HERNIILE HIATALE

HERNIILE HIATALE

Herniile hiatale (H-H) reprezinta o varietate spe-ciala de hernii diafragmatice, Tn care se produce migrarea transdiafragmatica, Tn torace, a stoma-cului prin hiatusul esofagian.

H-H sunt ded hemii ale peretelui superior al abdo-menului, impropriu denumite asa, deoarece hernie-rea stomacului nu se face spre exterior, ci dintr-o cavitate Tnchisa (cavitatea abdomenului) spre alta cavitate Tnchisa (cavitatea toracica, Tn mediastinul posterior).

CLASIFICARE

Cea mai veche clasificare apartine unui radiolog norvegian, Ake Akerlund (1926), fiind strict anato-mica (fig. 1):

Tipul I: H-H prin brahiesofag, Tn care cardia si o parte din fornix se afla supradiafragmatic, esofagul fiind scurt si rectiliniu.

Tipul II: H-H axiala, Tn care cardia si o parte din fornix migreaza transdiafragmatic, dar esofagul (de lungime normala) apare flexuos.

Tipul III: H-H paraesofagiana, Tn care cardia ra-mane pe loc, intraabdominal, migrand numai o parte din fornix.

0 clasificare dupa mecanismul de producere apartine lui AIlison si Sweet din 1951:

I. H-H prin alunecare (numite si cardio-esofa-giene, axiale, sliding hernia);

II. H-H prin rostogolire (paraesofagiana, rolling hernia); sunt H-H cu sac peritoneal.

III. H-H mixte.

0 varietate specials este hernia parahiatala, Tn care migrarea se face printr-o bresa diafragmatica situata Tn imediata vecinatate a inelului hiatal care este indemn (fig.1).

H-H mai pot fi clasificate Tn permanente si in-termitente.

Clasificarea completS a H-H ar fi urmatoarea:

- I. H-H prin brahiesofag (congenital, care este mai mult o anomalie congenitala a esofagului si dobandit, varietate mai frecventa);

- II. H-H paraesofagiana (prin rostogolire, late-rale, prin derulare). 0 varietate speciala este H-H foarte voluminoasa, ..upside down' a autorilor anglo 636g66g -saxoni (stomac Jntors pe dos');

- III. H-H prin alunecare (cardio-esofagiene, cardio-toracice, axiale) la care s-a mai descris H-H intermitenta (cardia mobila) cu RGE intermitent.

- IV. H-H mixte.

H-H se Tntalneste Tntr-o incidenta de 5 la 1000 locuitori, dar din acestea, mai putin de 5% dez-volta vreun simptom sau complica(ie care sa nece-site o interventie chirurgicala.

De Meester si colaboratorii sus(in ca prezenta sau absenfa RGE Tn H-H este legat de absenta sau prezenta segmentului distal al esofagului expus presiunii normale pozitive intraabdominale.

Fig. Clasiflcarea anatomica a hemiilor hiatale (Akertund).

HERNIILE HIATALE PRIN ALUNECARE

Reprezinta peste 90% din totalul H-H, sunt forme castigate, datorate alterarii mecanismului de susti-nere a jonctiunii eso-gastrice.

Enumeram cativa dintre principalii factori etio-patogenici (13):

- obezitatea (datorita infiltrarii tesuturilor cu gra-sime si hipertensiunii intraabdominale);

- hipertensiunea intraabdominala din sarcina, constipatia cronica, tuse cronica, disurie, eforturile fizice mari; '

- deformari rahidiene (cifoza, scolioza) care im-plica disfunctionalitati ale pilierilor;

- traumatisme abdomino-toracice;

- cauze iatrogene, postoperatorii (operatii Heller pentru acalazie, vagotomii, gastrectomii etc.);

- factori endocrini. '

Tn asemenea situatii se modifica unghiul His si se slabeste mecanismul de valva antireflux, Tn H-H de alunecare prezenta SEI Tn torace Tl face in­competent si apare RGE.

