HERNIA INGHINALA

HERNIA INGHINALA

Scurt istoric

Daca in zilele noastre tratamentul chirurgical al herniilor inghinale face parte din ansamblul operatiilor simple si benigne, este rezultatul unei lungi istorii de adaptare si perfectionare a manevrelor chirurgicale, de la aspectul mutilant sau chiar mortal pana la cel de astazi.

Papirusurile egiptene nu contin referiri la tratamentul chirurgical al herniei, dar papirusul Ebers (1552 i.e.n.) recomanda ca tratament dieta si aplicarea unei presiuni externe (tratament ortopedic).

Astfel, fara cunostinte anatomice precise, fara anestezie eficace si intr-un mediu de operatie septic, interventiile chirurgicale de odinioara au trebuit sa se limiteze la a face sa dispara 'tumora' herniara sau sa impiedice iesirea viscerelor prin peretele abdominal. Pana la inceputul secolului XVIII, chirurgia herniilor scrotale cunostea ca metoda de tratament castrarea, considerata ca cel mai radical mod de a face sa dispara 'tumora' herniara. De asemenea, pentru a se impiedica coborararea viscerelor abdominale, erau folosite bandajele.

Cuvantul 'barbarie' este frecvent folosit in definirea chirurgiei din evul mediu, si nu mai putin pentru tratamentul herniei. Pana la inceputul secolului XVIII, chirurgia herniilor scrotale cunostea ca metoda de tratament castrarea, considerata ca cel mai radical mod de a face sa dispara 'tumora' herniara. De asemenea, pentru a se impiedica coborararea viscerelor abdominale, erau folosite bandajele. Dezvoltarea

majora a cunostintelor despre anatomia herniei si despre tratamentul ei are loc in secolul XVIII. Percival Pott din Londra dezminte multe din vechile teorii cu privire la etiologia herniei si tratamentelor bazate pe aceste teorii. El a fost primul care a sugerat originea congenitala a herniei.

Perioada dintre mijlocul sec. XVIII si sfarsitul sec.XIX, a fost marcata de evenimente importante in hemiologie. In primul rand, au fost furnizate date noi, precise, privitoare la structurile inghinale de catre: A. SCARPA (1809-1810), F.C. HEISSELBACH (1814-1816), Sir ASTLEY PASTON COOPER (1804-1807), J.G. CLOQUET (1819), Don A. De GIMBERNAT(1793), T. MORTON (1841) si F.G.J. HENLE (1855). Insa aceste notiuni de anatomie n-au putut fi corect exploatate de catre chirurgi inainte ca anestezia generala sa fie bine pusa la punct (1846) ca si revolutia aseptica (1867-1886).

Cel care a reusit sa utilizeze cele 2 revolutii ale epocii sale, a fost E. BASSINI care a reusit sa transforme rezultatele ramase descurajatoare in tratamentul herniilor inghinale, in inovatii tactice si tehnice care au pus bazele chirurgiei hemiare moderne: in timp ce incercarile predecesorilor sai ramasesera cantonate la sutura orificiului superficial al canalului inghinal, Bassini propune prima operatie anatomica, operatie ce-i porta numele.

Doua evenimente importante au reaprins interesul chirurgilor pentru tratamentul herniilor inghinale in prima jumatate a sec. XIX. Mai intai, o aprofundare a cunostintelor anatomice a permis codificarea tehnicilor de reparare prin sutura si trebuie mentionte aici:

In Franta, H. FRUCHAUD, in 'Anatomia chirurgicala a herniilor viscerale' ('Anatomie chirurgicale de hernies de Vaine'~1956), recunoaste regiunea inghinala ca intermediara intre abdomen si membrul inferior, centrata de vasele femurale si de orificiul musculopectineal «in care se angajeaza 'palnia fasciala' abdomino-crurala»;

Aparitia Centrului American al Herniilor la initiativa lui E. SHOULDICE (1945-1951);

Aparitia materialelor protetice si promovarea abordului posterior au
transformat si continua sa influenteze tratamentul chirurgical al
herniilor.

In ceea ce priveste materialele protetice, tulul de Nylon a fost introdus in Franta de Don ACQUAVIVA in 1949, polipropilena a fost lansata in SUA de catre USHER (1958) si KOONTZ (1960) , iar in Franta, RIVES si STOPPA (1967) folosesc tulul de poliester.

Calea de abord posterior transperitoneal a fost folosita pentru prima data de ANNANDALE (1873), apoi de TAFT (1891), darfara succes.

CHEATLE (1921) a fost primul care a utilizat calea preperitoneala, mult mai interesanta decat celelalte. NYHUS (inca din 1955), urmat in Franta de RIVES si STOPPA incepand cu 1967, folosesc aceasta modalitate de abord care astazi sta la baza chirurgiei laparoscopice video-asistata care foloseste tocmai aceasta cale de abord.

Mecanismele de formare au devenit astazi multifactoriale, accent punanadu-se pe factorii metabolici alaturi de cei mecanici clasici.

Vechiul mecanism al 'rupturii' era de mult timp abandonat, dar teoria saculara a lui RUSSEL (1906) presupunea ca structurile parietale ale herniilor sa fie normale insa, in urma cercetarilor lui HARRISON (1922), NEITH (1923) si ANDREWS (1924) s-a evidentiat proasta calitate a fasciei transversalis si aponevrozelor regionale.Peacock (1974), Wagh (1974), Read (1970), Berliner (1984) si Pans (1998) au precizat rolul factorilor biologici elementari in herniologie.

EPOCA MODERNA A CHIRURGIEI HERNIILOR:SECOLELE XIX si XX.

Inca de la inceputul secolului XIX, patru oameni au avut o contributie majora in descrierea anatomiei regiunii inghinale: Camper, Cooper, Hasselbach si Scarpa. In 1801, Campel publica descrierea fasciei care ii va purta numele. Renumitul anatomist Sir Astley Cooper (1768 - 1841) isi publica lucrarea sa in doua volume intitulata: 'Anatomia si Tratamentul Chirurgical al Herniilor Abdominale', in 1804 si 1807. Prima descriere atribuita lui Cooper include fascia transversalis, orificiul inghinal profund, canalul inghinal, descrierea corecta a formarii tecii femurale din fascia transversalis si descrierea completa a fasciei lui Camper. El acorda o mica atentie 'ligamentului pubisului', azi cunoscut sub numele de ligamentul lui Cooper, si nu are nici o idee despre cat de importanta va devenii aceasta structura in tratamentul modern al herniei. Hasselbach descrie triunghiul care ii poarta numele in 1814 cand era prosector la amfiteatrul de anatomie din Wurzburg. In final in acest cvartet de anatomisti trebuie inclus si Scarpa pentru descrierea fasciei care ii poarta numele. El este de asemenea cel care a descris pentru prima data hernia prin alunecare (1821).

Secolul XIX aduce anestezia, hemostaza si antisepsia, care au facut posibila chirurgia moderna. Ca in orice domeniu al chirurgiei, acestea au permis dezvoltarea rapida a cunostintelor in chirurgia herniilor. Curand se obtine acceptarea larga in Europa si America a operatiei ce consta in excizia si sutura sacului herniar la nivelul orificiului inghinal superficial si sutura pilierilor in jurul canalului pt reducerea dimensiunilor inelului.

Aceasta procedura a fost descrisa in 1877 de catre Czerny.

Impunerea tehnicii se datoreaza lui Marcy din Boston. El a inteles importante fasciei transversalis si contributia acesteia la repararea a anatomica inelului intern si a comunicat-o in 1871. Practic el executa prima sa operatie a unei hernii cu 12 ani inaintea lui Bassini, si cu 16 ani inaintea lui Bassini publica primul sau articol cu privire la acest subiect.

Articolele lui Marcy nu au stimulat imaginatia chirurgilor contemporani cu el, rafinamentele suplimentare ale acestei tehnici au fost propuse de Macewen (1886), Lucas - Championniere (1892), si Ferguson (1899).

Ii revine lui Bassini meritul de a prezenta o tehnica reconstructiva a podelei inghinale cu transpozitia cordonului spermatic. Operatia lui include iigatura inalta a sacului si intarirea podelei canalului prin sutura tendonului conjunct la ligamentul inghinal, sub cordon, astfel plasand cordonul sub aponevroza oblicului extern. Bassini era atunci presedintele clinicii de chirurgie la Universitatea din Padova. Independent si aproape simultan Halsted (1852 - 1922) dezvolta o tehnica similara cu a lui Bassini. Operatia Halsted ( Halsted I) ridica funiculul peste aponevroza oblicului extern. Aceasta procedura a fost mentionata pentru prima data in 1889. Operatia Halsted II (1893) nu ridica funiclului, dar adauga o suprapunere a aponevrozei muschiului oblic extern in inchiderea defectului. Prima mentiune a suprapunerii este atribuita lui Andrews.

Folosirea ligamentului pectineal (ligamentul lui Cooper) pentru a ancora peretele medial in reparatia defectului parietal este atribuita lui Lotheissen din Innsbruck. Folosirea acestei structuri ca solutie in repararea herniei a fost popularizata de Mc Vay, si tehnica este cunoscuta sub numele de Mc Vay.

Importanta peretelui posterior al canalului inghinal in etiologia dar si in repararea herniei a fost recunoscuta relativ tarziu.. Unul dintre cei mai puternici avocati ai stratului fasciei transversalis a fost Harrison (1883 - 1962). ingrosarea fasciei transversalis -tractului iliopubic nu a trezit interes nici pentru anatomisti nici pentru chirurgi. Descoperit de Hesselbach (1814) a fost descris in detaliu in 1836 de Thompson. In urmatoarele decade, folosirea acestei structuri a fost recomandata de un numar mic de chirurgi interesati de in anatomia herniei (Clark si Hashimoto, 1945, Donald, 1948, Griffith, 1959, Nyhus, 1964, Howard, 1974, si Condon, 1979).

Conceptul de tratament al herniei femurale pe cale preperitoneala, in special in anumite situatii clinice particulare nu este nou; de descrierea abordului peritoneal se leaga numele unor autori ca Dimitrie Cantemir, Annandale, Lawson -Tait iar la inceputul secolului nostru, de Cheatle (1920 - 1921) si Henry (1936).

Se pare ca Dimitrie Cantemir este primul care a descris calea preperitoneala observand bolnavi operati in Epir (Albania de azi) de catre arnautii care erau specializati in tratamentul herniilor

Epoca moderna de tratament folosind aceasta cale este legata de Nyhus si colab. care in anul 1960 publica rezultatele unei serii mari de bolnavi folosind calea preperitoneala in tratarea herniilor inghinale si femurale.

