GENERALITATI INFECTII CHIRURGICALE

TIPUL INTERVENŢIEI

CARACTERISTICI

I. Interventii curate:

(risc de infectie în jur de 2%)

- programate (elective), nedrenate, cu sutura primara;

- netraumatice, neinfectate;

- fara leziuni inflamatorii;

- tehnica chirurgicala corecta, cu respectarea asepsiei;

Infectiile plagilor chirurgicale se clasifica în infectii superficiale (situate desupra fas-ciei musculare) si infectii profunde (subfasciale). Infectiile superficiale (incizionale) apar la nivelul inciziei în primele 30 de zile postoperatorii si intereseaza pielea sau tesutul subcutanat suprafascial, fiind caracterizate prin urmatoarele aspecte: drenaj purulent la nivelul inciziei sau al drenului suprafascial, cu deschidere deliberata a plagii de catre chirurg în cazul izolarii de germeni pe mediile de cultura din fluidul recoltat (acesta poate fi însa aseptic). Infectiile profunde apar la nivelul cicatricei postoperatorii în primele 30 de zile postoperatorii în cazul absentei vreunui material prostetic sau în primul an postoperator în cazul plasarii de implanturi, infectia intere-sând tesuturile sau spatiile situate sub fascia musculara si fiind caracterizata prin ur-matoarele particularitati evolutive: dehiscenta spontana sau deschidere deliberata a plagii în caz de febra si/sau durere localizata, identificarea constituirii unui abces local, depistare a infectiei prin investigatii paraclinice.

ETIOPATOGENIE

Clasic se considera infectia chirurgicala ca o rezultanta a interactiunii dintre agresivitatea agentului patogen (microb, virus, fung, parazit) si capacitatea de aparare a organismului prin factori locali care împiedica multiplicarea agresorului. Modern se considera însa, ca pe lânga anumite conditii locale favorabile dezvoltarii infectiei (în cazul pacientilor diabetici, obezi, cu prezenta de colectii sngvine rezultate în urma traumatismelor, etc.), amploarea raspunsului organismului, independent de prezenta, numarul si caracteristicile de agresivitate ale agentilor patogeni, ca si de controlul medical al infectiei, poate reprezenta elementul determinant pentru prognosticul pacientilor chirurgicali aflati în stari foarte critice (vezi SIRS - sindromul de raspuns inflamator sistemic).

În ce priveste determinantii infectiei, acestia sunt reprezentati de:

Patogenicitatea microbiana este rezultatul interactiunii dintre virulenta agentului patogen si capacitatea defensiva a gazdei (pot fi întâlnite infectii potential letale la indivizi cu mecanisme de aparare sever compromise date de germeni altfel incapabili de a produce infectie). Prezenta peretelui incapsulat, întâlnit în cazul unor bacterii (Streptococcus pneumoniae, Klebsiella pneumoniae, Streptococcus pyogenes, Sta-phylococcus aureus, Salmonella typhi) sau fungi (Histoplasma capsulatum, Candida albicans, Cryptococcus neoformans), le confera acestora rezistenta la actiunea de fa-gocitoza. Alti germeni (Mycobacterium tuberculosis, Aspergillus flavus, Toxoplasma gondii) rezista la actiunea de digerare intracelulara prin enzime lizozomale prezenta altfel dupa producerea fagocitozei, lizozomii neputând sa fuzioneze cu fagozomul. Unele bacterii (Clostridium, Staphylococcus aureus, Streptococcus pyogenes) elabo-reaza exotoxine (enzime care lezeaza sau distrug celulele gazdei si promoveaza invadarea tesuturilor de catre germeni), în timp ce altele (Clostridium tetani, Clostri-dium botulinum) sintetizeaza neurotoxine care altereaza transmisia neurala normala). Endotoxinele sunt constituienti normali lipopolizaharid-proteici ai peretelui bacte-riilor Gram-negative care pot activa multe cai patologice de reactie (sistemul com-plement, sistemul coagulant) si determina eliberarea de interleukine si alti mediatori

biologici din macrofage, eliberarea de hormoni si aparitia de alterari metabolice.

Majoritatea infectiilor chirurgicale sunt determinate de trei grupe bacteriene: coci grampozitivi, bacili gramnegativi si bacterii anaerobe.

Cocii grampozitivi de importanta chirurgicala includ stafilococii si streptococii.