Simptomatologia H-H prin alunecare

1. Semnele provocate de RGE (au fost descrise la RGE si BRGE).

2. Semne provocate de volumul herniei. H-H de alunecare mici sunt asimptomatice, din acest punct de vedere, cele voluminoase pot fi Tnsotite de tulburari respiratorii (manifestate uneori ca crize de dispnee Tn timpul meselor), tulburari cardiace (palpitatii, tulburari de ritm sau crize de angor care nu sunt legate de efort, ci sunt postu-rale si dupa mese copioase).

SughituI incoercibil izolat poate sa apara Tntr-o H-H latenta altfel clinic.

3. Semne datorate complicatiilor sau asocierilor patologice:

- semnele anemiei hipocrome caracteristice he-moragiei oculte;

- HDS (manifestata ca hematemeza, melena). Este de amintit ca H-H complicata cu EPR ulcera-tiva sau ulcer esofagian este a patra cauza impor-tanta de HDS);

- triada Saint (asocierea patologica dintre H-H, litiaza biliara si diverticuloza colonica);

- semnele bolii ulceroase, mai ales duodenale cu care este frecvent asociata;

- semnele cancerului esofagian aparut pe un esofag Barrett;

- sindromul freno-piloric Roviralta (la nou-nas-cut, asocierea H-H cu hipertrofia pilorica).

Diagnosticul pozitiv

Diagnosticul clinic este sugerat fie de semnele RGE asociat, fie de semnele induse de volumul herniei sau ale complicatiilor sale.

Examenul radiologic

TranzituI baritat eso-gastric reprezinta examenul paraclinic de debut si se face atat Tn pozitie stan-

dard, dar mai ales Tn pozitii speciale, de provocare a refluxului: Trendelenburg, Brombart, procubit cu sac cu nisip sub epigastru, manevrele Valsalva si Muller.

H-H mari, fixate, se evidentiaza usor ca o masa opaca rotunda sau ovala, situata imediat supradia-fragmatic stang, ,,coafand' polul superior al fornixu-lui si legata de acesta printr-un colet care traver-seaza hiatusul, avand pliuri gastrice, paralele (fig. 2). Alteori apar si semne radiologice ale asa-zisului ,,ulcer de colet'. Din profil imaginea apare dispusa retrocardiac, iar esofagul toracic este flexuos.

Fig. 2 - Tranzit baritat eso-gastric in procubit cu sac cu nisip sub epigastru: H-H de alunecare mare, fixata cu RGE.

H-H mici sunt relativ greu de diagnosticat: tre-buie tinut cont de faptui ca esofagul are muscu-latura longitudinala si circulara si prezinta contractii concentrice, iar fornixul are musculatura oblica si nu se poate contracta concentric. Tn aceasta si-tuatie la baza simptomatologiei sta prezenta RGE datorita incompetentei SEI.

H-H cu brahiesofag congenital este greu de pus Tn evidenta radiologic daca portiunea herniata de stomac are un calibru asemanator cu eel al esofa­gului (numai examenul Tn strat subtire poate evi-dentia pliurile gastrice, care sunt groase, de cele esofagiene, foarte fine). Complicarea cu ulcer eso-fagian se recunoaste prin prezenta radiologica a ni?ei si stenozei. ^;

Daca examenul radiologic standard si Tn pozitii speciale ramane negativ la un bolnav cu simpto-matologie tipica de RGE se recurge la algoritmul de diagnostic.

Complicafiile H-H prin alunecare

Cea mai mare parte dintre ele sunt, de fapt, complicatiile RGE care o Tnsoteste si de care deja s-a discutat: BRGE, (care la randul ei prezinta com-plicatii de ordinul II: brahiesofagul secundar, ulcerul esofagian - cu posibilitatea aparitiei de complicatii de ordinul III: perforatia, cicatrizarea cu stenoza, stenoza esofagiana peptica, anemia (secundara fie HDS, fie hemoragiilor oculte cronice), cancerizarea esofagiana care apare pe leziuni de esofagita, dar mai ales pe esofagul Barrett.

Complicatiile legate de volumul herniei care sunt rarissime: strangularea si volvulusul gastric (posi-bile numai Tn H-H de alunecare foarte voluminoase).

TratamentuI H-H de alunecare

H-H de alunecare asimptomatica nu necesita nici un fel de tratament.

