INCIDENTA COMPLICATIILOR TROMBOTICE LA PACIENTII CU POLICITEMIE VERA

Incidenta complicatiilor trombotice la pacientii cu Policitemie vera

Obiective

Lucrarea de fata este un studiu clinic ce urmareste stabilirea incidentei complicatiilor trombotice si analiza factorilor de ris 232c28c c la pacientii cu policitemie vera (PV).

Material si metoda

Materialul de studiu l-a reprezentat un lot de 21 pacienti cu PV urmariti în Clinica de Hematologie a Spitalului Judetean Oradea în perioada 2000-2007.

La baza studiului au stat datele extrase din foaia de observatie clinica, dar si informatiile din literatura de specialitate.

Repartitia cazurilor pe grupe de vârsta si sex

Vârsta pacientilor în momentul diagnosticului a fost între 40 si 83 ani, cu incidenta maxima între 60-69 ani (42,9%) si cu o preponderenta clara a sexului masculin: 71,4% fata de 28,6%.

Din tabelul si graficul de mai jos se observa   un procentaj aproximativ egal în ceea ce priveste mediul din care provin pacientii (52,4% din mediul rural si 47,6% din mediul urban).

În lotul studiat, doi pacienti au lucrat în mediu toxic (adezivi pentru încaltaminte, vopsele), reprezentând 9,5% din cazuri, iar în ceea ce priveste consumul de toxice, 13 pacienti (aproximativ 62%) au declarat ca fumeaza mai mult de un pachet de tigari pe zi.

Fumatul este un factor de risc major (alaturi de hipertensiunea arteriala si hipercolesterolemie) pentru boli cardiovasculare si fenomene trombotice supraadaugate si astfel creste riscul de complicatii la pacientii cu policitemie vera.

Forme de debut

Foarte frecvent, PV este diagnosticata în urma descoperirii unui hematocrit crescut, ca urmare a unor analize de laborator de rutina. Unii pacienti sunt asimptomatici, în timp ce altii au simptome variate, nespecifice sau recunoscute în contextul bolii. Mai rar, debutul este marcat de o complicatie trombotica sau hemoragica.

La pacientii inclusi în studiu, debutul a fost insidios (12 cazuri), cu simptome variate, de la astenie, inapetenta, scadere ponderala, transpiratii profuze, prurit, dureri abdominale difuze sau localizate, predominant în hipocondrul stâng, pâna la sindrom vertiginos, cefalee, diplopie, instabilitate la mers. În 9 cazuri, debutul a fost marcat de un eveniment trombotic sau hemoragic: 2 pacienti s-au prezentat cu tromboflebita profunda a gambelor, 1 pacient cu accident ischemic tranzitor, 1 pacient cu hemipareza stânga secundara unui accident ischemic cerebral (pacient cu ateroscleroza carotidiana bilaterala, hipertensiv), 1 pacient cu infarct cerebral trombotic peduncular, 2 pacienti cu fenomene hemoragice (hemoragie masiva dupa extractie dentara, epistaxis sever), 2 pacienti cu microocluzii vasculare, cu eritromelalgie si gangrena periferica (haluce).

Frecventa principalelor simptome

Frecventa principalelor semne

Afectiuni asociate

Hipertensiunea arteriala poate fi o complicatie a bolii, fiind secundara cresterii volemiei si cresterii rezistentei vasculare periferice probabil prin hipervâscozitate; evolueaza ca o HTA volum dependenta, care se normalizeaza dupa reducerea volumului sangvin prin flebotomii.

Frecvent, însa, HTA din policitemie se comporta ca o hipertensiune esentiala, descoperita în acelasi timp sau înaintea diagnosticului de PV si care se normalizeaza, de asemenea, dupa flebotomii.

În lotul studiat, 12 pacienti (57,1%) se aflau sub tratament hipotensor în momentul diagnosticului. Flebotomiile au determinat o scadere a valorilor tensionale la acesti subiecti.

Boala hematologica poate fi un factor precipitant sau agravant al unei afectiuni cardiace preexistente. Rar insuficienta cardiaca este produsa în mod direct de policitemie.

Policitemia accentueaza manifestarile aterosclerotice, în special în teritoriul coronarian -cu cresterea incidentei crizelor anginoase, carotidian - cu accidente ischemice tranzitorii si în teritoriul arterelor membrelor - claudicatie intermitenta, dureri de repaus.

19% din pacientii inclusi în studiu au dezvoltat fenomene de insuficienta cardiaca congestiva, 33% au prezentat crize anginoase în evolutie, cu modificari caracteristice ale ECG.

La diabetici, functia trombocitelor este modificata, în sensul cresterii agregarii lor, ca raspuns la unii agonisti (colagen, ADP). În studiu a fost inclusa si o pacienta diabetica, la care s-au înregistrat fenomene trombotice recurente.

Incidenta ulcerului gastric si duodenal este de 4-5 ori mai mare la pacientii cu policitemie comparativ cu populatia generala.

Datorita turnover-ului celular crescut, pacientii pot prezenta hiperuricemie, cu fenomene artritice gutoase, litiaza renala sau nefropatie urica. Hiperuricemia a fost prezenta la 9 pacienti, 3 din acestia dezvoltând litiaza renala confirmata ecografic.