Stafilococii sunt împartiti în tulpini coagulazo-pozitive (cel mai important reprezentant este Stafilococcus aureus, germenul cel mai frecvent asociat cu infectiile plagilor si inciziilor fara contaminare endogena) si tulpini coagulazo-negative (stafilococi care se gasesc normal în flora epidermica, dar care pot produce infectii grave la pacientii cu aparare compromisa prin trauma, chirurgie extensiva sau afectiune metabolica si la cei cu protezari cardio-vasculare sau articulare). Stafilococii rezistenti la antibioticele penicilinazo-rezistente (grupa meticilinei) vor fi tratati cu rifampicina sau vancomicina.

Streptococii au fost clasificati de catre Lancefield dupa capacitatea lor hemolitica în alfa-hemolitici (Streptococcus pneumonie, Streptococcus viridans gasit pe piele si mucoase - vezi tractul gastrointestinal superior), beta-hemolitici (Streptococcus pyogenes, mai ales cel de grup A caracterizat prin prezenta proteinei M parietale care inhiba fagocitoza, a hialuronidazei, streptochinazei si proteinazei care favorizeaza propagarea si necroza tisulara precum si a strepolizinelor O si S cu efect hemolitic) si gama-nehemolitici. În general streptococii sunt sensibili la penicilina G si aproape toate celelalte antibiotice beta-lactaminice. Recent desprinsi din grupul streptococilor sunt enterococii care în mod normal fac parte din saprofitii intestinali si vaginali , dar care în conditii patologice sunt întâlniti în afectiuni ale tractului urinar si biliar si contribuie la morbiditatea si mortalitatea crescuta din cadrul infectiilor intraabdominale la pacientii cu risc înalt. Enterococii raspund cel mai bine la o combinatie antibiotica formata din gentamicina si ampicilina (sau alta penicilina de generatie avansata ) sau vancomicina. Enterococii se întâlnesc adesea în infectiile peritoneale sau pelvine, de obicei în asociere cu alti germeni gramnegativi sau anaerobi; septicemiile enterococice au un prognostic în general rezervat si complica adesea evolutia postoperatorie a pacientilor cu durata mare de spitalizare.

În timp ce stafilococii produc infectii chirurgicale cu tendinta la autodelimitare de tipul abcesului, streptococii produc infectii cu tendinta la necroza si progresiune de tipul flegmonului.

În ultimii 40 de ani suprematia cocilor grampozitivi a fost detronata treptat de bacilii gramnegativi, mai ales în asociere cu bacteriile anaerobe.

Bacilii gramnegativi sunt reprezentati în principal de enterobacteriacee, care populeaza tractul gastrointestinal si sunt izolate de la pacientii cu peritonite, infectii pelvine, infectii urinare, supuratii ale plagii operatorii, supuratii pulmonare sau colectii pleurale. Antibioticoterapia empirica directionata catre aceste organisme trebuie sa aleaga între o cefalosporina de generatia a treia sau a patra, o penicilina cu spectru larg , o monobactama (astreonam), o carbapenema (imipenem), o chinolona (ciprofloxacin) sau un aminoglicozid. Aceste microorganisme sunt mai comun întâlnite în cazul infectiilor chirurgicale nozocomiale si postoperatorii. Pseudomonas aeruginosa este o bacterie care afecteaza cu predilectie organismele tarate imunologic dupa spitalizari nenumarate producând infectii necrotice ale plagilor, pneumonii si vasculite. Acesti germeni sunt adesea antibiotic-rezistenti si necesita tratament cu antibiotice specifice antipseudomonas de tipul ceftazidinei, astreonamului, imipenemului, ciprofloxacinei, penicilinelor acilureidice (carbenicilina) sau aminoglicozidelor (se recomanda asocierea a doua dintre acestea).

Germenii anaerobi reprezinta microoganismele cel mai des întâlnite în tractul gastrointestinal normal (inclusiv gura). Germenul anaerob izolat cel mai frecvent din infectiile chirurgicale este Bacteroides fragilis, care contine o endotoxina cu actiune biologica relativ restânsa ce difera chimic de endotoxinele germenilor gramnegativi; genul Bacteroides contine specii cu rezistenta semnificativa la multe antibiotice betalactaminice, cele mai eficiente antibiotice împotriva acestor germeni fiind metronidazolul, clindamicina, cloramfenicolul, imipenemul si combinatia dintre o penicilina si un inhibitor beta-lactamazic (ticarcilina - acid clavulanic, ampicilina - sulbactam, piperacilina - tazobactam). Un alt gen anaerob important gasit în cazul infectiilor chirurgicale este Clostridium, responsabil mai ales de infectiile necrotizante ale tesuturilor moi; desi poate supravietui pentru perioade variabile si în cazul expunerii la oxigen, necesita pentru crestere, invazivitate si elaborare de toxine (responsabile de virulenta dramatica a acestor germeni în infectiile tesuturilor moi) un mediu anaerob; deosebit de virulent, genul Clostridium se gaseste mai ales în plagile contaminate cu pamânt, deseuri, fecale; Clostridium perfrigens si germenii înruditi produc toxine care distrug membranele celulare, enzime hemolitice, colagenaza, hialuronidaze si enzime care amplifica propagarea infectiei în tesuturi; Clostridium dificile provoaca o colita pseudomembranoasa, fiind întâlnit la pacienti tratati cu antibiotice cu spectru larg; Clostridium tetani si Clostridium botulinum produc neurotoxine cu efect spastic sau paralitic asupra fibrelor musculare (prevenirea aparitiei tetanosului se poate realiza numai prin imunizare activa si pasiva, nu numai prin administrare antibiotica).

