Gastric Banding

Gastric Banding

Inelul gastric ajustabil de silicon. O badeleta de silicon plasata la polul superior al stomacului ce creeaza o punga din care hrana ingerata se deplaseaza spre stomacul inferior printr-un canal ingust lucru ce duce la micsorarea cantitatii de hrana ingerata la o masa.
Este o procedura reversibila ce nu implica riscuri nutritionale majore.

Durata medie a unei operații laparoscopice de montare a unui inel de silicon ajus-tabil este sub 50 de minute, iar durata anesteziei se prelungeste cu cel putin 20-30 de minute. Aceasta durata redusa a actului operator face parte din avantajele oferite tocmai acestor pacienti cu riscuri majore (pacienții obezi !).     . . Spitalizarea postoperatorie este  de regula 24 de ore, externarea fiind posibila atunci cand, dupa reinstalarea tolerantei digestive, pacientul se poate hidrata.  Tratamentul postoperator se va limita la  administrarea de antisecretorii (Nexium 2 x 40mg/zi) timp de 7-10 zile. Deasemenea, recomandam pacientilor ca timp de 6 saptamani sa respecte  o dieta bazata pe lichide si semisolide, pentru a menaja segmentele digestive manipu-late chirurgical. Prima ajustare (calibrare) a inelului se va efectua la 2 luni postopera-tor, introducand, sub ecran radiologic, 2-3 ml de ser fiziologic.  Corectarea ulterioara a diametrului interior al inelului de silicon este dictata de ritmul s 535c22f caderii ponderale a pacientului obez.

Subliniez ca, mentinerea unui regim hipocaloric, cu interzicerea dulciurilor si a grasimilor pentru tot restul vietii, este obligatorie pentru a obtine o scadere ponderala durabila prin Gastric Banding.

Statistic, gastric banding-ul contribuie la diminuarea excesului ponderal inregi-strat de pacientii obezi cu aproximativ 50% (49, 55 si 57% la 3, 4 si respectiv 5 ani postoperator). Diferenta va fi in sarcina exclusiva a pacientului care isi va creste con-sumul de energie prin intensificarea activitatii fizice.  

Reducerea comorbiditatilor asociate variaza in functie de succesul metodei asupra statusului ponderal.

Montarea laparoscopica a inelului de silicon ajustabil seduce prin morbiditatea si mortalitatea operatorie foarte reduse.  Din aceasta perspectiva, am putea considera inelul gastric solutia ideala - simpla, rapida si fara riscuri majore tocmai la pacientii obezi care asociaza comorbiditati importante, la care riscul anestezico-chirurgical es-te foarte ridicat. Ipoteza nu este insa general valabila. Spre exemplu, in cazul pacie-ntilor cu super obezitate morbida (IMC > 50kg/m²) sau mai mult, operatia de gastric banding laparoscopic trebuie bine cantarita.  Particularitatile acestor pacienti: diame-tru antero-posterior al trunchiului mult marit, lobul hepatic stang voluminos, hipertrofia esofagului terminal, abundenta grasimii periviscerale etc. creeaza dificultati notabile la realizarea pasajului retroesofagian. Montarea laparoscopica a inelului gastric nu este, in aceste cazuri, nici simpla si nici rapida. Mai mult decat atat trebuie luata in calcul complianta redusa a acestor pacienti la regimul dietetic retrictiv impus. Din experienta proprie, pentru aceasta categorie de pacienti (mai ales barbati) este de multe ori mai facil sa efectuam o gastrectomie longitudinala - realizand o dis-ectie 'la vedere'  a marii curburi a stomacului - beneficiind, in plus, de un procedeu cu eficiența superioara asupra a diminuarii excesului ponderal.

  INELUL GASTRIC NU TREBUIE FORȚAT SAU PACALIT! Fortarea sa va predispune la complicații : dilatația esofagului, a stomacului, alunecarea inelului sau migrarea acestuia in interiorul stomacului! Aceste situații ce vor determina extragerea dispozitivului, printr- noua operație ! Ulterior pacientul va ramane 'descoperit' in fața obezitații (boala incurabila) și se va reingrașa ! Pacalirea inelului traduce situațiile in care pacientul va consuma dulciuri, ali-mente hipercalorice, va consuma apa in timpul mesei sau va marunții alimentele, crescand aportul caloric la fiecare masa !. Și in aceasta situație pacientul prezinta un risc foarte important de ingrașare, metoda de gastric banding devenind ineficienta pentru scaderea ponderala ! 4,5 milioane de romani sunt obezi ! Conform unor studii, Romania este pe locul al treilea in Europa in privinta obezitatii la femei si pe locul al patrulea la barbati. Obezitatea este cauzata, in principal, de comportamentul alimentar, tendinta de a sari peste micul dejun si sedentarismul fiind doi dintre factorii favorizanti pentru problemele de greutate.   

