INFECTII URINARE NOZOCOMIALE

INFECTII URINARE NOZOCOMIALE

Definitii

- Infaciile urinare nozocomiale reprezinta aproximativ 40% din IN.

- Frecventa maxima in sectii de TI, urologie, neurologie, arsi.

Etiologie - cel mai frecvent:

Esch. Coli - 25%,

Pseudomona aeruginosa - 15%,

Klebsiella, Enterobacter, Serratia, Acinetobacter,

Stafilococi ( aureus, epidermidis), enterococi - 10%,

Candida- de obicei in asociere cu bacteriile.

Caracteristic - multirezistenta la AB.

Factori de risc:

cel mai important si mai frecvent ( 80%) - sondajul vezical, prin nerespectarea masurilor de asepsie si antisepsie si prin durata lunga a mentinerii,

endoscopia vezicala si alte interventii urologice,

durata mare a spitalizarii anterioare sondajului si eventuale terapii antibiotice

sexul feminin,

boli cornice associate: diabet zaharat, vezica neurogena.

Fiziopatologie:

Colonizarea : regiunii perimeatale, jonctiunii sonda-punga colectoare sau prin reflux din punga in vezica ;

Contaminarea : pe cale endoluminala ( prin urina contaminata sau prein contaminare retrograda manupurtata) sau transuretrala ( intre mucoasa uretrala si sonda).

Sonda urinara : loc de depozit biofilm ( glicocalix ce protejeaza bacteriile de AB) + determina leziuni anatomice.

Manifestari clinice:

Frecvent sunt absente, favorizand aparitia complicatiilor.

Sunt reprezentate de : acuze cistitice ( disurie), dureri abdominale pelvine si dureri lombare, inconstant febra.

Complicatii: pielonefrita, prostatita, bacteriemia, socul infectios si sepsis.

Diagnostic etiologic: prin urocultura cantitativa - peste 100.000 UFC / ml.

Tratament

Bacteriuria asimptomatica la pacientii cu sonda vezicala nu necesita AB per primam; se va aprecia necesitatea mentinerii cateterului, cu supravegherea pacientului; daca bacteriuria se mentine si dupa scoaterea cateterului se instituie tratament antibiotic, de prima intentie cu fluorochinolone, reevaluat dupa rezultatele antibiogramei;

La pacientii nesondati tratamentul se adm. in functie de tabloul clinic si de rezultatele antibiogramei;

In infectiile simptomatice se recomanda terapie antibiotica, in asociere: fluorochinolone sistemice + aminoglicozide sau cu cefalosporine de gen III;

Izolarea germenilor multirezistenti ( piocianic, stafilococ meticilino-rezistent - MRSA :

cefalosporina activa pe piocianic ( Ceftazidim) + aminoglicozid sau conform antibiogramei;

Vancomicina + aminoglicozid conform antibiogramei.

Profilaxie

decizia corecta de sondaj vezical, cu management correct al cateterului ( respectarea normelor de asepsie si antisepsie), utilizarea de colectoare peniene, sondaj intermittent, utilizarea sistemului de drenaj urinar inchis si golirea pungii colectoare dupa dezinfectia orificiului de evacuare.

Profilaxia INU la pacientii cu sonda urinara:

-Respectarea drenajului inchis: golirea pungii la partea de jos, prelevari la nivelul inelului dupa dezinfectie ;

- Toaleta genitala si perianala (zilnic+dupa fiecare scaun)

- Dezinfectarea 2ori/zi a meatului si a sondei

- Punga colectoare nu trebuie sa stea pe podea, DAR nici in pat!

- Spalarea mainilor

- Aport de lichide suficient

- Schimbarea pungii colectoare cand se deterioreaza

- Schimbarea sondei daca: curgerea sete defectuoasa, infectie urinara confirmata.

PNEUMONII NOZOCOMIALE

Definitii:

de evolutie nefavorabila:

- ventilatia cu respiratie asistata pe o perioada mai lunga de cateva zile, traheostomia,

- extremele de varsta,

- terenul imunodeficitar,

- boala pulmonara obstructiva cronica preexistenta,

- detresa respiratorie,

- tulburarea starii de constienta,

- etiologia infectiei ( germeni de spital multirezistenti).

Etiologie

Pseudomonas spp.- cel mai frecvent implicat ( 30%),

Acinetobacter , Klebsiella, Serratia, Enterobacter,

Stafilococi ( aureus, epidermidis),

Streptococcus pneumoniae,

Haemophilus influenzae.

