HIPERTENSIUNE ARTERIALA GOLDBLATT CU DOI RINICHI - MODEL EXPERIMENTAL

HIPERTENSIUNE ARTERIALĂ GOLDBLATT CU DOI RINICHI -    MODEL EXPERIMENTAL

Daniela Rahota ¹, T.T. Maghiar ¹, B. Stancu ², A. Osiceanu ¹, Daniela Bustea ¹, O. Straciuc ¹

1. Universitatea Oradea, Facultatea de Medicina si Farmacie, Catedra de Anatomie

2. Universitatea de Medicina si Farmacie "Iuliu Hatieganu" Cluj-Napoca, Catedra Chirurgie II

OBIECTIVELE LUCRĂRII

În 1934, Goldblatt a demonstrat prin lucrari experimentale ca pensarea unei artere renale determina cresterea rapida a tensiunii arteriale. A devenit, de atunci, clasic faptul ca orice hipertensiune arteriala (HTA) produsa printr-o jena a fluxului sanguin în artera renala este o HTA prin mecanism Goldblatt. Studiul pe animal este justificat prin faptul ca exista înca contraargumente privind rolul reninei, respectiv al mecanismului renina-angiotensina-aldosteron (R-At-ADS) în declansarea mecanismului biochimic al relatiei ischemi 323j91d e-hipertensiune. (1,2,3)

Lucrarea de fata doreste sa coreleze datele experimentale cu cele clinice sugerând o analogie între stadiile formei experimentale de HTA si forma clinica de hipertensiune renovasculara (RVH).

MATERIAL sI METODĂ

Au fost luati în studiu 20 sobolani Wistar cu greutatea cuprinsa între 250-300 g, care au fost grupati în lotul A si lotul B, fiecare lot fiind constituit din câte 10 sobolani de sex masculin. Animalele de experienta au fost tinute în timpul experimentului în conditii optime de întretinere la temperatura de 18° Celsius, umiditate 70%, ciclu lumina/întuneric:12 h si au avut acces la hrana si apa ad libidum.(4)

Instrumentarul folosit a fost constituit din: bisturiu, foarfeci, pense anatomice, microchirurgicale, lame de ras, decolatoare, departatoare, catetere, canule pediatrice, betisoare vata, comprese sterile, sonde, portac microchirurgical, fire chirurgicale de sutura si ligatura, seringi, clipuri, aplicator de clipuri, ace chirurgicale, microaproximator. Masurarea si înregistrarea valorilor presiunii arteriale a fost posibila prin masurarea invaziva a TA. Pentru desfasurarea experimentului s-a folosit Isofluran 3% pentru inducerea anesteziei si 1,2% pentru mentinerea ei, ser fiziologic, betadina concentrata, ampicilina i.v. Incizia cutanata abdominala s-a efectuat pe linia mediana xifo-pubiana.Aceleasi repere s-au folosit si pentru incizia stratului muscular, efectuata astfel de-a lungul liniei albe. Zona lombara stânga este expusa iar artera renala este clampata. S-au utilizat microclipuri cu ajutorul microaproximatorului astfel încât sa se obtina o stenoza semnificativa hemodinamic cu îngustarea lumenului arterei renale de aprox. 70-80%. Intestinele se repozitioneaza în cavitatea abdominala iar muschiul drept abdominal se închide folosindu-se sutura continua 4-0 cu ac atraumatic iar pielea se închide cu fir 4-0 cu ac taietor. Zona este curatata cu betadina pentru prevenirea eventualelor infectii. Pensarea arterei renale s-a efectuat pe toate animalele de experienta pe artera renala stânga. (5,6,7)

Pentru masurarea TA s-a recurs la cateterizarea arterei carotide stângi.Tuturor animalelor de experienta li s-au efectuat masuratori ale TA, începând la 4 ore dupa clamparea arterei renale. La 2 luni de la începerea experimentului, s-a practicat nefrectomia rinichiului presor la animalele din lotul A iar la 3 luni nefrectomia rinichiului presor la animalele din lotul B. S-a continuat cu masurarea TA înca 2 luni de la efectuarea nefrectomiei la lotul A si 1 luna la lotul B dupa extirparea rinichiului presor. (8,9,10)

