INFECTII CU TRANSMISIE SEXUALA

INFECŢII CU TRANSMISIE SEXUALĂ

SIFILISUL

DEFINIŢIE:

Boala infectioasa specifica omului, cauzata de spirocheta Treponema pallidum care se transmite de la om la om, mai ales, prin diferite tipuri de relatii sexuale.

DENUMIRI - TERMENI:

o    Sifilis - 1530 - chirurgul "epidemiolog" Fracastorius, din Verona, Italia, aminteste în scrierea sa: "Syphilis sine Morbus Gallicus" de ciobanul cu numele Syphilus care, dupa Ovidius, a fost pedepsit de zei printr-o boala venerica.

o    Lues - din latina    "Lues venera", denumire data de francezi si germani unei boli venerice

o    Sifilis:

clinic absent

- ocult: RBW+ data contaminarii incerta

DATE DIN ISTORIE

o    una din cele mai vechi boli ale omului

o    Vechiul Testament - descrie "epidemii de sifilis" în Egiptul antic

o    arheologia medicala: oase cu leziuni tipice pentru sifilis (Egipt, Rusia)

o    studiu pe zeci de mii de cranii, din Antichitate pâna în mijlocul sec. XX - leziuni osoase cauzate de sifilis - numai dupa anii 1500, epoca noastra.

o    teorii pro si contra "importului" din America de catre corabierii lui Cristofor Columb

o    razboiul pentru cucerirea orasului Neapole, la 1494, este oprit - "epidemie de sifilis" ("mal napolitan") - toate taberele implicate

o    1495 - A. Dürer - pictura "Omul sifilitic"

o    1497 - în Italia si ap 13113o1412n oi în alte zone europene se introduce "tratamentul cu saruri de mercur"

o    1497 - sifilisul devenise una din cele mai raspândite si grave boli din Europa

o    1498 - Vasco da Gama - în calatoria sa din China, constata ca sifilisul era cunoscut si în alte zone asiatice

o    Las Casas - semnaleaza existenta sifilisului în America, înainte de venirea lui Columb, dar boala era aici benigna, nu severa ca în Europa

o    1514 - sunt descrise gomele sifilitice

o    1527 - Bethencourt, din Rouen, Franta, foloseste prima data termenul de "lues venera"

o    1530 - Fracastorius, Verona, Italia, foloseste termenul de sifilis

o    1786 - Hunter, în lucrarea: "Treatise on the Veneral Disease" - considera gresit ca toate bolile venerice au acelasi agent etiologic ("teoria unicista"- 100 ani)

o    1873 - Bell din Edinburgh a publicat lucrarea: "A Treatise on Gonorrhea virulenta and Lues venera" - argumenteaza diferenta dintre sifilis si gonoree "sfârsitul teoriei uniciste"

o    1831 -1835 - se extinde utilizarea iodurii de potasiu în terapia sifilisului secundar si tertiar

o    1854 - Diday - descrie sifilisul congenital

o    1857-1863 - Hutchinson - descrie "triada sifilisului congenital" (keratita interstitiala, modificari dentare si surditate)

o    1859 - Gilbert - stabileste modurile de transmitere de la bolnavi la sanatosi

o    1877 - Klebs - reproduce sifilisul la maimute

o    - Berdal si Bataille, Paris microorganisme spiralate în leziunile recente de sifilis

o    1903 - Roux si Metchnicoff tehnica moderna de reproducere a sifilisului la cimpanzei

o    1905 - Schaudin si Hoffman, Berlin spirocheta în leziunile de sifilis secundar

o    1906 - Landsteiner si Mucha metode de coloratie pt. spirochete

o    1913 - Naguchi si Moore - coloratia cu saruri de Ag prezenta spirochetei în creierul bolnavului cu paralizie generala progresiva (PGP)

o    1901 - Bordet si Gengou tehnica RFC

o    1906 - Wassermann - adapteaza RFC pentru diagnosticul serologic al sifilisului; perfectionata de Landsteiner si Müller

