IMAGISTICA OBSTRUCŢIEI TRACTULUI URINAR
Rezumat
Diagnosticul de obstructie de tract urinar se bazeaza pe demonstrarea rezistentei crescute opuse la curgerea de-a lungul tractului urinar. IVU este metoda de electie si se efectueaza în criza. US evidentiaza calculii jonctiunii vezico-ureterale. US trebuie întotdeauna combinata cu filme pe toata lungimea ureterelor, pentru a verifica existenta calculilor opaci. Tehnici suplimentare: US Doppler, US abdominala sau transrectala, CT, scintigrafia.
OBIECTIVE
Diagnosticul de obstructie de tract urinar se bazeaza pe demonstrarea rezistentei crescute opusa la curgerea de-a lungul tractului urinar. O astfel de rezistenta crescuta provoaca dilatare proximala (uropatie obstructiva) si efecte secundare functionale asupra rinichiului (nefropatie obstructiva) cu lezarea asociata a nefronului si atrofie parenchimala (atrofie obstructiva).
Ultrasonografia (US), urografia intravenoasa(IVU), tomografia computerizata(CT) si imagistica prin rezonanta magnetica(MR) pun diagnosticul de obstructie mai ales prin evidentierea consecintelor anatomice ale obstructiei, cum ar fi dilatarea sistemului pielocaliceal si ureterului proximal leziunii obstructive. Se pot obtine informatii functionale limitate prin metoda excretiei cu substanta de contrast prin IVU 939g64j , CT si MR si prin examenul ultrasonografic Doppler. Scintigrafia aduce dovezi functionale directe în privinta obstructiei.
Dilatatia pielocaliceala este adesea descrisa ca o "hidronefroza" si acest termen poate fi folosit ca sinonim al celui de obstructie. Este foarte important de stiut ca dilatatia pielocaliceala si ureterala nu indica întotdeauna obstructie. Cauze non-obstructive ale dilatatiei pielocaliceale pot fi refluxul vezico-ureteric, variante anatomice normale (ex. pelvis extrarenal mare) si anomalii congenitale (ex. megacalice). De asemenea, ca urmare a reducerii dilatatiei, poate persista o usoara dilatatie a sistemului pielocaliceal si ureter. Odata ce dilatatia a fost evidentiata printr-o metoda 'anatomica', semnificatia ei trebuie evaluata fie prin scintigrafie, fie prin alta metoda anatomica, ce duce la o evaluare mult mai amanuntita.
Severitatea functionala a obstructiei nu are legatura cu gradul dilatatiei sistemului pielocaliceal si a ureterului. O dilatatie usoara poate aparea în unele forme de obstructii severe, mai ales obstructii cauzate de calculi ureterali, fibroza retroperitoneala sau procese maligne retroperitoneale.
MATERIAL SI METODĂ
OBSTRUCŢIA ACUTĂ
Obstructia ureterala acuta este cel mai frecvent cauzata de un calcul. Cauze mai putin frecvente pot fi cheaguri de sânge, papile desprinse sau obstructia prin jonctiune pieloureterala (PUJ) acuta idiopatica. US Doppler color sau pulse poate distinge vasele renale dilatate, în special venele, de sistemul pielocaliceal dilatat. Jeturile ureterale sunt evidentiate în vezica indivizilor hidratati corespunzator prin Doppler color. Acestea pot fi absente sau reduse în cazul obstructiei ureterale;
Masurarea indicelui de rezistenta (RI) în vasele intrarenale:
Velocitatea sistolica - Velocitatea diastolica
RI =
Velocitatea sistolica
RI este crescut (> 0,7) în obstructii.
RI > 0,8 este un indicator deosebit de util.
OBSTRUCŢIA CRONICĂ
Investigatia de prima alegere depinde de datele clinice. În cazul durerii si daca este posibila o calculoza sau o obstructie de PUJ, cea mai indicata este IVU. În cazul afectarii functiei renale, afectarii prostatei sau neoplasmului pelvian sau retroperitoneal, US si radiografia completa sunt indicatii de electie.
