Metode de investigare
Patologia aparatului respirator
Patologie infectioasa pulmonara.
Toxoplasmoza este o infestatie generata de Toxoplasma gondii, protozoar ce afecteaza cel mai frecvent sistemul nervos central si alte organe inrudite (ochi). Daca infestatia se produce in utero, nou-nascutul poate prezenta mici granuloame cerebrale cu tendinta la calcifiere. Forma pulmonara prezinta tablou radiologic nespecific, asemanator cel al pneumoniilor virale, cu voalari interstitiale difuze, nespecifice, uneori asociate cu adenopatii mediastinale.
Pneumocistoza pulmonara este determinata de infestatia cu Pneumocystis carinii, fiind o infestatie oportunistica mai frecventa la prematuri sau copii mici cu imunitate afectata. Evolutia clinica poate fi acuta sau lenta, insidioasa, existind insa o discrepanta intre clinicul mai grav si elementele imagistice fruste, dar care pot evolua rapid. Aspectul radiologic este de voalare difuza "in geam mat" ce debuteaza perihilar si evolueaza spre periferie, cu arii de accentuare interstitiala in benzi fine si aspect in fagure de albina ("honeycomb"). Formele grave pot evolua spre opacitati imprecis delimitate cu aspect pseudopneumonic segmentar sau lobar, uneori bilateral si chiar cu aspect miliar sau microcavitar. Aspectul neconcludent in privinta etiologiei obiga luarea in considerare a posibilitatii infectiei cu P. carinii la orice gazda imunosupresata (prematur, SIDA, leucemie etc.). Asocierea infectiei cu citomegaloviroza este frecventa, complicind si mai mult aspectul radiologic.
Plathelminti. Cele mai des intilnite infestatii cu plathelminti sint cele cu Echinococcus, cisticercozele, paragonimiaza si schistosomiaza. Dintre acestea, echinococcoza pulmonara cu E. granulosus (chistul hidatic) prezinta importanta, Rominia avind doua zone hiperendemice pentru aceasta boala, ambele legate de oierit ca principala ocupatie in zona (Marginimea Sibiului si Dobrogea).
Aspectul radiologic al chistului hidatic pulmonar este cel de opacitate densa, net delimitata, rotunda sau ovalara. Deoarece radiografic nu se poate stabili cert continutul solid sau fluid al masei evidentiate pe film, diagnosticul mai precis revine tomografiei computerizate, aceasta evidentiind o structura chistica cu perete fin, net delimitat la exterior si interior, cu continut chistic omogen, cu valori densitometrice lichidiene pure, apropiate de 0 HU. Cele doua componente ale peretelui chistic (exo si endochistul ) nu pot fi diferentiate decit atunci cind se produce decolarea membranei proligere, examenul CT evidentiind prezenta acesteia in chist ca o fina membrana flotanta. Atunci cind se rupe intr-o bronsie, chiatul hidatic prezinta nivel hidro-aeric vizibil atit radiologic, cit si CT, insa acesta poate fi aproape complet colabat, capatind aspect pseudosolid. Spre deosebire de chistul hidatic hepatic, calcifierile parietale chistice nu se evidentiaza in afectarea pulmonara. Ruperea intr-o bronsie deschide posibilitatea diseminarii bronhogene multiple, cu aparitia de "metastaze" chistice pulmonare.
Nemathelminti. Un numar de viermi rotunzi pot cauza imagine radiologica atunci cind are loc pasajul lor prin circulatia venoasa ori limfatica pulmonara. Cel mai frecvent implicat este Ascaris lumbricoides, dar si alti viermi rotunzi pot produce manifestari pulmonare (Strongyloides stercoralis, Ancylostoma duodenale, Necator americanus). Pasajul ascarizilor prin plamini genereaza asa-numitul infiltrat Loffler, manifestat radiologic ca o voalare difuza imprecis delimitata, de densitate redusa, cu forma si aspect rapid evolutive (infiltrat fugace).