Pentru a produce o infectie chirurgicala, germenii anaerobi necesita o concentatie tisulara de oxigen scazuta (concentratia O₂ mai mare de 3% anuleaza activitatea patogena a acestora), sursa infectiilor cu anaerobi fiind în principal endogena (tractul gastrointestinal cu integritate anatomica alterata). Pentru a se dezvolta, germenii anaerobi necesita prezenta unui mediu cu potential de oxido-reducere scazut, incompatibil cu supravietuirea tesuturilor de mamifer; de aceea, descoperirea anaerobilor în infectiile tesuturilor moi sau ale sângelui implica cresterea si multiplicarea lor într-un focar de tesut necrotic. Afectiunile vasculare, traumatismele, interventiile chirurgicale, socul, expunerea la frig, malignitatea, retentia de corpi straini si fermentatia bacteriana (în cazul culturilor mixte de germeni gramnegativi si anaerobi), cu diminuarea concentratiei de oxigen si scaderea potentialului redox, favorizeaza dezvoltarea germenilor anaerobi; descoperirea unei bacteriemii anaerobe trebuie sa determine cautarea unui abces anaerobic sau a unei leziuni enterice, ambele situatii necesitând interventie chirurgicala.

Fungii reprezinta, alaturi de alge si protozoare, cele mai primitive eukariote, existând numeroase similaritati structurale si biochimice între celulele fungilor si celulele mamiferelor, trasaturi care le deosebesc fundamental de bacterii si explica imunitatea fungilor la antibiotice si efectele adverse toxice exercitate de numeroase substante antifungice asupra celulelor umane. În rare cazuri reprezinta agentii patogeni primari în infectiile chirurgicale cu localizare profunda. Ciupercile pot fi clasificate în patogeni primitivi (produc infectii la gazde cu aparare neafectata, fiind reprezentate mai ales de Histoplasma, Coccidioides si Blastomyces) si oportunisti (afecteaza gazde cu capacitate de aparare compromisa, fiind reprezentate mai ales de Candida, Cryptococcus si Aspergillus). Cea mai incriminata specie fungica în chirurgie este Candida albicans, infectiile candidozice complicând evolutia pacientilor cu durata mare de spitalizare, a celor tratati cu cortizon sau imunosupresoare, a neoplazicilor, denutritilor, sau în cazul tratamentului îndelungat cu antibiotice cu spectru larg ce supreseaza flora bacteriana endogena (se recomanda oprire a antibioticoterapiei si administrare de antifungice ce pot fi folosite si profilactic: diflucan [fluconazol] în doza unica de 150 mg, ketoconazol, glicerina boraxata cu nistatin, amfotericina B, etc.); identificarea Candidei în plagile deschise sau lichidul peritoneal din perforatiile de organ poate reprezenta doar o contaminare, fara a necesita terapie.

Procariote = supraregn de organisme celulare care include regnul Monera (bacterii si alge albastre) si se caracterizeaza prin conditia procariota (dimensiuni minime, de 0.2-10 mm în cazul bacteriilor) si absenta caracteristicilor supraregnului Eukariotelor (organizare nucleara, capacitati mitotice, organite complexe); organismul unicelular sau precelular prezinta absenta membranei nucleare, a cromozomilor organizati în perechi, a mecanismului mitotic de diviziune (multiplicare prin amitoza), a microtubulilor si a mitocondriilor; virusurile nu sunt considerate a apartine procariotelor (nu sunt celule adevarate), fiind "acizi nucleici scapati" sau "gene salbatice" din celulele eukariote.

Eucariote = supraregn de organisme alcatuite din celule eucariote; contine organisme unicelulare (regnul Protoctista = alge si protozoare, caracterizate prin lipsa dezvoltarii din blastule ca la animale, lipsa dezvoltarii din embrion ca la plante si lipsa dezvoltarii din spori ca la fungi) si organisme multicelulare (regnul Fungi, regnul Plante si regnul Animale).