o    1907 - Erlich terapia cu saruri de As (Salvarsan) si în 1912 Neosalvarsanul

o    1921 - malarioterapia (1887: Jaurigg = observa efectele favorabile ale starilor febrile asupra tulburarilor psihice din sifilisul SNC)

o    1922 - Lazerac si Levaditti - lucrari de evaluare a tratamentului cu saruri de bismut

o    1936 - sarurile de iod în tratarea gomelor

o    Mahoney - tratament cu penicilina (1943)

o    Nelson si Mayer, SUA: reactia specifica = testul de mobilizare a treponemelor

ROMÂNIA

o    sec. al XV-lea - sifilisul în Transilvania "importat" prin trupele de mercenari greci si albanezi din razboiul cu Neapole

o    1500 - epidemie la Brasov si Ţara Bârsei

o    1557 - spital la Cluj pt. bolnavi cu sifilis

o    sec. al XVIII-lea - epidemie de sifilis în tinutul Zlatnei

o    1788 - spital de profil la Câmpeni

o    1793 - se introduce tratamentul gratuit pentru sifilis

RĂSPÂNDIRE

o    sifilisul este pandemic

o    diferente regionale si anuale

o    subraportarea este universala (< 50% - în tarile dezvoltate)

o    reemergenta universala, cu extensivitate în tarile subdezvoltate: Africa, Asia de S-E, America C si S

o    anual/ mondial: incidenta = 20-50 mil. raportate

o    cazuri noi/ an: Anglia = > 60.000

Franta = > 10.000

SUA = > 300.000 - 50% crestere valori incidenta

o    Zambia si alte tari africane/ urban: 12% dintre gravide; 1% nou-nascuti cu sifilis congenital; 19% din avorturile spontane; 42% din morti-natalitate; 20-30% din mortalitatea perinatala

o    Africa: 3600/0000

o    sifilisul a fost si ramâne cu risc major în aglomeratii urbane, cu neta predominanta masculina si pentru vârsta de 20-25 ani tendinta de re-emergenta la adolescenti

o    homosexualii - grup cu risc major: în ultimele 2 decenii morbid. prin sifilis a crescut cu > 200% (SUA: transmitere prin homosexuali egala cu cea prin heterosexuali)

o    educatia anti-HIV/SIDA impact favorabil pt. reducerea morbid. prin sifilis (în 10 ani reducere cu 70%)

o    penicilina a modificat: incidenta si gravitatea (nr. mare de cazuri cu "sifilis serologic", clinic asimptomatic)

o    tratament incorect creste morbid. sifilisului SN si a celui latent

o    etnia si conditiile socio-economice.: 8-9 ori mai frecvent la negri, hispanici, asiatici, defavorizati socio-economic

o    Re-emergenta universala a S. reaparitia S. congenital

o    România: - S. la adolescenti si tineri

AGENTUL ETIOLOGIC

Spirocheta pallida (Treponema pallidum)

p    Ord. Spirochaetales

p    Fam. Treponemataceae

p    Gen. Treponema (împreuna cu Leptospira si Borellia)

p    Subspecia pallidum

Speciile patogene pt. om: nu pot fi cultivate in vitro

T. pallidum: Sifilisul

T. partene: Pian (Yaws)

T. carateum (T. pintae): Pinta

T.endemicum (T. bejel): Bejel (sifilisul nevenerian, endemic)

Speciile nepatogene pentru om - "parazite"

T. perfringens (tubul digestiv)

T. bucalis (cavitatea bucala)

T. genitalis (tractul genital)

T. microdentium (în cariile dentare)

Alte specii - mai ales la nivelul mucoasei genitale

T. pallidum

helicoidala - cu 6-14 spire

lungime: 8-14μ; latime: 0,15-0,20μ

ambele capete ascutite

identificare:

