IMAGISTICA TRACTULUI URINAR INFERIOR
REZUMAT
Tractul urinar inferior cuprinde vezica urinara si uretra. El este vizualizat mai ales prin raze X (film īntreg, cistograma urografica indirecta, cistograma directa, cistourografia mictiunii si uretrograma retrograda) si prin ultrasunete (US transabdominala, 343c29d transrectala, transuretrala). CT este indicata īn traumatismul major pelvian, iar īn stadializarea tumorilor pelviene sunt utile atāt CT, cāt si IRM. Medicina nucleara stabileste daca afectiunea tractului urinar inferior afecteaza functionarea rinichilor. Arteriografia vezicii este foarte rar indicata.
Se urmareste obtinerea de informatii prin tehnici radiografice conventionale, CT, IRM, medicina nucleara si arteriografia vezicii urinare, pentru rezolvarea problemelor specifice tractului urinar inferior.
OBIECTIVE
Se urmareste obtinerea de informatii prin tehnici radiografice conventionale, CT, IRM, medicina nucleara si arteriografia vezicii urinare, pentru rezolvarea problemelor specifice tractului urinar inferior.
Anatomie si simptome clinice
Tractul urinar inferior cuprinde vezica urinara si uretra.
Vezica urinara īn mod normal contine 200 - 500 ml urina si este de preferat sa fie plina pentru a putea fi vizualizata. Grosimea peretelui scade de la 2 cm la 2 mm īn timpul expansiunii. Doar partea superioara a vezicii este acoperita de peritoneu. Este important sa amintim relatia strānsa dintre prostata, veziculele seminale, partea bazala a vezicii si uretra posterioara la barbati si īntre uretra si peretele vaginal anterior la femei.
Hematuria este un simptom important īntr-o mare varietate de afectiuni ale tractului urinar. Cānd se datoreaza unor afectiuni ale tractului urinar inferior, hematuria este adesea masiva. Hematuria terminala sau initiala indica o afectiune la nivelul trigonului vezical si/sau uretrei, īn timp ce hematuria difuza indica mai ales o afectiune īn alte portiuni ale vezicii, la rinichi sau īn tractul superior.
Diversele tulburari de mictiune, cum ar fi disuria, polakiuria, incontinenta sau retentia urinara sunt simptome caracteristice pentru o boala a tractului urinar inferior. Multe boli pot evolua asimptomatic pentru o perioada mai mare de timp.
MATERIAL sI METODĂ
Tractul urinar inferior este vizualizat mai ales prin obisnuitele raze X (film īntreg, cistograma urografica indirecta, cistograma directa, cistourografia mictiunii si uretrograma retrograda) si prin ultrasunete (US) transabdominal, transrectal sau transuretral.
Fig. 1. Cistografie intravenoasa evidentiind aer īn peretele vezicii urinare la pacient diabetic.
Fig. 2. Ecografia abdominala poate evidentia tumori ale vezicii urinare
Tomografia computerizata (CT) este indicata īn cazul traumatismului major pelvian, iar īn cazul stadializarii unei tumori sunt utile atāt CT cāt si imagistica prin rezonanta magnetica (MRI).
comprimānd si dislocānd vezica urinara
Fig. 4. RMN - carcinom al vezicii urinare, stadiul T3 (tumora cuprinde īntreg peretele vezical - sageata)
Studiile medicale nucleare sunt utilizate mai ales pentru a stabili daca afectiunea tractului urinar inferior altereaza functionarea rinichilor.
Arteriografia vezicii este foarte rar indicata, de cele mai multe ori fiind de electie sau combinata cu embolizarea īn caz de hemoragie pelviana refractara.
Patologie
Diverticulii vezicali sunt congenitali sau dobānditi, datorita unor multiple conditii. Cea mai frecventa este obstructia īn evacuarea vezicii. Diverticulii mari pot determina compresie pe vezica si dislocarea organelor īnvecinate. Suprafata neteda interna contrasteaza cu suprafata neregulata a vezicii. 25 % din diverticuli contin pietre. US abdominala se preteaza foarte bine la studiul diverticulilor. Gātul diverticulului trebuie bine delimitat pentru ca acesta sa nu fie confundat cu o colectie fluida perivezicala. Tumorile apar cu o frecventa mai crescuta decāt īn vezica (3 %). Acestea pot fi diagnosticate mai greu prin cistografie, dar mult mai usor prin US sau CT. Urografia arata diverticulul umplut cu substanta de contrast, care poate creste sau care apare pentru prima data dupa evacuare, īnsa urografia poate sa nu evidentieze diverticulii anteriori sau posteriori.