Chirurgia laparoscopica este ultima noutate in tratamentul herniilor si face parte din ceea ce a tranformat o chirurgie artizanala intr-un act asistat de o inalta tehnologie.

luand punct fix pe torace flecteaza bazinul pe torace;

daca pelvisul si coloana vertebrala sunt fixate, coboara coastele fiind astfel un muschi expi- rator auxiliar;

cand s-au fixat si toracele si bazinul, muschii comprima prin contractie bilaterala viscerele abdominale si pelvine si exercita functia de presa abdominala (intervine in procesele de micti- une, defecatie, voma, parturitie)

Ligamentul inghinal

Rouviere considera ca ligamentul inghinal (numit si ligamentul Poupart), arcada femurala sau crurala,( arcada lui Fallopio) este alcatuit din doua feluri de fibre: fibre proprii si fibre apar­tinand muschilor oblici externi. Fibrele proprii ar constitui ligamentul inghinal extern, iar fibrele provenite din muschiul oblic extern ar forma un jgheab cu concavitatea orientata superior. Astfel, versantul posterior este prezentat ca o lama fibroasa subtire, numita bandeleta iliopubiana (se intinde de la spina iliaca antero-superioara la spina pubiana). Pe traseul ei se desprind nume­roase fibre care trec posterior de tendonul conjunct, de ligamentul Henle si de muschiul drept abdominal si anterior de fascia transversalis, ajungand la linia alba. Bandeleta iliopubiana este foarte aderenta la fascia transversalis pe care o intalneste.

Unele fibre ale ligamentului inghinal se curbeaza posterior si inferior si se insera pe creasta pectineala, formand ligamentul lui Gimbernat. Fibrele externe ale ligamentului Gimbernat se indreapta posterior si inferior si se continua in spatele ligamentului, in lungul crestei pectineale, unde vor forma ligamentul Cooper.

Ligamentul inghinal formeaza podeaua canalului inghinal si se continua inferior cu fascia laterala. La adult are o lungime de 10-14 cm si este cu 35°-40° inclinat fata de orizontala. Juma­tatea laterala este rotunjita si mai oblica, jumatatea mediala se lateste pe masura ce coboara devenind mai orizontala. Fibrele profunde ale aponevrozei oblicului extern initial nu sunt para­lele cu axul ligamentului, apropiindu-se la un unghi de 10°-20°, apoi se rotesc medial; majori­tatea merg de-a lungul ligamentului inghinal pentru a ajunge la tuberculul pubian (Gray)

Ligamentul lacunar

Numit si ligamentul Gimbernat sau partea pectinela a ligamentului inghinal a fost descris de Lytle (1974) ca fiind o structura compusa din doua parti:

una abdominala (profunda) sau ligamentul lacunar clasic;

una superficiala sau ligamentul superficial.

Partea abdominala este triunghiulara, aproape orizontala, putin mai larga la barbati, avand aproximativ 2 cm de la baza la varf. I se descriu:

o baza (marginea laterala), ce formeaza buza mediala a inelului femural-libera, subtire, concava lateral;

marginea anterioara (corespunde ligamentului inghinal);

marginea posterioara.

Varful se gaseste la unirea marginii anterioare cu cea posterioara si este atasat de tuberculul pubian.

Marginea posterioara atasata de pecten pubis se continua cu fascia pectineala.

Ligamentul are o fata superioara si una inferioara. Un ligament puternic - pectineal sau al lui Astley Cooper se intinde lateral pe pecten pubis; la alcatuirea lui participand si fascia pecti­neala si amiculum liniei albe.

In absenta femurala a regiunii se observa o a doua foaie fibroasa lacunoasa (partea superficiala a ligamentului lacunar) care este o inflexiune a fasciei laterale. Aceasta ajunge la marginea posterioara a ligamentului inghinal, este intarita de fascia transversalis, fuzioneaza cu fascia pectineala la 1 cm inainte de locul in care urca pentru a fuziona cu periostul de pe pecten pubis. Ligamentul lacunar fascial are o margine laterala corespunzand peretelui medial al tecii femurale.

Datorita atasarii pectineale, se afla la aproximativ 1 cm antero inferior de pecten pubis si ⁷ cm lateral de tuberculul pubian.

2.5. MUSCHIUL OBLIC INTERN ABDOMINAL

(musculus obliquus internus abdominis)

Originea (fig. 17)

Se realizeaza astfel:

pe 2/3 laterale ale ligamentului inghinal (intre buza anterioara si cea posterioara in scobitura ligamentului) Mc Vay si Anson (1940) au descris aceasta origine pe fascia iliaca, dar in acest loc fascia iliaca si ligamentul inghinal adera (Gray).

pe linia intermediara a crestei iliace - 2/3 anterior

pe lama superficiala a fasciei toracolombare printr-o lama tendinoasa mica (aceasta ajunge la treimea superioara a crestei iliace si pe procesul spinos al vertebrei L4 (Rouvicre).

Insertia (fig. 17)

fibrele posterioare (cu originea pe cresta iliaca si pe lama superficiala a fasciei toracolom­ bare) au o directie verticala ascendenta si se insera pe marginea inferioara si pe varfurile ultimelor 3-4 coaste. Fibrele musculare sunt continue cu cele ale muschilor intercostali interni.

fibrele posterioare (cu originea in partea inferioara a celor 2/3 laterale ale ligamentului inghinal) mai palide la culoare, se rasucesc inferior si medial in jurul funiculuilui spermatic (la barbat) sau a ligamentului rotund al uterului (la femeie), devin tendinoase si se
unesc cu cele corespunzatoare din muschiul transvers al abdomenului formand tendonul conjunct, care se insera pe creasta pubiana si partea mediala a tuberculului pubic. Cateva fibre ale acestor doi muschi se unesc si coboara spre testicol, formand muschiul cremaster.

. restul fibrelor mijlocii urca oblic, medial si anterior pana la marginea anterioara cu aponevroza ce se largeste de jos in sus si ajunge median la linia alba.

Se considera ca aponevroza oblicului intern este bilaminara pe toata intinderea sa, cele doua lamecomportandu-se diferit, in functie de zona abdominala strabatuta (teoria lui Rizk 1980). Se descriu o lama anterioara (superficiala) si o alma posterioara (profunda).

Lama anterioara (superficiala)

In regiunea supraombilicala, fibrele acestei lame au o directie ascendenta si mediala, trecand anterior de muschiul drept abdominal, dar posterior de cele doua lame ale aponevrozei oblicului extern. Ea participa la formarea lamei anterioare a tecii muschiului drept abdominal, strabatand linia mediana fibrele devin continue cu fibrele aponevrotice profunde ale oblicului extern contralateral.

Intre ombilic si creasta iliaca fibrele lamei anterioare au o directie ascendenta si mediala, trecand anterior de muschiul drept abdominal pana la mijlocul lui, de unde, dupa decusarea cu oblicul extern, devine, medial, cea mai superficiala patura a lamei anterioare a tecii muschiului drept abdominal (acoperind deci aponevroza muschiului oblic extern)

De la creasta iliaca la pubis, lama anterioara participa la formarea tendonului conjunct

Lama posterioara (profunda)

In regiunea supraombilicala, fibrele lamei posterioare trec posterior de muschiul drept abdominal si anterior de aponevroza bilaminara a muschiului transvers abdominal, participand la formarea lamei posterioare, trilaminate a tecii dreptului abdominal.

Strabatand linia mediana in linia alba, lama posterioara se continua cu fibre aponevrotice ale muschiului transvers abdominal contralateral (cu directie inferioara si mediala).

Intre ombilic si creasta iliaca, lama posterioara sufera o decusatie liniara verticala cu aponevroza bilaminara a muschiului transvers abdominal, ajungand profund de acesta. Decusatia are loc de-a lungul marginii laterale a muschiului drept abdominal (vezi fig. 23).

Intre creasta iliaca si pubis fibrele aponevrotice posterioare trec treptat si progresiv in lama anterior si in continuare in linia alba si in tendonul conjunct.

Aspect si raporturi

Muschiului oblic intern i se descriu doua parti: corpul muscular si aponevroza.

Corpul muscular are o forma patrulatera si prezinta:

. o margine superioara - corespunde digitatiilor de insertie costala si are o directie oblica, urcand medial.

.o margine inferioara - cu un segment posterior, corespunzand originii inghilare a muschiului.

o margine posterioara - oblica, unind cartilagiul coastei a 12-a cu creasta iliaca (intre 1/3 mijlocie si cea posterioara)

o margine anterioara - uneste extremitatile anterioare ale marginilor superioare si infe­rioare si corespund aproximativ marginii laterale a muschiului drept abdominal.

Muschiul oblic intern e acoperit aproape in totalitate de oblicul extern. Partea neacoperita a muschiului se afla in trigonul lombar (Jean Louis Petit). Profund de muschi se afla transversul abdominal.

Inervatia

Nervii intercostali 8-11 (T8-T11), nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric (LI) si ilio-inghinal (LI)

Vascularizatia arteriala

ramuri din arterele intercostale 8-11, artera subcostala, artera epigastrica superioara, artera epigastrica inferioara, artera musculofrenica. Vascularizatia venoasa -venele omonime arterelor

Drenajul limfatic

jumatatea supraombilicala dreneaza in ganglionii presternali si diafragmatici anteriori

jumatatea infraombilicala - in ganglionii epigastrici si circumflecsi iliaci.

Actiune

Cand se contracta unilateral si ia punct fix inferior el are o actiune inversa oblicului extern, flectand si rotind toracele de aceeasi parte. Este antagonist oblicului extern ipsilateral si sinergie oblicului extern contralateral.

Cand se contracta unilateral si ia punct fix superior el inclina coloana lombara de aceeasi parte si roteste fata anterioara a abdomenului de partea opusa.

Cand se contracta bilateral si ia un punct fix inferior (pe bazin) muschii coboara coastele (sunt muschi expiratori auxiliari) si flecteaza toracele pe bazin.

Cand se contracta bilateral si iau un punct fix superior (pe coaste) muschii flecteaza baz inul pe torace.

2.6. MUSCHIUL TRANSVERS AL ABDOMENULUI

(musculus transversus abdomini)

Este cel mai profund dintre muschii anterolaterali ai abdomenului, ocupand intreaga jumatate anterolaterala a abdomenului, de la coloana vertebrala la linia alba.

Originea

pe fata interna a ultimelor 6 coaste prin digitatii care alterneaza cu cele ale diafragmei.