- tripan. din tesuturi se evidentiaza prin imunfluorescenta

examinarea între lama si lamela: pt. serozitati din leziuni sau produse obtinute prin raclarea leziunilor = tripan. apar albe pe câmpul negru, cu miscari caracteristice

o    microscopia electronica pentru morfologia spirochetelor

o    microscopia cu contrast de faza pentru mobilitate si structura interna

o    cultivarea: dificila (anaerobioza, medii: ser de oaie, de cal sau iepure si separat: lichid de ascita; alte medii de cultura cu rezultate slabe)

o    mentinerea in vitro - posibila pentru 8-11 ani

o    pastrarea tripanosomelor vii numai iepurele inoculat la nivelul preputului, intratesticular, subscrotal sau ocular

o    cimpanzeii reproduc boala aproape cu cea a omului

o    pentru experimente se pastreaza pe iepure tulpinile: Nichols sau Reiter

o    Tripanosomele nu patrund prin pielea sau mucoasele integre

o    "poarta de intrare" leziuni microscopice (prezente în timpul actului sexual)

o    rezistenta:

- tripanosomele supravietuiesc f. putin în afara organismului

- pe obiecte contaminate umede = la t0 mediului, 30'

- decontaminantii uzuali si antisepticele distrug rapid (inclusiv prin spalare cu apa si sapun)

- în produse patologice, strat subtire (ex.pe lamela) suprav. ~15'

- în sânge sau ser, la t0 camerei > 24 ore, iar la + 40C 3 zile

- iradierea solara si UV - distruge repede tripanososmele

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Sursa de agent patogen

a. bolnavi

o    bolnavul cu sancru primar

o    bolnavul cu sifilide secundare (cele mai contagioase: cele cu localizare pe mucoase si semi-mucoase)

o    bolnavul cu rozeola si sifilide palmo-plantare (este mai putin contagios)

o    bolnavul cu leziuni cutanate din sifilisul tertiar (putin contagios)

b. purtatori

o    preinfectiosi (90 zile)

o    sanatosi

o    fosti bolnavi: precoce sau tardivi

Modurile si caile de transmitere

- modul direct = predominant

o    contact direct cu leziunile cutaneo-mucoase ale surselor

o    contact cu secretiile, sângele (si transfuzii)(sexual, ocupational)

o    mama fat (control din primele 2-3 luni de sarcina) - SC - transplanturi

o    lichidul spermatic (ultramicroscopie, reproducere la cimpanzei)

o    laptele matern si alaptarea (sifilomul primar buze, cavitatea bucala)

o    sarut, muscaturi

- modul indirect = putin frecvent

o    obiecte contaminate umede (prosop, obiecte de toaleta, burete de baie, instrument pt. barbierit, menaj, dentare, ginecologice recent contaminate)

Receptivitatea

o    generala

o    diferita cu starea de rezistenta gen. + imuncompetenta

o    conteaza: doza infectanta

o    nu exista imunitate naturala

o    starea mucoaselor si tegumentelor

o    penetrarea "portii de intrare" are o durata variabila: ore 20 zile (doza

o    infectanta, imuncompetenta gazdei: prezenta fagocitelor si activitatea lor dependenta de limfokine)

o    imunitatea este de tip "premunitie" = similar TBC

o    imunitatea eficienta poate dura 1-2 ani

o    reinfectia este frecventa la vindecati si la cei care au pierdut Ac - evolueaza ca oricare infectie primara

o    suprainfectia: este posibila, în raport de stadiul bolii si nivelul imunitatii: >90% în SP; 60% SS; rar ST

o    imunitatea locala ("p.i.") prin activarea (fagocitara) a limfoc., plasmoc., cel. endoteliale, macrofage imunitatea celulara - predomina în sifilis

Factorii dinamizatori-favorizanti

factorii naturali - rol dificil de evaluat; sezonul cald (zonele calde) brasaj populational motivatii variate

factorii socio-economici: structuri demografice defavorizate, cataclismele, comportamente sexuale, brasajul populational, ocupational; asistenta medicala deficitara, în general si fata de BTS, în special; nivelul educational

