Hepatita virala C
Introducere
Ponderea HVC īn structura morbiditatii prin HV variaza de la 11,6% (D.P.Francis si al., 1934) pāna la 26% (H.Hofmann, 1990).
Dupa aplicarea īn practica a testului specific de diagnostic al HVC (adica depistarea de anticorpi ai virusului HVC anti-HVC, care constituie o dovada a prezentei virusului HVC), a devenit posibla studierea particularitatilor epidemiologice, clinice si de laborator ale acestei infectii, a rolului ei īn patogenia hepatitelor cronice si a cirozei hepatice printre diferitele categorii ale populatiei.
Dupa cum s-a stabilit, hepatita virala C (HVC), cu mecanism parenteral de infectare, asa cum se numea īnainte, are o raspīndire larga si alcatuieste 10-30% din numarul total al HV. HVC a fost depistata atīt sub forma sporadica, cīt si sub forma de focare epidemice printre pacientii diferitor stationare si donatori de sīnge sau plasma. Printre afectiunile virale cronice ale ficatului un rol important īl joaca si HVC.
Drept surse de infectie servesc atīt persoanele cu forme acute si cronice de HVC, cīt si purtatorii de virusuri asimptomatici. Sursa de aceasta infectie pot fi bolnavii cu forme atipice si chiar purtatorii virusului. Frecventa ultimilor este diferita si variaza īntre 0,5 - 7%. Molipsirea cu virusul C este posibila prin transfuzii sanguine si a co 11311g610l mponentilor lui, prin efectuarea diferitor interventii parenterale, chirurgicale, stomatologice etc, pa cale verticala, prin continutul vaginal si alte medii biologice de la purtatori sau bolnavi de HVC.
Etiologia
Virusul HVC, depistat īn 1969, este un ARN inspiralat - arbovirus genul Flavivirus, familia Togaviridae, contine circa 10 mii nucleotide si are un continut esential lipidic, cu diametrul pāna la 30nm. Savantii niponi considera posibili doi agenti patogeni ai HVC: tulpina H (tip 1), rezistenta la tratarea cu cloroform si generatoare de modificari īn nucleul hepatocitelor afectate doar la oameni si tulpina F (tip. 2), sensibila la tratarea cu cloroform, indicatoare de structuri tubulare īn hepatocite la cimpanzeii inoculati cu serul bolnavilor de HVC.
Proprietatile fizico-chimice ale virusului au fost determinate prin clonarea moleculara a genomului, cultivat pe E.coli. Virusul HVC devine inactiv, fiind tratat cu o solutie de formalina īn proportie de 1:1000, la temperatura de 37°C īn decurs de 96 de ore, pasteurizarea la 60°C - 10 ore, iar īncalzirea la temperatura 100°C - 45 de minute. Pentru starea inactiva a virusului īn plasma care serveste drept sursa pentru pregatirea factorilor VIII si IX, se aplica tratarea combinata cu B - propilacton si raze ultraviolete. Dupa opinia unor autori (Kingdon, 1987), virusul HVC este rezistent la metodele de inactivare ale altor virusuri (HVA, HVB etc.).
Epidemiologia
Ponderea HVC īn structura morbiditatii este determinata de zona geografica, contingentul bolnavilor, vārsta lor etc.
Sursele de infectie sunt purtatorii asimptomatici, acuti (pāna la 3-6 luni) si cronici (mai mult de 3-6 luni), bolnavii cu forme cronice si acute, icterice si anicterice, clinice si subclinice ale HVC.
La infectarea experimentala a cimpanzeilor s-a constatat ca viremia (tip 1) īncepe cu 12 zile (2 saptamāni dupa infectare,) pāna la aparitia simptomelor clinice, dureaza pāna la 8-24 de saptamāni īn caz de vindecare si pāna la 7-12 ani si mai mult īn caz de cronicizare. S-au constatat cazuri de īmbolnavire a recipientilor cu HVC dupa transfuzia de plasma de la donatori, peste 7-37 de zile s-au īmbolnavit de HVC, forma icterica.
Mecanismul de infectare este parenteral.
Virusul HVC se contine īn sāngele purtatorilor si al bolnavilor ei, respectiv, īn toate mediile biologice (saliva, laptele, secretiile vaginale, sperma etc.), dar concentratia lui īn substratele enumerate este mai mica. decāt a virusului HVB (Chiron Corp, Smeryville, 1989).
HVC a fost īnregistrata nu numai īn urma transfuziilor, dar si dupa diverse manorere parenterale - cazuri separate sau īn forma de focare nozocomiale.
Receptivitatea la HVC este generala, dar formele clinice se īntālnesc rar - 25-40% (R.Hopkins, 1981).
Incidenta sezoniera ere o repartitie uniforma īn decursul anulul. Nu s-au īnregistrat, de asemenea, ascensiuni anuale; la ambele sexe - fara deosebiri esentiale.