Persoanele obeze sunt mai predispuse la riscuri pentru sanatate, cum ar fi diabetul zaharat, bolile cardiovasculare, hipertensiunea arteriala si cresterea colesterolului in sange.
Pentru cei cu probleme de greutate sunt disponibile atat tratamente specializate cat si un serviciu de chirurgie a obezitatii: inelul gastric ajustabil. Procedeul restrictioneaza cantitatea de alimente ingerate, dand senzatia de satie-tate. Instalarea inelului gastric se face pe cale laparoscopica, interventia fiind total reversibila. Procedura este asociata cu exercitii fizice in perioada post-operatorie, iar persoane-le care abordeaza aceasta metoda trebuie sa aiba un indice mediu corporal sub 60, sa fie dispuse sa accepte dieta impusa de medic, sa poata pastra o colaborare continua cu acesta si sa nu sufere de atacuri de bulimie sau hiperfagie. Obezitatea a devenit o adevarata epidemia a societatii moderne. Este recunos-cuta ca o boala si este o cauza importanta a maladiilor cardiovasculare care ocupa primul loc in mortalitatea lumii civilizate. 

Hipertensiunea arteriala, diabetul zaharat si suferinþele articulare sunt doar cateva din bolile asociate de regula obezitatii. Studio arata ca peste 50% din americani sunt supraponderali si peste 30% obezi adevarati. Situatia devine si in Europa centrala asemanatoare (25% din germani si cehi sunt obezi), pentru ca Romania se apropie si ea rapid de aceste date.

Metodele conservatoare de tratament al obezitatii - dieta, medicamente care reduc absorbtia intestinala, gimnastica medicala - au, din pacate, efect pe termen scurt, majoritatea obezilor intorcandu-se la greutatea initiala dupa un interval de timp mai lung sau mai scurt. Prin urmare obezitatea incepe sa fie tratata din ce in ce mai mult in intreaga lume prin metode chirurgicala.
Tehnica chirurgicala cea mai folosita acum in lume este o tehnica mai putin invaziva (fara taieturi), cu riscuri mai putine si cu rezultate in general bune: inelul gastric ajus-tabil montat laparoscopic (sau asa numitul "gastric banding laparoscopic"). Este vor-ba despre un inel din silicon, cu un diametru ajustabil, care se monteaza in jurul sto-macului. Creaza astfel un stomac mic (de numai 15 ml), care limiteaza cantitatea de alimente ingerate de pacient obtinandu-se senzatia de satietate. Alimentele urmeaza apoi o cale fiziologica, nefiind afectata absorbtia intestinala si neajungandu-se astfel la dezechilibre metabolice. Interventia se efectueaza laparoscopic, cu instrumente speciale si camera de luat vederi din interiorul abdomenului se efectueaza de obicei patru incizii (foarte mici) si necesita de regula internare 1-3 zile. Aproximativ 80% din pacienti slabesc considerabil cu aceasta metoda care ii ajuta sa-si pastreze toata via-ta o greutate sanatoasa. Totusi pentru orice metoda de combatere a obezitatii este nevoie si de participarea pacientului, fiind obligatoriu controlul alimentatiei (lichidele dulci sau dulciurile, inghetata topita trec usor prin inel, fiind prin urmare interzise), es-te necesar un consum caloric sporit prin exercitii fizice, plimbari. pentru ca sanatatea noastra si o viata mai frumoasa si mai lunga merita acest efort de vointa.

Ce procedeu chirurgical modern foloseste principiul stomacului micsorat ?