Forme de manifestare a procesului epidemiologic

sporadica: reala sau aparenta

endemica: urban, grupuri cu risc, ocupational, turism

epidemica: în grupuri cu risc, aglomerari urbane, razboaie, ocupational

pandemica: sifilisul are raspândire universala

PREVENŢIA

PREVENŢIA GENERALĂ

Educatia populatiei, pe categorii demografice si pe grupuri cu risc crescut

Masuri social-economice pt. ridicarea nivelului de cultura si educatie pt. sanatate

Igienizarea vietii cotidiene

Combaterea practicilor sexuale cu risc: prostitutia, eterosexualitatea, homosexualitatea, oro-sexualitatea, asociate cu consumul de droguri, inclusiv alcoolul

Depistarea precoce a surselor de T. pallidum si includerea în programe terapeutice si de supraveghere, cu pastrarea confidentialitatii

Evitarea auto-tratamentului si a tratamentului incomplet

PREVENŢIA SPECIFICĂ

Vaccinarea ramâne un deziderat major

În sec. al XVI-lea, în timpul unor epidemii de sifilis, s-a observat ca unii bolnavi erau rezistenti la reinfectie

Neisser, în 1911 si Kole si Prigge, în 1934, au stabilit ca imunitatea este de tip premunitie, exista cât timp T. pallidum este în organism

Ulterior s-a constatat si o componenta imunitara, care persista si dupa "sterilizare"

Primele vaccinuri experimentale pe iepuri si oameni suspensie purificata de treponeme patogene omorâte (vaccin total)

1956: Magnusan et al. - vaccin cu antigene ale T. pallidum omorîta protectie partiala la om si iepuri

1970: Turk et al. si ulterior multi alti autori - demonstreaza rolul protectiv major al imunitatii celulare; Ac serici desi omoara, in vitro, T. pallidum, nu pot evita sau stopa infectia naturala

Jones et al. si Miller et al.: demonstreaza eficienta vaccinarii cu treponeme vii atenuate; dar T. pallidum nu cultiva in vitro - deci este dificil de obtinut material antigenic viu; T. pallidum poate fi mentinuta în viata numai prin inoculare în tes. cel. s. cut. al iepurelui si cobaiului

Vacc. cu treponeme vii atenuate prin iradiere care sa ramâna "latente" în organism determina protectie eficienta riscul dezvoltarii lente a unor leziuni grave depistabile tardiv (ST)

Vacc. cu T. pallidum omorâta prin diversi agenti fizici sau chimici nu prezinta riscuri, dar imunogenicitatea este scazuta

Vacc. în experimentare continând:

treponeme atenuate spontan

treponeme neveneriene (Bejel, Pian, Pinta)

recombinanti genetici ai T. pallidum

GONOREEA - DATE GENERALE

o    Definitie: Notiunea de gonoree se refera la infectia cu Neisseria gonorrhoeae (gonococ) a uretrei, cu potential de extindere în vecinatate sau la distanta

o    Populational: blenoragie

o    Termeni: Galen gonoree; grec: gone samânta; rhoia scurgere

Swediaur (1784) blenoragie, grec.:

blenos mucus;

rhegnynai a curge

o    Gonoreea: BTS - gen I; antichitate, razboaie; scrieri: China, Vechiul Testament

o    1879 - Neisser descrie gonococul

o    1881-1882 - Leistikow si Lőffler multiplicarea pe medii de culturi

o    1885 - Bumm: dovedeste patogenitatea inoculare voluntari

o    Morbiditatea: estimata, insuficient raportata:

- atipism clinic

- confuzii cu uretrite ne-gonococice

- vindecare spontana

- recaderi, reinfectii

- automedicatia

- conditii socio-economice

o    din total uretrite;

o    Declinul morbiditatii: - 1930 sulfamidele

- 1934 penicilina (Mahoney)

o    Rezistenta la : - sulfamide totala

- penicilina: > intensificare ulterioara

o    Mondial / anual

- > 120 mil. cazuri noi raportate

- 3-5 mil. SUA > 1 miliard $/an

- variabil cu zona geografica: problema majora de sanatate populationala

- Scandinavia: 0 -1 0/0000 loc.