Complicatii trombotice

În policitemia vera, proliferarea clonala a precursorilor hematopoietici determina o productie crescuta de eritrocite, leucocite si plachete sangvine. Expansiunea seriei eritrocitare determina   hipervâscozitate, care are un rol central în patogeneza trombozelor arteriale si venoase si a tulburarilor microcirculatorii. Rolul critic al cresterii vâscozitatii sangvine este confirmat de studii care raporteaza o supravietuire medie de aproximativ 18 luni si o incidenta mare a evenimentelor cerebrovasculare fatale la pacientii cu PV netratati. Mecanisme asociate, cum ar fi hiperproductia de tromboxan A2, disfunctia endoteliala, activarea plachetara si leucocitara crescuta, pot fi implicate în patogeneza diatezei trombotice la subiectii cu PV. Incidenta episoadelor ocluzive vasculare are o corelatie directa cu nivelul hematocritului. La nivele mentinute sub 45%, exista posibilitatea sa apara mai putin de un episod la 100 pacienti cu PV într-o decada. În contrast, la valori ale hematocritului peste 60%, media episoadelor trombotice într-o decada creste la 7,5%.

Studiile efectuate au demonstrat ca incidenta complicatiilor trombotice a fost mai mare la pacientii în vârsta de peste 65 ani sau cu istoric de tromboze. Aceste date confirma faptul ca vârsta înaintata si istoricul de tromboza sunt 2 din factorii importanti de prognostic pentru dezvoltarea unui episod trombotic la pacientii cu PV. De asemenea, asocierea factorilor de risc cardiovascular (hipertensiunea arteriala, hipercolesterolemia, diabetul zaharat, fumatul) creste incidenta episoadelor trombotice.

În lotul studiat, 10 pacienti au prezentat manifestari trombotice (47,6%): infarct miocardic acut (3 pacienti), accident ischemic tranzitor (2 pacienti), accident ischemic cerebral cu hemipareza stânga (1 pacient), infarct trombotic peduncular (1 pacient), tromboflebite profunde recurente ale membrelor inferioare (4 pacienti), tromboze arteriale si arteriolocapilare cu eritromelalgie si gangrene periferice (3 pacienti).

La 3 pacienti am întâlnit episoade trombotice recurente si 3 pacienti au prezentat tromboze coronariene cu infarct miocardic acut inferior înainte de stabilirea diagnosticului.

În ceea ce priveste valorile hematocritului la pacientii cu manifestari trombotice, 2 pacienti au prezentat valori peste 65% si în 5 cazuri au fost valori între 55-65%. În 2 cazuri, numarul de leucocite a fost peste 25000/microL si în alte 2 cazuri între 15000-20000/microL. Trombocitoza peste 750000/microL s-a observat la 4 pacienti cu evenimente ocluzive vasculare.

Din pacientii urmariti, 14,3% au prezentat istoric de tromboze anterior diagnosticului. Acestea au interesat teritoriul coronarian (infarcte miocardice inferioare), iar 2 pacienti vor repeta episoadele trombotice, unul la nivel cerebral (infarct trombotic peduncular), iar celalalt la nivelul venelor profunde ale gambei.

Debutul bolii a fost marcat de o complicatie trombotica la 6 pacienti (28,5%), din acestia 2 prezentându-se cu tromboflebite profunde ale gambei, un pacient diagnosticat în urma unui accident ischemic cerebral (hemipareza stânga), având valori ale hematocritului peste 60% în momentul diagnosticului, un infarct cerebral trombotic peduncular (diplopie, ameteli, instabilitate la mers, cefalee marcata), 2 pacienti care s-au internat prima data cu fenomene de eritromelalgie, unul în Clinica de Ortopedie cu suspiciune de osteoartrita la nivelul articulatiei tibiotarsiene stângi si tulburari trofice haluce stâng, cu valori mari ale hematocritului (61,3%), leucocitoza (12000/microL) si trombocitoza (750000/microL).

Manifestari trombotice în evolutie

O pacienta în vârsta de 73 ani, diabetica, splenectomizata pentru un abces splenic, care s-a prezentat prima data cu tromboflebita profunda a gambei drepte, repeta, în evolutie fenomenele trombotice (bilateral), iar ecografia Doppler evidentiaza, de asemenea, o stenoza semnificativa a arterei iliace externe drepte.

2 pacienti prezinta episoade microocluzive vasculare recurente cu eritromelalgie si gangrene periferice.

Rezultate

În lotul studiat, 10 pacienti au prezentat manifestari trombotice (47,6%), fiind interesate teritorii multiple. La 3 pacienti am întâlnit episoade trombotice recurente si 3 pacienti au prezentat   tromboze coronariene cu infarct miocardic acut inferior înainte de stabilirea diagnosticului. Valorile hematocritului la pacientii cu manifestari trombotice au fost mari: 2 pacienti au prezentat valori peste 65% si în 5 cazuri au fost valori între 55-65%. Trombocitoza peste 750000/microL s-a observat la 4 pacienti cu evenimente ocluzive vasculare.

Concluzii

Policitemia vera este o boala trombozanta, fiind marcata în evolutie de multiple complicatii trombotice, care daca nu sunt diagnosticate la timp, pot influenta prognosticul si pot reduce durata de supravietuire.

Bibliografie

1. Spivak J. - Polycythemia vera: myts, mechanism and management, Blood 2002
2. R. Landolfi, LD. Gennaro - Leukocytosis as a major thrombotic risk factor in pacients with polycythemia vera, Blood 2007
3. Elliot M.A., Tefferi A.- Thrombosis and haemorrage in PV and TE , Br.J. Hematology 2004
4. Chievitz E., Thiede T. - Complications and causes of death in polycythemia vera, Acta Med. Scand.