Anatomia patologica
Modificarile morfologice īn ficat la pacientii cu HVC nu se disting esential de alte forme etiologice ale HV. Sunt caracteristice necroza "īn punti" a hepatocitelor, prezenta lipidelor īn celulele hepatice si lezarea canaliculelor biliare, pe cānd necroza focala a hepatocitelor si inflamatia zonelor portale sunt destul de reduse. Necroza hepatocelulara este prevalent periportala īn cazul tulpinii H (tip 1), iar īn cel al tulpinii F (tip II) se localizeaza mai ales centrolobular. Steatoza si anomaliile ductelor biliare sunt mai frecvente decāt īn infectiile cu HVC si HVB (W.C.Maddrey, 1993).
Īn infectia cronica cu HVC, se constata prezenta unor structuri circulare provenind din reticulul endoplasmatic, se descriu pseudoincluziile sub forma de invaginatii ale citoplasmei īn nucleu, dilatatii si dezagregari ale reticulului endoplasmatic, modificari de dimensiuni ale mitocondriilor, depozite intranucleare, hipertrofii si diatorsionari ale complexului Golgi, inflamatii cu mononucleare īn cāmpul portal si periportal, īngrosarea tractelor colagenogene (N.Bach, 1992, P.Scheuer, 1992).
Patogenia
Virusul HVC patrunde īn organism pe cale parenterala, sediul replicarii virale fiind reprezentat de ficat. Asemeni virusurilor B si D, virusul hepatic C inhiba sinteza factorilor imuni. Ca si īn cazul infectarii cu virusul B, replicarea virusului C nu e succedata de efect citopatic si nici de unele modificari clinice. Deseori are loc formarea starii de purtator asimptomatic.
Dupa cum s-a mentionat deja, viremia apare cu cel putin 12-37 de zile pāna la debutul bolii si persista 6-24 de saptamāni īn caz de vindecare. Gh. Dienatag si al. (1979) au constatat la bolnavii cu HVC prezenta complexelor imune circulante, ceea ce ne face sa presupunem implicarea unui component imunologic īn patogenia HVC.
Tabloul clinic
Perioada da incubatie variaza īntre 7-50 de zile pentru tipul I (tulpina H cu perioada de incubatie scurta) si īntre 60-140 de zile pentru tipul II (tulpina F cu perioada de incubatie īndelungata).
Perioada preicterica dureaza de la 2 pāna la 14 zile, rareori pāna la 30 de zile. Simptomatologia are anumite similitudini cu HVA, īndeosebi cu HVB. Totusi, relevam, ca manifestarile clinice sunt mai putin evidente, iar la 14,5% dintre pacientii examinati debutul bolii a coincis cu semnalarea icterului. Perioada preicterica s-a caracterizat mai frecvent prin sindrom astenovegetatlv si dispeptic.
B.Bouvet si altii, drept rezultat al investigatiilor (1986), au constatat ca HVC evolueaza īn forme anicterice la 75% din bolnavi, H.Reesink si altii (1989) - la 80-90%. Analizānd focarul de HVC printre donatorii de plasma, s-a stabilit cota formelor anicterice - 80%.
Īn perioada icterica simptomele de intoxicatie se manifesta moderat, fiind asemanatoare cu cele ale HVB.
HVC evolueaza īntr-o forma mai simpia decāt HVB asociata cu HVD si mai complicata decāt HVA. Frecvent se observa forme colestatice. Sunt cāteva variante de evolutie a formelor acute ale HVC, determinate cu precadere de modificarile dinamice ale ALT: 1a - cu ascensiunea brusca pāna la maximum si scaderea pāna la normal si 1b - ascensiunea si scaderea lenta a ALT - la 54,2% bolnavi; 2 - evolutia ALT īn forma de linii ondulate (īn perioada de stare de la 2 pāna la 4 linii), uneori cele ulterioare fiind mai evidente decāt prima - la 22,5%; 3 - stationarea ALT la acelasi nivel maxim īn,decurs de 1-3 saptamāni īn forma de platou cu scaderea brusca sau lenta - la 23;3% bolnavi. Aceste variante (posibil, determinate de diverse subtipuri ale virusului HVC) au o pondere deosebita īn pronosticul maladiei. Forma fulminanta a HVC nu a fost īnregistrata. Cronicizarea HVC acute, dupa unii (B.Bouvet si al., 1986; W.Stremmel, 1989), survine īn 50-60% de cazuri, iar dupa altii (Obsson si al., 1984) -īn 75% cazuri. Conform opiniei lui H.Alter (1984), īn 50% de cazuri HVC cronica se manifesta prin hepatita activa, dar īn 21%- evolueaza spre ciroza hepatica. Īn prezent au aparut comunicari (C.Tepo, 1990) despre frecventa īnalta a depistarii AC anti-HVC la bolnavii cu carcinoma hepatica - pāna la 45%, dupa K. Nisioka (1990) - īn 81,1% cazuri. Formele anicterice evolueaza īn cronice īn 80% de cazuri (G.Stadler, 1980).