Regnul Animale = protozoare (primitive) si metazoare (organisme multicelulare, inclusiv omul).

Virusurile se caracterizeaza prin dimensiune mica, caracter de parazit obligator intracelular si continut format dintr-un singur tip de acid nucleic (DNA sau RNA); nu produc infectii care sa aiba ca solutie vreun gest chirurgical, însa pot complica activitatea chirurgicala prin contaminare a pacientului sau chiar a personalului medical. Membri ai familiei Herpesviridae (virusuri ADN: Cytomegalovirusul, virusul Herpes simplex, virusul Varicela-zoster si virusul Epstein-Barr) pot produce infectii la pacientii ce beneficiaza de transplant de organ si la alti pacienti imunosupresati (CMV poate produce la acesti bolnavi leziuni ulcerative ale tractului gastrointestinal complicate cu sângerare sau perforatie ce necesita interventie chirurgicala). Virusul hepatitei B, virusul hepatitei C si HIV prezinta importanta pentru chirurg datorita posibilitatii de transmitere de la pacientul contaminat; principalele surse de infectie pentru cei implicati în activitatea sanitara sunt sângele, sperma, secretia vaginala sau orice alt produs biologic contaminat (lichid pleural, peritoneal, pericardic, sinovial), virusul putând fi transmis transmucos, transcutanat (în caz de timp de contact lung si leziuni dermatologice) sau posttraumatic (întepatura cu lama de bisturiu, ac, foarfece, etc. → risc de infectie apreciat la 0,4%).

SIDA este o boala raportata pentru prima data în decembrie 1981, când a fost descris cazul unui barbat homosexual ce prezenta infectii oportuniste si sarcom Kaposi, bioumoral fiind prezenta marcata depletie a limfocitelor T. Virusul imunodeficientei umane (HIV), un retrovirus apartinând familiei Lentiviridae, a fost izolat în 1983; el afecteaza limfocitele T₄ (helper), determinând o diminuare drastica a raspunsului imun celular, cu crestere consecutiva a susceptibilitatii la infectii si neoplazii (majoritatea infectiilor întâlnite la pacientii cu HIV sunt asemanatoare celor favorizate de imunosupresia indusa medicamentos la transplantati sau dupa polichimioterapie). Se întâlnesc afectiuni pulmonare date cel mai adesea de Pneumocystis carinii, Toxoplasma si Criptococcus, afectarile abdominale fiind produse de infectiile cu Cytomegalovirus, Mycobacterium sau Salmonella typhi murium. Pacientii cu infectie HIV pot necesita tratament chirurgical pentru rezolvarea unei peritonite prin perforatie intestinala data de infectia cu CMV, a unei obstructii gastrointestinale prin sarcom Kaposi sau limfom al tractului gastrointestinal, a unei hemoragii gastrointestinale determinate de infectia cu CMV, de un limfom sau sarcom Kaposi, ca si a unei posibile infectii intraabdominale sau retroperitoneale produse de mycobacterii sau alte microorganisme oportuniste. În ordinea frecventei, durerea abdominala la un pacient infectat HIV poate fi localizata predominant în epigastru (patologie eso-gastro-duodenala), în hipocondrul drept (patologie hepato-biliara), în fosa iliaca dreapta (patologie apendiculara sau a ileonului terminal) sau difuza (obisnuit etiologie infectioasa entero-colonica).

2. Mecanismele de aparare ale gazdei:

- mecanisme sistemice de inactivare si distrugere a agentilor microbieni: celulele fagocitare (PMN si monocite-macrofage - celule Küpffer în ficat, macrofage alveolare în plamân, celule gliale în creier, histiocite în tesutul conjunctiv, macrofage din splina, tesutul limfoid, pleura si peritoneu), sistemul imun (umoral si celular), cascadele moleculare (sistemul complement), sistemul coagulant, sistemul kininic, eicosanoizi (leucotriene, prostaglandine, tromboxani), citokine (factor de necroza tisulara, interleukine), interferon (actiune antivirala), endorfine, histamina, serotonina si alte molecule biologic active.