Aceste digitatii se prind de cartilagele coastelor 7 si 8 si de partea osoasa si de cartilagele 9-12. Digitatiile muschiului transvers al abdomenului si ale diafragmei sunt distincte pe coastele 7-9 si sunt unite pe coastele 10-12. Uneori el este in continuitate cu muschiul transvers toracic.

pe lama profunda a fasciei toracolombare intre a 12-a coasta si creasta iliaca.

pe 2/3 anterioare ale buzei interne a crestei iliace

pe 1/3 sau 2/3 laterale ale lbi inghinal si pa fascia iliaca. Daca fibrele musculare se prind direct pe ligamentul inghinal sau prin intermediul fasciei iliace ramane o problema controversata (Mc Vay, Anson).

Gray considera ca fibrele musculare se prind atat de ligamentul inghinal cat si de fascia ili­aca, structuri ce adera in aceasta regiune.

Insertia

Se realizeaza printr-o aponevroza la latime variabila.

Fibrele cu originea pe coasta iliaca, fascia toracolombara si coaste se indreapta medial si se insera pe toata linia alba.

Fibrele musculare inferioare, cu originea pe ligamentul inghinal se indreapta inferior si medial, iar fibrele aponevrotice care le continua trec superior si apoi posterior de funicului spermatic (la barbat) si de ligamentul rotund al uterului (la femeie) si se unesc cu fibre ale muschiu­lui oblic intern, formand tendonul conjunct. El se insera pe creasta pubiana tuberculul pubic si creasta pectineala, participand la formarea ligamentului pectineal Cooper.

Unele fibre musculare ale transversului abdominal se unesc cu fibre ale oblicului intern for­mand muschiul cremaster. Cateva fibre inferioare pot cobori in ligamentul interfoveolar.

Alte fibre se unesc cu un contingent de fibre din muschiul drept abdominal pentru a forma ligamentul lui Henle.

Se considera ca aponevroza muschiului este bilaminara (Risk 1980). in 2/3 superioare, o lama contine fibre oblice inferomediale si in 70% din cazuri este situata anterior (superficial) de muschiul drept abdominal. Cealalta lama contine fibre cu directie superomediala si este situata posterior (profund) in 70% din cazuri. in 30% din cazuri cele doua lame sunt situate invers.

Cele doua lame se apropie de linia mediana a abdomenului si se decuseaza. Decusatia este liniara - unica si mediana, fibrele au directie inferomediala (profunda) dintr-o parte si se con­tinua cu cele cu directie superomediala din partea contralaterala si cu lama posterioara a aponevrozei muschiul oblic intern contralateral.

Tendonul conjunct (numit si falx inghinalis) este alcatuit din fibre aponevrotice inferioare ale muschiului transvers abdominal (in principal) si fibre ale muschiului oblic intern. El coboara posterior de orificiul inghinal superficial, intarind astfel o zona slaba a peretelui abdominal. Tendonul se insera pe creasta pubiana, tuberculul pubic si pecten pubis (aceasta insertie poate lipsi.

Aspect, raporturi

Muschiului transvers abdominal i se decriu un corp muscular si o aponevroza. Corpul mus­cular ocupa peretele lateral al abdomenului, iar aponevroza corespunde regiunii anterioare a abdomenului.

Corpul muscular are o forma patrulatera si i se descriu:

. o margine posterioara ce coboara vertical de la unghiul ultimei coaste pana la creasta iliaca, trecand la 1-2 cm anterolateral de marginea laterala a muschiului erector spinal;

o margine superioara avand o directie oblica inferior si lateral pana pe fata interna a coastei a 12-a. Aceasta margine este formata din digitatiile costale de origine ale muschiului. Pana la apertura toracica inferioara marginea superioara se afla profund de grilajul costal;

o margine inferioara, alcatuita dinapoi-inainte de originea muschiului pe creasta iliaca, care sare peste fonicului spermatic (la barbat) sau peste ligamentul rotund al uterului (la femeie) participand la formarea peretelui superior al canalului inghinal.

. o margine anterioara (linia semilunara) descrisa de Spiegel. Reprezinta o curba concava medial. Superior, marginea anterioara incepe lateral de procesul xifoid si posterior de muschiul drept abdominal, apoi se departeaza spre lateral depasind marginea laterala a dreptului abdomi­nal, atinge punctul cel mai departat de linia mediana la inaltimea ombilicului si se termina late­ral de tuberculul pubian (fig. 18).

Fata superioara a transversului abdominal este acoperita de muschiul oblic intern, intre cei doi muschi exista un spatiu conjunctiv adipos prin care trec dinspre posterior si anterior si metameric manunchiurile vasculonervoase intercostale 6-11, manunchiul vasculonervos sub-costal, vase limfatice, nervul ilioinghinal si iliohipogastric.

Fata profunda a transversului abdominal este acoperita de fascia transversalis.

Insertia: nervii intercostali 6-11 (T6-T11), nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric (LI) si ilioinghinal (LI)

Vascularizatia anterioara ramuri ale arterei epigastrice superioare si ale arterei epigastrice inferioare, iliaca profunda, arterele intercostale 6-11, artera subcostala, arterele lombare.

Intoarcerea venoasa - vene omonime arterelor

Drenajul limfatic - in ganglionii epigastrici superiori si inferiori, ganglionii sternali, iliaci, intercostali si lombari.

Actiune

Muschiul transvers al abdomenului este principalul muschi al presei abdominale.

Prin contractie bilaterala comprima toate viscerele abdominale, avand astfel rol in mentinerea lor in pozitie normala si deci in buna lor functionare, participand la procesele fizio­logice de mictiune, defecatie, parturitie.

Prin originea costala muschii coboara coastele, fiind un muschi expirator auxiliar.

in hipotonia muschiului sau in pareza acestuia apar ptoze viscerale, iar actele fiziologice mentionate fiind tulburate.

FASCIA TRANSVERSALIS

Este fascia de invelis profunda a muschiului transvers abdominal. Exteremitatea ei inferioara ajunge pana la ligament inghinal; cea superioara - pana la diafragma unde se continua cu fascia diafragmatica; cea anterioara - pana la linia mediana anterioara; cea posterioara - pana la muschiul patrat lombar cu a carui fascie se confunda.

Fascia transversalis se ingroasa pe masura ce coboara, fiind cel mai bine reprezentata la nivelul canalului inghinal.

In functie de zona strabatuta, ea prezinta diferite caracteristici:

o              In portiunea juxtamediana:

pe o parte si alta a liniei albe, ea participa la formarea tecii muschiul drept abdominal;

din ea se izoleaza, la nivelul ombilicului, fascia ombilicala;

superior de linia arcuata, ea tapeteaza fata posterioara a aponevrozei muschiului transvers abdominal;

inferior de linia arcuata, formeaza singura peretele posterior al tecii muschiului drept abdominal.

o              In portiunea inghinala (dinspre lateral spre medial):

se insera pe spina iliaca anterosuperioara si pe creasta iliaca;

medial intalneste muschiul psoas si se insera pe fascia iliaca;

formeaza la nivelul inelului inghinal profund fascia spermatica interna a funiculului spermatic;

la nivelul lacunei vasculare se insera pe marginea posterioara a ligamentului inghinal, apoi acopera inelul femural si se insera pe creasta pectineala, constituind septul femural;

medial de lacuna vasculara, ea se continua cu fascia de partea opusa;

aproximativ deasupra mijlocului ligamentului inghinal, in fascisa transversalis se afla un orificiu ovalar - inelul inghinal profund.

Fascia transversalis este intarita de fibre care, in functie de dispozitia lor se impart in:

fibre verticale - ocupand spatiul dintre inelul inghinal profund si teaca muschiul drept abdominal, uneori constituie o formatiune continua. De cele mai multe ori, sunt impartite in doua fascicole: unul medial si altul lateral.

fibre transversale - care se intind de la spina iliaca anterosuperioara la tuberculul pubic, de-a lungul liniei de unire a fasciei transversalis cu fascia iliaca.

MUSCHIUL DREPT ABDOMINAL

(musculus redus abdominis)

Este un muschi lung si plat situat in partea anterioara a peretelui abdominal, intre partea anteroinferioara a toracelui si pubis. Marginea lui laterala participa la delimitarea peretelui ante­rior al abdomenului, iar cea mediala corespunde liniei albe.

Insertia superioara -se realizeaza prin trei tendoane inegale:

medial pe cartilagiul coastei a 7-a si uneori pe procesul xifoid si ligamentele costoxifoide

mijlociu pe cartilagiul coastei a 6-a;

lateralpe cartilagiul coastei a 5-a;

Insertia se face pe fetele anterioare si marginile inferioare ale cartilagelor. Uneori, insertia pe coasta a 5-a poate lipsi; alteori, insertia superioara este mai intinsa, relizandu-se si pe coaste­le 4 si 3.

Insertia inferioara

Se realizeaza printr-un tendon scurt si plat pe:

creasta pubiana pana la tuberculul pubic;

fata anterioara a unghiului pubian;

fata anterioara a simfizei pubiene (fibrele pre simfizare se incruciseaza cu cele contralaterale).

in general, tendonul este impartit in doua fascicule: intern si extern, cel extern fiind mai mare.

Unele fibre interne se incruciseaza cu cele de partea opusa, in timp ce altele se pierd in extremitatea inferioara a liniei albe.

Din fasciculele externe se desprinde o expansiune triunghiulara: ligamentul Henle. Acesta prezinta o marginea lateral (libera), una inferioara (care se prinde pe spina pubelui si creasta pectineala) si una mediala (care corespunde marginii laterale a muschiului). Ligamentul Henle este adesea intarit din fibre provenite din tendonul conjunct si participa la formarea peretelui posterior al canalului inghinal.

Aspect si raporturi

Muschiul drept abdominal este segmentat in 3-6 pantece musculare de 2-5 tendoame inter­mediare numite insertii tendinoase. Cand sunt in numar de 3, una este situata la nivelul ombi­licului, celelalte doua fiind supraombilicale. Cand sunt mai multe, exista si una subombilicala.

Ele au o directie transversala sau oblica, in zig-zag si strabat rar muschiul drept abdominal relizand un element de sprijin in actiunea muschiului .

Fata anterioara a muschiului are raporturi cu:

lama anterioara a tecii dreptului abdominal;

ramuri anterioare ale nervilor intercostali 7-12 si ale vaselor intercostale (perforeaza muschiul dinapoi-inainte, de obicei la nivelul intersectiilor tendinoase);

in partea inferioara, cuprinsa in teaca, se afla muschiul piramidal;

tesutul adipos subcutanat cu elemente vasculonervoase superficiale;

tegument.