Din punct de vedere patogenic, PN pot apare precoce sau tardiv.

Pneumonia precoce - apare in primele 5 zile de spitalizare, cu germeni comensuali din caile respiratorii superioare ( Str. Pneumoniae, H. influenzae, MSSA, germeni Gram negativi);

Pneumonia tardiva - apar dupa 5 zile de spitalizare, cu flora de spital multirezistenta ( Pseudomonas, Acinetobacter, MRSA, Klebsiella, Enterobacter, Serratia).

Fiziopatologie

Modificarea florei orofaringiene si gastrice, favorizata de sondajul nazo-gastric, imposibilitatea de a bea, utilizarea de curarizante ce inhiba motricitatea, administrarea de AB ce favorizeaza dezvoltarea germenilor multirezistenti, contaminarea mainilor personalului.

Colonizarea arborelui traheo-bronsic prin microinhalatii repetate.

Alterarea mecanismelor de aparare ale plamanului.

Contaminarea prin materialele de ventilatie, infectii de vecinatatesau hematogen.

Tratament

Tratamentul antibiotic se aplica pe baza rezultatelor examenelor bacteriologice si antibiogramei.

La pacientii netraheostomizati-neventilati:

betalactamina + aminoglicozid sau

fluorochinolona sistemica + aminoglicozid sau

cefalosporina gen III + aminoglicozid sau/si fluorochinolona sistemica.

La pacientii intubati sau traheostomizati ( etiologie cu germeni multirezistenti) :

vancomicina ( pentru MRSA) + aminoglicozid ( pentru BGN) + betalactamina antipiocianic ( ceftazidim, imipenem, aztreonam).

In suspiciunea de asociere a unei infectii cu anaerobi se asociaza Metronidazol sau Clindamicina.

Profilaxie

Respectarea precautiunilor standard;

Utilizarea manusilor sterile la ingrijirea bolnavilor cu respiratie asistata si la manevrele de aspiratie,

Utilizarea apei sterile la instalatiile de oxygen,

Curatirea si dezinfectarea zilnica a rezervoarelor de umidificare,

Sterilizarea circuitelor de ventilare,

Prevenirea aspirarii de continut gastric sau oro-faringian,

Alimentatie enterala precoce.

Kineziterapie pre si postoperatorie.

INFECTIA NOZOCOMIALA DE CATETER

Apare la bolnavii ce au instalat un cateter venos ( central sau periferic) sau arterial.

Incidenta esta de 15-20%. Mortalitatea -intre 6-20% ( sectii ATI).

Poate determina : infectie locala de cateter, bacteriemie, sepsis.

Definitii

1.Septicemia nosocomiala prin cateterism central - definitie epidemiologica

Definitia se bazeaza pe prezenta unui cateter cu capatul terminal în apropierea inimii sau este montat într-o artera sau vena centrala. Cateterul montat la nivelul arterei sau venei ombilicale este considerat cateter central.

Infectia sanghina se considera nosocomiala în relatia cu folosirea cateterului daca infectia apare la 48 ore de la aplicare. Daca infectia apare peste 48 ore de la montarea cateterului si nu sunt depistate alte cauze pentru septicemie, definitia de mai sus poate fi acceptata si în acest caz.

2.Septicemia nosocomiala prin cateterism central - definitie clinica

Definitia se bazeaza pe evidentierea bacteriemiei / fungemiei la cel putin o hemocultura efectuata la un bolnav cu cateter vascular care prezinta o simptomatologie clinica compatibila cu starea septica (febra, frison, hipotensiune)

si

cu exceptia cateterului nu are alte cauze depistate pentru septicemie

sau

oricare din situatiile de mai jos

- Rezultatul unei culturi semnificativ pozitive de pe cateterul central (semicantitativ peste 15 colonii/ unit. cateter sau cantitativ peste 103 microorganisme pe unit. de cateter) cu microorganisme izolate identice (specie si antibiocinotipie) cu microoganismele izolate din hemocultura recoltata din circulatia periferica

- Rezultatul culturilor microbiene recoltate concomitent din vasele centrale si periferice sunt pozitive si raportul exprimarii cantitative central / periferic este peste 5 / 1

- Rezultatele culturilor microbiene recoltate în timpi diferiti (peste 2 ore diferenta) de la nivelul vaselor centrale si periferice demonstreaza identitate de patogen izolat.

