IMAGISTICA TRACTULUI URINAR INFERIOR
REZUMAT
Tractul urinar inferior cuprinde vezica urinara si uretra. El este vizualizat mai ales prin raze X (film întreg, cistograma urografica indirecta, cistograma directa, cistourografia mictiunii si uretrograma retrograda) si prin ultrasunete (US transabdominala, 343c29d transrectala, transuretrala). CT este indicata în traumatismul major pelvian, iar în stadializarea tumorilor pelviene sunt utile atât CT, cât si IRM. Medicina nucleara stabileste daca afectiunea tractului urinar inferior afecteaza functionarea rinichilor. Arteriografia vezicii este foarte rar indicata.
Se urmareste obtinerea de informatii prin tehnici radiografice conventionale, CT, IRM, medicina nucleara si arteriografia vezicii urinare, pentru rezolvarea problemelor specifice tractului urinar inferior.
OBIECTIVE
Se urmareste obtinerea de informatii prin tehnici radiografice conventionale, CT, IRM, medicina nucleara si arteriografia vezicii urinare, pentru rezolvarea problemelor specifice tractului urinar inferior.
Anatomie si simptome clinice
Tractul urinar inferior cuprinde vezica urinara si uretra.
Vezica urinara în mod normal contine 200 - 500 ml urina si este de preferat sa fie plina pentru a putea fi vizualizata. Grosimea peretelui scade de la 2 cm la 2 mm în timpul expansiunii. Doar partea superioara a vezicii este acoperita de peritoneu. Este important sa amintim relatia strânsa dintre prostata, veziculele seminale, partea bazala a vezicii si uretra posterioara la barbati si între uretra si peretele vaginal anterior la femei.
Hematuria este un simptom important într-o mare varietate de afectiuni ale tractului urinar. Când se datoreaza unor afectiuni ale tractului urinar inferior, hematuria este adesea masiva. Hematuria terminala sau initiala indica o afectiune la nivelul trigonului vezical si/sau uretrei, în timp ce hematuria difuza indica mai ales o afectiune în alte portiuni ale vezicii, la rinichi sau în tractul superior.
Diversele tulburari de mictiune, cum ar fi disuria, polakiuria, incontinenta sau retentia urinara sunt simptome caracteristice pentru o boala a tractului urinar inferior. Multe boli pot evolua asimptomatic pentru o perioada mai mare de timp.
MATERIAL sI METODĂ
Tractul urinar inferior este vizualizat mai ales prin obisnuitele raze X (film întreg, cistograma urografica indirecta, cistograma directa, cistourografia mictiunii si uretrograma retrograda) si prin ultrasunete (US) transabdominal, transrectal sau transuretral.
Fig. 1. Cistografie intravenoasa evidentiind aer în peretele vezicii urinare la pacient diabetic.
Fig. 2. Ecografia abdominala poate evidentia tumori ale vezicii urinare
Tomografia computerizata (CT) este indicata în cazul traumatismului major pelvian, iar în cazul stadializarii unei tumori sunt utile atât CT cât si imagistica prin rezonanta magnetica (MRI).
comprimând si dislocând vezica urinara
Fig. 4. RMN - carcinom al vezicii urinare, stadiul T3 (tumora cuprinde întreg peretele vezical - sageata)
Studiile medicale nucleare sunt utilizate mai ales pentru a stabili daca afectiunea tractului urinar inferior altereaza functionarea rinichilor.
Arteriografia vezicii este foarte rar indicata, de cele mai multe ori fiind de electie sau combinata cu embolizarea în caz de hemoragie pelviana refractara.
Patologie
Diverticulii vezicali sunt congenitali sau dobânditi, datorita unor multiple conditii. Cea mai frecventa este obstructia în evacuarea vezicii. Diverticulii mari pot determina compresie pe vezica si dislocarea organelor învecinate. Suprafata neteda interna contrasteaza cu suprafata neregulata a vezicii. 25 % din diverticuli contin pietre. US abdominala se preteaza foarte bine la studiul diverticulilor. Gâtul diverticulului trebuie bine delimitat pentru ca acesta sa nu fie confundat cu o colectie fluida perivezicala. Tumorile apar cu o frecventa mai crescuta decât în vezica (3 %). Acestea pot fi diagnosticate mai greu prin cistografie, dar mult mai usor prin US sau CT. Urografia arata diverticulul umplut cu substanta de contrast, care poate creste sau care apare pentru prima data dupa evacuare, însa urografia poate sa nu evidentieze diverticulii anteriori sau posteriori.
