HEMODINAMICA

n    Macrocirculatie

- cord , artere ,vene

n    Microcirculatia = hemodinamica la nivelul vaselor mici - arteriole, capilare, venule, anatomoze (shunturi) arterio-venoase, sfinctere pre-capilare si postcapilare

n    Reteaua capilara 100.000 km, 90% vasele sanguine. "Nici o celula nu se afla la o distanta mai mare de 25-50 microni de un capilar"

HEMODINAMICA

n   MICROCIRCULATIA

- 7 % din volumul sanguin perfuzeaza concomitent patul capilar

- autonomia locala a microcirculatiei

- " VASOMOTIUNE " alternarea proce-

sului de constrictie si relaxare a diametrului vascular (sfinctere,fibre musculare netede, receptori,catecolamine,metaboliti)

"Socul este mai usor de recunoscut decit de descris si mai usor de descris decit de definit"

Deloyers

Definitii

Socul nu este o boala, depaseste acceptiunea de sindrom, este un

" NUMITOR COMUN IN PATOLGIE "

n    Delimitarea socului de starile terminale sau mortile supraacute

n    Socul este una din modalitatile evolutive ale unui organism spre deces, una din cele mai eroice mo-dalitati de lupta ale organismului uman impotriva mortii.

Definitii

Socul este manifestarea patologica de amploare sistemica si de durata care apare din momentul cind leziunile primare depasesc prin intensitatea si/sau intervalul de timp al actiunii ceea ce s-ar putea numi "pragul de soc".

Peste acest prag hemoragia devine soc hemoragic, septicemia devine soc septic, contuzia osteo-musculara genereaza soc traumatic,arsura provoaca soc combustional.

Stimuli nocivi - intensitate

Agenti etilogici - "socogeni"

Agentul etiologic socogen presupune atingerea unui prag obligatoriu de intensitate lezionala

n   Arsuri > 15 % din suprafata corpului

n   Hemoragii > 25 % din volumul sanguin

Pentru a se produce socul sunt necesari stimuli cu gradul III de intensitate

Socul - momente fiziopatologice

n   PERFUZIE TISULARA DEFICITARA

n   HIPOXIE CELULARA TISULARA

Mecanisme fiziopatologice in soc

n   La nivelul centrilor de comanda

- sistem nervos central

- sistem nervos neuro-vegetativ

- sistemul endocrin

n   La nivelul sistemului circulator - hemodinamic

n   La nivel celular / tisular

Sistemul neuro - umoral in soc

n   Sindrom general de adaptare - dereglare a axului hipofizo-suprarenal (Selye)

n   " Reactie organica post-agresiva " (Laborit)

n   " Sindrom cortico-visceral acut " (Petrov, Astratian)

Insuficiente de organ in soc

n   Rinichi de soc

n   Plaman de soc

n   Ficat de soc

n   Tub digestiv de soc

n   Insuficienta multipla de organe si sisteme

n   Tulburari ale furnizarii, distributiei si utilizarii oxigenului

Modificari hemodinamice in soc

n   Macrocirculatia "centralizarea" circulatiei

- debit cardiac anormal distribuit

- reactie hipodinamica ("low cardiac output")

- reactie hiperdinamica ("high cardiac output")

n   Microcirculatia - reologie,geometrie vasculara, leziune de perete vascular

Modificari celulare in soc

n   Modificarile microcirculatiei - transvazare plasma - interstitiu - edem interstitial

n   Migrare celulara in interstitiu

n   Hipoperfuzie - hipo xie

n  

Metabolism celular aerob - anaerob (substrat energetic utilizat neeconomic, acumulare de substante acide)

n   Leziuni de membrana si organite celulare

SOCUL in clinica (McLeen):

n   Tegumente palide / cianotice, reci, umede

n   Tensiunea arteriala < 80 mmHg

n   Index cardiac : < 2,5 L / suprafata / min

n   Debit urinar < 25 ml / h

n   Bicarbonat standard : < 20 mEq 0/00

n   Tahicardie, PVC evolutiv, pO2 , pCo2

n   Alterarea starii de constienta

DIAGNOSTICUL SOCULUI

n   DEFICITUL VOLEMIC

- prezent la majoritatea formelor de soc

(exceptie socul cardiogen)