Fata posterioara are raporturi cu:

fata anterioara a cartilagelor costale de insertie si cu extremitatile anterioare ale spatiilor intercostale 6-9

inferior de arcul costal, cu lama posterioara a tecii muschiului. La partea ei superioara participa si fascicule ale muschiul transvers abdominal, ea se termina la nivelul liniei arculate (teoria clasica) de unde este continuata pana la simfiza pubiana si ramura superioara a pubelui de catre fascia transversalis

prin intermediul lamei posterioare a tecii si a fasciei transversalis cu tesutul peritoneal

cel drept, cu ligamentul rotund al ficatului, cu directie ascendenta la dreapta liniei media­ne, pornind de la ombilic

fascia ombilicala care, inapoia ligamentului rotund al ficatului se insera pe teaca dreptului

inapoia liniei albe, de la ombilic in jos, se afla uraca, iar lateral de ea ligamentele ombilicale mediale. intre cele doua se afla fascia ombilocoprevezical, de la ombilic la vezica urinara

vasele epigastrice superioare si inferioare. Ramurile lor terminale patrund in masa mus­culara si realizeaza o importanta anastomoza intre artera subclavie si artera iliaca externa, precum si o anastomoza venoasa (cavo-cava)

Pe fata sa posterioara, muschiul participa la delimitarea spatiului suprapubian. Acesta este delimitat posterior de fascia transversalis care, coborand spre insertia sa, se departeaza posterior de muschi. Spatiul este impartit in doua de admiculum linae albae si de o prelungire a fasciei transversalis si are o forma triunghiulara (inaltime 4-5 cm, latime 1-2 cm, grosime 1-1,5 cm). El contine tesut adipos, ramura pubiana a arterei epigastrice inferioare si vena pubiana (afluent al venei epigastrice inferioare).

Teaca muschiul drept abdominal

Este o structura aponevroza ce inveleste muschiul, la alcatuirea ei participand muschii obli­ci si muschiul transvers al abdomenului. Asupra alcatuirii ei s-au emis mai multe modele sintetizate intr-o teorie clasica si una moderna.

Teoria moderna (Risk 1980) comporta urmatoarele diferente majore in comparatie cu teoria clasica:

Muschii oblic extern, oblic intern si transvers abdominal au o aponevroza bilaminara

Lamele aponevrotice realizeaza decusatii liniare si verticale fie cu muschiul antimer, fie cu alt muschi. Aceste decusatii sunt situate la nivelul: liniei semilunare, liniei mediane verticale a muschiului drept abdominal si la nivelul liniei albe (majoritatea)

Fiecare lama aponevrotica strabate linia mediana si se continua structural si functional cu antimerul sau cu alt muschi contralateral formand muschi digastrici

Principalii muschi digastrici sunt:

a) cei doi muschi oblici externi impreuna,

b)cei doi muschi transversi abdominali impreuna,

c) un muschiul oblic intern (lama anterioara) cu muschiul oblic extern contralateral (lama posterioara),

d)un muschi oblic intern (lama posterioara) cu muschiul transvers al abdomenului con­tralateral (lama anterioara)

Dintre cele 6 lame aponevrotice, trei trec anterior de muschiul drept abdominal, iar trei trec posterior de acesta.

Astfel, peretii tecii dreptului abdominal sunt trilaminari (in regiunea supraombilicala). in regiunea infraombilicala structura acestora se modifica treptat (si brusc).

Astfel teoria moderna privind structura tecii muschiului drept abdominal este urmatoarea:

A. - lama anterioara (dinspre posterior spre anterior)

lama aponevrotica anterioara a muschiului oblic intern. Fibrele merg oblic superior si medial.

lama aponevrotica posterioara a muschiului oblic extern. Fibrele merg oblic, inferior si medial.

lama aponevrotica anterioara a muschiului oblic extern. Fibrele merg oblic, superior si medial.

Astfel, straturile 1 si 3 contin fibre paralele ce merg oblic, superior si medial si sunt perpen­diculare pe fibrele stratului 2. Aceasi structura este caracteristica si lamei posterioare a tecii in cel putin 70% din indivizi.

B. - lama posterioara (dinspre posterior spre anterior)

lama aponevrotica posterioara a muschiului transvers abdominal. Fibrele merg superior si medial.

lama aponevrotica anterioara a muschiului transvers abdominal. Fibrele merg inferior si medial.

lama aponevrotica posterioara a muschiului oblic intern. Fibrele merg superior si medial. De la ombilic la pubis structura tecii muschiului drept abdominal se modifica prin trecerea (progresiv si nu brusc) in lama anterioara a structurilor care au alcatuit lama posterioara.

De asemenea, in regiunea infraombilicala fascia transversalis este ingrosata.

Inervatia nervii intercostali 5-11 (T5-T11), nervul subcostal (T12), nervul iliohipogastric (LI) si nervul ilioinghinal (LI).

Vascularizatia arteriala - in principal prin artera epigastrica superioara si artera epigastrica inferioara.

secundar prin ramuri din arterele intercostale.

intoarcerea venoasa: prin venele epigastrice superioare, vena epigastrica inferioara si venele intercostale.

Drenajul limfatic din portiunea supraombilicala, prin vase limfatice ce merg de-a lungul venelor epigastrice superioare, spre ganglionii sternali

din portiunea infraombilicala, prin vase limfatice ce merg de-a lungul venelor epigastrice inferioare spre ganglionii iliaci.

Actiune

cand ia punct fix pe pubis, coboara coastele (fiind muschi respirator auxiliar), iar cand contractia continua, flecteaza coloana vertebrala.

cand ia punct fix pe coaste, flecteaza bazinul pe torace si-1 trage inainte

prin tonusul sau mentine viscerele abdominale in pozitie normala. De asemenea, par­ticipa la celelalte actiuni ale presei abdominale.

2. 11. MUSCHIUL PIRAMIDAL

(musculus piramidalis) )

Muschiul piramidal este un muschi unic, triunghiular, situat in teaca muschiului drept abdominal, anterior de acesta, in partea sa inferioara.

Originea: pe fata anterioara a unghiului pubic si pe simfiza pubiana.

Insertia: pe linia alba, pe marginea mediala a muschiului drept abdominal si pe lama ante­rioara a tecii acestuia.

Aspect: muschiul piramidal are forma de triunghi cu baza orientata inferior si varful situat la jumatatea distantei dintre ombilic si simfiza pubiana.

Fibrele laterale sunt oblice, urcand medial, cele mediale sunt verticale. intre muschiul piramidal si muschiul drept abdominal se afla o lama subtire de tesut conjunctiv.

Vascularizatia arteriala: artera cremasterica (la barbati) si din artera epigastrica inferioara (la ambele sexe).

Intoarcerea venoasa: venele omonime arterelor.

Drenai limfatic: in ganglionii epigastrici inferiori si ganglionii iliaci externi.

Actiune: participa la actiunea muschiului drept abdominal; este un muschi tensor al liniei albe.

Disecand 430 de cadavre Anson a observat absenta muschiului la 76 din cazuri (17, 7%)

LINIA ALBA

(Linea alba)

Linia alba este un rafeu tendinos complex, care se intinde de la procesul xifoid la simfiza pubiana, intre muschii drepti ai abdomenului, avand o lungime medie de 30-40 cm.

Este alcatuita prin intrepatrunderea fibrelor aponevrotice ale muschilor oblici si transversi; are o structura aponevrotica si este slab vascularizata.

Astazi se considera ca fiecare muschi lateral al abdomenului are o aponevroza bilaminara care, dupa ce participa la formarea tecii muschiului drept abdominal, ajunge in linia alba.

Fiecare lama si antimerul sau pot avea una sau trei linii verticale de decusatie. Cand exista una singura, aceasta se afla in linia mediana anterioara. Cand decusatia este tripla, una se afla median, iar celelalte doua in apropierea marginilor mediale ale muschilor drepti abdominali.

Dupa decusatie, lamele aponevrotice se continua cu antimerul sau sau cu aponevroza altui muschi lateral contralateral.

Deasupra ombilicului, latimea liniei albe creste progresiv in sens caudocranial de la 6 la 25 mm. Sub ombilic, latimea medie a liniei albe este de 3 mm. Ea este strabatuta de vase si nervi, mai frecvent in vecinatatea ombilicului. Ombilicul contine vasele ombilicale. Se inchide la cate­va zile dupa nastere, dar vestigii ale vaselor ombilicale si ale uracai se observa profund (ligamentul hepatic si ligamentele ombilicale median si mediale).

Linia alba are raporturi anterioare cu tesutul subcutanat si pielea.

in afara de fibrele aponevrotice care au o directie mai mult sau mai putin transversala, linia alba contine fibre de intarire, numite fibre longitudinale superioare si inferioare.

Fibrele longitudinale superioare pornesc de la procesul xifoid si se pierd inferior in linia alba.

Fibrele longitudinale inferioare sunt:

anterioare, fibre scurte care pornesc de la pubis si se pierd superior in linia alba;

posterioare, care alcatuiesc o formatiune triunghiulara situata inapoia liniei albe (admiculum linae albae). Se insera pe o suprafata larga pe marginea superioara a simfizei pubiene si pe ligamentul Cooper (pectineal). De aici urca si se pierd in linia alba.

Linia alba este o zona slaba, deoarece aici se produc hernii (mai frecvent sunt cele supraom-bilicale, numite si epigastrice, mai rare cele juxtaombilicale, care se produc la 2 cm superior sau inferior de ombilic). Herniile subombilicale se fac de obicei printr-un orificiu situat la 4 cm sub ombilic. Micile defecte de structura ale liniei albe se pot largi sub actiunea diversilor factori, devenind orificii herniare.

Linia alba prezinta o deosebita importanta in chirurgie, fiind un material rezistent la sutura si slab vascularizat; de aceea prin ea se fac majoritatea inciziilor de laparotomie, pentru abor­darea organelor abdominale.

CANALUL INGHINAL

(Canalis inguinalis)

Canalul inghinal este situat in grosimea peretelui abdominal al regiunii inghinale, fiind un traiect prin care trece funiculul sparmatic (la barbat) sau ligamentul rotund al uterului (la femeie). Are o lungime de 4-5 cm si este oblic, medial si inferior.

El prezinta patru pereti (anterior, posterior, inferior si superior) si doua orificii (profund si superficial).

Peretele anterior este format de portiunea inferioara a aponevrozei muschiului oblic extern, acoperita de fascia superficiala de care adera puternic.

Uneori la formarea peretelui anterior participa si muschiul oblic intern (in partea laterala a peretelui).

Peretele posterior

Este format de portiunea fasciei transversalis cuprinsa intre:

superior - marginea inferioara a transversului abdominal

inferior - buza posterioara a ligamentului inghinal (pe care se insera aceasta parte a fasciei)

medial - marginea laterala a tecii muschiului drept abdominal

lateral - fascia iliaca (fascia transversalis se continua cu ea).

Fascia transversalis este intarita medial (dinainte spre inapoi) de ligamentul reflex, tendonul conjunct si ligamentul Henle. Lateral fascia transversala este intarita de ligamentul inter-foveolar Hasselbach. In majoritatea cazurilor fascia transversala nu este intarita intre ligamentul Henle si ligamentul interfovealar; aceasta regiune a peretelui posterior al canalului inguinal fiind considerata o zona mai slaba.