Factori de risc:

terenul imunodeficitar: varste extreme, boli cronice asociate, imunodepresii de diferite cauze,

conditii locale favorizante: lipsa igienei, nerespectarea asepsiei si antisepsiei, incarcatura bacteriana mare ambientala, flora cutanata bogata,

montarea centrala a cateterului, cateter nesteril sau incorect manevrat.

Contaminarea cateterului se poate realiza prin:

contaminarea suprafetei externe pana la insertia cutanata,

contaminare endoluminala prin mainile personalului,

hematogen, de la focare situate la distanta,

prin solutiile perfuzabile contaminate.

Etiologie

Predomina: stafilococii ( auriu, epidermidis) si bacteriile Gram negative ( in-clusiv Pseudomonas spp.), Acinetobacter, fungi.

Diagnosticul etiologic: culture pe medii aerobe si anaerobe din cateter si din Tratament:

scoaterea cateterului,

terapie cu antibiotice pe baza rezultatelor culturilor si antibiogramei

Etiologie stafilococica: MSSA- oxacilina + aminoglicozid, MRSA - vancomocina + aminoglicozid,

Etiologie BGN: cefalosporina gen III + aminoglicozid +_ fluorochinolona sistemica.

Etiologie Pseudomonas: betalactamina antipiocianic ( ceftazidim, imipenem)+ aminoglicozid+ fluorochinolona sistemica.

Profilaxie

Pentru catetere venoase periferice:

montare cu respectarea masurilor de asepsie si antisepsie,

inlocuire periodica, la max 72 ore,

izolarea cateterului prin acoperire la locul de introducere cu un pansament ocluziv steril.

2. Pentru catetere venoase centrale:

limitarea indicatiilor,

montare cu respectarea masurilor de asepsie si antisepsie,

izolarea cateterului prin acoperire la locul de introducere cu un pansament ocluziv steril.,

utilizarea de solutii pervuzabile sterile ( in termen de valabilitate),

schimbarea tuburilor la perfuzoare la 24- 48 ore,

control bacteriologic periodic.

INFECTII NOZOCOMIALE VIRALE

Se caracterizeaza prin contagiozitate mare, transmitere pe cai diferite, posibilitati terapeutice limitate, afecteaza doar persoanele receptive.

I.INFECTII NOZOCOMIALE VIRALE RESPIRATORII

Reprezinta 70% din IN virale.

Etiologia este reprezentata de :

virusurile gripale - pot determina IN in sezonul rece ; formele clinice de boala pot fi severe la : gravide, extremele de varsta, cardiaci, pacienti cu boli respiratorii cronice, bolnavi din sectiile de TI, nou-nascutii, pacientii cu boli imunosupresive sau aflati sub tratamente imunosupresoare.

Profilaxia se realizeaza prin izolarea bolnavilor, dezinfectie curenta, limitarea accesului vizitatorilor in sectiile si la pacientii cu risc, chimioprofilaxie precoce dupa expunere ( Amantadina pt. virusul gripal A).

virusul sincitial respirator : implicat frecvent in IN, contagiozitate mare, in special iarne.

Determina bronsiolite acute severe la sugari, afectare pulmonara grava la adultii cu boli pulmonare cornice, imunodeprimati, intubati cu ventilatie asistata.

Profilaxie : izolarea cazurilor de boala, utilizarea precautiunilor standard, dezinfectia continua si terminala.

virusurile paragripale : pot produce IN in sectiile de distrofici, TI. Determina tablouri clinice variate : laringite acute severe, laringo-traheo-bronsite.

Profilaxie : izolarea cazurilor de boala, utilizarea precautiunilor standard, dezinfectia continua si terminala.

adenovirusurile : pot produce infectii cu localizari variate- respiratorii, oculare, digestive. In sectiile de oftalmologie produc epidemii de keratoconjunctivite.

Se transmit prin aparatura si mainile personalului medical.

Profilaxie : izolarea cazurilor de boala, utilizarea precautiunilor standard, dezinfectia continua si terminala.

Alte infectii virale : varicela, rujeola, rubeola, infectia urliana.

