând α- si β-talasemii ;

boala se transmite autosomal recesiv, formele homozigote fiind foarte grave si antrenând invariabil decesul copilului bolnav

cea mai frecventa dintre formele majore este β-talasemia (anemia Cooley sau anemia meditaraneeana ) , la care exista o sinteza deficitara a lanturilor β ;

în hematii exista lanturi α în exces , care precipita si formeaza corpii Heinz pe fata interna a membranei celulare, scazând astfel plasticitatea hematiei, aceasta fiind lizata la nivel splenic, mai repede decât durata medie de viata, antrenând o hipoxie tisulara ;

hipoxia stimuleaza eritropoetina , maduva hematogena devine hiperstimulata si se hiperplaziaza ; din aceasta cauza apar modificari scheletice , în special deformarea oaselor craniului, însotite de aparitia focarelor hematopoetice în ficat si splina ; decesul apare la 10-15 ani

Anemia falciforma ( drepanocitoza

se caracterizeaza printr-un defect calitativ al hemoglobinei ( hemoglobinopatii calitative ) : în lantul β, acidul glutamic este înlocuit cu valina si se noteaza HbS ;

în hematii , Hb se afla sub forma unui lichid vâscos, la limita gelificarii ;

HbS formeaza un gel semisolid , deformând membrana eritrocitului , hematia luând diverse forme neregulate : în colturi, în secera ( fenomen de siclizare ) ;

siclizarea se produce mai ales când pacientul este în hipoxie ( sufera de boli ale aparatului respirator , se afla la mari înaltimi )

Poliglobuliile ( policitemiile ) :

reprezinta cresteri ale valorilor Hb , hematocritului si nr. de eritrocite , peste limitele fiziologice

poliglobuliile pot fi adevarate sau false

poliglobuliile adevarate : sunt caracterizate prin cresterea masei totale a hematiilor circulante

primitive : ex. policitemia vera sau boala Vaquez ; aceasta este o afectiune neoplazica a tesutului sanguin , caracterizata prin proliferarea necontrolata predominant a liniei rosii ; face parte din grupul sindroamelor mieloproliferative cronice, alaturi de leucemia granulocitara cronica , trombocitemia hemoragica si metaplazia mieloida ; cresterea importanta a masei eritrocitare antreneaza cresterea volemiei si cresterea marcata a vâscozitatii sângelui , aceasta din urma fiind raspunzatoare de trombozele ce complica frecvent boala Vaquez

secundare : hiperproductia de eritrocite este cauzata de descarcarile excesive de eritropoetina

poliglobuliile relative sunt mai des întâlnite în practica medicala , ele aparând cel mai frecvent prin hemoconcentratie ; în cazul lor , Hb, Ht si nr. de eritrocite sunt crescute , dar masa totala eritrocitara este normala

Anemiile :

se definesc a fi un grup de tulburari ale sistemului eritrocitar caracterizate prin scaderea reala a concentratiei de Hb din sânge, sub val. minima corespunzatoare sexului si vârstei pacientului ;

scaderea Hb este însotita de scaderea nr. de eritrocite si a hematocritului ( Ht ) , concentratia de Hb fiind totusi parametrul cel mai important ;

în practica medicala , cea mai mare parte a anemiilor nu reprezinta boli ca atare, ci sindroame, aparând secundar unor tulburari ca : hemoragii ; deficite de aport al unor substante ( Fe, ac. folic, vit. B₁₂ ) ; insuficiente endocrine ; IRC ( insuf. renala cr. ) ; neoplazii ; colagenoze ;

scaderea cantitatii de Hb determina la rândul sau scaderea cantitatii de O₂ transportata de sânge la tesuturi , fapt ce induce o hipoxie tisulara ce afecteaza aparatele si sistemele ( SNC, cord, nervi periferici, muschi scheletici ) ;

în fata acestei hipoxii , organismul încearca o compensare prin intrarea în functie a unor mecanisme :

scaderea afinitatii Hb pt. oxigen aceeasi cantitate de Hb va elibera tisular o cantitate crescuta de oxigen ;

stimularea sistemului nervos simpatic stimularea adrenergica va duce la cresterea debitului cardiac ( prin cresterea frecventei cardiace si a fortei de contractie , dar nu este un mecanism foarte avantajos , pt. ca are loc si o crestere a consumului de oxigen ) si la o redistribuire tisulara a perfuziei sanguine ( în teritoriile cu inervatie α-adrenergica cum ar fi tegumentele , muschii scheletici, rinichi, tub digestiv, se produce vasoconstrictie , în timp ce acolo unde este inervatia

β-adrenergica , cum ar fi SNC, cord, muschi respiratori - organe importante - are loc o

vasodilatatie , o " centralizare a circulatiei " )

stimularea eritropoiezei hipoxia stimuleaza chemoreceptorii renali crescând secretia de eritropoetina, care actioneaza la nivelul maduvei hematogene ( mecanism valabil daca maduva hematogena este normala ) ;

hiperventilatia aparuta ca urmare a stimularii centrilor respiratorii de catre hipoxie

Clasificarea anemiilor ( din punct de vedere patogenic ) :

anemii de origine centrala prin scaderea productiei de hematii, cu nr. scazut de reticulocite ) :

prin carenta de factori necesari hematopoezei :

a)      Fe, vit B₆ , vit. C → anemiile hipocrome , microcitare ( ex. anemia feripriva )

b)      vit. B₁₂ , ac. folic → anemii macrocitare ( ex. anemia Biermer )

prin hipoplazie sau aplazie medulara : anemiile aplastice ( maduva are factori necesari , dar nu functioneaza corespunzator )

anemii de origine periferica ( prin pierderi eritrocitare, cu nr. crescut de reticulocite ):

prin hemoragii mari: anemia posthemoragica acuta

prin distrugeri eritrocitare : anemiile hemolitice , de cauza :

a)      de cauza corpusculara : prin anomalii de membrana ( sferocitoze, eliptocitoze ) ; anomalii enzimatice ; anomalii ale Hb ( talasemii, anemii falciforme )

b)      de cauza extracorpusculara : parazitare ; prin traumatizarea hematiilor ; prin mecanisme imune ; prin substante toxice ( aici intrând si unele veninuri )