Diverticulii uretrali sunt mai frecvent întâlniti la femei decât la barbati. Diverticulii mari pot ajunge pâna la baza vezicii. Unii diverticuli sunt greu de umplut prin administrare antero sau retrograda de substanta de contrast si sunt cel mai bine pusi în evidenta prin US în timpul mictiunii.
Resturile urachale se pot observa în fiecare etapa, de la peretele anterior usor conic al vezicii pâna la ombilic. Tumora se poate observa cel mai bine prin CT sau US. Tumorile urachale pot contine calcifieri caracteristice.
Vezica "în picatura" este o vezica comprimata si dislocata de procese perivezicale. US, CT sau MRI pot evidentia si partial diferentia procesul de baza.
O tumora de prostata care invadeaza sau disloca baza vezicii poate fi cu greu diferentiata de o tumora intrinseca sau de o hiperplazie benigna de prostata, care poate cauza un defect de umplere neregulata si asimetrica.
Carcinoamele rectale si cervicale pot afecta sau invada vezica. Alte cauze ale compresiei si dislocarii vezicii sunt: tumorile ovariene, tumorile pelviene mezenchimale, hematoamele, abcesele, urinoamele, limfoamele, hipertrofia muschiului iliopsoas, fibrozele si lipomatozele. Lipomatoza este cauzata de depozite excesive de celule adipoase în pelvis. Tipica este ridicarea simetrica si compresia vezicii si rectului. CT este relevant prin faptul ca arata cantitatea excesiva de grasime si compresia.
Cistita acuta simpla este rareori detectata prin modalitati imagistice, în timp ce cistita severa poate determina edemul peretilor vezicali, fapt evidentiat de US, CT si MRI. Urografia poate rareori evidentia mucoasa afectata, exceptie fiind cazurile în care peretele vezical contine aer, cum ar fi în cistita emfizematoasa, tipica pentru pacientii cu diabet.
Cistita cronica poate duce la contractie vezicala. Bilharzia duce deseori la calcifierea peretelui vezical, în timp ce calcifierile tuberculoase sunt mai frecvente în veziculele seminale învecinate.
Calculii în vezica apar frecvent ca urmare a calculilor ureterali. Cei mai multi calculi parasesc vezica, dar pot ramâne în caz de retentie sau de infectie urinara si actioneaza ca baza pentru cresteri ulterioare. Cele mai multe calcifieri vezicale sunt radioopace, dar calculii de acid uric pot fi alb-stralucitori si în acest caz se observa cel mai bine prin US.
Retentia urinara este cel mai bine evidentiata si masurata prin US sau cistografie nucleara medicala. Ea se observa în afectiunile vezicale neurogene, hipertrofii de prostata si alte cauze de obstructie uretrala.
Disfunctia vezicala neurogena, ca si instabilitatea, hiperreflexia sau areflexia vezicala apar în diferite grade si se datoreaza leziunilor sau defectelor congenitale ale SNC, cordonului spinal sau a nervilor sacrali periferici. Exista imagini distincte prin raze X ale vezicii neurogene sau mai exact neuropatice, în functie de nivelul leziunii neuronale. În forma sa cea mai simpla, apare ca o vezica trabeculata cu pereti îngrosati în leziunile tipice ale neuronului motor superior, în contrast cu vezica flasca si cu pereti subtiati în leziunile neuronului motor inferior. Cu toate acestea, în practica, imaginile sunt mixte iar vezica obstruata infravezical are o imagine în ansamblu neurogena.
Cistouretrografia în mictiune se face la copii si adulti în caz de reflux vezico-ureteral. La fel de relevanta este si cistografia nucleara medicala. Deci, prima investigatie pentru evidentierea sau excluderea la copii a unei infectii recurente sau a unei nefropatii de reflux este examinarea radiologica, deoarece este de recomandat sa se excluda anomaliile anatomice. Ulterior, pe de alta parte, se pot face investigatii scintigrafice.
Traumatismele pelviene pot fi rupturi de vezica sau la barbati de uretra. Ruptura traumatica de vezica este relativ rara. Apare de cele mai multe ori în situatia când vezica este plina. Diagnosticul este confirmat prin cistografie, care ajuta si la categorizarea leziunii. CT, care este adesea prima investigatie în traumatismele pelviene severe, poate sa nu arate rupturile minore de vezica. Când se suspecteaza o ruptura uretrala, cistograma se face prin injectare uretrala retrograda sau suprapubiana de substanta de contrast, câta vreme cateterizarea uretrala poate transforma o ruptura partiala de uretra în una totala.