Exista foarte putine cazuri în care obstructia exista fara o dilatatie pielocaliceala. Daca exista o asemenea suspiciune, diagnosticul se poate pune doar daca functia renala se îmbunatateste dupa drenaj renal anterograd sau retrograd.
Urografia intravenoasa
Pe filmele IVU obtinute imediat dupa administrarea substantei de contrast, sistemul pielocaliceal se vede ca o "pielograma negativa" centrala stralucitoare înconjurata de "nefrograma în rama" a parenchimului opacifiat. Sistemul pielocaliceal dilatat se umple pe filmele ulterioare, dar concentratia de substanta de contrast este mica si de aceea este greu de stabilit nivelul obstructiei la unii pacienti. În suspiciunea de obstructie de PUJ, urografia cu Furosemid poate fi de ajutor. Furosemidul (40 mg iv) este administrat dupa filmul initial si apoi, la 15 minute, se face din nou un film complet. Daca exista obstructie de PUJ, sistemul pielocaliceal afectat creste în dimensiune, iar pacientului îi apare o durere lombara, în timp ce partea sanatoasa se dreneaza.
Ultrasonografia
Ultrasonograful US este un detector sensibil al dilatatiei pielocaliceale în obstructia cronica. Sistemul pielocaliceal dilatat se vede ca o conglomerare de colectii fluide comunicante în partea centrala a sinusului renal, aparând si o subtiere a parenchimului în caz de atrofie obstructiva. Orice grad de dilatare trebuie investigat câta vreme în obstructia severa poate aparea o dilatatie minora. Prin US se poate obtine un numar semnificativ de imagine fals pozitive cauzate de dilatatii pielocaliceale non-obstructive.
Tomografia computerizata
Tomografia computerizata percepe sensibil dilatatia pielocaliceala, care apare ca o colectie centrala de structuri comunicante de densitate fluida. Prin CT, spre deosebire de US, ureterul dilatat poate fi urmarit prin retroperitoneu pe sectiuni apropiate cu nivelul obstructiei. Dupa administrarea substantei de contrast, opacifierea sistemului pielocaliceal si ureteral este întârziata.
Fig. 1. CT - tumoare vezicala invadanta în spatiul perivezical, metastaze ganglionare (sageata)
UROGRAFIA INTRAVENOASĂ
IVU este metoda de electie în cele mai multe cazuri de suspiciune de obstructie ureterala acuta. Trebuie efectuata când pacientul este în criza ( are dureri).
Tehnica
Pentru a investiga existenta calculilor renali sau ureterali se face un film pe întregul traiect, în inspiratie, precum si o vedere a ariei renale la expiratie. Este posibil sa mai fie necesare filme în incidenta oblica sau o tomografie pentru a investiga eventuale calcifieri intrarenale.
Dupa administrarea intravenoasa a substantei de contrast, se face o serie de filme, primul film întreg facându-se la 15 minute. Ar putea fi necesar apoi un film pe întregul traiect, dupa golirea vezicii, pentru a demonstra retentia la jonctiunea vezico-ureterala. În obstructia acuta, pentru a evidentia umplerea ureterului la nivelul obstructiei, se fac filme ulterioare.
Rezultate
În obstructia ureterala completa nefrograma imediata devine mai densa cu timpul. Apare umplerea întârziata a sistemului pielocaliceal si ureterului pe partea afectata, care sunt de regula usor dilatate la nivelul obstructiei. În caz de obstructie incompleta nu apare pattern-ul tipic al nefrogramei, dar se observa umplerea întârziata a sistemului pielocaliceal cu dilatarea la nivelul obstructiei. Daca urograma este în limite normale când pacientul are dureri, colica ureterala poate fi exclusa cu siguranta.
