Hepatita virala A
Definitie
Hepatita virala A este o boala infecto-contagioasa acuta, benigna,
manifestata prin fenomene infectioase generale, digestive si hepatice, având o
evolutie autolimitata în marea majoritate a cazurilor.
Etiologie
- virusul hepatitei A din familia Picornaviridae.
- este rezistent 1h la 600C, zile-luni în apa contaminata
- este distrus prin fierbere în 5 minute, prin autoclavare într-un minut, prin
clorinare intensa 1-2mg/l, în 30min., de formaldehida 2-4%, UV, glutaraldehida
2%, etanol 70%, în 5 minute.
Manifestarile procesului epidemiologic
Boala are raspândire universala, cu evolutie endemica - sporadica, pe care
se grefeaza crosete epidemice, mai ales în sezonul de toamna-iarna si cu o
periodicitate la 5-6 ani.
Incidenta la100.000 locuitori, în anul 1998, a fost de 52,09 si de 57,31 în vestul tarii, fiind în scadere fata de anii anteriori. Epidemiile pot fi de contact (mai ales în colectivitati), hidrice sau alimentare. Morbiditatea predomina în mediul urban, la grupa de vârsta 1-14 ani si la sexul masculin.
Diagnostic clinic
Manifestarile clinice ale hepatitei virale A sunt asemanatoare cu cele din
hepatitele acute determinate de alte virusuri (B, C, E, F, etc.).
Incubatia dureaza între 14 si 42 de zile, fiind în medie 21-35 de zile; se caracterizeaza prin prezenta virusului în scaun si prin contagiozitate crescuta în a doua jumatate a perioadei.
Perioada prodromala (preicterica) dureaza 1-10 zile (în medie 3-7 zile) si este dominata de manifestari generale de tip infectios si tulburari digestive care se amendeaza odata cu instalarea icterului. Desi, simptomatologia perioadei prodromale este polimorfa se descriu urmatoarele forme de debut în hepatita virala A:
1. debut pseudogripal: febra, mialgii, catar al cailor respiratorii superioare, ce fac dificil diagnosticul diferential cu o viroza respiratorie sau o angina acuta.
2. debut digestiv dispeptic: inapetenta (uneori pâna la
anorexie), greturi, varsaturi, epigastralgii,
3. debut nervos - astenic: astenie, cefalee, ameteli, somnolenta (sau insomnii), apatie, stare de rau general, uneori depresie psihica.
4. debuturi atipice: a. debut colicativ, simulând colica biliara sau apendicita acuta,
b. debut direct cu icter.
Infectia cu VHA se poate opri la perioada prodromala în formele abortive ale hepatitei virale A.
În perioada prodromala, examenul obiectiv poate decela hepatomegalie, adeno-splenomegalie (mai ales la copii). Examenele de laborator efectuate în acest stadiu pot confirma hepatita virala acuta prin valori crescute ale testelor de inflamatie mezenchimala (testul cu Tymol, Kunkel, etc.) si ale testelor de hepatocitoliza (TGP, TGO).
Perioada de stare (icterica) începe odata cu instalarea icterului sclero-tegumentar. În marea majoritate a cazurilor simptomatologia se remite, bolnavii redevin apetenti, fara acuze subiective. Persistenta sindromului digestiv dispeptic sau/si a celui neuropsihic poate anunta o evolutie severa.
Principalele sindroame care caracterizeaza aceasta perioada sunt: sindromul icteric si sindromul hepato-splenomegalic, la care se adauga, inconstant, simptome legate de afectarea unor organe învecinate ficatului: vezica biliara, pancreas, stomac si duoden.
Aparatul cardio-vascular poate prezenta unele modificari: bradicardie, hipotensiune arteriala; lezarea rinichiului este minima si se evidentiaza prin discreta albuminurie.
Sindromul icteric începe prin coloratia galbena a sclerelor, urmata de colorarea galben-rubinie a tegumentelor. Intensitatea si durata icterului este variabila si poate constitui un indicator al gradului de severitate al bolii (formele severe se insotesc de un icter accentuat, formele usoare pot evolua fara icter sau cu icter discret si de scurta durata, formele colestatice sunt caracterizate prin persistenta îndelungata a unui icter intens, etc.).
Concomitent cu icterul, bolnavii prezinta urini hipercrome si scaune decolorate, hipocolice.