Inapoia peretelui posterior se afla tesutul properitoneal care contine ligamentul ombilical medial si vasele epigastrice inferioare. Profund de tesutul preperitoneal se afla peritoneul parietal anterior care formeaza fosetele inghinale mediala si laterala.

Acest perete este punctul cel mai slab al canalului inghinal.

Peretele superior

Este format de marginea inferioara a muschiul transvers abdominal (situat mai profund) si de marginea inferioara a muschiului oblic intern (situat anterior). Cand tendonul conjunct este mai lung participa si el, partial, la formarea peretelui superior dupa care trece posterior si intalneste peretele posterior.

Datorita adaptarii la ortostatism, fasciculele inferioare ale celor doi muschi iau origine mai intinsa pe ligamentul inghinal si pe fascia iliaca, ajungand pana la 2/3 laterale ale ligamentul inghinal. Tonusul muschilor oblic intern si transvers abdominal are rol in rezistenta peretelui. Herniile inghinale se intalnesc frecvent la copii, batrani, obezi la care acesti muschi sunt slab dezvoltati, fie tonusul lor a scazut mult.

Peretele inferior este format din ligamentul inghinal si de ligamentul lacunar. Este un perete rezistent, cele doua ligamente fiind alcatuite din fascicule aponevrotice dense. Pe buza supe­rioara a ligamentului inghinal se insera peretele posterior al canalul inghinal (fascia transversalis) si ligamentul interfovealar.

Buza anterioara a ligamentului inguinal se continua cu peretele anterior al canalului.

Ligamentul inghinal are forma de jgheab, pe el sprijinindu-se funiculul spermatic (la barbat) si ligamentul rotund al uterului (la femeie). Lateral de aceasta portiune, profund de aponevroza oblicului extern au originea (pe ligamentul inghinal) fasciculele inferioare ale oblicului intern, iar posterior cele ale transversului abdominal. Cu cat originea acestor fascicule este mai intinsa, cu atat distanta dintre peretele superior al canalului si ligamentul inghinal este mai mica, iar rezistenta peretelui este mai mare.

Spatiul triunghiular delimitat superior de marginile inferioare ale muschilor oblic intern si transvers abdominal, inferior de ligamentul inghinal iar medial de marginea laterala a muschiu­lui drept abdominal a fost descris de Hesselbach ca trigon inghinal si a aratat ca atunci cand latu­ra mediala a triunghiului este mai lunga, distanta dintre peretii superior si inferior ai canalului este mai mare, iar frecventa herniilor creste.

Orificiul (inelul) inghinal superficial (Anulus inguinales superficialis)     este un hiat al aponevrozei muschiului oblic extern situat superior si lateral de tuberculul pubian si are forma unu: oval cu axul mare paralel cu fibrele aponevrotice ale muschiului.

Este delimitat:

inferior si medial - de tuberculul pubian

superior si medial - de stalpul medial

lateral - de stalpul lateral

posterior - de ligamentul reflex (stalpul posterior sau ligamentul Colles)

In unghiul supralateral al orificiului, stalpul medial se uneste cu cel lateral, cei doi stalpi fiind solidarizati prin fibre intercrurale. Ele cedeaza la presiunile exercitate de tumorile herniare. Consecinta este fie ruperea fibrelor intercrurale cu indepartarea stalpilor (ceea ce face ca hernia sa devina superficiala, ajungand in tesutul adipos subcutanat), fie largirea orificiului prin dezlanarea fibrelor intercrurale si a fasciei spermatice externe, hernia alunecand in acest caz spre scrot si devenind inghinoscrotala.

Orificiul (inelul) inghinal profund (Anulus inguinalis profundus) poate fi definit ca locul in care fascia transversalis se continua cu fascia spermatica interna. La barbat este locul in care s-a produs evaginarea fasciei transversalis, in timpul coborarii testicolului.

Orificiul inghinal profund, cu diametrul mare verical, este situat la 1-1,5 cm superior de lig­amentul inghinal, la jumatatea distantei dintre spina iliaca anterosuperioara si tuberculul pubic. Este delimitat:

superior: de marginea inferioara a muschiului transvers abdominal

medial si inferior - de marginea laterala a ligamentului interfovealar, la acest nivel trecand vasele epigastrice inferioare.

Posterior de orificiul inghinal profund, peritoneul formeaza foseta inghinala laterala, prin care se angajeaza herniile oblice externe. Sacul herniar format dupa ce a trecut prin orificiul lar­git, adera la (sau disociaza) elementele funiculului spermatic, fiind si el invelit de fascia sper-matica interna. Vasele epigastrice inferioare pot fi lezate cu ocazia prepararii sacului herniar, in vederea legaturii si rezectiei lui.

In cazul in care inelul de strangulare s-a format la nivelul inelului inghinal profund, nu se va sectiona acest inel pe marginea sa mediala sau inferioara, pentru a proteja vasele amintite.

Continutul canalul inghinal

La barbat contine elementele funiculului spermatic (fig. 43):

canalul deferent, situat posterior si medial de celelalte elemente si insotit de artera ductului deferent

artera testiculara, situata anterior de canalul deferent -insotita de plexul nervos testicular

artera deferentiala

artera cremasterica

venele: testiculara, epididimara, comitante din plexul pampiniform, toate formand grupul anterior de vene

venele deferentiale si cremasterice, care formeaza grupul posterior

ligamentul peritoneovaginal situat intre elementele precedente, anterior de canalul deferent si posterior de artera testiculara (ligamentul Cloquet=procesul vaginal)

plexul nervos spermatic intern

ramura genitala din nervul genitofemural

nervul ilioinghinal

vasele limfatice, in numar de 4-6 trunchiuri colectoare care se incruciseaza injurai celor­ lalte elemente fara a se anastomoza intre ele. Aceste elemente sunt invelite de tunicile funiculului spermatic:

fascia spermatica interna (impropriu numita de chirurgi tunica vaginala comuna) derivata din fascia transversalis

muschiul cremaster - derivat din fibrele inferioare si mediale ale muschiului oblic intern si ale muschiul transvers al abdomenului

fascia cremasterica, derivata din aponevrozele acelorasi muschi.

Fascia spermatica externa inconjura numai portiunea scrotala a funiculului. Posterolateral de elementele funiculului se afla artera cremasterica, ramura a arterei epigastrice inferioare, iar posterior de funicul ramura genitala a nervului genitofemural.

Ramura cutanata anterioara a nervului iliohipogastric perforeaza de regula aponevroza muschiului oblic extern superior si lateral de orificiul inghinal superficial, pe cand cea a nervu­lui ilioinghinal iese prin acest orificiu anterolateral de funicul.

La femei contine:

ligamentul rotund al uterului

o ramura a arterei epigastrice inferioare

ramura genitala a nervului genitofemural si nervul ilioinghinal

vase limfatice provenite din unghiul uterului care dreneaza in ganglionii inghinali super­ ficiali

in viata intraembrionara exista o prelungire in deget de manusa a cavitatii peritoneale, care strabate canalul inghinal si ajunge la labia mare. Aceasta prelungire poarta numele de canalul lui Nuck si se oblitereaza inainte de nastere, persistenta sa favorizand formarea de hernii oblice externe congenitale (care ajung pana la labia mare).

I.     Dupa sediul orificiului herniar:

a.            La nivelul regiunii ventrale a abdomenului:

hernia inghinala

hernia femurala

hernia ombilicala

herniile liniei albe:

o             supraombilicale (epigastrice)

o             subombilicale

hernia liniei semilunare Spiegel

hernia liniei arcuate Douglas

b.           La nivelul peretelui dorsal al abdomenului:

herniile lombare: prin trigonul J.L.Petit; prin patrulaterul Grynfeld

herniile ischiatice: prin marea sau mica apertura ischiatica, la nivelul regiunii fesiere

c.           La nivelul planseului perineal:

apar datorita persistentei fundului de sac Douglas primitiv, care la embrion coboara pana la perineu, intre vagin si rect; se descriu doua varietati de hernie perineala:

o             Proctocelul- sac herniar angajat posterior spre rect.

o             Elitrocelul- sac herniar angajat anterior spre vagin.

II.          Dupa aspectul defectului parietal si traiectul continutului herniar:

a.        Hernia directa - defectul parietal este un simplu orificiu, inel aponevrotic; sacul herniar strabate perpendicular peretele.

b.               Hernia indirecta-exista un traiect parietal al herniei, ce prezinta doua orificii, profund si superficial, si un tunel cu pereti proprii; sacul herniar strabate oblic peretele abdominal.

III.       Dupa modul de constituire al herniei si aspectul sacului:

a.        Hernii cu sac complet:

o Diverticuli laterali ai sacului - reprezinta zone de strangulare herniara

o Saci multipli ( hernii inghino-peritoneale)

o Absenta sacului ( hernii ombilicale de tip embrionar )

b.               Hernii cu sac incomplet:

o Cistocel extraperitoneal-vezica urinara este exteriorizata sub tegument, in regiunea ventrala, care nu este acoperita de peritoneu.

o Cistocel paraperitoneal- fata laterala a vezicii urinare adera la sacul herniar.

o Cistocel intraperitoneal- vezica urinara acoperita de peritoneu herniaza intr-un sac.

d.               Apendice herniat- poate fi strangulat la nivelul colului sacului si poate realiza o apendicita acuta herniara.

e.        Trompa uterina- poate dezvolta o salpingita herniara sau o torsiune de trompa; trompa herniata poate favoriza o sarcina extrauterina.

f. Ovarul- hernia ovarului se insoteste de ovarita sclerochistica, chiste ovariene hematice, etc.

g.               Uterul

h.               Diverticulul Meckel - (hernia Littre) se insoteste de meckelita herniara, prin strangularea diverticului.

V.         Dupa evolutie:

Hernia simpla- continut herniar reductibil.

Hernia incarcerata- continut herniar ireductibil, fara suferinta vasculara majora a organelor herniate.

Hernia strangulata- continut herniar ireductibil, cu suferinta vasculara majora a organelor herniate.

Hernia cu "pierderea dreptului la domiciliu"-este de obicei o hernie ombilicala sau inghinala veche si voluminoasa,care contine o mare parte din masa viscerala abdominala, reductibila cu dificultate, dar incoercibila, refacandu-se imediat dupa reducere.

VI.      Dupa momentul aparitiei:

Congenitale- prin dezvoltare incompleta a peretelui abdominal,prin persistenta canalului peritoneo-vaginal neobliterat, etc.