Cele simptomatice datorita RGE si complicatiilor sale beneficiaza de masuri generale si tratament medicamentos (pe larg expuse Tn capitolul con-sacrat BRGE).

Indicatiile chirurgicale Tn H-H sunt absolute la pacientii la care simptomele interfereaza cu stilul normal de viata sau relative, la pacienti la care se Tnregistreaza rareori complicatii (pacientui poate opta Tntre existenta unui simptom neplacut dar suporta-bil sau pentru un procedeu chirurgical care nu este garantat a fi 100% efectiv).

lata care ar fi dupa Ginsberg si Griffith Pearson - (14) aceste indicatii:

A. Indicatii absolute ale tratamentului chirurgical:

1. Perforatia

- pe ulcer Barrett;

- pe ulcer peptic cu stomac intratoracic;

- iatrogena (instrumentala).

2. Hemoragii digestive necontrolate

- ulcer Barrett;

- ulcer peptic pe stomac intratoracic.

3. Obstructie

- volvulus organoaxial;

- stenoza peptica foarte stransa.

4. Necroza gastrica

- volvulus organoaxial si strangulare.

5. Malignizare

- dovedita sau suspecta pe esofag Barrett. B. lndica{ii relative ale tratamentului chirurgical.

1. H-H paraesofagiana

- Tncarcerare, simptomatica;

- anemie prin deficient cronica de fier;

- volvulus, obstructie intermitenta;

- sindrom de ocupare de spafiu;

- ulcer gastric cronic.

2. Complicatiile refluxului

- esofagita peptica ulcerativa;

- strictura peptica;

- ulcer cronic (Barrett) pe esofag cu epiteliu columnar;

- sindrom de aspiratie cronica. 3. Simptome suportabile

- reflux necomplicat;

- control medical inadecvat. Indicatiile operafiilor antireflux (dupa Rossetti ;i Liebermann-Meffert) sunt urmatoarele:

1. Esofagita severa persistenta sau progresivS cu intoleran^a la tratamentui medical sau insuficienta acestuia timp de 2-3 luni de tratament intensiv.

2. Esofagita juvenile de lung§ durat§ far§ remi-siuni spontane sau accentuarea simptomelor sub tratament medical.

3. RGE functional masiv, farS esofagita, dar cu rise ridicat de complicatii pulmonare, aspiratie traheo-

Etapele de diagnostic si tratament Tn funcfie de simptome si rezultatui investiga(iilor (dupa Bate si colab.).

bronsica, astm sau laringita ,,peptica,, cronica se­vers.

4. Esofag Barrett cu sau fara complicatii actuale. Operatia antireflux previne eel mai bine stenoza, ulcerarea sau malignizarea.

5. Stenoza peptica datorata endobrahioesofagului sau brahiesofagului secundar, cu sau fara ulcer Barrett activ.

6. Asocierea H-H de alunecare cu cea para-esofagiana.

7. Refluxul recurent (esofagita recurenta) sau complicatiile dupa tratamentui chirurgical.

Indicate pentru calea de abord toracica (dupa Tom DeMeester):

1. Reinterventie dupa cura chirurgicala nereusita a H-H pe cale abdominala (cu esofagita recurenta).

2. Pacientului Ti este necesara o miotomie esofa-giana concomitenta pentru acalazie sau spasm diluz.

3. PacientuI prezinta o stenoza esofagfana dila-tabila asociata cu brahiesofag; calea toracica este de preferat pentru mobilizarea maxima a esofagu­lui, fara tensiune, Tn abdomen.

4. PacientuI prezinta H-H de alunecare care nu se reduce sub diafragm la examenul radiologic ba-ritat. Acest semn indica existenta brahiesofagului.

5. Asocierea unei boli pulmonare care necesita biopsie tisulara locala.

6. Obezitatea extrema a pacientului.

Pana la cunoasterea rolului fiziologic al SEI in-ten/entiile chirurgicale pentru H-H de alunecare se adresau strict mecanismului extrinsec de continen-ta, avand o rata de recidiva a RGE foarte crescuta (etapa de orientare anatomista). Din acea perioada amintim pe cele mai cunoscute: procedeui Lortat-Jacob pe cale abdominala, procedeui Allison pe cale toracica, gastropexiile la peretele anterior al abdomenului (Boererria, Nissen), gastropexii cu ligament rotund al ficatului (Narbona, Rampal) la care practic s-a renuntat.