În hepatita virala A durata icterului este de 2-4 saptamâni; în formele colestatice icterul persista mai mult de 4 saptamâni.
Sindromul hepatomegalic ficatul este marit în volum, depasind
rebordul costal cu 2-4-6 cm sau mai mult. Consistenta ficatului este elastica,
marginea inferioara rotunjita, suprafata neteda. Este sensibil la palpare, iar
în ortostatism prelungit sau la efort, bolnavul acuza durere sau
Hepatomegalia persista pe toata perioada de stare a hepatitei virale acute si se remite lent în convalescenta, ficatul ajungând la dimensiuni normale la 4 - 6 luni de la debutul bolii. Se întâlnesc însa si cazuri de hepatita virala A în care nu se evidentiaza hepatomegalie sau aceasta este foarte discreta.
Splenomegalia poate însoti hepatomegalia, mai ales daca hepatita virala apare la copil. Prezenta si importanta splenomegaliei nu poate orienta însa asupra evolutiei bolii.
Copiii cu hepatita acuta A prezinta un facies caracteristic, cu pometi congestionati si buze carminate, ce contrasteaza cu paloarea sau icterul tegumentar.
Perioada de declin a hepatitei virale A începe dupa 10 - 14 zile de evolutie a bolii, prin remisiunea treptata a icterului, normalizarea culorii urinilor si a scaunelor, reducerea moderata a hepatomegaliei, declinul valorilor bilirubinei serice si a enzimelor de hepatocitoliza.
Perioada de convalescenta dureaza 2-3 luni dupa boala acuta, timp în care simptomatologia clinica dispare complet, înainte de vindecarea biochimica si histologica a ficatului. Din acest motiv, supravegherea bolnavului se face prin control clinico-biologic lunar în primele 3 luni de la externare si se continua apoi trimestrial timp de 1 an.
Evolutie si prognostic
Hepatita virala A evolueaza, în marea majoritatea cazurilor, ca o infectie virala autolimitata, cu vindecare completa, clinica si biologica si cu câstigarea unei imunitati specifice pentru toata viata. Prin ameliorarea tehnicilor de diagnostic, în ultimii ani s-au putut însa decela si forme prelungite, cu recaderi, sau forme colestatice cu evolutie mai lunga de 8-12 saptamâni. Prin analiza formelor clinice pe grupe de vârsta s-a constatat ca la copii infectia îmbraca, mai ales, forme inaparente sau usoare de boala, în timp ce un procent îngrijorator de bolnavi, peste 40 de ani, pot prezenta forme grave.
Prognosticul este, de asemenea, rezervat la persoanele cu agamaglobulinemie si hipogamaglobulinemie severa, care nu pot sintetiza titruri suficiente de IgM specific anti-VHA, si deci nu pot limita infectia, care evolueaza spre insuficienta hepatica si deces.
Diagnostic de laborator
A. Examene de laborator utile în perioada de stare
1. Sindrom de inflamatie mezenchimala (de disproteinemie): pune în evidenta modificarea raportului albumine/globuline si se pozitiveaza prin cresterea imunoglobulinelor, precoce, chiar la debutul bolii. Valorile testelor de disproteinemie se mentin crescute în perioada de stare si scad în convalescenta, dupa 1-2 luni de la externarea bolnavului.
2. Sindromul de hepatocitoliza (teste enzimatice): Transaminazele serice: TGP sau ALAT si TGO sau ASAT care, de la valori normale cuprinse între 0-12 UI (sau 0-40) ajung la valori de peste 200-300 UI, înca din faza preicterica, precedând cresterea bilirubinei serice.
În mod obisnuit valorile TGP, TGO scad în 2-3-4 saptamâni, ajungând la limitele normale. Determinarea sideremiei arata valori crescute la 200-500 mg % (valori normale 80-120 mg %) în cursul perioadei de stare, în paralel cu cresterea transaminazelor.
3. Sindromul de retentie biliara: Determinarea bilirubinemiei directe (conjugate) si totale arata valori de 1,6-2,5 mg % la bolnavii cu subicter, valori de 5-15 mg % în formele icterice si peste 20-25 mg % în formele colestatice. Cresterea concentratiei serice a bilirubinemiei determina aparitia în urina a pigmentilor biliari (bilirubina directa trecând prin filtrul renal, în timp ce bilirubina neconjugata nu se regaseste în urina deoarece nu este solubila).