Dobandite

o     Marginilor fibroase ale defectului parietal - produc compresiune circulara asupra viscerelor herniate, fiind inextensibile.

o     Gatului sacului herniar - de obicei in herniile inghinale congenitale.

o     Inelelor Ramonede - ce apar in herniile inghinale congenitale

o     Sumarii efectelor produse de prezenta unui sac diverticular alaturi de aderente intrasaculare - prezente la o hernie ombilicala

Leziuni ale sacului herniar:

Sac herniar destins, perete edematiat,congestionat

Coloratie progresiva (in functie de vechimea strangularii) spre rosu-violaceu - aspect de "frunza vesteda"

In interiorul sacului se gaseste o cantitate variabila, initial sero-citrin, apoi sangvinolent, iar in caz de gangrena cu perforatie de ansa strangulata, devine purulent, fecaloid, constituind flegmonul piostercoral

Leziuni ale viscerului herniat ( locul de maxim nivel lezional se afla la nivelul santului de strangulare)

Stadiul de congestie ( Staza venoasa)

o Ansa intestinala strangulata de culoare visinie, fara luciu, cu perete edematiat

o Lumen destins prin acumulare de lichid (transudat consecutiv stazei) seros sau sangvinolent si gaze

o Peristaltica pastrata

o Prin palpare intraoperatorie se realizeaza mici echimoze

o Leziuni reversibile prin indepartarea agentului cauzal

Stadiul de echimoze ( Ischemie arteriala si tromboza venoasa)

o Ansa intestinala strangulata de culoare negru- violaceu, cu perete ingrosat, acoperit de false membrane, sufuziuni hemoragice subseroase (echimoze), exulceratii ale mucoasei.

o Lichidul din sac este tulbure, hemoragic

o Peristaltica absenta

Stadiul de gangrena

o Ansa inerta, flasca, atonie parietala,culoare cenusie cu tenta verzuie pe alocuri - "frunza moarta"- friabila

o Mezoul ansei se sfaceleaza, este infiltrat si friabil

In toate fazele strangularii, ansele supraadiacente obstacolului sunt destinse, congestionate, cu leziuni morfologice corespunzatoare clinic vechimii strangularii, realizand sindromul de ocluzie intestinala; mucoasa acestor anse poate prezinta ulceratii care favorizeaza migrarea bacteriana sau pot evolua spre perforatie.In amonte de nivelul strangularii se pot decela perforatii diastatice datorate efectelor presionale ce urmeaza legea lui Laplace: T=P*D (T-tensiunea exercitata parietal/cmp, P-presiunea endoluminala, D-diametrul ansei). Cand T depaseste presiunea din capilarele intestinale (15mmHg) sau pe cea din arteriole (30-35mmHg) irigatia zonei este suprimata si incepe necroza de la mucoasa spre seroasa, pana la perforatie. Ansele subiacente obstacolului sunt goale, turtite, palide, nemodificate morfologic.

In cavitatea peritoneala se remarca un revarsat lichidian, initial limpede, ulterior tulbure, septic, cu tendinta de evolutie spre peritonita purulenta de permeatie.

Distensia ansei, ca urmare a obstructiei are efect asupra circulatiei parietale, fiind afectata atat circulatia arteriala cat si intoarcerea venoasa, ceea ce duce la aparitia unor zone de ischemie si infarctizare, cu necroze parcelare sau intinse. . Ca urmare are loc extravazarea de lichide in lumenul intestinal (spatiul III), in peretele intestinal producandu-se edem, si la nivel peritoneal producandu-se ascita. Aceasta migrare de lichide duce la deshidratare si hipovolemie avand urmatoarele consecinte: initial apare setea, dar ingestia de lichide nu poate acoperi cantitatea de fluide extravazate deoarece nu se mai face absorbtie intestinala; astfel lichidele accumulate in lumenul intestinal prin transudare, ingestie si secretia tubului digestiv determina o distensie si mai mare a ansei craniale ceea ce ce duce la aparitia varsaturilor si a tulburarilor respiratorii prin compresia diafragmului. Varsatura, careia I se adauga si sechestrarea de sange in teritoriul capilar duce la agravarea starii de deshidratare si a hipovolemiei, cu instalarea tulburarilor metabolice (hipotonie plasmatica, hemoconcentratie cu poliglobulie si leucocitoza, acidoza, oligurie, denutritie) si de perfuzie a organelor vitale, determinand instalarea socului hipovolemic.

Pe de alta parte flora intestinala din ansa intestinala ocluzionata, in special germenii anaerobi si Gram negative se exacerbeaza formand gaze ce agraveaza distensia si elibereaza endotoxine - factor de amplificare a socului ce devine complex: toxico-septic si hipovolemic. Se creeaza astfel premizele aparitiei insuficientei multiple de organ (M.S.O.F.) cu evolutie spre exitus.

Fenomenele iritative nervoase de la nivel intestinal declanseaza o serie de fenomene generale cu scaderea debitului sangvin circulant ce produce insuficiente de irigare a centrilor cerebrali si a glandelor endocrine, cu repercusiuni sistemice.

In cadrul strangularii se intalnesc doua forme patologice particulare:

Pensarea laterala de ansa ( hernia Richter):

o     Strictionarea segmentului antimezostenic (marginea libera) al ansei, fara obstructia totala a lumenului

o     Se intalneste in herniile cu sac mic si orificiu herniar ingust ( hernii femurale)

o     Evolueaza rapid spre sfacel sau flegmon piostercoral

Strangularea retrograda (hernia Maydl sau hernia in "W"):

o     Se caracterizeaza prin interesarea a 3 bucle intestinale ( 2 in sacul herniar si 1 intermediara intraabdominala, retrograd)

o     Exista trei variante de strangulare:

strangularea ansei intermediare

strangularea tuturor anselor

strangularea anselor intrasaculare

Forme anatomo-clinice ale herniilor peretelui abdominal anterior

1.HERNIILE INGHINALE

Herniile inghinale reprezinta 80-90% din totalul herniilor, datorita zonei de foarte slaba rezistenta, la nivelul careia se produc.

Herniile inghinale oblic externe:

A.             Herniile Inghinale Oblic-Externe congenitale:

Hernii peritoneo-vaginale: canal complet permeabil iar continutul herniei este in contact cu testiculul.

Hernii peritoneo-funiculare: canal obliterat superior de vaginala testicului.

Hernia vaginala inchistata: canal obliterat superior de vaginala testicului si hidrocel testicular; uneori hidrocelul se inchisteaza iar sacul herniar bombeaza in vaginala.

Hernia funiculara cu chist de cordon: intre sacul herniar si vaginala testicului se interpune un chist al cordonului rezultata prin obliterarea incompleta a acestuia.

Hernia inghino-properitoneala: testiculul blocheaza orificiul inghinal profund, iar o parte a sacului se insinueaza intre peritoneu si fascia transversalis.

Hernia inghino-interstitiala: testiculul se opreste in plin traiect inghinal, iar o parte a sacului se insinueaza intre mm. oblic extern si intern.

Hernia inghino-superficiala: testiculul blocheaza orificiul inghinal superficial , iar o parte a sacului se insinueaza intre aponevroza m. oblic extern si tegument.

B.              Hernia Inghinala Oblic-Externa dobandita:

Este secundara unei slabiri a formatiunilor musculo-aponevrotice de la nivelul orificiului inghinal profund (foseta inghinala laterala). Sacul herniar este gros, cu tendinta la fibrozare, situat printe elementele funiculului spermatic, intotdeauna localizat lateral de pulsatiile (perceptibile clinic) a. epigastrice inferioare. Aceasta localizare se precizeaza si intraoperator (pt. rigurozitate diagnostica), deoarece in herniile inghinale vechi, defectul parietal se largeste, hernia avand tendinta de directizare

In functie de dimensiunile (evolutia) sacului herniar, herniile inghinale oblic-externe dobandite se clasifica:

Punct herniar: sacul se afla la nivelul orificiului inghinal profund.

Hernie interstitiala: sacul se afla in plin canal inghinal.

Bubonocel: fundul sacului se gaseste la nivelul (sau il depaseste usor) orificiului inghinal superficial.

Hernia (inghino-) funiculara: sacul herniar depaseste orificiul inghinal superficial, si are raport cu funiculul spermatic in regiunea superficiala a acestuia.

Hernia inghino-scrotala: fundul sacului herniar este in bursa scrotala.

Herniile inghinale directe

Herniile inghinale oblic- interne (vezico-pubiene):

Herniile inghinale la femeie:

Herniile inghinale recidivate:

hernia prevasculara Moschowitz - ANT de vasele femurale

hernia retrovasculara Glasser - POST de vasele femurale

hernia intervasculara - printe vasele femurale

hernia prin loja musculo-nervoasa.

Datorita particularitatilor anatomo-functionale ale regiunii inghino-femurale, cu implicatii extrem de clare in ceea ce priveste patogenia si diagnosticul, implicit deci si algoritmurile terapeutice, s-au elaborat o serie de clasificari particulare ale herniilor inghinale si femurale.

Gilbert, in 1989, propune 5 tipuri de hernie inghinala, dupa criterii morfo-functionale; Rutkow si Robbins adauga inca 2 tipuri. Aceasta clasificare are consecinte terapeutice imediate.

Ø               Tipul 1 - herniile inghinale indirecte cu orificiul inghinal profund normal din punct de vedere anatomic si functional (reducerea sacului disecat se mentine fara artificii) - se trateaza prin proteza Marlex plasata anterior de peretele inghinal posterior, acoperita printr-o sutura a muschiului transvers la arcada crurala (lig ilio-inghinal).

Ø               Tipul 2 - herniile inghinale indirecte cu volum mai mare, cu orificiul inghinal profund mai dilatat - se trateaza prin proteza Marlex plasata in orificiul inghinal profund anterior de peretele inghinal posterior, acoperita printr-o sutura a muschiului transvers la arcada crurala (lig ilio-inghinal).

Ø               Tipul 3 - herniile inghinale indirecte cu orificiul inghinal profund dilatat si planseu inghinal slab - se trateaza prin incizia fasciei transversalis si sutura a muschiului transvers la arcada crurala (lig ilio-inghinal); posterior de fascia transversalis se plaseaza o proteza Marlex.

Ø               Tipul 4 - herniile inghinale directe, cu planseu inghinal slab si prabusit in totalitate - se trateaza prin proteza Marlex plasata posterior de fascia transversalis si sutura stransa a muschiului transvers la arcada crurala (lig ilio-inghinal).

Ø               Tipul 5 - herniile inghinale directe de volum mic (oriciu in fascia transversalis aproape de unghiul intern si pube) - se trateaza cu proteza Marlex

Ø               Tipul 6 - herniile mixte, directe si oblic externe, cunoscute ca si hernii "panatalon".