Colica prin cheaguri de sânge poate fi suspectata în cazul în care pacientul are hematurie masiva. Cheagul este vizualizat ca un defect de umplere stralucitor care se rezolva în 10-14 zile. O papila desprinsa se suspecteaza în cazul în care se observa schimbari de necroza papilara la nivelul rinichilor. În obstructia acuta de PUJ, densitatea tesutului moale al pelvisului dilatat poate fi apreciat pe filmul întreg si va fi ulterior evidentiat prin umplere cu substanta de contrast pe filmele ulterioare.
Fig. 2 - Urografie intravenoasa. Observam medie dilatatie pielocaliceala stânga, fara continut în ureterul stâng. La 15 minute dupa administrarea Furosemidului, sistemul pielocaliceal stâng se largeste, iar cel drept a drenat.
ULTRASONOGRAFIA
US este de obicei considerata ca fiind mai putin satisfacatoare decât IVU în diagnosticul colicii ureterale. Poate sa nu evidentieze dilatatia pielocaliceala usoara.
Nu arata cea mai mare parte a ureterului si nu poate evalua drenarea ureterului. Se utilizeaza când IVU este contraindicat (ex. sarcina, alergie la substanta de contrast).
Tehnica
Pacientul trebuie sa fie hidratat (cel putin 500 ml lichid per os sau intravenos). O dilatatie pielocaliceala usoara este de prevazut în cazul obstructiei ureterale. Trebuie încercata vizualizarea ureterului superior si al celui inferior prin vezica. US arata însa foarte bine calculii de la jonctiunea vezico-ureterala. US trebuie întotdeauna combinata cu filme pe toata lungimea, pentru a verifica daca exista calculi opaci.
Tehnicile suplimentare includ US Doppler .
INVESTIGAŢII FUNCŢIONALE
Scintigrafia cu MAG3 (mercaptoacetil triglicina) Tc marcata sau DTPA (acid dietilen-triamino-pentacetic) pe un rinichi obstruat arata ca clearance-ul parenchimal al substantei este întârziat în evacuarea din sistemul colector ( dovada a nefropatiei obstructive). Renograma arata activitatea renala a substantei crescând pâna la un platou sau crescând continuu. Dupa administrarea iv a Furosemidului, exista în continuare activitate la nivelul obstructiei, în timp ce un sistem dilatat neobstruat se evacueaza normal.
Investigatiile prin testul Whitaker (presiune-curgere) implica punctionarea sistemului colector dilatat si infuzia de substanta de contrast în ritm de 10 ml/minut timp de 10-20 minute, în timp ce se masoara presiunile din pelvisul renal. Este de mare ajutor în suspiciunea de obstructii PUJ. În prezenta unei obstructii, presiunea în pelvisul renal creste.
CAUZE ALE OBSTRUCŢIEI
Cauza obstructiei poate fi evidentiata de investigatia initiala :
IVU poate arata caracteristici cum ar fi curgerea lina prin ureter, ceea ce indica o obstructie extrinseca, sau un defect de umplere, care indica o obstructie intrinseca la nivelul ureterului.
US poate arata cauza obstructiei daca aceasta cauza se afla în pelvis (ex. masa pelviana, retentie urinara). De regula întâmpina dificultati în cazul cauzelor retroperitoneale de obstructie.
Investigatiile ulterioare constau de regula în CT, pielografie anterograda si retrograda.
CT este o metoda excelenta de evidentiere a cauzelor retroperitoneale de obstructie (ex. noduli mariti, tumori, fibroza retroperitoneala). Este de asemenea un detector excelent de calculi, inclusiv non-opaci (ex. de acid uric), pe care îi poate diferentia de alte defecte de umplere, care apar stralucitori la IVU (ex. cheaguri de sânge, tumori).