- America N + Europa Oc. = 120-150 0/0000

- Africa, Asia, America Latina: intensa reemergenta (gravide: <10% oftalmia n-n = 2-6% )

o    România: vechime prezent = cea mai raspândita BTS; valori crescute morbid. razboaie, urban, barbati, 15-30 ani, reemergenta > raportare estimativa 10-20% din total (20-50 0/0000 cazuri raportate!)

dovada incorectitudinii: 1995 Bucuresti = 7,4 0/0000 loc.; Iasi = 35,4; Arad = 49,8; Mehedinti = 47,6; Galati = 50

o    1984: CDC - SUA g. cea mai raspândita infectie cu bacterii a adultului

o    Adolescentii:

- grup cu risc major

- OMS: în fiecare minut un adolescent contracteaza o BTS

- SUA: 25-50% cazuri din total

- Anglia: > 30% cazuri din total

- SUA: 1981-1991 24-30% din total gonoree adolescenti -

îndeosebi: 15-19 ani

- SUA etniile în 1988: albi = 54 0/0000; negri = 1801; hispanici = 201

o    Masurile preventionale legiferate în Suedia: 1973 = > 500 0/0000 1990 = eradicare

o    Cercetari epidemiologice în toate tarile Europei valori morbid. ridicate scadere brusca dupa informatiile HIV/SIDA

AGENTUL ETIOLOGIC

o    Neisseria gonorrhoeae - patogen numai pentru om

o    1879- Albert Neisser: izolare - puroi uretral adult, oftalmie n-n

o    coci, Gram negativ, boabe de cafea, câte doi cu fetele concave, capsula evidentiata prin imunofluoresc.,    poseda pili

o    Structura antigenica: complexa

o    Antigene : - 16 tipuri fimbriale (fimbria structura citoplasm.)

- 16 tipuri proteice membrana externa

- polizaharidice capsulare

- lipopolizaharidice membrana externa

o    Grupuri: diferite tipuri: 4 prin difuzia în gel

tulpinile din uretritele acute tip I

tulpinile din infectiile cronice tip II

o    Recent: clase de antigene: W (A,B,C, I, II, III), Y, M

o    Serotiparea: importanta epidemiologica filiatia cazurilor

o    Virulenta: dependenta de structuri polizaharidice capsulare, proteine piliare, enzime proteolitice

o    Cultivare: medii complexe - Mueller-Hinton si Thayer-Martin

o    Identificarea biochimica: fermenteaza glucoza; nu sucroza si galactoza

o    Sensibilitatea

rezistenta la penicilina; 1976 producera de beta-lactamaza

prima epid. cu gonococ rezist. la penicilina: Liverpool, 1976

tulpinile rezistente universal raspândite

dupa 1983 SUA si alte tari tulpini rezistente neprod. de beta-lactamaza rezistenta indusa cromosomial (mutatii cromosomiale)

rezistenta la tetracicline = mediata plasmidic (2-3% din tulpinile izolate în SUA)

rezistenta la spectinomicina = mediata cromosomial

raspunsul umoral + celular = ineficace reinfectii repetate

Rezistenta în mediul ambiental

f. redusa

pe medii de cultura (370C 6-8 zile)

t0 camerei: 2-3 zile

desicatia: 1-2 ore (însamântare extemporanee!)