Ø               Tipul 7 - herniile crurale

In 1990, Stoppa propune o clasficare ce introduce notiunea de factori agravanti proveniti din caracteristicile herniilor si a patologiei asociate.

Tipul 1 si 2 - herniile indirecte cu perete posterior cu structura pastrata.

Tipul 3 - herniile directe, directe si femurale cu perete posterior cu structura alterata.

Tipul 4 - herniile recidivate.

In 1991, Nyhus a propus o clasificare alcatuita din 4 tipuri de hernii. Aceasta clasificare preoperatorie este legata deasemenea de o anumita conduita terapeutica.

o Tipul 1 - herniile inghinale indirecte, cu orificiul inghinal profund normal - se trateaza prin simpla ligatura a sacului.

o Tipul 2 - herniile inghinale indirecte, cu orificiul inghinal profund dilatat dar cu planseu inghinal normal (herniile scrotale sunt excluse) - se trateaza prin inchiderea corespunzatoare a orificiului inghinal profund.

o Tipul 3 - regrupeaza toate herniile cu planseu slab.

Tipul 3A - herniile directe - se trateaza prin abord anterior si sutura planului musculo-facial la bandeleta ilio-pubiana - procedeu Shouldice sau McVay

Tipul 3B - herniile indirecte - se trateaza prin abord posterior, sutura marginii inferioare a planului musculo-fascial la bandeleta ilio-pubiana, proteza Marlex sau marea proteza Stoppa.

Tipul 3c - herniile femurale si scrotale - se trateaza prin abord posterior si sutura planului musculo-facial la bandeleta ilio-pubiana.

o Tipul 4 - este reprezentat de herniile recidivate ce comporta leziuni diverse:

A) Recidiva directa

B) Recidiva indirecta

C) Recidiva mixta

D) Combinarea precedentelor

Tratamentul propune abordul posterior, sutura planului musculo-fascial la bandeleta ilio-pubiana si proteza Marlex.

Tot in 1991, Cristinzio si Cocione au propus o clasificare detaliata structurata pe doua grupe - Grupa A - herniile unilaterale - si Grupa B - herniile bilaterale.

Grupa A - este alcatuita din 4 clase:

v              1. Herniile inghinale indirecte:

cu inel inghinal profund normal

cu inel inghinal profund dilatat

v              2. Herniile inghinale directe:

cu perete posterior moderat alterat

cu perete posterior grav alterat

herniile crurale

v              3. Herniile asociate:

hernii cu sac parafunicular, inel inghinal profund normal sau dilatat si perete posterior moderat alterat

hernii cu sac parafunicular, inel inghinal profund normal sau dilatat si perete posterior grav alterat

hernii cu sac parafunicular, inel inghinal profund normal sau dilatat si perete posterior mai mult sau mai putin alterat; exista si sac crural.

v              4. Herniile recidivate:

recidiva inghinala mica si perete rezistent, recuperabil.

recidiva inghinala mica si perete distrus, recidiva inghinala si crurala.

recidiva crurala.

recidiva pe proteza plasata pe cale inghinala.

recidiva pe proteza mare plasata pe cale mediana.

Grupa B - herniile bilaterale ce au in componenta aceleasi subgrupuri.

In cursul anilor, numerosi chirurgi au tentat clasificarea defectelor inghino-femurale pentru a ajunge la un numitor comun care sa optimizeze rezultatele terapiei chirurgicale. Clasificarile prezentate prezinta anumite lipsuri, dintre care cele mai frecvente sunt:

a.        Nu identifica clar toate tipurile de hernie.

b.               Nu evalueaza cu acuratete dimensiunile defectului.

c.               Nu este redata exact extensia distructiei tisulare.

d.               Nu specifica categoriile de defecte ce necesita protezare.

e.        Nu fac distinctie intre hernia indirecta simpla si hernia inghino-femurala - entitati ce reprezinta extremele spectrului lezional herniar.

Datorita acestor neajunsuri, in 1993, Bendavid prezinta o clasificare completa a defectelor herniare inghino-femurale, similara sistemului TNM - coordonatele acestei clasificari sunt:

T - localizarea sau tipul herniei

S - stadiul evolutiv

D - dimensiunile

Tipul de hernie (T): se descriu 5 tipuri de hernii inghinale.

Tipul I - hernii antero-laterale (indirecte)

Tipul II - hernii antero-mediale (directe propriu-zise)

Tipul III - hernii postero-mediale (femurale)

Tipul IV - hernii postero-mediale prevasculare

Tipul V - hernii antero-posterioare (inghino-femurale)

Linia de demarcatie anterior/posterior la nivelul orificiului mio-pectineal este data de ligamentul inghinal.

Stadiul evolutiv (S): fiecare tip de hernie este marcat de 3 stadii evolutive.

Tipul I:

Stadiul 1 - hernia se extinde de la orificiul profund la cel superficial

Stadiul 2 - hernia se extinde de la orificiul profund pana dincolo de cel superficial

Stadiul 3 - hernia se extinde de la orificiul profund pana la nivel scrotal

Tipul II:

Stadiul 1 - hernie localizata in canalul inghinal

Stadiul 2 - hernie extinsa dincolo de orificiul superficial dar nu la nivel scrotal

Stadiul 3 - hernie extinsa la nivel scrotal

Tipul III:

Stadiul 1 - coletul sacului ocupa o parte din spatiul cuprins intre vasele femurale si ligamentul lacunar

Stadiul 2 - coletul sacului ocupa tot spatiul cuprins intre vasele femurale si ligamentul lacunar

Stadiul 3 - coletul sacului ocupa tot spatiul cuprins intre vasele femurale si tuberculul pubic.

Tipul IV: reprezinta forme rare ale herniilor.

Stadiul 1 - herniile localizate medial de vasele femurale.

herniile prin fascia muschiului pectineu (Cloquet)

herniile prin ligamentul Gimbernat (Laugier)

Stadiul 2 - herniile localizate la nivelul vaselor femurale.

herniile localizate intre vasele femurale (Velpeau)

herniile localizate retro-vascular (Serafini)

Stadiul 3 - herniile localizate lateral de vasele femurale.

herniile prin fascia cribroasa (Hasselbach)

herniile localizate lateral de artera femurala (Partridge)

Tipul V: reprezinta o combinatie de hernii antero/postero-mediale.

Stadiul 1 - hernie directa care ridica sau distruge o portiune a ligamentului inghinal cuprinsa intre creasta pubelui si vena femurala.

Stadiul 2 - hernie directa care distruge sau disloca o portiune a ligamentului inghinal cuprinsa intre creasta pubelui si vena femurala.

Stadiul 3 - hernie directa care distruge o portiune a ligamentului inghinal pana lateral de vena femurala.

Dimensiunea (D): determinarea exacta a dimensiunilor defectului determina conduita terapeutica: herniorafie sau hernioplastie. Defectul se masoara in centimetri - daca este eliptic se masoara axul lung. Probabilitatea de protezare este direct proportionala cu aceste dimensiuni.

3.HERNIILE OMBILICALE

Reprezinta 5-10% din totalul herniilor, ocupand locul trei.

Clasificare:

I.         Dupa mecanismul de producere:

Hernii directe "de slabiciune": apar mai ales la femei obeze, multipare, HTA, cu modificari involutive la nivelul peretelui abdominal, prin dilatarea inelului ombilical si protruzia subtegumentara a viscerelor, acoperite de peritoneu si fascia Richet.

Hernii indirecte "de forta": presupune existenta unui canal ombilical sub una dintre marginile fasciei preombilicale (discutabil); apar mai ales la barbati, la care vicerele acoperite doar de peritoneu, se insinueaza pe sub fascia Richet si traverseaza inelul ombilical, ajungand sub tegument.

II.      Dupa varsta de aparitie:

Hernia ombilicala a copilului:

Se datoreaza unei intarzieri de obliterare a inelului ombilical.

Denutritia si rahitismul joaca un rol favorizant.

Se poate complica cu fistula urinara (uraca permeabila)

Hernia ombilicala a adultului.

Peritoneul adera intim la fata posterioara a inelului ombilical, de aceea sacul herniar ombilical nu se va dezvolta prin alunecare ciprin distensie; din acest motiv este f. subtire, pe alocuri rupt, ceea ce face ca viscerele herniate sa vina in contact cu tegumentul; daca tegumentul se ulcereaza exista pericolul de deschidere la suprafata a cavitatii peritoneale - risc de sepsis.

Sacul herniar ombilical poate contine vicere aderente la peretii sacului:

Mare epiploon

Colon transvers

Intestin subtire

Stomac

In cursul procesului aderential pot apare diverticului saculari, adevarate cripte ce explica ireductibilitatea herniei - strangularea si ocluzia apar mai frecvent la herniile ombilicale.Se pot observa uneori perforatii ale epiploonului sau mezourilor herniate.Propagarea unui neoplasm digestiv (gastric sau de colon) la nivel herniar realizeaza o forma particulara de neoplasm herniar.

In herniile voluminoase ombilicul apare deplisat, subtiat iar mm.drepti abdominali sunt indepartati (diastazis)

4.HERNIILE LINIEI ALBE

Reprezinta 2% din tabloul herniilor, fiind mai frecvente la barbati.

Herniile epigastrice:

Reprezinta cea mai frecventa hernie a liniei albe, care apare mai ales la barbatul adult.De obicei este unica, situata in 1/3 inferioara a linie xifo-ombilicale.

Prin inelul parietal se exteriorizeaza grasime properitoneala si mai rar ligamentul rotund.Exista hernii epigastrice cu sac herniar, ce au de obicei un lipom preherniar si pot contine epiploon, colon transvers sau stomac.

Herniile juxtaombilicale:

Se produc printr-o bresa aponevrotica situata la 2cm sub/supraombilical, fiind greu de diferentiat de o hernie ombilicala.

Herniile subombilicale:

Sunt exceptionale.

A.             Cauza determinanta:

Factorii profesionali

o     Marginilor fibroase ale defectului parietal - produc compresiune circulara asupra viscerelor herniate, fiind inextensibile.

o     Gatului sacului herniar - de obicei in herniile inghinale congenitale.

o     Inelelor Ramonede - ce apar in herniile inghinale congenitale

o     Sumarii efectelor produse de prezenta unui sac diverticular alaturi de aderente intrasaculare - prezente la o hernie ombilicala

Hernia inghinala - dupa reducere se exteriorizeaza deasupra liniei Malgaigne.

Dilatatia ampulara (ectazia) a crosei v. safene mari - este reductibila la apasare, moale, turgescenta si reapare imediat dupa compresiune.

Anevrism de artera femurala

Adenopatia inghinala (femurala) - diagnostic diferential dificil daca nu exista ocauza locala sau generala ce ar justifica adenopatia.

