GLANDELE SUPRARENALE
ANATOMIE
nCSR - origine mezodermala din celulele mezenchimale ce marginesc cavitatea celomica;
- se formeaza la sfarsitul lunii a-2-a a.p.
nMSR - origine neuroectodermala din creasta neurala.
nIn trimestrul 2 de sarcina CSR i se descriu 2 zone - definitiva si fetala
nFactori implicati in dezvoltarea SR: SF1,ACTH,IGF2,GIP,gena DAX1
VASCULARIZATIE
nARTERIALA - ramuri din artera aorta, frenica inferioara, renala, ovariana si spermatica interna stanga.
nVENOASA - vena SR dreapta vena cava inferioara.
- vena SR stanga vena renala stanga.
INERVATIE
nFibre simpatice preganglionare din plexul toracic inferior si lombar superior;
nFibre parasimpatice din ramul celiac al trunchiului vagal posterior.
Se formeaza un plex nervos medial de SR, ce patrunde in fiecare glanda odata cu arteriolele, traverseaza cortexul si se termina in medulara.
HISTOLOGIE
nZONA GLOMERULARA
- reprezinta 15% din cortexul adrenal;
nZONA FASCICULATA
- constituie 75% din corticala;
- celule mari, cu raport citoplasma/nucleu mare,citoplasma clara,cu numeroase incluzii lipidice;
nZONA RETICULATA
nADRENOCORTICOLITICE - Mitotanul=o,pDDD;
nINHIBITORI ENZIMATICI :
- Aminoglutetimid-inhiba 20 desmolaza;
- Metyrapon Metopyron)-inhiba 11 hidroxilaza
- Ketoconazol-inhiba complexul citocrom P450
nBLOCANTI AI RECPTORULUI :
- Mifepriston-blocant de receptor cortizolic si progesteronic.
TRANSPORTUL PLASMATIC
nCOTIZOLUL - legat de CBG si albumina si liber;
nALDOSTERONUL-CBG-20%, albumina-40% ,
restul in forma libera;
nDHEA,DHEAS,androstendion - albumine-90%,
si 3% de SHBG.
CBG se sintetizeaza hepatic, este stimulata de estrogeni,iar in ciroza,sdr. nefrotic si tireotoxicoza sinteza de CBG scade.
SHBG este stimulata de hormonii tiroidieni si inhibata de insulina si androgeni.
METABOLISMUL HORMONILOR CSR
ALDOSTERONUL
nReducerea dublei legaturi C4-C5 sub actiunea 5 -reductazei tetrahidroaldosteron;
nConjugarea cu acid glucuronic la nivel renal;
nClearence-ul este redus in ciroza hepatica, insuficienta cardiaca si ascita.
ANDROGENII ADRENALI
nDHEA androstendion androsteron si etiocolanolon androstandiol si etiocolandiol.
nTESTOSTERONUL DHT sub actiunea
reductazei 3 androstandiol.
Metabolitii aldosteronului sunt conjugati cu acid glucuronic sau sulfuric in pozitia 3 .
ACTIUNILE HORMONILOR STEROIZI
nCORTIZOLUL
- traverseaza membrana celulara prin difuziune pasiva si se leaga de receptori citosolici specifici.
- complexul patrunde in nucleu , se leaga de un domeniu specific al AND si actioneaza ca reglator al procesului de transcriptie genica.
METABOLISMUL GLUCIDIC
nEXCESUL - stare de bine, euforie,insomnii de trezire, scaderea duratei somnului REM, cresterea apetitului, tulburari psihice cu tendinta la depresie.
nINSUFICIENTA( boala
CRESTEREA SI DEZVOLTAREA
nAxa hipotalamo-hipofizara : CRH-AVP-ACTH;
nFeed-back-ul negativ exercitat de cortizol la nivel hipotalamo-hipofizar;
nRitmul circadian;
nStress-ul.
REGLAREA SECRETIEI DE MINERALOCORTICOIZI
nSistemul renina - angiotensina.
nIonul de K.
nIn masura mai mica intervin : ACTH, ionul de Na, vasopresina, agonistii -adrenergici, agonistii dopaminergici, FNA, etc
REGLAREA SECRETIEI DE ANDROGENI ADRENALI
nACTH - stimuleaza secretia de androgeni adrenali.
nDHEA si androstendionul au acelasi ritm circadian ca si cortizolul, iar DHEAS datorita timpului de injumatatire mai lung nu are ritm de secretie.
nAlti factori stimulatori : prolactina si IGF1.
INVESTIGATII CSR
INVESTIGATII BAZALE
1.CORTIZOLUL PLASMATIC
- Valori normale - 5-25µg/dl dimineata;
- 3-10µg/dl la ora 16.
Ritmul circadian- 2/3 se secreta dimineata
- 1/3 dupa amiaza.
Valori patologice - ICSR - valori scazute
- sdr. adreno-genital-valori
scazute sau normale in functie de deficit.
- sdr./boala Cushing- valori crescute.
2. CORTIZOLUL SALIVAR
Este util in evaluarea secretiei de cortizol la pacientii ambulatori.
3. CORTIZOLUL LIBER URINAR
Reprezinta 1% din secretia zilnica de cortizol.
Este un index util in apreciarea secretiei/24 ore.
Este indicator sensibil al hipercortizolismului endogen, creste dupa depasirea capacitatii de legare a CBG( >25µg/dl).
4. 17HIDROXICORTICOSTEROIZII(17OHCS)
= produsii de metabolism urinari ai glucocorticoizilor.
