HIPERTENSIUNEA PORTALA

HIPERTENSIUNEA PORTALĂ

Eugen Bratucu, Marian Marincas

Ascita de cauza mecanica ia nastere, în mai mica masura si la nivel entero-mezenteric.

Hemoragie varicoasa

Endoscopie    de urgenta

Hemoragie oprita

Sângerare activa

Scleroterapie

electiva

Scleroterapie

de urgenta

Bandare   

Bandare

Hemoragie oprita

Hemoragie continua

Repeta

Scleroterapie

Tamponada esofagiana

Bandare

tratament medical

Hemoragie    oprita

Hemoragia continua

Chirurgie de urgenta

d)                  Tratamentul chirurgical al ascitei

Acest paragraf se refera în exclusivitate la tratamentul chirurgical al ascitelor intratabile medical: epansamente ascitice stabilizate, care nu mai raspund la diuretic si la medicatia complexa corect administrata. Nu este cazul ascitelor din stadiile finale ale decompensarii hepato-celulare si nici cel al ascitelor post hemoragice tranzitorii.

Tratamentul chirurgical al ascitei se realizeaza fie paleativ (favorizarea drenajului lichidului), fie patogenic - împiedicarea formarii ascitei prin amendarea conditiilor hemodinamice care o genereaza. In prima categorie se încadreaza shuntul peritoneo-venos si extraperitonizarea ficatului. In cea de a doua categorie se regasesc, evident, shunturile porto-sistemice capabile sa reduca hipervolemia si hipertensiunea portala.

Shuntul peritoneo-venos

In 1974, Le Veen a pus la punct o valva barosensibila capabila sa se deschida la un gradient presional de 3-4 mmHg, unidirectionala, permitând astfel trecerea lichidului acumulat în peritoneu spre circulatia venoasa centrala. Puntea de unire între cavitatea peritoneala si o vena centrala (jugulara interna, subclavia) se realizeaza printr-un sistem tubular care are valva unidirectionala interpusa pe traiectul sau. Un capat al drenului se plaseaza în cavitatea peritoneala, apoi tubul parcurge un traseu subcutanat pâna în regiunea cervicala unde va patrunde în vena jugulara sau în subclavie. Valva unidirectionala este adapostita în teaca dreptului abdominal.

Acest tip de drenaj peritoneo-venos determina cresterea volumului de ejectie ventriculara dreapta, a debitului renal si a filtrarii glomerulare.

Se obtine o crestere a diurezei si a eliminarilor de sodiu, normalizarea ionogramei si eliminarea ascitei.

Acest gen de tratament este relativ simplu, usor de executat si cu rezultate frecvent spectaculoase. Exista, evident, o serie de riscuri: suprainfectarea ascitei, obturarea drenului, sindrom hiperpiretic. Metoda nu se aplica la cei cu insuficienta hepatica grava, subicterici si cu tulburari de coagulare, la cei cu cardiopatii.

Extraperitonizarea lobului hepatic drept

Dr.Burlui, plecând de la observatia ca bolnavii cu perihepatita adeziva si ciroza hepatica nu fac ascita, a fundamentat experimental si apoi a aplicat în practica, cu succes, o metoda originala de tratament al ascitei. Acest procedeu, denumit si hepatofrenopexie, realizeaza o transpozitie a lobului hepatic drept în afara cavitatii peritoneale, în contact direct cu muschiul diafragmatic. Se realizeaza astfel o simfiza complexa hepatofrenica, dezvoltându-se cai limfatice de neoformatie între ficat si diafragm. Ascita ce se va exterioriza pe suprafata hepatica va fi preluata de diafragm.(33)

Shunturile porto-sistemice

Operatia cu efectele hemodinamice cele mai elocvente o constituie shunturile porto-cave, iar printre acestea se distinge anastomoza porto-cava tronculara latero-laterala, varianta ce reuseste sa scada presiunea portala cu peste 10 mmHg. Shuntul spleno-renal distal se înscrie cu o scadere de presiune de aproximativ 5-6 mmHg. Pentru a permite,,uscarea ascitei" presiunea reziduala portala dupa efectuarea derivatiei nu trebuie sa depaseasca 10-12 mmHg. In acest fel pacientul este pus la adapost atât de complicatia ascitica cât si, mai ales, de cea hemoragica.

Rezulta ca, în stadiile avansate ale HTP, cu presiuni foarte ridicate, shunturile ramân operatiile de electie pentru a obtine o degrevare substantiala a teritoriului portal, aceasta în cazul imposibilitatii de a oferi pacientului sansa unui transplant hepatic.

9.Setlacec D., Stancescu M., Florea-Panait N., Popovici A., Huluba V., Tehnica si valoarea derivatiei portosistemice spleno-renale termino-laterale, Chirurgia, 1974, 2:205-215.

10.Dagradi A.E, Esophageal varices, splenic pulp pressure and,,directional" glow patterns in alcoholic liver cirrhosis, Amer. J. Gastroent., 1973, 59,1:15-23.

11.Orloff M.J., Chathers A.C., Chandler I.G., Portocaval shunt as an emergency procedure in unselected patients with alcoholic cirrhosis, Surg.Gynec.Obstet., 1975, 141: 59-65.