Singura opera(ie de asemenea conceptie care da rezultate bune daca se asociaza cu un pro-cedeu de valvuloplastie este gastropexia la liga-mentui arcuat median (procedeui Lucius Hill) combi-nata cu o cardioplastie (fig. 3).

Prin acest procedeu Hill a obtinut cresterea presiunii SEI de la 10 la 30 mm col.Hg.

Dintre metodele chirurgicale moderne, de orien­tare anatomo-fiziologica, care dupa reducerea H-H, recalibrarea hiatusului esofagian cu 2-3 fire neresor-babile Tnnodate retroesofagian (Tn general cu esofa-gul abdominal intubat cu o sonda Faucher groasa),

Fig. 3 - Procedeui Lucius Hill: gastropexie la ligamentui arcuat median combinata cu o cardioplastie.

adauga un procedeu de valvuloplastie completa sau incomplete! cu fornix gastric Tn jurul esofagului abdominal (pentru a suplini functia SEI incompe­tent).

Fundoplicaturile, realizand din fbmixul gastric Tn jurul esofagului distal un manson elastic, complet sau incomplet, Tnlatura sau diminuS tendinfa SEI sa se deschida datorita distensiei gastrice, reusind totodata (cand sunt corect executate sau situafia anatomica 6 permite) sa mentina subdia^ragmatic, Tn abdomen, esofagul abdominal cu SEI expus presiunii pozitive abdominale.

Procedeui eel mai folosit este fundoplicatura Nissen (fig. 4) care realizeaza o Tnmansonare a esofagului abdominal pe 360°, foarte indicat cand exista o alterare a ambelor sisteme de competenta, extrinsec si intrinsec. Bombek, Nyhus si Rossetti sustin ca previne refluxul Tn aproape 100% din ca-

Fig. 4 - Fundoplicatura Nissen pe cale abdominala.

zuri cu un indice de esofagita recurenta sub 1%. Gavriliu adauga acestui procedeu vagotomia troncu-lara bilaterala (daca exista hiperaciditate) si mio-mectomia pilorica anterioara extramucoasa (ca ope-ratie de drenaj gastric dupa vagotomie). Majoritatea autorilor sus(in astazi ca vagotomia si operatia de

drenaj nu sui-it indicate decat daca coexista un ulcer duodenal activ, avand si ele efectele nedorite cunoscute.

In procedeui initial realizat de Nissen la Basel Tn 1956, fundoplicatura completa se realiza dupa ligatura vaselor craniale din epiploonul gastro-sple-nic, artificiu la care Rossetti a renuntat (procedeui Nissen-Rossetti).

Dupa fundoplicatura Nissen s-au citat si compli­catiile posibile, cum ar fi disfagia tranzitorie (mon-taj prea strans, valva hipercompetenta), care se re-mite spontan Tn 3-6 luni, Tn general. Alte compli­catii posibile sunt sindromul de distensie gazoasa gastrica (gas-bloat syndrome, Tntalnit mai ales cand este asociata o vagotomie tronculara), tele-scoparea (cand firele de fundoplicatura nu tree si prin grosimea peretelui anterior al esofagului abdo­minal) sau desfacerea suturii cu recidiva RGE. Alte dezagremente ale fundoplicaturii complete sunt ina-bilitatea de a eructa si imposibilitatea de a voma (motiv pentru care unii autori realizeaza o fundo­plicatura pe 270°).

Cu toate ca fundoplicatura Nissen si-a demon-strat eficacitatea imediata si Tn timp (indice de rezultate bune Tn peste 90% din cazuri la 10 ani), existenta acestor complicatii specifice l-a facut pe Bombeck sa modifice operatia prin scurtarea man-sonului gastric circular la 2 cm, nefixat si nu prea strans (esofagul fiind intubat cu o sonda 50 Fr), procedeu numit ..floppy Nissen', care a redus semni-ficativ aceste complicatii.