In prezent, pe cale chirurgicala laparoscopica (adica minim invaziv), se monteaza un inel de silicon pe stomac, foarte aproape de locul de intrare al alimentelor in stomac (sub cardie), dispozitivul inconjurand intreg peretele gastric pe care-l comprima cre-ind acea punga gastrica. Inelul poate fi strans sau relaxat de catre medic prin inter-mediul unei supape montate sub piele, usor accesibila printr-o punctie.

Aceasta metoda chirurgicala (gastroplastia cu inel ajustabil) are avantajul de a fi re-versibila, dispozitivul montat putand fi indepartat printr-o noua operatie in momentul in care pacientul slabeste suficient si isi poate mentine greutatea corporala optima.     In cazul in care acest dispozitiv se strica, se uzeaza sau nu mai face fata cerintelor medicale, el poate fi indepartat mai repede decat ar fi fost prevazut. Exista intotdea-una un riguros control radiologic al gradului de umflare a inelului, in functie de tole-ranta pacientului si de graficul de slabire al acestuia. Ca urmare, pacientul este con-sultat de medicul chirurg la fiecare 3 luni de la operatie in primul an, apoi la fiecare 6 luni. In 3 ani, el poate pierde 40-60% din excesul de greutate.

Metoda este avantajoasa si datorita perioadei scurte de spitalizare, a recuperarii rapi-de precum si a complicatiilor post-operatorii mai putine. De aceea, inelul gastric a de-venit azi metoda gold standard de tratament chirurgical al obezitatii. Totusi, daca pa-cientul nu respecta un regim alimentar si consuma dulciuri in cantitati mari sau lichide indulcite care trec usor de bariera inelului de pe stomac, atunci rezultatele finale vor fi nesatisfacatoare.   

Costul unui dispozitiv de montat pe stomac este de aproximativ 1500 dolari, o suma deloc neglijabila pe care pacientul roman trebuie sa o achite integral. In unele tari, obezitatea este o afectiune pentru tratarea careia, cheltuielile sunt acoperite de asi-gurarile medicale.

Inelul gastric este 'o metoda chirurgicala de tratare a obezitatii'. Teoretic sunt selec-tate cazurile de obezitate severa, care nu au raspuns la alte tipuri de tratament: psi-hoterapie, dieta, sport, tratarea eventualelor tulburari hormonale (hipotiroidie, hipogo-nadism), medicatie anorexigena (cu derivate de amfetamina, foarte periculoase pen-tru sanatate).
Am pus psihoterapie, dieta si sport pe primul loc desi aceste metode sunt rareori folo-site. Pe de o parte medicul prefera sa taie(ca doar asta stie sa faca) iar pe de alta parte lipsesc specialistii in tratarea comportamentala a obezitatii. Nici macar depista-rea hipotiroidiei si tratarea ei (nu neaparat cu terapie de substitutie) nu se face cum trebuie.    Instalarea unui inel gastric nu se adreseaza educarii, vietii sanatoase, dietei adecva-te, sportului, geneticului sau altor CAUZE ale obezitatii ci pur si simplu i-ti va restran-ge stomacul la o dimensiune aleasa de medicul chirurg. Un stomac mai mic se umple mai repede (cu mancare) si trimite la creier senzattia de satietate. Iata cum se obtine deficitul caloric: subalimentatie. Efectul 'pozitiv' este ca i-ti va veni sa vomiti atunci cand vei manca mai mult decat a hotarat Domnul Doctor. Stomacul (micsorat acum) se va umple cu mancare. Te vei simti dupa cateva inghitituri ca dupa o masa copioasa. Probabil mai sunt si alte efec-te pozitive, pe care ti le pot expune cei care promoveaza acest tip de 'terapie'.

Efecte negative: - in primul rand riscul interventiei chirurgicale in sine. Se pare ca pe plan mondial, 3% din pacienti mor ca rezultat direct al operatiei .
- deficitul de grasimi esentiale(dieta recomandata post-operator este o dieta sara-ca in grasimi)
- deficitul de vitamine si minerale: cantitatile mici de mancare nu permit o alimenta-tie echilibrata in lipsa suplimentelor nutritive, considerate inutile de catre medici.
- absorbtia lichidelor dulci(sucuri, bauturi) este aceeasi- deci poti ingurgita calorii in continuare
- din cauza unei proaste abordari a dietei si programului de antrenament, dupa o scadere in greutate initiala se poate reveni chiar la greutatea de la care s-a pornit
- scaderea rapida in greutate poate lasa in urma falduri de piele care va trebui in-departata tot chirugical