Formele colestatice de hepatita virala acuta se însotesc si de o crestere marcata a fosfatazei alcaline prin alterarea functiei excretoare a ficatului (valori normale 1,5-4,5 unitati Bodansky).
4. Sindromul hepatopriv: Daca leziunile hepatice sunt severe, sinteza factorilor de coagulare (protrombina, proaccelerina, proconvertina ) este scazuta, ceea ce duce la prelungirea timpilor respectivi fata de martor.
Se mai deceleaza o scadere a sintezei de albumina si o scadere a esterificarii colesterolului.
B. Diagnostic serologic
Diagnosticul de certitudine al infectiei VHA se stabileste prin detectarea anticorpilor specifici anti-VHA din clasa Ig M. Acestia sunt prezenti în serul bolnavilor în titru crescut înca de la începutul perioadei de stare si ramân în concentratii ridicate înca aproximativ 2-6 luni de la debut.
Determinarea anticorpilor totali anti-VHA reprezentati în principal prin Ig G, este utila doar pentru autentificarea unei infectii cu VHA în antecedente.
C. Diagnostic virusologic: nu este utilizat în clinica.
Examenul direct în scaun este rar pozitiv, atunci când se efectueaza la bolnavi în perioada de stare, si când eliminarea virusului este mai redusa.
Numarul de rezultate pozitive ar fi mult mai crescut daca testele s-ar efectua la sfârsitul incubatiei, când, însa nu sunt elemente sugestive pentru cautarea etiologiei hepatitei virale acute, si ca atare testele nu se efectueaza.
Posibilitatile de evidentiere directa a agentului patogen în materiile
fecale sunt:
- imunomicroscopie electronica;
- teste imunoenzimatice sau radioimunologice de detectare a antigenului viral;
- hibridizare prin sonda ADN sau ARN;
- amplificare genica prin PCR.
Aceste teste sunt însa mult prea costisitoare, ceea ce le face inaplicabile în mod curent.
Date epidemiologice
Factorii epidemiologici principali
1. Sursa de infectie
- bolnavii cu forme de hepatita icterica sau anicterica, contagiosi
începând cu 1-2 saptamâni de la infectie, iar în perioada de debut si în cea de
stare, timp de aproximativ 1 saptamâna.
- infectatii inaparent, mai frecvent copii (50-55% din cazuri)
2. Transmiterea, prin mecanism fecal-oral:
- contact cu mâinile murdare sau prin alimente, apa, obiecte contaminate
- prin vectori, pasiv (muste, gândaci, sobolani)
- sânge, exceptional, doar în perioada de viremie
3. Receptivitate
- generala, mai mare pentru forme inaparente la copii
4. Imunitate
- durabila; peste 80% din persoanele peste 60 de ani au anticorpi antivirus
A
Profilaxie si combatere
1. Masuri fata de izvorul de infectie
- depistare: ancheta epidemiologica, clinic, examene de laborator
- izolarea cazurilor, obligatoriu în spital
- declarare nominala, lunara; anuntarea cazului se face la 24h de la depistare
2. Masuri fata de caile de transmitere
- se vor lua masuri de dezinfectie continua a obiectelor bolnavului, lenjeriei,
prin caldura sau cu cloramina 2%, a fecalelor cu var cloros si terminala prin
formolizare.
- se vor lua masuri de dezinsectie, deratizare
- în caz de epidemii, masuri speciale de educatie sanitara a populatiei,
controlul apei potabile, evacuarea corespunzatoare a rezidurilor, controlul
personalului care lucreaza în colectivitati de copii, în sectoarele de
alimentatie publica sau de aprovizionare cu apa.
3. Masuri fata de receptivi
- imunizare activa cu vaccin produs pe celule diploide umane,
inactivat cu formol, administrat intramuscular în 2 doze la interval de 1 luna
si cu rapel la 1 an, care asigura protectie de 99%, cu durata de minim 10
ani.
Este indicat în special la copiii din colectivitati, la militari, detinuti,
homosexuali, cei care lucreaza în sectoarele de alimentatie publica, la
calatorii în zone cu endemie mare.
- imunizare pasiva, cu imunoglobuline standard 16%, administrate
în primele 7 zile de la contact, intramuscular, în doze de 0,02-0,05ml/kg corp
si care ofera protectie între 3-6 luni.
Este indicata la contactii familiali, din spital, sau din colectivitate a cazurilor de hepatita A, la consumatorii din apa suspecta a fi contaminata.
|