Operatia Nissen se poate executa si pe cale to-racica (pastrand indicatiile amintite), dar ramanerea SEI intratoracica nu asigura aceeasi functionalitate.

Pentru a evita complicatiile operatiei Nissen s-au mai propus si valvuloplastii incomplete, dintre care cele mai cunoscute sunt cele pe 180° (hemi-fundoplicatura anterioara Dor (fig. 5) si hemifun-doplicatura posterioara Toupet care desigur ca sunt scutite de o parte din complicatiile operatiei Nissen (disfagia, gas bloat-syndrome), dar si indicele de esofagita recurenta este mai mare.

Din grupul de interventii antireflux pe cale to-racica este procedeui Belsey-Mark IV (fig. 6) care consta Tn recalibrarea hiatusului cu fixarea subdia-fragmatica a cardiei si fundoplicatura pe 240-270° cu porfiunea anterioara a fornixului cu cate doua randuri de fire Tn ,,U'; totodata se creaza un seg­ment intraabdominal esofagului, element esen(ial pentru asigurarea competentei antireflux.

. Avantajele operatiei Belsey-Mark IV sunt nume-roase (14):

Fig. 5 - Hemifundoplicatura anterioarS Dor.

Fig. 6 - Fundoplicatura Belsey-Mark IV pe cale toracica.

- cand este corect executata operatia asigura o bariera eficienta Tmpotriva RGE Tn conditiile Tn care 3/4 din pacienti Tsi pastreaza o deglutitie normala, precum si posibilitatea de a eructa sau de a voma;

- calea toracica asigura un abord direct asupra esofagului distal, chiar Tn conditiile unei chirurgii esofagiene antecedente;

- abordul toracic la obezi este mai facil;

- daca reducerea Tn abdomen a esofagului dis­tal este Tn tensiune, incizia poate fi prelungita de-a lungul arcului costal cu interpozitie de colon stang;

- operatia Belsey-Mark IV este o componenta esentiala a operatiei Pearson pentru brahiesofag (numita incorect operatia Collis-Belsey);

- la pacientii cu sclerodermie sau dupa mioto-mie esofagiana pentru achalazie sau alte tulburari de motilitate, bariera antireflux poate fi restaurata;

- hepatosplenomegalia poate fi un argument Tm­potriva unui procedeu pe cale abdominala;

- calea toracica poate fi un argument Tn plus Tn caz de coexistenta a unei patologii de perete to­racic stang, plaman, esofag sau abdomen superior.

Dezavantajele sunt reprezentate de durerea post-operatorie mai intensa si bine ilustrate de aforismul lui Orringer este o operatie usor de facut dar di-ficil de facut bine'.

S-a mai propus si operatia Collis-Belsey (care este o combinatie a gastroplastiei Collis cu fundo-plicatura Belsey). Rezultatele pe termen lung dupa operatia Belsey indica rezultate excelente Tn 85% din cazuri si recurenta RGE la 10-15% din bolnavii operati astfel.

La un moment dat a fost la mare voga utili-zarea protezei Angelschick (care este o proteza siliconata, asezata peste jonctiunea eso-gastrica), dar complicatiile redutabile (dislocarea protezei, ero-ziunea si migrarea Tn tubul digestiv) i-au redus din indicatii.

Chirurgia miniinvaziva (laparoscopica, dar si to-racoscopica) a devenit una din indicatiile de electie pentru rezolvarea H-H cu BRGE, de aceasta teh-nica putand beneficia mai ales marii obezi, oferind o lumina si un abord excelent asupra jonctiunii eso-gastrice. Cu toate ca nu este lipsita de riscuri (perforatii esofagiene sau gastrice Tn timpul disec-tiei, leziuni de trocar, pneumotorax, pneumomedia-stin), ca si de insuccese, recuperarea postopera-torie este mult mai rapida. Ramane ca proba tim-pului sa valideze aceste tehnici.

Chirurgia complicafiilor H.H cu BRGE

A fost deja prezentata Tn capitolul consacrat BRGE. Amintim totusi ca Tn caz -de H-H asociata cu BRGE complicata cu stenoza esofagiana se aso-ciaza tratamentului dilatator cu bujii o interventie antireflux standard.