Masuri care ar putea fi luate, insa trebuie sa mai asteptam 20 de ani:
- o dieta care sa acopere necesitatile nutritionale ale organismului, cu accent pe gra-simile esentiale, proteine de calitate, bogata in micronutrieni si fibre
- un program de antrenament adecvat
- suplimentatia inteligenta. Un deficit caloric mare presupune cantitati mici de alimen-te. Ceea ce inseamna ca oricat de corect ai manca, nu ai cum sa iti asiguri necesarul de micronutrienti.
Pe de alta parte, zecile de kilograme de grasime trebuie procesate: disponibilizate din tesutul adipos, transportate, transformate, arse. Toate aceste proceste 'taxeaza' organismul. Deci trebuie ajutat cu:
1. vitamine si minerale
2. lipotropice si periodic termogenice
3. antioxidanti
4. orice alte elemente se considera necesare: stimulatoare ale tiroidei, acizi grasi omega 3, extracte de plante antidepresive, anorexigene, detoxifiante.

Din pacate, cele doua persoane cu astfel de inel pe care le cunosc nu au avut rezul-tatele dorite. Una dintre ele chiar si cu 'dieta'+ sport a atins epuizarea metodei cu vreo 30 de kilograme prea repede. Bazele obezitatii se pun in copilarie. 1 din 6 oa-meni este purtatorul unei gene a obezitatii, facand aceasta predispozitie o realitate. Mancarea nu trebuie sa devina un drog. Excesul de calorii nu va acoperi niciodata golurile psihologice. Si nici o bucata de cauciuc.   

Imi pare rau ca trebuie sa fiu atat de dur, insa daca pentru cei ajunsi deja in fata unei astfel de operatii mai sunt putine lucruri de facut, semnalul de alarma trebuie tras si prevenirea trebuie sa fie obiectivul nostru nr. 1. Este greu de inteles din partea celor care duc un mod de viata sanatos, merg la sala si au grija la dieta. Este greu pentru ca iti pui intrebarea 'dar cum de s-a ajuns aici?'. Ar fi interesant sa primim comenta-riul unei persoane in aceasta situatie.

Acest mesaj este o parere personala si nu isi propune sa se substituie sfatului medicului. Medicul este cel care are painea si O, DA, cutitul.

Montarea laparoscopica a inelului de silicon ajustabil (Gastric Banding) este cea mai cunoscuta si raspandita metoda restrictiva.
Pacientii cu obezitate care vor beneficia de acest procedeu vor fi determinati sa isi reduca foarte mult cantitatile de alimente consumate la o singura masa (redu-cerea meselor). Alimentele solide bine mestecate, se vor acumula in portiunea superioara a stomacului (deasupra inelului de silicon) si vor destinde peretii gas-trici de la acest nivel! Astfel pacientul va experimenta o sensatie de satietate ca-re il va determina sa incheie masa dupa 3-4 inghitituri !. Senzatia de foame se va reinstala dupa ce alimentele vor fi partial digerate si isi vor continua traseul fi-ziologic, prin tubul alimentar nemodificat (3-4ore)! in acest fel pacientul va pu-tea consuma 4-5 mese pe zi, reduse cantitativ, deziderat esential pentru procesul de slabire !

Acest procedeu de chirurgie bariatrica asociaza un risc anestezico-chirurgical minim, necesita spitalizare redusa, convalescenta scurta si nu impune adminis-trarea de suplimente vitaminice sau minerale.
Datorita acestor avantaje incontestabile, operatia este preferata de multi chirurgi si usor de acceptat de majoritatea pacientilor cu obezitate !
Modificarea cantitatii de lichid din interiorul sistemului siliconat este posibila in mod repetat, in functie de nivelul de competenta pe care il dorim inelului respec-tiv. Cu cat vom 'strangula' mai mult stomacul, cu atat va fi limitat pasajul ali-mentelor prin stomac !
Practic manevra se refera la punctionarea unui rezervor (port de acces) fixat supraaponevrotic in regiunea epigastrica ii care este conectat la inelul perigastric printr-un tub de silicon.

Procedura de ajustare a inelului este nedureroasa, presupunand inteparea tegu-mentului (a pielii) cu un ac special, foarte fin.