Exista o serie de conditii care modifica rezistenta organismului prin alterarea mecanismelor de aparare la infectie:

3. Factori locali de mediu: pot permite aparitia unei infectii, la o persoana cu contaminare microbiana minima si mecanisme de aparare altfel normale, prin blocarea mecanismelor de aparare; astfel:

- o plaga traumatica prezinta risc mare de infectie în cazul existentei de devitalizari tisulare si/sau de corpi straini; practicarea unei suturi poate reduce marimea inocu-lului de Staphilococcus aureus necesar a produce o infectie subcutanata de 100.000 ori; colectiile fluide si edemul cresc de asemenea probabilitatea aparitiei infectiei datorita inhibarii fagocitozei;

- afectiunea vasculara periferica contribuie la infectarea tesuturilor moi prin dimi-nuarea fluxului sangvin si împiedicarea consecutiva a mecanismelor locale de aparare ale gazdei (fac dificila ajungerea celulelor fagocitare si imunoglobulinelor la locul contaminarii bacteriene); socul scade deasemenea cantitatea de sânge care accede la aceste situsuri;

- toate particularitatile de mediu descrise mai sus deprima functia celulelor fagocitare prin scaderea PO₂ tisular, cu promovare suplimentara a anaerobilor.

Tehnica chirurgicala (în cazul infectiilor postoperatorii) este un determinant important al aparitiei infectiilor postoperatorii ale plagii sau cu alta localizare. Pentru a evita orice neplacere este necesar sa se respecte urmatoarele principii:

- manipulare blânda (atraumatica) a tesuturilor, cu evitare a tractiunilor excesive si delabrante;

- folosire judicioasa a instrumentarului;

- îndepartare a tesuturilor devitalizate;

- evitare a folosirii excesive a cauterului;

- evitare a practicarii de anastomoze intestinale în tensiune sau în caz de suspectare a unei vascularizatii insuficiente;

- hemostaza îngrijita, îndepartare a sângelui si a altor potentiali adjuvanti care pot promova cresterea microbiana (se impune lavaj al plagilor si al câmpului operator);

- folosire corespunzatoare si evitare a utilizarii inadecvate a tuburilor de dren (pentru a fi eficient, un dren trebuie pozitionat direct si decliv; mentinerea îndelungata si nejustificata creste posibilitatea contaminarii postoperatorii).

Mecanisme patogenice responsabile de manifestarile locale si generale ale infectiei:

- inflamatie (cu pentada caracteristica: rubor, tumor, dolor, calor, functio laesa), cu constituire a exsudatului inflamator ce poate evolua spre supuratie (colectie puru-lenta), organizare (false membrane), cazeificare sau fibroza; în caz de reactie infla-matorie exagerata (hiperpermeabilizare membranara la poarta de intrare), cu feno-mene generale si/sau producere de compresiuni mecanice (prin edem masiv sau vo-lumul colectiei constituite) pe trunchiurile vasculo-nervoase sau organele de vecina-tate, se justifica administrarea medicatiei antiinflamatorii;

- fenomene toxice, prin eliberare de toxine bacteriene (exotoxine, endotoxine, neuro-toxine);

- fenomene alergice (pâna la instalare de soc anafilactic);

- fenomene autoimune (aparitie de autoanticorpi fata de antigene particulare formate din propriile produse tisulare ale gazdei sub actiunea germenilor patogeni sau a toxinelor acestora);

- fenomene generale: hipercatabolism, febra (data de substante pirogene endogene rezultate din interactiunea organismului cu agentul patogen);

- manifestari cutanate: sunt expresie fie a dezvoltarii infectiei la poarta de intrare (stafilococii cutanate, placard erizipelatos, etc.), fie a diseminarii hematogene (cu flebita, petesii, echimoze, etc.), limfatice (cu limfangita) sau chiar cutanate;

- modificari hematologice: alterari ale hemoleucogramei cu modificari cantitative si calitative ale leucocitelor (obisnuit leucocitoza cu neutrofilie; leucocitoza marcata cu neutrofile tinere constituie o "reactie leucemoida", întâlnita în caz de infectii bacteriene grave sau colectii închistate; leucopenia cu neutropenie reprezinta un semn de gravitate în infectiile severe de tipul septicemiei, dar se întâlneste si în caz de tratamente anterioare cu citostatice sau ca reactie adversa la unele droguri cum sunt cloramfenicolul, sulfamidele, etc.; eozinofilia este caracteristica infestarilor parazitare, infectiilor date de unele protozoare si bolilor cu substrat alergic), anemie (prin deficienta de aport, absorbtie si metabolizare a fierului, actiune toxica asupra maduvei eritropoietice, productie scazuta de eritropoietina), modificari plachetare (în caz de aparitie a trombozelor vasculare se înregistreaza cresteri plachetare;

Document Info

Accesari: 19970
Apreciat:

Comenteaza documentul:

Nu esti inregistrat
Trebuie sa fii utilizator inregistrat pentru a putea comenta

Creaza cont nou