Tn esofagul scurt se utilizeaza interventii de ,,alun-gire' a sa cu tub gastric confectionat printr-o sutura mecanica din stomac (gastroplastia tip Collis - fig. 7). La aceasta se poate asocia fundoplicatura Nissen (operatia Collis - Nissen) sau Belsey-Mark IV (nu­mita mai corect Pearson - 14).

Boala de reflux gastroesofagian care Tnsoteste Tn unele situatii H-H de alunecare reprezinta, de'

Fig. 7 - Gastroplastia Collis.

fapt, o tulburare difuza de motricitate a tractului di-gestiv superior, cu etiopatogenie multifactoriala (6), constelatia fiziopatologica putand fi diferita de la un bolnav la altul. Severitatea BRGE (natura si gra-vitatea complicatiilor) nu depinde numai de exis-tenta Tn sine a fenomenului de reflux gastroeso-fagian, fiind vorba despre o tulburare a motricitatii Tntregului tract digestiv superior, cu fenomene care se produc distal de SEI si care, Tn final, sacrifica structura si functia esofagiana.

La o parte dintre bolnavi BRGE este datorata expunerii prelungite a mucoasei esofagiene atat la acfiunea secrefiei peptice, cat si a celei bilio-pan-creatice, pentru ca deficitui functional apartine Tn egala masura etajului gastric cat si celui esofa-gian. La aceste cazuri se poate vorbi despre un fenomen de reflux difuz, duodenogastroesofagian, pe scurt duodenoesofagian (RDE).

Prezenfa componentei biliopancreatice Tn reflu-xatui esofagian modifica fundamental concepfia asupra manierei de abordare chirurgicala, Tn special la bol-navii cu leziuni esofagiene avansate. Exista nume-roase opinii care sustin ca, Tn aceste conditii, re-stabilirea componentei cardiale prin tehnici hiatale nu poate rezolva boala; unii prefera rezolvarea chi­rurgicala indirecta a refluxului esofagian, prin vago-tomie cu antrectomie si diversie duodenala totala (DDT), mutand atacul chirurgical asupra refluxului patologic cu un etaj mai jos, sub nivelul leziunii functionale (fig. 8). Am avut ocazia sa prezentam efectele favorabile ale DDT Tn rezolvarea bolii se-cundare de reflux (2), mai ales pentru cazurile cu

Fig. 8 - Antrectomie cu diversie duodenala totala pe ans9 Tn "¥'.

reflux difuz (10) ca si principalele sale efecte se-cundare (11).

DDT al carui principiu a fost enuntat Tnca din 1949 de catre Wangensteen si-a gasit aplicare mai Tntai pentru refluxul postoperator si Tn tratamentui esecurilor terapeutice ale tehnicilor hiatale. In Europa se recurge frecvent la DDT pentru tratamentui eso-fagitelor grave, complicate cu stenoza si esofag Barrett (primare sau recurente dupa esecurile pro-cedeelor antireflux). Vindecarea esofagitei cu cica-trizarea ulceratiilor se obtine dupa 3 luni, pH-metric refluxul acid este controlabil la 92% dintre bolnavi

(6).

Ca avantaje DDT prezinta:

- facilitate tehnica;

- morbiditate si mortalitate reduse;

- suprimarea refluxului biliopancreatic;

- stabilitatea efectului terapeutic;

Dezavantajele DDT sunt:

- persistenta regurgitatiei alimentare, cu riscul aspiratiei nocturne;

- necesitatea practicarii vagotomiei si a antrec-tomiei;

- sechelele motorii reprezentate de gastropareza postoperatorie sau dumping si diaree. [Roux y stasis syndrome - (11)];

- potentialul ulcerogenic.

Hernia hiatala paraesofagiana (prin rostogolire, laterals sau prin derulare)

Reprezinta sub 5% din totalul H-H, Tn forma sa pura fiind o entitate rara. Chiar cand se produce o migrare totala Tn torace a stomacului (upside-down stomach) exista un mecanism si de alunecare Tn majoritatea cazurilor (sunt deci mai mult H-H mixte).