UV - instantaneu

550C - caldura umeda: 30 minute

41,5 - 42,5 0C - 1-2 ore (piretoterapia pre-antib.)

f. eficiente: antisepticele si decontaminantii uzuali

u Poarta de intrare:

adulti   

- epiteliul uretral, canale gl. periuretrale, endocervix, col uterin, mai rar: conjunctiva, faringe, ano-rectal

- nu: mucoasa vaginului, cav. bucala (epiteliu pavimentos pluristratificat)

- pilii favorizeaza fixarea de epiteliu si extinderea din aproape în aproape

- dupa 3 zile tes. conj. subepitelial prin fagocitoza transport supraf. interior

- invazia = favorizata de:

. factorii de aderenta si rezistenta piliara, capsulara, membranara

. endotoxina

. proteaza

- multiplicare: tes. conj. subepitelial posibila diseminare sanghina si/sau limfatica

- cronicizare: absenta sau incorectitudinea trat. în fazele uretrale mai frecventa la femei

SEMNE CLINICE DE RECUNOAsTERE

o    Barbati

uretrita, incub. 2-7 zile

alte localizari: rectale, faringiene

simptome: variate (dureri, prurit etc.), în raport de localizare si vechime

simptomele pot lipsi cronicizare complicatii: epididimite, limfadenite inghinale etc.

o    Femei

80-90% - inaparente

depistata prin: gonoreea la partener

activare la ciclul m. si postciclu

formele acute: uretrite si endocervicite cu disurie, hipersecretii vaginale > 15% infectia trompelor, glandele Bartholin (posibil: rectul, faringele)

o    Gonoreea orala: singura sau asociata cu cea genitala

colonizare faringiana asimptomatica sau faringita, amigdalita, faringo-amigdalita

o    Conjunctiva: la ambele sexe, prin contact direct, indirect sau autoinfectie

o    Gravide

asimptomatica

posibil la finele sarcinii: gonococia diseminata; inf. pelviene sau salpingitele rareori

posibil: avortul, febra peripartum, corioamniotita, endometrita, ruptura prematura de membrane, întârzierea cresterii fetale, infectii neonatale

- risc transm. mama fat; mai ales intrapartum oftalmia neonatorum; rar: artrite, meningite, septicemii

o    Oftalmia gonococica

confuzie cu alte etiologii

evolutie rapida (incubatie: 36-48 ore 3-4 zile)

precoce: nitrat de Ag scade riscul oftalmiei orbirii

o    Gonoreea la copii

vulvovaginitele fetitelor

conjunctivitele

gonococia cutanata (dermatita, ectima, abcese cutanate)

gonococia unor organe interne (pelviperitonita, perihepatita = sindr. Fitzhugh-Curtis; meningita, mio, endo si pericardita etc. frecventa redusa)

o    Complicatii

Barbati: 0,5-1,5% = balanita, fimoza, parafimoza, inflamatia glandelor Littre-Cowper, Morgain; periuretrita, stricturile uretrale, epididimite, orhite, prostatite

Femei: inflamatia acuta sau cronica a gl. Skene si Bartholin; cervicite cr., salpingite, anexite, infl. pelvine infertilitate, tulburari menstruale, risc de sarcina ectopica

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

Sursa de agent patogen

o    numai omul

o    omul bolnav cu forme - tipice

- atipice (inaparente)

forme atipice F

B

u dificil de depistat - atrage atentia infectia la parteneri

forme tipice acute: F < 50%

B de 6 ori mai frecventa decât forma cr.

forme tipice cronice: F de 10 ori mai frecventa decât     cea acuta; reactivari dupa menstruatie, trim. III de sarcina, la nastere

o    omul purtator de Neisseria gonorrhoeae

preinfectios: 3-5 zile, depistare numai prin anchetele cazurilor "index"

sanatos: frecventa mare, dependent de vârsta si sex

fost bolnav: frecventa mare (erori de diag., trat. incorecte, automedicatie)

u contagiozitatea surselor: luni, ani

Modurile si caile de transmitere

o    modul direct: predominant (practici sexuale, agresiuni sexuale, travaliu)

o    modul indirect: gonococul este putin rezistent în mediul ambiental; mâini si obiecte de uz pers., termometre intrarectale etc. - recent contaminate

Receptivitatea

o    generala

o    este dependenta de: rezistenta naturala la "poarta de intrare" (mucus bogat în lactoferina care fixeaza stabil Fe rezistenti; Fe necesar dezv. gonococ)

o    echilibrul hormonal: progesteronul creste aciditatea mucoasei vaginale inhiba multiplicarea gonoc.; foliculina concentreaza intracelular acidul monofosforic scade capacitatea de penetrare a gonoc.