Valori normale: 3,5-5,5mg/24ore- la femeie;
5,5-7 mg/24ore- la barbat.
se exprima pe gram de creatinina urinara.
5. PRECURSORII CORTIZOLULUI
11-DEOXICORTIZOL - valori<1µg/dl la ora 8.
17OH-PROGESTERON - util in diagnosticul
deficitului de 21-hidroxilaza,inainte si dupa ACTH.
- valori normale:
-barbati:60-300ng/dl;
-femeie:20-100ng/dl - faza foliculara
50-350ng/dl - faza luteala
>600ng/dl - la sfarsitul sarcinii.
6. DEHIDROEPIANDROSTERON (DHEAS)
Este principalul androgen CSR.
Valori normale - DHEA:2-9µg/dl;
- DHEAS:0,75-3,7µg/dl la barbat
1,1-4,7µg/dl la femeie
Valori crescute - boala/sdr.Cushing , carcinom adrenal, sdr. adreno-genital congenital.
Valori scazute - insuficienta CSR, deficit de 17 hidroxilaza.
7. ANDROSTENDIONUL
Valori normale : 1,6-2ng/ml la femeie;
0,9-1,4ng/ml la barbat.
8. 17 CETOSTEROIZII URINARI ( 17CS )
- Valori normale : 8-10mg/24ore la femeie;
10-15mg/24ore la barbat.
- Sprijina dozarea 17OHCS in evaluarea functiei CSR.
9. ALDOSTERONUL PLASMATIC
Valori normale : 1,3-30ng/dl;
Valorile cresc spre limita superioara in ortostatism , restrictie de sare , diureza sodica.
Valori scazute - in insuficienta CSR primara, deficit de 21 hidroxilaza,11 hidroxilaza.
Valori normale - insuficienta CSR secundara.
Valori crescute - hiperaldosteronism primar.
10. ALDOSTERONUL GLUCURONID
11. ACTIVITATEA PLASMATICA A RENINEI
Valori normale - 1-6ng/ml/ora.
Valori scazute - sdr.Cushing, deficit de 11 hidroxilaza.
Valori crescute - ICSR primara,deficit de 21hidroxilaza.
12. ACTH-ul PLASMATIC
Valori normale : 10-60pg/ml la ora 8
<20pg/ml la ora 16.
Interpretarea ACTH se face in asociere cu nivelul plasmatic al cortizolului.
ACTH matinal crescut +cortizol matinal scazut
insuficienta CSR primara
ACTH matinal scazut+ cortizol matinal scazut
insuficienta CSR hipotalamo-hipofizara
ACTH matinal si vesperal crescut + cortizol crescut boala Cushing.
ACTH mult crescut + cortizol crescut ACTH ectopic.
ACTH supresat + cortizol crescut sdr. Cushing
TESTE DINAMICE
1.TESTUL DE STIMULARE CU ACTH
Util in diagnosticul diferential al ICSR primare si secundare.
1 mg i.m. Synacten (ACTH 1-24=Cosyntropin )
Raspuns normal-cresterea de2-3 ori a valorilor bazale de cortizol, 17OHCS si 17 CS.
Raspuns negativ - ICSR primara.
Raspuns pozitiv - ICSR secundara.
2. TESTUL DE STIMULARE A ACTH CU CRH
1µg/Kg corp i.v.
Raspuns normal -creste ACTH de 2-4 ori , cortizolul cu 20 % fata de valoarea de baza.
Raspuns crescut - boala Cushing.
Raspuns scazut - hipopituitarism primar
- tratament cu glucocorticoizi.
- Raspuns absent - sindrom Cushing.
3.STIMULAREA ACTH CU VASOPRESINA
Raspuns normal - cresterea >35% a ACTH,
- cresterea >20% a cortizolului.
Raspuns pozitiv - boala Cushing.
Raspuns negativ - ACTH ectopic.
4. TEST COMBINAT CRH + LVP/AVP.
5. TESTUL CU METYRAPON
Apreciaza rezervele secretorii de ACTH.
30mg/Kg corp la ora 24.
Raspuns normal - la ora 8- creste :
- 11-deoxicortizolul 7-22µg/dl
- ACTH > 75pg/ml.
Raspuns scazut - ICSR primara.
Raspuns pozitiv - boala Cushing.
6. TESTUL HIPOGLICEMIEI INSULIN INDUSE
Testeaza integritatea axului H-H-CSR si capacitatea de a raspunde la stress.
0,15 UI/Kgcorp Insulina.
raspuns normal - glicemie<35mg/dl;
- ACTH > 150pg/ml
- cortizol >20µg/dl.
- Raspuns anormal - hipopituitarism, ICSR primara, tratament cu glucocorticoizi.
7. TESTUL DE SUPRESIE CU DEXAMETAZONA
# DXM over-night - 1mg la ora 23-24.
-raspuns normal-cortizol<5µg/dl,ACTH<10pg/ml .
# DXM 2mg×2 zile
-raspuns normal - reducerea cortizolului,17OHCS,
17CS cu 50% fata de valoarea bazala.
-raspuns pozitiv hipercorticismul reactiv.
# DXM 8mg×2 zile
-raspuns pozitiv boala Cushing.
-raspuns negativ sdr. Cushing, ACTH ectopic.
INVESTIGATII IMAGISTICE
ECOGRAFIE SUPRARENALA
SCINTIGRAMA CU IOD-COLESTEROL
CT HIPOTALAMO-HIPOFIZAR
CT SUPRARENALE
SCINTIGRAMA CU OCTREOTID - pentru tumori ectopice
|