Cand H-H paraesofagiana este Tn forma pura simptomele si complicatiile rezulta din defectui

anatomic si nu din ce! fiziologic datorat scaderii competentei gastro-esofagiene. Ceea ce este ca-racteristic este prezenta unui sac herniar volumi-nos, cu colet (care poate fi sediul strangularii her-niei).

Ca simptomatologie unele pot fi total asimpto-matice (descoperire Tntamplatoare radiologica) altele pot fi revelate de dureri epigastrice posturale, tuse chintoasa, eructatii.

Diagnosticul este subliniat de tranzitui baritat eso-gastric care evidentiaza stomacul herniat Tn torace, cu cardia Tn abdomen (fig. 9).

Fig. 9 - Tranzit baritat eso-gastric: H-H paraesofagiana volu-minoasa, fixa.

Complicatii

- Hemoragiile oculte cu anemie secundara sunt cele mai frecvente (pana la 55% dupa Edwards).

- Ulcerul stomacului herniat (mai frecvent este ulcerul de ..colet'; poate la randul sau sa se com­plice cu hemoragie sau perforatie Tn diafragma, pleura, plaman, cu aparitia unei fistule gastro-pulmo-nare sau gastro-pleurale).

- Volvulusul gastric este apanajul exclusiv al H-H paraesofagiene mari, Tn care cea mai mare parte sau tot stomacul locuieste Tntr-un sac peritoneal tnapoia cordului.

Volvulusul gastric complet este evidential clinic de triada Borchard-Lenormant:

1) durere epigastrica intense;

2) efort de varsatura fara eficienta;

3) imposibilitatea de a trece o sonda Tn stomac.

Din punct de vedere radiologic se evidentiaza un stomac format din doua pungi suprapuse cu nivel de lichid.

Principala complicatie a volvulusului gastric din H-H paraesofagiana este strangularea gastrica, complicatie foarte grava, favorizata de plenitudinea stomacului Tn prezenta unui orificiu herniar mic. Aceasta complicatie grava este revelata de semne toracice [dispnee, diminuarea murmurului vezicular, zgomote anormale la baza toracelui si semne abdominale (dureri epigastrice intense, bolnavul nu poate voma si nu poate Tnghiti)].

Examenul radiologic toraco-abdominal simplu evi­dentiaza doua niveluri hidro-aerice, dintre care unui supradiafragmatic, retrocardiac, celalalt subfrenic.

Cea mai grava complicatie este necroza cu per­foratie a stomacului strangulat (de aceea mortali-tatea operatorie atinge 50%).

Daca se reuseste trecerea unei sonde naso-gas-trice si sa se goleasca continutui gastric interven-(ia poate fi temporizata (de preferat).

Tratament

Metodele clasice pentru cura chirurgicala a H-H pure difera de cea prin alunecare. H-H paraesofa­giene (mai ales cele voluminoase) au indicatie ope­ratorie, putand ca Tn evolutia lor sa apara compli-catii grave, Tn cele necomplicate obiectivul major este restabilirea anatomiei normale a regiunii. Prin-tr-'o celiotomie mediana stomacul se reduce Tn abdomen, se excizeaza sacul peritoneal iar inelul hiatal largit este Tngustat suturand pilierii anterior de esofag dupa tehnica lui Hill si Tobias.

De fapt, analiza rezultatelor arata ca problema este mai complexa, simpla refacere anatomica pu­tand fi urmata de refacerea herniei, cu volvulus gastric organoaxial si cu aparitia tardiva a RGE. De aceea s-a propus aditionarea unui procedeu anti-reflux (de fapt si H-H paraesofagiene pure sunt foarte rare).

In cazurile cand sunt prezente complicatii cu rise vital (strangulare, perforatie) este de preferat toracotomia postero-laterala stanga Tn spatiul VII-VIII care permite o buna evaluare a leziunilor lo­cale. Daca stomacul nu este necrozat sau perforat se reduce Tn cavitatea abdominaia, se excizeaza sacul peritoneal si se repara defectui hiatal.

Prezenta necrozei sau perforatiei implica rezectii polare superioare pana Tn (esut normal, cu instalarea unui drenaj pleural aspirativ si a altuia sub-frenic, cu pastrarea unei sonde nazogastrice introduse peroperator.