A fost efectuat de asemenea si un studiu clinic care a inclus 493 de pacienti cu vârste între 15 si 70 ani care au fost internati în Spitalul Clinic Judetean Oradea respectiv Spitalul CFR Oradea, Departamentul de Nefrologie pe o perioada de 5 ani. Acestia au fost selectati pe baza a doua criterii: lipsa raspunsului la tratamentul hipotensor la cei cu evolutie lunga a HTA si la alti pacienti o HTA descoperita întâmplator cu ocazia examinarii pentru alte boli. Am considerat ca HTA nu raspunde la tratament medical atunci când TA ramâne la valori de peste 170/110 mmHg la pacienti care primesc doze normale de 3 sau 4 medicamente antihipertensive. Acesti pacienti au fost diagnosticati cu hipertensiune nefrogena.

REZULTATE

Am studiat comportamentul tensiunii arteriale la sobolanii Wistar pe parcursul a 4 luni dupa aplicarea unui clamp pe artera renala a unui rinichi. S-a constatat la Lotul A ca tensiunea arteriala a început sa creasca dupa un interval de 4 ore de la clampare, mentinându-se ridicata pe durata a doua luni de observatie. Nefrectomia rinichiului presor efectuata la sfârsitul celor 2 luni de la clampare determina normalizarea presiunii arteriale. La Lotul B, nefrectomia rinichiului presor efectuata mai târziu, la 3 luni de la clampare nu determina normalizarea TA. Persistenta HTA dupa intervalul de evolutie a hipertensiunii se datoreaza constituirii de leziuni în rinichiul neclampat induse de valorile presionale crescute. (11,12)

Explicatia consta în consecintele functionale cu îngustarea importanta a lumenului arterei renale (îngustarea lumenului < 70% cu un gradient de stenoza de 40 mmHg). Astfel, boala renovasculara determina HTA doar când obstructia lumenului arterial este capabila sa produca ischemie si sa conduca la o scadere importanta a presiunii de perfuzie a arterei glomerulare stimulând astfel eliberarea de renina si declansarea lantului de reactii ale mecanismului R-At-ADS. (13,14,15)

Dupa un interval de timp, persistenta HTA determina leziuni vasculare si parenchimatoase si la rinichiul sanatos care începe sa retina sodiu si apa, din acest moment HTA devenind sodiu-dependenta. (16,17)

Tabel I. Valorile TA medii, minime si maxime ale sobolanilor din lotul A

Grafic nr. 1. Valorile TA medii, minime si maxime ale sobolanilor din lotul A   

S-a constatat ca dupa un interval de 4 ore de la clamparea arterei renale, tensiunea arteriala începe sa creasca mentinându-se ridicata pe parcursul celor 2 luni de observatie. Nefrectomia rinichiului presor efectuata la sfârsitul celor 2 luni de la clampare determina normalizarea presiunii arteriale.

Tabel II. Valorile TA medii, minime si maxime ale sobolanilor din lotul B

Grafic nr. 2. Valorile TA medii, minime si maxime ale sobolanilor din lotul B

S-a constatat ca dupa un interval de 4 ore de la clamparea arterei renale, tensiunea arteriala începe sa creasca mentinându-se ridicata pe parcursul celor 3 luni de observatie. Nefrectomia rinichiului presor efectuata la sfârsitul celor 3 luni de observatie nu conduce la normalizarea valorilor presiunii arteriale.

Grafic nr. 3. Valorile medii ale TA din cele doua loturi

Rezultatele studiului clinic, dupa însumarea datelor din anamneza, examen clinic si investigatii paraclinice, au stabilit diagnosticul de RVH la 122 pacienti (24,7%) din totalul celor 493. Conform clasificarii etiologice descrisa de Ursea am gasit: 24 pacienti (19,6%) cu RVH prin stenoza bilaterala a vaselor mici pe fondul unei HTA esentiala complicata; 27 pacienti (22,3%) cu RVH prin stenoza bilaterala a vaselor mici pe fondul unei HTA maligne; 45 pacienti (36,8%) cu RVH prin ocluzie incompleta a arterei renale cauzata de placi ateromatoase; 5 pacienti (4,1%) cu RVH datorita stenozei displazice unilaterale a arterei renale; 1 pacient (0,8%) cu RVH datorita unei anomalii a vaselor polare drepte inferioare; 8 pacienti (6,5%) cu RVH datorita compresiei arterei renale datorita unui chist renal solitar (3 cazuri) si chiste perirenale (5 cazuri); 12 pacienti (9,9%) cu RVH datorita unor tumori renale cu compresie externa a arterei renale.(18,19,20)

CONCLUZII

Prin coroborarea datelor obtinute din studiul experimental cu a datelor din studii clinice la care se adauga cele din literatura de specialitate se remarca o analogie a etapelor formei experimentale de HTA cu tipurile clinice de RVH.