2.1.7. Alte boli pulmonare
Sarcoidoza. Boala granulomatoasa cu etiologie incerta, poibil imuna, sarcoidoza prezinta citeva caractere radiologice asemanatoare bolilor inflamatorii cronice, granulomatoase. Aspectul radiologic parcurge mai multe stadii de evolutie. Stadiul 0 nu prezinta modificari patologice decelabile imagistic. Stadiul I prezinta adenopatii hilare si paratraheale, mai bine definite prin examinare CT, fara modificari la nivelul parenchimului pulmonar. Cel mai frecvent adenopatiile sint mari, situate hilar bilateral si paratraheal dr, mai rar in fereastra aorto-pulmonara sau pre, respectiv subcarinal. Stadiul II prezinta elementele imagistice ale stadiului I, la care se asociaza modificari parenchimatoase pulmonare, sub forma unor accentuari interstitiale difuze in benzi fine si micronoduli, cu aspect reticular sau reticulo-nodular. Stadiul III prezinta aspectul de afectare pulmonara descris mai sus, insa fara afectare ganglionara limfatica mediastinala, fiind cel mai greu de diagnosticat ca atare. Stadiul IV asociaza modificari fibrotice progresive, cu insuficienta pulmonara, angorjare a circulatiei pulmonare si cord pulmonar cronic. Urmarirea in evolutie a bolii se face prin CT, net mai sensibil in evaluarea dimensiunilor si localizarii adenopatiilor, precum si a modificarilor pulmonare interstitiale, predominent in examinarile de inalta rezolutie (HRCT).
Cea mai importanta problema in diagnosticul acestei entitati patologice este cea a diagnosticului diferential, tuberculoza, limfomul Hodgkin sau non-hodgkinian, patologia maligna pulmonara, infectii cronice cu adenopatii putind prezenta aspecte asemanatoare. Caracteristic este tabloul radiologic ingrijorator contrastind cu starea clinica buna a pacientilor cu sarcoidoza.
2.2 Tumori pulmonare
Patologie frecventa si in continua crestere ca incidenta, patologia maligna pulmonara reprezinta o cauza majora de mortalitate in special la barbatul fumator, dar cu crestere constanta si la femei, precum si la persoane expuse la diversi poluanti (asbest, siliciu, beriliu, crom, nichel, radiatii ionizante, substante plastice) sau cu patologie pulmonara de alta natura (TB, fibroza pulmonara).
Carcinomul bronhogenic. Clasificarile patologiei maligne pulmonare prezinta o dinamica permanenta, variind atit dupa diversele organisme de cercetare, cit si dupa diverse specialitati medicale. In functie de frecventa, acestea pot fi impartite in carcinom cu celule scuamoase (cel mai frecvent), urmat se carcinomul cu celule mici, adenocarcinom si carcinom cu celule mari. Carcinomul scuamos sau epidermoid apare frecvent la nivelul mucoasei unei bronsii mai mari, lobare sau segmentare. Adenocarcinomul prezinta tendinta de aparitie atit la nivelul bronsiilor mari, din preajma hilului, cit si in periferie, din bronsiile mici. Carcinomul cu celule mici este frecvent regasit la nivel hilar sau apropiat hilului, cu adenopatii masive mediastinale. Carcinomul bronho-alveolar (bronsiolar) este de regula periferic, cu posibila multifocalitate si diseminare limfatic.
Tabloul radiologic al carcinomului bronhogenic este foarte variat, in functie de stadiul sau, localizarea si tipul celular, precum si de gradul de afectare a structurilor adiacente, in special a bronsiilor si ganglionilor mediastinali, dar si a structurilor parietale (pleura, perete toracic, grilaj costal).
Daca majoritatea pacientilor sint suspicionati pe baza imaginilor descoperite la examenul radiologic simplu, caracterizarea precisa a stadiului si extensiei patologiei, precum si urmarirea postterapeutica revin Computer-Tomografiei.
Elementele radiologice cele mai frecvent descoperite in patologia maligna pulmonara sint reprezentate de atelectazie, largire mediastinala unilaterala, hiperinflatie, masa mediastinala, pneumonita persistenta, masa nodulara solitara uneori cavitata, voalari pulmonare persistente.
Atelectazia. Probabil cel mai frecvent semn radiologic prezent in cazul carcinoamelor bronhogene, atelectazia este generata de obliterarea bronsiei prin prezenta masei tumorale in lumenul sau, cu resorbtia aerului in parenchimul pulmonar aferent, cu disparitia bronhogramei aerice si aspect de zona opaca triungiulara cu virful spre hil si baza spre periferie, cu contur retractil si margini concave, net delimitate de parenchimul adiacent. Dimensiunile blocului atelectatic sint variabile in functie de diametrul si rangul bronsiei afectate, fiind evidentiat atit radiologic, cit si CT. Tomografia poate evidentia de asemenea si masa tumorala ce sta la virful blocului atelectatic, de obicei cu iodofilie diferita de cea a zonei atelectatice. Cind lumenul bronsic este mai mare, se poate evidentia si zona de ingustare-ocluzie a acesteia.