Diverticulii uretrali sunt mai frecvent īntālniti la femei decāt la barbati. Diverticulii mari pot ajunge pāna la baza vezicii. Unii diverticuli sunt greu de umplut prin administrare antero sau retrograda de substanta de contrast si sunt cel mai bine pusi īn evidenta prin US īn timpul mictiunii.
Resturile urachale se pot observa īn fiecare etapa, de la peretele anterior usor conic al vezicii pāna la ombilic. Tumora se poate observa cel mai bine prin CT sau US. Tumorile urachale pot contine calcifieri caracteristice.
Vezica "īn picatura" este o vezica comprimata si dislocata de procese perivezicale. US, CT sau MRI pot evidentia si partial diferentia procesul de baza.
O tumora de prostata care invadeaza sau disloca baza vezicii poate fi cu greu diferentiata de o tumora intrinseca sau de o hiperplazie benigna de prostata, care poate cauza un defect de umplere neregulata si asimetrica.
Carcinoamele rectale si cervicale pot afecta sau invada vezica. Alte cauze ale compresiei si dislocarii vezicii sunt: tumorile ovariene, tumorile pelviene mezenchimale, hematoamele, abcesele, urinoamele, limfoamele, hipertrofia muschiului iliopsoas, fibrozele si lipomatozele. Lipomatoza este cauzata de depozite excesive de celule adipoase īn pelvis. Tipica este ridicarea simetrica si compresia vezicii si rectului. CT este relevant prin faptul ca arata cantitatea excesiva de grasime si compresia.
Cistita acuta simpla este rareori detectata prin modalitati imagistice, īn timp ce cistita severa poate determina edemul peretilor vezicali, fapt evidentiat de US, CT si MRI. Urografia poate rareori evidentia mucoasa afectata, exceptie fiind cazurile īn care peretele vezical contine aer, cum ar fi īn cistita emfizematoasa, tipica pentru pacientii cu diabet.
Cistita cronica poate duce la contractie vezicala. Bilharzia duce deseori la calcifierea peretelui vezical, īn timp ce calcifierile tuberculoase sunt mai frecvente īn veziculele seminale īnvecinate.
Calculii īn vezica apar frecvent ca urmare a calculilor ureterali. Cei mai multi calculi parasesc vezica, dar pot ramāne īn caz de retentie sau de infectie urinara si actioneaza ca baza pentru cresteri ulterioare. Cele mai multe calcifieri vezicale sunt radioopace, dar calculii de acid uric pot fi alb-stralucitori si īn acest caz se observa cel mai bine prin US.
Retentia urinara este cel mai bine evidentiata si masurata prin US sau cistografie nucleara medicala. Ea se observa īn afectiunile vezicale neurogene, hipertrofii de prostata si alte cauze de obstructie uretrala.
Disfunctia vezicala neurogena, ca si instabilitatea, hiperreflexia sau areflexia vezicala apar īn diferite grade si se datoreaza leziunilor sau defectelor congenitale ale SNC, cordonului spinal sau a nervilor sacrali periferici. Exista imagini distincte prin raze X ale vezicii neurogene sau mai exact neuropatice, īn functie de nivelul leziunii neuronale. Īn forma sa cea mai simpla, apare ca o vezica trabeculata cu pereti īngrosati īn leziunile tipice ale neuronului motor superior, īn contrast cu vezica flasca si cu pereti subtiati īn leziunile neuronului motor inferior. Cu toate acestea, īn practica, imaginile sunt mixte iar vezica obstruata infravezical are o imagine īn ansamblu neurogena.
Cistouretrografia īn mictiune se face la copii si adulti īn caz de reflux vezico-ureteral. La fel de relevanta este si cistografia nucleara medicala. Deci, prima investigatie pentru evidentierea sau excluderea la copii a unei infectii recurente sau a unei nefropatii de reflux este examinarea radiologica, deoarece este de recomandat sa se excluda anomaliile anatomice. Ulterior, pe de alta parte, se pot face investigatii scintigrafice.
Traumatismele pelviene pot fi rupturi de vezica sau la barbati de uretra. Ruptura traumatica de vezica este relativ rara. Apare de cele mai multe ori īn situatia cānd vezica este plina. Diagnosticul este confirmat prin cistografie, care ajuta si la categorizarea leziunii. CT, care este adesea prima investigatie īn traumatismele pelviene severe, poate sa nu arate rupturile minore de vezica. Cānd se suspecteaza o ruptura uretrala, cistograma se face prin injectare uretrala retrograda sau suprapubiana de substanta de contrast, cāta vreme cateterizarea uretrala poate transforma o ruptura partiala de uretra īn una totala.