- obiectivare si cuantificare

n   Anamneza cauze, debut, antecedente

n   Simptomatologie, semne clinice

Simptomatologia SOCULUI

n   Bolnav in stare critica, suferinta grava

n   Neuro - psihic

n   Cardiovascular

n   Respirator

n   Digestiv

n   Renal

n   Hematologic

Cardiovascular-semne,simptome

n   Specifice, dominante

n   Tahicardie, puls slab, depresibil

n   Hipotensiune

n   Debit cardiac scazut, rezistenta periferica

n  

Presiunea venoasa centrala presiune AS

n   Perfuzia tisulara diminuata

Alte semne - simptome in soc

n   Neuro - psihic

- apatie - areactivitate - pierdere constienta

- agiatie - agresivitate

n   Respirator : tahipnee, hiperventilatie

n   Renal : - debit orar urinar sub 1 ml/kg/h , - oligurie

n   Digestiv sete, varsaturi, tranzit oprit

SOCUL - FORME CLINICE

n    HEMORAGIC

n    TRAUMATIC

n    COMBUSTIONAL

n    DESHIDRATARE

n    CARDIOGEN

n    TOXICO - SEPTIC

n    NEUROGEN

n    ANAFILACTIC

Tegumente - "oglinda" perfuziei tisulare a microcirculatiei

n   Tegumente normal colorate (roz)

- calde, uscate

= PERFUZIE TISULARA ADECVATA

n   Tegumente - palide, cianotice

- reci, umede

= PERFUZIE TISULARA DEFICITARA

Exceptie: socul toxico-septic (tegum.calde)

Socul neurogen

n   Soc normovolemic care apare la bolnavii cu leziuni neurologice extinse la nivel spinal inalt ( soc spinal)

n   Vasodilatatie, cresterea volumului patului intravascular : bolnavul este "hipovolemic" chiar daca nu a pierdut efectiv volum / singe

n   Tahicadie, hipotensiune - colaps, oligurie,

tulburari de constienta / coma

Socul neurogen II.

n   Monitorizare PVc, debit orar urinar

n   Principii de tratament

- corectarea hipovolemiei

- ameliorarea perfuziei tisulare,

- suport vasoactiv pentru cresterea rezistentei arteriale sistemice si TA medii

n   Tratament ETIOLOGIC (daca este posibil)

Socul traumatic

n    Soc hipovolemic caracterizat prin scaderea volumului sanguin efectiv si leziuni tisulare extinse

n    Hipovolemie - pierderi neexteriorizate (hematom in focar de fractura,sindrom de compartiment)

n    Substante vasoactive eliberate din tesuturi traumatizate (ischemice,necrozate),hipoxie prin leziuni traumatice directe asupra ap. respirator

n    Reactie inflamatorie sistemica postagresiva

Socul traumatic II.

n    Principii de tratament

- etiologic: corectare rapida, concomitenta a tuturor leziunilor

- hemodinamic-similar socului hipovolemic

refacerea volumului sanguin circulant

suport inotrop pozitiv

mentinerea echilibrelor fiziologice (fluido-coagulant,hidro-electrolitic,acido-bazic,energetic)

Socul cardiogen

n   Forma de soc in care hipoperfuzia tisulara este datorita alterarii functiei de pompa a inimii (scaderea debitului cardiac)

n   Clinic : - hipotensiune, tahicardie,

- perfuzie tisulara inadecvata,

- oligurie, PVC crescut !

-senzoriu alterat

SOC CARDIOGEN - CAUZE

n   Cardiace infarct miocardic , disfunctie / insuficienta miocardica - cardiomiopatii, traumatisme, miocardite, leziuni valvulare

n   Extracardiace

- Colectii pericardice - tamponada

- Embolie pulmonara

- Colectii pleurale compresive: aer,lichide

Socul cardiogen - tratament

n   Principii de tratament

- refacerea debitulul cardiac

- amelioraraea oxigenarii miocardului

- preload, afterload, contractilitate

- monitorizarea Swan-Ganz

- medicatie inotrop pozitiva, vasoactiva

- asistarea mecanica a circulatiei

Socul anafilactic

n   Reactie imunitara violenta antigen-anticorp la o proteina straina, sensibilizare anterioara

n   Eliberare de substante vasoactive, colaps

n   Terapie refacerea tonusului vascular

- refacerea volumului circulant

- inhibarea reactiei imunitare (corticoizi)

- antihistaminice

Tratamentul general al socului

n   Prim - ajutor de urgenta

n   Reechilibrarea functiilor vitale resuscitare cardio-cerebro-pulmonara

n   Combaterea cauzelor de soc

n   Refacerea volemiei

n   Tratament nespecific

n   Tratament specific pentru tipul de soc

Tratament nespecific in soc

n   Refacerea volemiei

n   Optimizarea performantei cardiace

n   Corticoterapia

n   Combaterea acidozei - alcalinizante

n   Terapia anticoagulanta

n   Terapia antinfectioasa - antibiotice

n   Oxigenoterapia - reechilibrarea respiratorie