US abdominala sau transrectala demonstreaza expansiunea locala, protruzia în lumen si legatura cu orificiile ureterale, punând totodata în evidenta tumoarea din diverticuli. US nu este însa relevant pentru stadializarea afectiunii. US transuretrala facuta în cursul cistoscopiei poate detecta chiar tumori de câtiva milimetri, dar fidelitatea sa în a distinge între tumorile superficiale si cele invazive nu este destul de mare. US abdominala pare sa înlocuiasca cu succes cistoscopia în controlul recurentei la pacientii cu tumori non-invazive. Urografia iv este utilizata doar pentru a exclude tumorile uroteliale sincrone în tractul superior, care apar într-un procent scazut de cazuri.
CT este în mod obisnuit, în ciuda limitelor sale, modalitatea imagistica de electie pentru stadializarea carcinomului vezical invaziv. Ea poate pune în evidenta cu o acuratete crescuta extensia perivezicala, implicarea peretelui pelvian, limfoadenopatia si metastazele distale, însa are acuratete scazuta în invazia tumorala de profunzime si de asemenea nu poate distinge între modificarile inflamatorii sau postoperatorii si tumora.
MRI ofera un potential înca insuficient explorat în stadializare si are posibilitati de evaluare a gradului de invadare a peretelui.
Cistectomia este indicata în invadarea musculaturii de catre o tumora uroteliala. Vechile tehnici utilizate, cum ar fi uretero-sigmoidostomia si vezica Bricker au fost înlocuite cu altele noi de substitutie a vezicii, utilizând segmente de intestine, cu continenta în siguranta si cu prevenirea refluxului. Imagistica prin pielografie, cistografie sau urografie iv este îndreptata mai ales înspre capacitate, scapari, obstructie, formare de calculi si reflux.
Pielografia anterograda este utilizata pentru a evidentia sistemul colector si ureterul pâna la nivelul obstructiei si poate de regula arata daca leziunea obstructiva este intrinseca sau extrinseca. De asemenea, se practica înainte de drenajul renal percutanat.
Pielografia retrograda poate fi utilizata pentru evidentierea ureterului si a sistemului colector cu ajutorul unei substante de contrast daca dilatatia pelvicaliceala este moderata, iar punctia anterograda dificil de efectuat. Mai rar, se utilizeaza în cazurile de suspiciune de obstructie fara dilatatia sistemului pielocaliceal. Dezavantajul consta în posibilitatea inducerii unei infectii în sistemul obstruat.
REZULTATE
Diagnosticul de obstructie de tract urinar se bazeaza pe demonstrarea rezistentei crescute opusa la curgerea de-a lungul tractului urinar.
Obstructia acuta ureterala este frecvent cauzata de un calcul, cheaguri de sânge, papile desprinse sau obstructia prin jonctiunea pieloureterala acuta idiopatica. UIV este metoda de electie pentru vizualizarea obstructiei. US se utilizeaza când UIV este contraindicata.
Obstructia cronica ureterala are indicatii imagistice de electie US si radiografia completa, dar sunt practicate si UIV, pielografia anterograda si cea retrograda. Investigatiile functionale folosite sunt scintigrafia cu mercaptoacetil triglicerina.
BIBLIOGRAFIE
Talner LB (1992), Urinary obstruction. In : Graginer RG, Alison DJ (eds) Diagnostic radiology, 2nd ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.
Svedstrom E. et al (1990), Radiologic diagnosis of renal colic: the role of plain films, excretory urography and sonography. Eur J Radiol 11:180-183.
Dalla Palma L. et al (1993), Ultrasonography and plain film versus intravenous urography in ureteric colic, Clin Radiol 47:333-336.
Scola
F.H. et al (1989), Grade hydronephrosis:
pulsed Doppler
Burge H.J. et al (1991), Ureteral jets in healthy subjects and in patients with unilateral ureteral calculi: comparation with colour Doppler US, Radiology 180:437-443.
Rodgers P.M. et al (1992), Intrarenal Doppler Ultrasound studies in normal and acutely obstructed kidneys, Br J Radiol 65:207-212.
Webb
J.A.W. et al (1990), Review: ultrasonography
in the diagnosis of renal obstruction,
Bîrzu A. (1980), Radiologie medicala, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti
|