O HTA cu debut recent si brutal la un pacient tânar se aseamana cu etapa precoce a modelului experimental. Pacientul poate beneficia de tratament chirurgical în vederea vindecarii complete, tratament care echivaleaza cu nefrectomia din modelul experimental.

O HTA de lunga durata a pacientului vârstnic în care interventia chirurgicala ramâne fara efect datorita instalarii modificarilor vasculare si parenchimatoase de nefroangioscleroza seamana cu etapa tardiva a modelului experimental în care nefrectomia rinichiului presor nu conduce la scaderea valorilor presionale.

Corelatiile tuturor rezultatelor clinice, radiologice si anatomo-patologice atesta ideea ca afectarea primara a vascularizatiei renale determina RVH, aceasta fiind mai frecventa în realitate decât se diagnosticheaza.

Sarcina depistarii revine fiecarui medic care manipuleaza un aparat de înregistrat tensiunea arteriala iar stabilirea diagnosticului implica cunostiinte anatomo-clinice si morfo-functionale.

BIBLIOGRAFIE

1. Goldblatt H., Lynch J., Hanzal R.F., Summerville W.W. - The production of persistent elevation of systolic blood pressure by means of renal ischemia. Journal of Experimental Medicine 1934;59:347-378.

2. Tortora G. -Principles Of Anatomy And Physiology     Ed. John Wiley & Sons Inc, 2005

Massry S.G.,Glassock R.J.,-Textbook of Nephrology, Ed. 3, Williams & Wilkins, Baltimore, 1995

Hamburger J.H. et al.- Structure and function of the kidney. W.B. Saunders Comp., Philadelphia, 1971

Ordodi V.L., Mic F.A., Mic A.A., et al.- A simple device for intubation of rats. Lab Anim 2005;34(8):37-9.

Graves F.T.- The vascular anatomy and principles of intra-renal access. În Inta-renal Surgery, ed. By J.E.A. Wickam. Ed. Churchill Livingstone, Edinburgh, London, Melbourne and New York, 1984.

Craig T., Christopher S.- Wilcox-Nephrology&Hipertension, IV ed., Lippincott, Williams & Wilkins, 1999, 50-77

Textor S.C. -Pathophysiology of Renovascular Hyper-Pression, Urol. Clin. N.Amer., 1984, 11, 373-383

9. Makhanova et al.- Kidney function in mice lacking aldosterone, Am J Physiol Renal Physiol 2006; 290: 61-69

Tavares Rodrigo F., Peres-Polon, Vera L. et al.- Mechanisms involved in the water intake-related pressor response in the rat. J Hypertension 2002;20(2):295-302.

Ram C.V.S. - Southwestern Internal Medicine Conference: current concepts in renovascular hypertension.

12. Johns C., Irene Gavras, Diane Handy, Salomao A., Gavras H.- Models of Experimental Hypertension in Mice. Hypertension 1996; 28: 1064-1069

13. Page I.H. -The production of persistent arterial hypertension by cellophane perinephritis. JAMA 1939; 113: 2046-8.

Dillon M.J.- Renovascular hypertension. J Hum Hypertens. 1994;8(5):367-9

15. Greco B.A., Breyer J.A.- Atherosclerotic ischemic renal disease. Am JKidney Dis 1997;29:167-187

Slovut D.P., Olin J.W.- Fibromuscular dysplasia. N Engl J Med. 2004 ;350 (18): 1862 -71

17. Ono H., Ono Y.- Nephrosclerosis and hypertension. Med Clin North Am 1997 ; 81(6): 1273-88

18. Bauer J. - Hypertension with co-existing renal disease, J. Hum. Hypert. 1990, 4 (Suppl. 5): 27-34

19. Proca E.- Hipertensiunea renovasculara Ed. Med. Bucuresti 1987, pg. 9-142

Ursea N. -Tratat de Nefrologie, Vol 1, Ed. Artprint Bucuresti 1994, Cap. 22, pg. 492-521