o    prezenta florei "normale" inhiba multiplicarea gonoc.

o    frecventa expunerilor: B sanatos = risc 20% la o expunere cu F sursa; F sanatoasa = risc > 50% la o expunere cu B sursa

o    imunitatea naturala + câstigata: fara semnificatie; reinfectiile pot sa reapara si la o saptamâna; prezenta Ac IgM, IgG, are valoare epidemiologica (raspândire); Ac IgA - rol în protectia "portii de intrare"

Factorii dinamizatori-favorizanti

o    conditii socio-economice (urbanizare, ind., ocupatii cu risc, migratiile, brasajul pop.)

o    structura demografica (risc mare: adolescenti, tineri adulti, etnia)

o    asistenta medico-sociala

o    percepte religioase

Forme de manifestare a procesului epidemiologic

o    sporadica: structuri popul. cu absenta FR (nivel socio-economic ridicat)

o    endemica: predominanta (urban, cartiere cu popul. paupera, zone cu trafic pop. intens, ocupatii cu risc: soferi, militari etc.)

o    epidemica: în grupuri cu risc (comportamente sexuale + drogare; închisori, campus pt. refugiati, razboaie)

o    pandemica: gonoreea este raspândita universal

PREVENŢIA

PREVENŢIA GENERALĂ

o    masuri comune tuturor BTS

o    educatia pt. comportamente sexuale normale si protejate

o    screening epid., clinice, lab.

o    supravegherea grupurilor cu risc crescut (libertinaj sexual, multipli parteneri sexuali, BTS în antecedente)

o    supraveghere si educatie particulara pt. adolescenti si gravide

o    programe în scoli, facultati, militari, detinuti etc.

o    instruirea pers. med.-sanitar

PREVENŢIA SPECIALĂ

o    protectie mecanica

o    bactericide

o    spermicide

o    antibiotice pt. copiii nascuti din mame cu gonoree

o    antibiograme

o    testarea starilor alergice la penicilina

o    nitrat de Ag, unguent cu eritromicina sau tetraciclina pt. nou-nascutii cu risc de oftalmie

PREVENŢIA SPECIFI CĂ

vaccinopreventia esecuri: antigenele complexe slab imunogene

variate vaccinuri candidate:

subunitati antigenice (Proteina I, antig. H8)

autolizate totale

proteine membranare

lipopolizaharidice

antigene din gonococi cu pili (McChestney et al. si Brinton et al.) 10-15 ori mai imunogene decât precedentele prezenta Ac anti-gonoc. si la nivelul mucoasei genitale experimente pe voluntari succese

recombinanti genetici

polipeptide sintetice

eforturi vaccinuri cu utilizare populationala, accesibile economic, adm. la "p. de intrare" pulverizare!

HERPESUL GENITAL

Generalitati

o    cresterea BTS si respectiv a herpesului genital (HG) în ultimii decenii

o    ponderea importanta a etiologiei virale (ex. herpetice) a BTS

o    posibilitatea existentei starii de purtator asimptomatic femeia gravida transmiterea la nou-nascut consecinte grave

o    manifestarea clinica asimptomatica (60-70%) preponderenta

o    coexistenta infectiei herpetice cu alte cauze, inclusiv infectioase (HIV) ale imunodepresiei

o    raspândirea universala

ISTORIC

o    herpes "târâtor" (greaca - herpetin) aspectul leziunilor

o    Herodot (100 î.C.) - descrierea leziunilor de herpes genital

o    Astruc (1736) - consemnata infectia herpetica, ca boala cu transmitere sexuala

o    Primul tratat de boli venerice (1754)

o    Unna (sec. XIX) - prima evaluare a prevalentei infectiei la prostituate (9,1%)