Diagnosticul
La diagnosticarea HVC sunt necesare datele epidemiologice, clinice, paraclinice, īndeosebi cele serologice. La momentul actual exista doua generatii de teste diagnostice specifice ale HVC: I generatie AC anti-HVC EIA cu utilizarea Ag C100-3, care contine 363 de aminoacizi nucleici si a II-a generatie AC anti-HVC EIA, care contine Ag nestructurali NS-3, NS-4, NS-5 si structural "core" si ARN virale.
Diagnosticul specific prin kituri de generatia I este posibil peste 4-32 de saptamāni dupa debutul bolii (H. Alter ai al., 1989); prin kituri de generatia a II-a īncepānd cu saptamāna a II-a de boala, testul de confirmare fiind "Imuno-BLOT". Probele reactive īn testele screening de generatiile I si a II-a se repeta īn testul de confirmare "Imuno-BLOT". Concentratia anticorpilor, depistati prin testele sus-numite, creste o data cu evolutia spre cronicizare, descrescānd si disparānd, relevāndu-se vindecarea. O concentratie foarte īnalta de AC anti-HVC se deceleaza la bolnavii cu HVC cronica.
Astfel, la momentul dat pentru confirmarea specifica a diagnosticului de HVC este necesara investigarea dinamica a pacientilor suspecti la AC anti-HVC.
Luānd īn considerare faptul ca īn perioada de stare si chiar de convalescenta, diagnosticarea specifica a HVC deocamdata este imposibila, sunt asa-numitele "teste indirecte de diagnostic al HVC cu perioada scurta de incubatie":
1. Lipsa contactului cu bolnavii de HVA īn ultimele 42 de zile si de HVB īn ultimele 180 de zile.
2. Prezenta transfuziei, a manoperelor parenterale cu instrumente de uz repetat sau a contactelor sexuale īn ultimele 7-50 de zile.
3. Prezenta īn antecedentele personale a HVB sau HVA.
4. Lipsa AgHBs la bolnavii cu HV acuta sau prezenta lui īntr-un titru constant īn diferite perioade ale HV acute.
5. Lipsa AC anti-HBc IgM si anti-HAV IgM la bolnavul cu HV acuta.
6. Lipsa AC anti-HBc IgG si anti-HAV IgG sau prezenta lor īntr-un titru monoton constant īn diferite perioade ale HV acute.
7. Prezenta AC anti-HBs la bolnavul cu HV acuta.
Īn caz de HVC PT si posibilitatea investigarii donatorilor implicati mai adautam urmatoarele criterii:
8. Lipsa AgHBs la donatorul (-ii) recipientului cu HVC acuta.
9. Prezenta AC anti-HBs la donatorul (-ii) recipientului cu HV acuta.
10. Depistarea la donatorul (-ii) recipientului cu HV acuta a valorilor crescute ale activitatii ALAT īn sānge: hepato- si splenomegalie; a semnelor subiective ce denota afectarea ficatului īn lipsa markerilor altor virusuri hepatice; depistarea AC anti-HVC.
Profilaxia hepatitei virale C
Luānd īn considerare mecanismul parenteral de infectare cu HVC (ca si cu HVB), pentru profilaxia nespecifica a acestei infectii vor fi aplicate metodele de combatere a hepatitei virale B (metodele de prelucrare sterlizare a instrumentelor medicale de uz multiplu.
Dupa cum s-a relevat, riscul de īmbolnavire cu HVC PT este mai mare la recipientii, carora li s-a administrat sānge de la donatorii cu nivelul ALT marit. Conform datelor noastre, 30-50% de cazuri cu HVC PT pot fi evitate prin testarea donatorilor de sānge la acest indice biochimic si īnlaturarea de la donare a persoanelor cu ALT nivel marit.
Īn majoritatea cazurilor HVC acuta evolueaza īn forme anicterice (īn raport de 1:5 - 1:107), de aceea foarte frecvent diagnosticul nu se stabileste la toti si la timp.
E de mentionat ca nu la toti donatorii de sange, pozitivi la AC anti-HVC, se semnaleaza nivelul marit al activitatii ALT, probabil, īn cazuri cu forme inaparente acute ale HVC sau portajului asimptomatic. Din aceste considerente, testarea nivelului activitatii ALT are o importanta neīnsemnata comparativ cu investigarea donatorilor la AC anti-HVC. Pe de alta parte, AC anti-HVC la bolnavii cu HVC acuta se depisteaza in sāuge tardiv, deci donatorii cu forme acute fruste, subclinice etc. ale HVC nu sunt depistati numai prin testarea la AC anti-HVC prin metodele existente, si pot fi admisi la donare. Din aceasta cauza este necesara testarea paralela la ALT si AC anti-HVC.
|