12.Hivet M., Chirurgie des artčres digestive, Ed.Masson, Paris, 1970.

13. Bosch J. - Prevention and treatament of variceal hemorrhage.: P.R Health SCI, j.2000 Mar; 19(1): 57-67.

14.J.E.J Krige., I.J. Beckingham, ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system, Portal hypertension- 1: Varices, BMJ vol.322, 2001 10 February, pg. 348-351.

15.J.E.J Krige., I.J. Beckingham, ABC of diseases of liver, pancreas, and biliary system, Portal hypertension- 2: Ascites, encephalopathy, and other conditions, BMJ vol.322, 2001 17 February, pg. 416-418.

16.Hou MC., Lin HC., Lee FY, Chang FY, Lee SD, Recurrence of esophageal varices following endoscopic treatament and its impact on rebleeding: comparison of sclerotherapy and ligation, J.Hepatol. 2000 Feb.; 32(2): 202-8.

17.Warren W.D., Zeppa R., Fomon J.J., Selective transsplenic decompression of gastroesophageal varices by distal spleno-renal shunt, Ann.Surg., 1967., 166,3:437-455.

18. Bancu E., Papai Z. - Folosirea venei splenice în derivatiile porto-cave radiculare, Chirurgia, 1971, 3: 235-238.

19.Setlacec D., Florea-Panait N si caboratorii, Tratamentul chirurgical al HTP prin obstacol prehepatic, Chirurgia, 1969, 5: 389-401.

20.Leger L., Lenriot J.P., Retentissement fonctionel et consequences mčtaboliques des derivation porto-caves chez le cirrotique, Presse Mčd., 1971, 79,6:699-701.

21.Hunt A.H, Portal Hypertension, Abdominal operations, R. Maingot, 1961.

22.Conn H.O., Therapeutic portocaval anastomosis: to shunt or not to shunt?, Gastroenterology, 1974, 67, 5:1065-1071.

23.Van Buuren, ter Borg, Transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS): Indications and long-term patency, Dept.of Gastroenterology and hepatology, Erasmus MC, PubMed-indexed MEDLINE. PMID: 14743891

24.Rossle M., Siegerstetter V., Huber M., Ochs A., The first decade of the transjugular intrahepatic portosystemic shunt (TIPS), State of the art Liver 1998; 18: 73-89 Medline.

25.Jean-Pierre M.Charon, Fida H. Alaeddin, Sheena A., Pimpalwar, Dominic M. Fay, Simon P. Olliff, Ralph W.Jackson, Richard D. Edwards, Iain R. Robertson, John D.Rose and Jonathan G.Moss, Results of a Retrospective Multicenter Trial of the Viatorr Expanded, Polytetrafluoroethylene-covered Stent-Graft for Transjugular Intrahepatic Portosystemic Shunt Creation, J Vasc Interv Radiol., 2004 Nov: 15(11): 1219-30.

26.Fanelli F., Salvatori FM., Corona M., Bruni A., Pucci A., Boatta E., Dominelli V., Conchiglia A., Passariello R, Stent graft in TIPS: technical and procedural aspects.

Dipartimento di Scienze Radiologiche, Universita di Roma La Sapienza, Viale Regina Elena, Radiol Med (Torino), 2006, Aug; 111(5): 709-23 E pub 2006 jun 29.

27.Tanner N.C., The late results of porto-azygos disconnexion in the treatment of bleending from esophageal varices, Ann. Roy. Coll. Surg. Engl., 1961.

28.Sorbi Darius, Cristopher J. Gostout, David Peura, An assessment of the management of acute bleeding varices: a multicenter prospective member-based study, The American Journal of Gastroenterology vol.98, Issue 11, Pages 2424-2434, Nov.2003.

29.Krige, Jake E.J., Kotze, Urda K.; Bornman, Philippus C.; Shaw, John M.; Klipin, Michael ., Variceal Recurrence, Rebleeding, and Survival After Endoscopic Injection Sclerotherapy in 287 Alcoholic Cirrhotic Patients With Bleeding Esophageal Varices, Annals of Surgery. 244(5):764-770, Nov. 2006.

30.Torres Lemos Ulysses, Mario Degni, Bases d'une nouvelle technique chirurgicale pour le traitement de la hypertension portale, J. Chir., Paris 1966, 5-6:571-583.

31.Santambrogio R., Opocher E.,Costa M., Bruno S., Ceretti AP.,Spina G.P., Natural history of a randomized trial comparing distal spleno-renal shunt with endoscopic sclerotherapy in the prevention of variceal rebleeding: a lesson from the past, World Journal Gastroenterology 2006 oct.21; 12(39):6331-8.

32.Thabut D., Bernard-Chabert B., Management of acut Bleeding from portal hypertension: Best Pract Res Clin Gastroenterol. 2007; 21(1):19-29

33. Burlui D., Manescu Gh. - Extra-pčritonisation du lobe droit du foie. Systčme porte-rate. Nouveau Traitč de Technique Chirurgicale, Ed. Patel J., Leger L., Masson Paris, 1975.