o    Diday, Doyon (1886) - monografie consacrata herpesului genital; consemnarea caracteristicilor clinico-evolutive în herpesul recidivant

o    Reproducerea bolii la animale (1920); identificarea agentului patogen (1921)

o    Lipshutz (1921) - diferentierea herpesului labial de herpesul genital

o    Schneeweiss (1960 - Germania); Nahmias, Dowdle (SUA) identifica diferentierile dintre VHS1 si VHS2, inclusiv prin testele de neutralizare

o    Dezvoltarea cercetarilor epidemiologice, virusologice si clinice

EPIDEMIOLOGIE = raspândirea agentului patogen

o    evolutie rapida în ultimii 70 ani

o    SUA - cresteri în ultimile 2 decenii de 16 ori (1966 - 29.300 cazuri; 1976 - 260.000 cazuri; actual > 1.000.000 cazuri noi / an)

o    raportul herpes genital / gonoree dupa 1990: 1/4 (la 70.000.000 infectii gonococice / an 17.000.000 cazuri de HG)

o    cresterea cazurilor de herpes genital la femei

o    cresterea infectiei la nou-nascut

o    (1966-1969 incidenta 3,6 cazuri/100.000 n.n;1982 - 1985 15,4 cazuri0/0000)

o    1% femei gravide sunt diagnosticate cu HG, iar 0,1% înaintea nasterii

o    coinfectia HIV / VHS2 (herpesul genital - cauza importanta în transmiterea HIV)

PATOGENIE

o    contaminarea umana afectarea celulelor cutaneo-mucoase si nucleii neuronali din ganglionii senzoriali

o    replicarea la nivelul celulelor gazda etape:

o    penetrarea în celula gazda

o    producerea diferitilor constituienti ai virusului (virusul utilizeaza organitele si resursele celulei gazda pentru propria sinteza în detrimentul acesteia)

o    ansamblarea si formarea noului virus

o    fiecare celula infectata 50 - 20.000 virioni

o    primoinfectia contact initial al organismului receptiv cu VHS aparitia bolii

o    herpes recidivant - reaparitia infectiei herpetice dupa trecerea prin primoinfectie dar neimunizanta

o    infectia persistenta - continuarea mecanismului de replicare a VHS chiar dupa o infectie si aparitia de Ac specifici (purtator sanatos de virus intermitent - 52% femei cu HG în absenta leziunilor)

o    infectia herpetica latenta - imunitate absenta dupa infectie herpetica, leziuni vindecate dar virus prezent în ggl. senzitivi reactivare în conditii de scadere a imunitatii

o    infectia asimptomatica: prezenta infectiei în absenta leziunilor; prezenta Ac serici; contagiozitatea crescuta, (50-70% din infectiile primare cu VHS2 sunt asimptomatice)

PROCESUL EPIDEMIOLOGIC

o    Sursele de agent patogen

o    omul bolnav

o    purtatorul asimptomatic

o    bolnavul contagios la primele semne prodromale: subfebrilitate / ascensiune termica

o    anorexie cu durata 2-4 zile ( imunocompetenti) si >1 luna (imunosupresati HIV marcheaza trecerea spre SIDA)

o    în caz de primo-infectie contagiozitate de 10-15 zile (aparitia de leziuni noi)

o    purtatorii asimptomatici evidentierea virusului din prelevate de lichid oral, secretii cervico-vaginale, suprafata pielii / mucoaselor

o    durata contagiozitatii maxime în perioadele asimptomatice 1-5 zile (frecvent în caz de primoinfectie recenta)

o    IMPORTANŢĂ MAJORĂ EPIDEMIOLOGICĂ

Receptivitatea în infectia cu herpes virus simplex tip 2

o    generala

o    accentuata de imunodeficiente (recurente 8%) forma latenta cronica spre diseminare

o    rol important - apararea nespecifica

o    integritatea tegumentelor / mucoaselor

o    sistemul complement

o    macrofagele si alte celule fagocitare

o    interventia mecanismelor de aparare specifica (dupa 2 saptamâni de la contaminare