BIBLIOGRAFIE

1. Allison P.R. - Hiatus hernia: a 20-year retrospective survey. Ann. Surg., 1973, 178, p. 273-285.

2. Constantinoiu S. - Gastrita sl esofagita de reflux postope-rator, Ed. Daniel T, Bucuresti, 1995.

3. Constantinoiu S., Mates I.N., Pefa D., Mocanu A.R., Chiru FL., Baria Rodica, Predescu D., DInu Daniela - Diversie duodenala totala Tn hernia hiatala cu reflux duodeno-esofa-gian patologic (rezultate preliminare), Chirurgia, Bucuresti, vol. 93, nr. 5, 1998, p. 299-315.

4. Cordiano C., Nardi G. (sub red.) - Surgery of the Oeso­phagus, Ed. Churchill Livingstone, 1989.

5. Cordiano C., Domini R., Lanzara A., Latter! S., Mattioll P.P., Ribota G., Than A., Vechioni R. - Tratato di tecnica chirurgica, Chirurgia dell' esofago e dell' ipo-faringe, Terapia delle affezioni benigne tecniche generate, vol. V/1, Pricin Editore Padova, 1982.

6. Dodds W.J., Hogan W.J., Helm J.F., Deuf J. - Pathoge-nesis of reflux esophagitis, Gastroenterology, 1981, 81, p. 376-382.

7. Ellis F.H., Gibb S.P. - Vagotomy, antrectomy and Roux -en- y diversion for complex reoperative gastroesophageal disease, Ann. Surg., 1994, 220, p. 536-543.

8. Gavriliu D. - Bolile esofagului, Universitatea Ecologica, Bu­curesti, 1994.

9. Kettlewell M.J.W. - Benign disease and hiatus hernia in Oxford Textbook of Surgery, vol. 1, Sections 1-29, New York, Oxford, Tokyo, Oxford University Press, 1994 (sub red. Peter J.Morris, Ronald A. Malt), p. 873-879.

10. Mate; I.N. - Patologia refluxului digestiv inalt postoperator, Teza de doctoral, UMF ,,Carol Davila', Bucuresti, 1997.

11. Mates I.N., Constantinoiu S., Daniela Dinu - Deflcite ale motricitatii montajului gastrojejunal pe ansa Roux dupa tra-tamentui chirurgical al bolii de reflux (Sindromul de stazS Roux), Chirurgia, Bucuresti, vol. 92, nr. 3, 1997, p. 187-198.

12. Nyhus L.M., Baker R.J. - Mastery of Surgery, Ed. Little, Brown and Company, Boston, Toronto, London, 1992, vol. I, p. 420-440.

13. Oancea T. - Aspecte ale chirurgiei de granifa toracoabdo-minala, Ed. Militara, Bucuresti, 1983, p. 62-90.

14. Pearson F.G., Hiebert C.A., Deslaurier J., Me Kneally M.F., Ginsberg R.J., Urschel JR.H.C. - Esophageal Surgery -Ed. Churchill Livingstone Inc., New-York, Edinburgh, London, Melbourne, Tokio, 1995, p. 209-388.

15. Pernicelli T., Gayet B., Pekete F. - Total duodenal diversion in the treatment of complicated peptic oesophagitis, Br. J. Surg., 1988, 75, p. 1 108-1 111.

16. Petes J.H., DeMeester T.R. - Esophagus and Diaphragmatic Hernia, In Schwartz S.E., Shires G.T., Spencer F.C., Princi­ples of Surgery, Ed. Me Graw-Hill, Inc., 1994, p. 1 043-1122.

17. Slelsenger M.H., Fordtran J.S. - Gastrointestinal Disease, vol. I, Fourth Edition, W.B. Saunders Company, Philadelphia, London, Toronto, Montreal, Sydney, Tokyo, 1989, p. 541-656.

18. Skinner D.B., BIsey R.H.R. - Management of Esophageal Disease, W.B. Sannders, Philadelphia, 1988.

19. Viard H. - Le traitement chirurgical du reflux gastroesopha-gien, passe, present et avenir, Lyon Chir., 1995, 91, 2, p. 90-92.

1390