II. INFECTII VIRALE NOZOCOMIALE DIGESTIVE

Se transmit pe cale fecal-orala, prin apa, alimente, obiecte ( bazine, termometre, lenjerie), mainile personalului contaminate.

rotavirusurile : produc gastroenterite acute la sugar si la copilul mic.Transmiterea este favorizata de frecventa mare a purtatorilor sanatosi de virus si a formelor asimptomatice de boala. Se transmit frecvent prin maini si echipamente contaminate.

Profilaxie : izolarea cazurilor de boala, utilizarea precautiunilor standard, aplicarea corecta a masurilor de dezinfectie continua.

enterovirusuri : pot determina IN pana la 50% in sectiile de nou-nascuti.

Profilaxie : spalarea corecta a mainilor de catre mame si personal sanitar.

virusul hepatitic A : provoaca rar IN, in conditii de nerespectare a normelor de igiena si a circuitelor, mai frecvent in sectii de copii si de pacienti cu handicapuri cronice.

Profilaxie : izolarea bolnavilor, respectarea normelor de igiena pentru bolile cu transmitere digestiva, vaccinare specifica.

III. INFECTII NOZOCOMIALE VIRALE CU HERPESVIRUSURI :

Infectia cu virusul herpes simplex : se transmite prin contact direct sau indirect cu obiecte contaminate ( inclusiv maini). Determina frecvent IN in stomatologie, oftalmologie, pediatrie, ginecologie, oncologie.

Profilaxia se realizeaza prin respectarea masurilor de dezinfectie curenta si aplicarea precautiunilor standard.

Infectia cu virusul citomegalic : se realizeaza indirect, prin maini contaminate , prin transplantul de organe sau prin transfuzii de sange. Poate provoca infectarea personalului de ingrijire din sectiile de nou-nascuti si sugari, poate determina pneumonii nozocomiale in sectii de TI.

Profilaxia se realizeaza prin respectarea precautiunilor standard.

IV. INFECTII NOZOCOMIALE VIRALE TRANSMISE PARENTERAL:

Sunt reprezentate in principal de infectia cu virusurile hepatitice B, C,D si de infectia HIV. Profilaxia acestora se realizeaza prin respectarea precautiunilor standard, controlul riguros al sangelui transfuzat, sterilizarea corecta a instrumentarului intepator/taios de utilizare repetata si utilizarea celui de unica folosinta, vaccinare specifica antivirus B.

INFECTII NOZOCOMIALE FUNGICE

Reprezinta 10% din infectiile nosocomiale, mai frecvente in hematologie si UTI.

Etiologie :

Candida (Candida albicans 75%, tropicalis 25%, krusei , glabrata R la Fluconazol!, lusitaniae R la amfotericina B) ;

rar Trichosporon, Aspergillus, Mucor, Fusarium.

Factori favorizanti:

- corpi straini (cateterisme vasculare/urinare prelungite),

- interventii chirurgicale repetate.

Originea infectiei cu Candida poare fi:

endogena - datorita colonizarii tubului digestiv cu Candida spp.,

exogena - prin catetere contaminate sau prin mainile personal medica.

Tablou clinic:

- candidoze profunde

- candidoze diseminate (peste 1 organ afectat)

- candidemie (poarta de intrare: plaman 22%, catetere 18%, urinara 16%, plagi 9%, tub digestiv 22%, necunoscuta 13%)

Diagnostic:

- hemocultura sange periferic/hemocultura pe cateter sau Ag solubile;

- Ac specifici pozitivi (rezultatul negativ nu permite infirmarea Dg);

- Ag circulante (determinare specifica dar sensibilitate mica).

Tratament: conform antifungigramei ( azoli - Fluconazol, Amfotericina B, Caspofungin).

Aspergiloza : apare prin inhalare de spori ( frecvent din instalatiile de aclimatizare), la pacienti cu imunodepresii marcate.

Tabloul clinic este de afectare respiratorie severa.

Tratamentul antibiotic in IN

n     Rol esential in tratamentul pacientilor cu IN (complicat de aparitia rezistentei);

n     Combinatiile de AB alese trebuie sa acopere formele rezistente ale celor mai frecventi patogeni (SAMR, BGN) ;

n     Instituit "empiric" (rezultate bacteriologice la 72h), uneori trebuie continuat ;

n     Costurile tratamentului AB sunt mari, dar un tratament inadecvat creste si mai mult costurile spitalizarii.

Prelevat bacteriologic = INDISPENSABIL

n     infectii severe

n     infectii cu germeni multipli/cu sensibilitate inconstanta la antibiotice