Largirea hilara unilaterala. Nu intotdeauna usor apreciabila radiologic, in special atunci cind volumul tumoral este mic, largirea hilului este mai bine evaluata tomografic, administrarea de contrast i.v. putind stabili precis delimitarea intre elementele hilului (vase, ganglioni) si masa tumorala.
Hiperinflatia pulmonara. Atunci cind obstructia bronsica este incompleta, masa intrbronsica poate actiona ca mecanism de supapa, permitind intrarea aerului in alveole, dar stinjenind evacuarea acestuia in expir, generind arie de hiperinflatie in sectorul pulmonar aferent bronsiei afectate. Dintre semnele radiologice sugestive pentru patologia maligna bronhogena, hiperinflatia localizata este adesea cel mai precoce. Desi obtinerea de radiografii in inspir si expir favorizeaza evidentierea ariilor de hiperinflatie, acesti pacienti necesita examinare CT cu contrast i.v. pentru evidentierea procesului tumoral mic ce genereaza mecanismul de supapa, performanta CT fiind net superioara.
Largirea mediastinala. Radiografia simpla evidentiaza modificarea mediastinului, insa de cele mai multe ori nu poate face diferentierea cu adenopatiile din limfom sau sarcoidoza. Examenul CT este de electie, evidentiind atit tumora, cit si invazia bronsica si/sau mediastinala, mai ales in cadrul carcinoamelor cu celule mici, situate aproape de hil aproape intotdeauna si rapid evolutive, cu invazie bronsica si mediastinala.
Opacitate nodulara. Aspectul de opacitate pulmonara este mai frecventa in formele bronsiolare (bronho-alveolare), dimensiunile nodului fiind deseori peste 4 cm la momentul descoperirii. Localizarea apicala cu eroziune costala este caracteristica formei Pancoast -Tobias, dar opacitatea poate ocupa virtualmente orice localizare. Uneori radiografia evidentiaza un contur mai putin precis al nodulului, determinat de limfangita de blocaj retrograda. Datorita numarului mare de entitati patologice care au ca expresie radiologica noduli pulmonari (tuberculom, histoplasmom, adenom, hamartom etc.), pacientii cu acest aspect necesita obligatoriu examinare CT, la nevoie completata cu punctie aspirativa cu ac fin sub control CT. Tomografia permite aprecierea densitatilor native ale tumorii, de tip tisular, 35-50 HU, precum si necroza centrala de densitate fluida, cu contur anfractuos, frecventa. Conturul tumorilor bronho-alveolare este imprecis, nodului prezentind o fina coroana radiata spiculiforma caracteristica, reprezentata de invazia si barajul limfatic peritumoral. Prezenta calcifierilor intranodulare este un indicator pretios in considerarea naturii mai degraba inflamatorii a nodului, tumorile prezentind foarte rar calcifieri interne sau de contur. De asemenea, examinarea CT cu contrast i.v. evidentiaza atit iodofilia procesului tumoral, cit si relatia sa cu elmentele vasculare, bronsice sau mediastinale adiacente tumorii. Lipsa unui strat de separatie intre procesul tumoral si structurile toracale poate sugera invazie directa, modificind atitudinea terapeutica. Totodata, examenul cu contrast pune in evidenta prezenta si aspectul adenopatiilor mediastinale. Protocolul de examen CT al pacientilor cu suspiciunea de neoplasm pulmonar obliga la evaluarea in faza portala a parenchimului hepatic si mai ales la vizualizarea ambelor suprarenale, acestea fiind sediul cel mai frecvent al determinarilor secundare in aceasta patologie.
Pe linga evidentierea masei tumorale, examinarea radiologica si in special CT trebuie sa stabileasca eventuala multicentricitate sau diseminare a bolii, precum si alte elemente de agravare (invazie pleurala cu pleurezie, invazie costala, eventual invazie diafragmatica). Tabloul clinic al neoplasmului pulmonar este variat, diagnosticul pozitiv fiind uneori stinjenit si de asocierea neoplaziei cu alte modificari pulmonare (inflamatorii cronice, TB sechelar, fibroze pulmonare etc.), ce fac si mai dificila interpretarea, in special in fazele precoci ale bolii. Metode ca echografia sau Imagistica prin Rezonanta Magnetica prezinta performanta redusa in aprecierea bolii, nefiind utilizate de rutina.
Examinarea radiologica si in special CT trebuie sa incerce o incadrare evolutiva a bolii, cu alte cuvinte trebuie sa stadializeze neoplazia. Elementele luate in calcul pentru stadializare sint cele clasice, T (tumora primara), N (afectarea ganglionara), M (prezenta de metastaze).
|