Adenopatia Cloquet - ggl. Cloquet este de obicei sediul unei adenite cu poarta de intrare genitala; durerea poate preta la confuzia cu o hernie strangulata.

Abcesul rece este fluctuent, mat la percutie, de obicei localizat mai jos si in afara venei femurale.

Tabloul clinic al herniei ombilicale:

o         Dureri locale moderate, dupa efort sau ortostatism

o         Greata, varsaturi, meteorism abdominal, constipatie ( cand in continutul herniar este inclus si ligamentul rotund, tulburarile vegetative sunt mai tenace, datorita bogatei inervatii a acestui element)

o         Formatiune pseudotumorala, de dimensiuni variabile (poate apare ca un sort ce atarna pana la nivel inghinal), cu tegumente destinse, chiar violacee,cu consistenta neomogena, usor boselata, usor reductibila dar refacuta rapid.

o         Caracteristica este evolutia rapida, continua, hernia devenind din ce in ce mai voluminoasa, multidiverticulara si ireductibila, prin aderente de cauza inflamatorie.

Complicatii:

Strangularea herniara: este determinata de inelul ombilical fibros, rigid (in herniile mici), sau obstacolelor aderentiale multiple intrasaculare (herniile voluminoase)

Complicatii cutanate: intertrigo, ulceratii, limfangite, rara inflamatie flegmonoasa

Ruptura spontana: prin ulceratia tegumentelor sau prin distensia brusca a sacului

Tabloul clinic al herniilor epigastrice:

Formatiune pseodo-tumorala, pe traiectul liniei albe, supraobilical; se poate prezenta si ca o formatiune subcutanata, de dimensiuni reduse, nu foarte evidenta

Lipsa sacului herniar face ca formatiunea sa nu prezinte expansiune si pulsiune la tuse

Poate fi reductibila sau nu

Dureri epigastrice acute, spontan si la palpare, cu caracter de greutate sau tractiune; durerile accentuate de pranz, cand pot apare tulburari dispeptice (greturi, varsaturi), explicate prin iritatia ligamentului rotund

Hernia epigastrica se poate asocia si cu o gastro-duodenita, mai ra cu o suferinta biliara sau colica.

Tabloul clinic al herniilor spiegeliene:

Hernia se exteriorizeaza rar subtegumentar, cel mai frecvent ramanand intre planurile mm. lati ai abdomenului, impunand diagnosticul diferential cu tumorile peretelui (fibrom, lipom) sau cu un abces sau hematom.

nu exista criterii de apreciere a leziunilor vicerelor herniate si strangulate

se poate reduce global sacul cu strangularea herniei intraabdominal

pot surveni o serie de accidente majore ca: ruptura de sac herniar, ruptura de viscere herniate, dezinsertia mezenterului anselor strangulate, hemoragie intrasaculara.

orice hernie strangulata este urgenta chirurgicala

timpii operatori principali sunt:

a.            Evidentierea sacului herniar.

b.           Evacuarea lichidului de reactie.

c.           Suprimarea cauzei strangularii - kelotomia.

d.           Refacerea anatomica ( eventual proteze parietale poliesterice [Mersilene] sau polipropilenice [Marlex] )

dupa kelotomie trebuie apreciata starea viscerelor herniate, fiind posibile situatiile:

I.     Ansa isi recapata culoarea si peristaltica - infiltratie cu novocaina 0,5-1% in mezoul ansei, lavaj cu ser fiziologic cald, aplicare camp umed, reintegrarea ansei in abdomen.

II.          Ansa/Epiploonul prezinta leziuni de necroza - enterectomie larga/rezectie de epiploon

III.       "Ansa/Epiploonul limita" ( este dificil de apreciat intraoperator gradul leziunilor) - infiltratie cu xilina/procaina 1% la nivelul mezenterului, lavaj cu ser fiziologic cald, se urmareste 15-30 min. evolutia viscerului, in caz ca nu exista o evolutie favorabila se practica enterectomie/rezectie de epiploon.

I.     Procedeul anatomic Bassini:

Disectia inalta a sacului si tratarea continutului.

Sectionarea fasciei transversalis de la nivel pubic pana dincolo de orificiul inghinal profund.

Refacerea peretelui posterior al canalului inghinal prin sutura tendonului conjunct si al lamboului cranial al fasciei transversalis la marginea poaterioara a ligamentului inghinal, cu deplasarea supero-externa a orificiului inghinal profund.

II.Procedeul anatomic Shouldice:

Bazandu-se pe principiul procedeului Bassini, se realizeaza o suprapunere (overlapping) a segmentului cranial cu cel caudal al fasciei transversalis printr-un dublu surjet, peste care se executa un alt dublu surjet intre mm. transvers abdominal si oblic intern pe de o parte, si lig. inghinal pe alta parte.

Peretele anterior al canalului inghinal se reface din m. oblic extern.

III. Procedeul retrofunicular Postempski:

Se reface peretele intr-un singur plan, suturandu-se fascia transversalis, mm. transvers abdominal, oblic intern si oblic extern la lig. inghinal, posterior de funiculul spermatic, cu realizarea unui singur orificiu inghinal supero-extern.

IV.  Procedeul prefunicular Forgue:

Funiculul este asezat profund, properitoneal.

Anterior se sutureaza la arcada inghinala toate planurile musculo-aponevrotice abdominale.

Este cel mai discutabil procedeu, deoarece nu respecta biomecanica regionala, orificiul de exteriorizare fiind plasat medial suprapubian, in punctul de maxima intensitate a fortelor de pulsiune rezultand o importanta expunere la recidiva.

La bolnavii varstnici se poate recurge la castrare si suprimarea funiculului pana la orificiul inghinal profund, prin sutura peretelui disparand traiectul inghinal. La femeie se poate rezeca ligamentul rotund.

In herniile voluminoase, cu defect parietal mare, pentru refacerea solida a traiectului inghinal, se poate recurge la procedee de autoplastie (mobilizarea de formatiuni aponevrotice de vecinatate) sau la protezare (Mersilene, Marlex) - plasarea acestor proteze se face pe cale inghinala clasica sau pe cale properitoneala (incizie mediana sau laparoscopic).

Tratamentul herniilor femurale.

Tratamentul este exclusiv chirurgical.Raporturile herniei cu elementa vasculare importante implica o grija deosebita in recunoaste, diseca si reduce hernia.

Calea de abord a sacului poate fii inghinala, femurala, mixta.

Refacerea defectului parietal va trebui sa tina seama de un element important - ligamentul pectineal Cooper.

Refacerea parietala pe cale inghinala

Procedeul Bassini - marginea posterioara a ligamentului inghinal este suturata la marginea muschiului pectineu, incercand astfel a se desfiinta mai mult canalul inghinal decat orificiul femural; acest procedeu este considerat in general ca insuficient datorita faptului ca muschiul pectineu nu reprezinta un suport solid.

Procedeul Bassini-Kirschner - se sutureaza ligamentul inghinal si tractul ileo-pubic la ligamentul Cooper (este de fapt procedeul Ruggi pe cale joasa).

Procedeul Delageniere - prin abord femural se realizeaza sectionarea arcadei femurale pe o distanta de aproximativ 2cm,; dupa tratarea herniei propriu zise, defectul parietal se repara prin sutura "in rever" a ligamentului conjunct la ligamentul Cooper si a arcadei crurale la aponevroza pectinee.

Procedeul Mayo - prin abord femural se trataeaza sacul herniar si continutul, iar reaparea defectului parietal se realizeaza prin trecerea unor fire in bursa prin ligamentul Cooper, ligamentul Gimbernat, arcada crurala si teaca vaselor femurale.

Refacerea pe cale femurala:

Procedeul Ruggi - Moschowitz -se realizeaza prin apropierea ligamentului inghinal si a tractului ilio-pubic la ligamentul Cooper; metoda se poate folosi cand unghiul dintre ligamentul inghinal si ligamentul Cooper nu este prea deschis.

Procedeul Lotheissen-McVay - desfiintarea orificiului femural se face prin sutura intr-un plan oblic a aponevrozei terminale a muschiului transvers si a fasciei transversale la ligamentul Cooper.

Mai rar, desfiintarea inelului femural se face printr-un procedeu ce combina ultimele doua tehnici mentionate.

Tehnica Lawson-Tait: presupune abordul abdominal, tratrea sacului prin cavitatea abdominla si refacerea defectului parietal prin trecerea unor fire prin mrginile orificiuli femural.

Tratamentul herniilor ombilicale.

Tratament ortopedic in caz de contraindicatii de chirurgicalizare. Hernia ombilicala strangulate nu beneficiaza niciodata de taxis - tratamentul este strict chirurgical.

Tratament chirurgical:

Pregatire locala riguroasa: asanarea omfalitei, a zonelor de dermita, intertrigo etc.

Omfalectomie + Disectie larga + Sutura in dublu strat ("in rever") => procedeu Mayo

Refacerea peretelui poate fi simpla simpla anatomica sau "in rever" (vest-over-pants)

Sutura peretelui se poate face in plan vertical sau transversal

Tratamentul altor hernii ale peretelui abdominal anterior.

1. Tratamentul herniilor liniei albe.

- cura chirurgicala a herniei - procedeu monoplan, asociata cu eventuale interventii la nivelul viscerelor strangulate.

2. Tratamentul herniilor Spiegel (ventro-laterale)

- cura chirurgicala a herniei - procedeu cu refacerea parietala anatomica, asociata cu eventuale interventii la nivelul viscerelor strangulate.

Analiza retrospectiva a pacientilor prezentati la camera de garda si operati pentru hernii complicate cu fenomene ocluzive in anul 2002 - Spitalul Clinic de Urgenta Bucuresti, Clinica Chirurgie.

Evidentierea particularitatilor clinice si paraclinice ale complicatiilor ocluzive ale herniilor peretelui abdominal anterior.

Stabilirea atitudinilor terapeutice.

Aprecierea eficacitatii tratamentului.

Compararea rezulatelor cu cele din literatura de specialitate.

Studiu privind numarul cazurilor cu herniile peretelui abdominal anterior internate si operate pe parcursul anului 2002, ce au prezentat complicatii ocluzive, in raport cu cele ce au prezentat alte complicatii.

HTA

Alte afectiuni CV

Afectiuni pulmonare

Afectiuni hepatice

Sechele AVC

Studiu privind frecventa tehnicilor chirurgicale folosite pentru cura herniilor inghinale complicate cu sindrom ocluziv.

Studiu privind frecventa tehnicilor chirurgicale folosite pentru cura herniilor femurale complicate cu sindrom ocluziv.

Ponderea interventilor la nivelul viscerului afectat.

Ponderea tipului de anastomoza la nivelul intestinului

Figure