Leziunea traumatica a uretrei poate afecta la barbati uretra anterioara si posterioara sau ambele. La femei, aceasta este extrem de rara. Leziunile anterioare sunt de regula despicari, īn timp ce leziunile posterioare sunt zdrobiri rezultate īn urma accidentelor rutiere. Uretrograma retrograda este investigatia de electie īn diagnosticarea si categorizarea leziunii. Interventia reparatorie imediata a fost īnlocuita cu cateterizarea suprapubiana conservativa si abia ulterior se intervine pentru refacere. Acest demers a adus o reducere semnificativa a ratei de strictura recurenta, incontinenta si impotenta.
REZULTATE
Hernierea vezicala se poate evidentia prin US sau prin cistografia simpla. Colpo-cisto-uretrografia dinamica la femei a fost adesea utilizata ca un ghid pentru tratamentul operativ, dar astazi se considera mai putin importanta.
Stenoza uretrala apare aproape exclusiv la barbati. Stricturile la barbatii adulti sunt īntotdeauna dobāndite (traumatisme, infectii). Ele se pun īn evidenta cel mai bine prin uretrografia retrograda. Valva uretrala posterioara observata la copiii de sex masculin, se evidentiaza cel mai bine prin cisto-uretrografie īn mictiune, putānd trece neobservata īn uretrograma retrograda.
Stenoza functionala a gātului vezicii este predominant observata la barbati si evidentiata cel mai bine prin cisto-uretrografia īn mictiune combinata cu investigatii urodinamice.
Incontinenta urinara severa, observata la numerosi pacienti cu afectiuni vezicale neuropatice, sau ca rezultat al leziunilor uretrale, se poate trata acum cu succes cu un sfincter uretral artificial. Radiografia tinteste sistemul umplut cu substanta de contrast (mansetele, rezervorul si tubulatura).
Tumorile vezicale sunt īn 90 % din cazuri uroteliale. Neoplaziile benigne reprezinta mai putin de 5 % si includ limfangioame, hemangioame, neurofibroame, tumori musculare. US este modalitatea imagistica de electie īn diagnosticare, dar nu īnlocuieste cistoscopia pentru a infirma cu certitudine un diagnostic de tumora.
Interventie
Tehnicile de interventie asupra tractului urinar inferior includ biopsia de tumori si drenarea colectiilor lichidiene, ghidate prin US sau CT.
Embolizarea transcateteriala a hemoragiilor vezicii urinare, prostatei sau uterului (tumori, iradieri), poate constitui indicatie ocazionala. Sunt posibile cāteva complicatii atunci cānd cateterizarea supraselectiva nu este posibila.
Dilatatia cu ajutorul balonului a obstructiei uretrale prostatice sau a stricturii uretrale este utilizata cu rezultate diverse.
CONCLUZII
Tehnicile radiografice conventionale sunt īnca foarte utile īn rezolvarea unei palete largi de probleme de diagnostic la nivelul tractului urinar inferior.
US a largit semnificativ sfera imagisticii si interventiei īn tractul urinar inferior, atāt CT cāt si MRI dovedindu-se extrem de utile īn rezolvarea problemelor specifice, mai ales īn stadializarea tumorilor. Prin aceste proceduri se vor obtine, indiscutabil, īn continuare noi informatii, perfectionāndu-se totodata viitoarele tehnici.
BIBLIOGRAFIE
Talner LB (1992), Urinary obstruction. In : Graginer RG, Alison DJ (eds) Diagnostic radiology, 2nd ed. Churchill Livingstone, Edinburgh.
Svedstrom E. et al (1990), Radiologic diagnosis of renal colic: the role of plain films, excretory urography and sonography. Eur J Radiol 11:180-183.
Dalla Palma L. et al (1993), Ultrasonography and plain film versus intravenous urography in ureteric colic, Clin Radiol 47:333-336.
Scola
F.H. et al (1989), Grade hydronephrosis:
pulsed Doppler
Burge H.J. et al (1991), Ureteral jets in healthy subjects and in patients with unilateral ureteral calculi: comparation with colour Doppler US, Radiology 180:437-443.
Rodgers P.M. et al (1992), Intrarenal Doppler Ultrasound studies in normal and acutely obstructed kidneys, Br J Radiol 65:207-212.
Webb
J.A.W. et al (1990), Review:
ultrasonography in the diagnosis of renal obstruction,
Bīrzu A. (1980), Radiologie medicala, Ed. Didactica si Pedagogica, Bucuresti
|