Leziunea traumatica a uretrei poate afecta la barbati uretra anterioara si posterioara sau ambele. La femei, aceasta este extrem de rara. Leziunile anterioare sunt de regula despicari, în timp ce leziunile posterioare sunt zdrobiri rezultate în urma accidentelor rutiere. Uretrograma retrograda este investigatia de electie în diagnosticarea si categorizarea leziunii. Interventia reparatorie imediata a fost înlocuita cu cateterizarea suprapubiana conservativa si abia ulterior se intervine pentru refacere. Acest demers a adus o reducere semnificativa a ratei de strictura recurenta, incontinenta si impotenta.
REZULTATE
Hernierea vezicala se poate evidentia prin US sau prin cistografia simpla. Colpo-cisto-uretrografia dinamica la femei a fost adesea utilizata ca un ghid pentru tratamentul operativ, dar astazi se considera mai putin importanta.
Stenoza uretrala apare aproape exclusiv la barbati. Stricturile la barbatii adulti sunt întotdeauna dobândite (traumatisme, infectii). Ele se pun în evidenta cel mai bine prin uretrografia retrograda. Valva uretrala posterioara observata la copiii de sex masculin, se evidentiaza cel mai bine prin cisto-uretrografie în mictiune, putând trece neobservata în uretrograma retrograda.
Stenoza functionala a gâtului vezicii este predominant observata la barbati si evidentiata cel mai bine prin cisto-uretrografia în mictiune combinata cu investigatii urodinamice.
Incontinenta urinara severa, observata la numerosi pacienti cu afectiuni vezicale neuropatice, sau ca rezultat al leziunilor uretrale, se poate trata acum cu succes cu un sfincter uretral artificial. Radiografia tinteste sistemul umplut cu substanta de contrast (mansetele, rezervorul si tubulatura).
Tumorile vezicale sunt în 90 % din cazuri uroteliale. Neoplaziile benigne reprezinta mai putin de 5 % si includ limfangioame, hemangioame, neurofibroame, tumori musculare. US este modalitatea imagistica de electie în diagnosticare, dar nu înlocuieste cistoscopia pentru a infirma cu certitudine un diagnostic de tumora.
Interventie
Tehnicile de interventie asupra tractului urinar inferior includ biopsia de tumori si drenarea colectiilor lichidiene, ghidate prin US sau CT.
Embolizarea transcateteriala a hemoragiilor vezicii urinare, prostatei sau uterului (tumori, iradieri), poate constitui indicatie ocazionala. Sunt posibile câteva complicatii atunci când cateterizarea supraselectiva nu este posibila.
Dilatatia cu ajutorul balonului a obstructiei uretrale prostatice sau a stricturii uretrale este utilizata cu rezultate diverse.
CONCLUZII
Tehnicile radiografice conventionale sunt înca foarte utile în rezolvarea unei palete largi de probleme de diagnostic la nivelul tractului urinar inferior.
US a largit semnificativ sfera imagisticii si interventiei în tractul urinar inferior, atât CT cât si MRI dovedindu-se extrem de utile în rezolvarea problemelor specifice, mai ales în stadializarea tumorilor. Prin aceste proceduri se vor obtine, indiscutabil, în continuare noi informatii, perfectionându-se totodata viitoarele tehnici.
BIBLIOGRAFIE
Talner LB (1992), Urinary obstruction. In : Graginer RG, Alison DJ (eds) Diagnostic radiology, 2nd ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.
Svedstrom E. et al (1990), Radiologic diagnosis of renal colic: the role of plain films, excretory urography and sonography. Eur J Radiol 11:180-183.
Dalla Palma L. et al (1993), Ultrasonography and plain film versus intravenous urography in ureteric colic, Clin Radiol 47:333-336.
Scola
F.H. et al (1989), Grade hydronephrosis:
pulsed Doppler
Burge H.J. et al (1991), Ureteral jets in healthy subjects and in patients with unilateral ureteral calculi: comparation with colour Doppler US, Radiology 180:437-443.
Rodgers P.M. et al (1992), Intrarenal Doppler Ultrasound studies in normal and acutely obstructed kidneys, Br J Radiol 65:207-212.
Webb
J.A.W. et al (1990), Review:
ultrasonography in the diagnosis of renal obstruction,
Bîrzu A. (1980), Radiologie medicala, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti
|
