INFECTIILE TRACTULUI URINAR
TRATAMENTUL Tratamentul I.T.U. vizeaza trei obiective majore:
I) Selectarea antibioticului optim pentru suprimarea infectiei (sterilizarea urinei si a focarelor din parenchim) ceea ce -de regula- controleaza si simptomatologia. Acest obiectiv este conditia sine qua non a tratamentului.
II) Corectarea precoce a factorilor ce favorizeaza I.T.U 21321x239v .. Obiectiv de importanta covârsitoare, acesta impune cooperarea cu un urolog experimentat, pediatrul având imensa responsabilitate de a depista cât mai precoce prezenta obstructiei.
III) Prevenirea recidivelor clinice si /sau bacteriologice, obiectiv care impune cooperarea familiei si urmarirea îndelungata a bolnavului.
Orice I.T.U. trebuie privita ca un risc potential pentru viitorul copilului, iar tratamentul trebuie sa fie totdeauna individualizat.
MASURI TERAPEUTICE DE ORDIN GENERAL
SPITALIZAREA este recomandabila la toate vârstele (copilul mare poate fi tratat eventual - la domiciliu)
REPAUSUL LA PAT se indica în faza acuta, dar nu se va prelungi excesiv.
APORTUL DE LICHIDE va fi rezonabil, sporit în faza acuta, spre a se asigura o
diureza adecvata (la nevoie se va folosi calea parenterala)
IGIENA GENERALĂ va fi riguroasa, incluzând si o igiena perineala adecvata (se
insista asupra importantei educarii fetitelor în sensul corectei stergeri a perineului, dupa defecatie, exclusiv în sens antero-posterior). Deasemenea sunt de evitat de catre fete, baile în cada, spumantii (produse efervescente), detergenti care pot favoriza uretrite. vaginite, discomfort la mictiune, cu rezultat o golire rara si incompleta a vezicii urinare.
IDENTIFICAREA si tratarea corespunzatoare a bolilor metabolice (de exemplu
diabetul zaharat)
TRATAMENTUL SIMPTOMATIC nu este necesar de obicei. In rare cazuri el va trebui sa se adreseze unor manifestari care devin suparatoare: febra, varsaturi, disurie, hipertensiune arteriala, constipatie, retentie de urina. Un reziduu vezical la sfârsitul mictiunii, chiar minim (1-10 ml), poate îngreuna considerabil vindecarea I.T.U. De aceea copilul va fi determinat sa urineze frecvent. La nevoie se va recurge la metoda ,,dublei sau triplei" mictiuni, mai ales seara la culcare, pentru a goli complet vezica (copilul va urina de 2-3 ori la interval de 2-3 minute, eventual asociindu-se compresiunea manuala a hipogastrului în timpul mictiunilor).
TERAPIA ANTIBACTER1ANĂ SPECIFICA este elementul esential al tratamentului. Obligatorie în toate cazurile, ca se va institui imediat dupa stabilirea diagnosticului. In cazurile severe poate fi necesara începerea tratamentului înaintea obtinerii rezultatelor culturilor (care vor fi realizate însa înaintea instituirii antibioterapiei.)
Fara a fi o regula absoluta. în I.T.U. acute se folosesc de obicei sulfamide sau antibiotice iar în cele cronice "antiseptice urinare".
ÎN I.T.U. ACUTĂ SIMPLĂ (NECOMPLICATĂ). Deoarece Escherichia coli determina majoritatea cazurilor (60-90%) tratamentul urmareste eradicarea acestei bacterii.Se prefera de regula nitrofurantoinul în I.T.U. la care bacteriemia nu este probabila, si sulfamidele sau ampicilina în celelalte cazuri (se poate începe cu amoxicilina sau cefalosporina. fara avantaje suplimentare, în plus costurile fiind mult mai mari.)
Nitrofurantoinul (comprimate enterosolubile de 100 mg), în doze de 5-8 mg/kgc/zi
(divizate în patru prize egale) este foarte util în I.T.U. cu E.coli, Klebsiella (cele mai multe tulpini) si Proteus. Avantajele sale sunt: toleranta buna, absorbtie intestinala buna, concentratii urinare mari (de pâna la o suta de ori mai mari decât cele din sânge!), nemodificarea florei intestinale (fiind astfel optim pentru tratamentul de durata), dezvoltarea lenta si incompleta a rezistentei microbiene.
Eficienta nitrofurantoinului creste considerabil în urina acida. Indicatia sa majora este reprezentata de I.T.U. fara bacteriemie, el fiind contraindicat la nou-nascutul cu deficit de G6PD, în insuficienta renala grava, în ultimele luni de sarcina si în alergia la nitrofurantoin.Concentratiile nesemnificative ale nitrofurantoinului în parenchimul renal îl contraindica si în pielonefrite.
Sulfamidele (în primul rând cotrimoxazolul) au actiune bactericida, ating
concentratii ridicate atât în tesuturi cât si în urina .Rezultatele sunt foarte bune în I.T.U. cu germeni Gram negativi (mai ales E. coli, Klebsiella si Proteus), mai putin bune în cele cu Aerobacter aerogenes si nule în cele cu piocianic în doze de 5-8 mg/kgc/zi (trimetoprim) divizate în doua prize egale (nu se va depasi o doza zilnica totala de 320 mg), cotrimoxazolul nu se recomanda la nou-nascut (mai ales prematur), sugari cu icter (risc de icter nuclear), gravide cu insuficienta renala, discrazii sangvine si alergie la sulfamide.
Ampicilina înca ocupa un loc destul de important în terapia acestor ITU simple,
desi nu are avantaje fata de sulfamide. Indicatia sa ramâne ITU cu E. coli (desi mai ales în tarile în care s-a folosit excesiv se estimeaza la peste 1/3 numarul tulpinilor rezistente), cu Proteus mirabilis si enterococi. Ampicilina este inactiva în I.T.U. cu Klebsiella. Enterobacter, celelalte specii de Proteus (în afara de P. mirabilis) si piocianic.
In I.T.U. acute "simple'" se indica un singur antibiotic per oral ("monoterapie"). Modificarea pH-ului urinar poate potenta (uneori considerabil!) actiunea antibioticelor:
astfel, acidifierea urinei (cu acid ascorbic sau oxalic, clorura de amoniu s.a.) creste
considerabil actiunea nitrofurantoinului (pH-ul alcalin îi scade mult excretia urinara), ampicilinei, derivatilor de acid mandelic, penicilinei G, meticilinei, oxacilinci,
sulfatiazolului, acidului nalidixic, carbenicilinei, cotrimoxazolului s.a.
Alcalinizarea urinei (cu bicarbonat sau citrat de sodiu) creste eficienta gentamicinei,
kanamicinei, cefaloridinei, eritromicinei, streptomicinei, tetraciclinei s.a.
La pH neutru au actiune optima unele sulfamide. rifampicina, cele mai multe
cefalosporine s.a.
Monitorizarea raspunsului terapeutic se bazeaza exclusiv pe uroculturi (eradicadirea bacteriilor din T.U. este unicul criteriu de eficienta a tratamentului). Prima urocullura de control se va face obligatoriu la 48-72 de ore de la începerea tratamentului (ea reprezinta ,,antibiograma in vivo"!). Aceasta prima urocultura de control poate evidentia:
culturi sterile, ceea ce confera eficienta terapeutica (si se va continua tratamentul început)
culturi pozitive, caz care impune imediat înlocuirea antibioticului initial cu un altul (pe baza antibiogramei dinainte data). La 48-72 ore de la începerea tratamentului cu antibioticul nou ales se va face aceeasi urocultura de control, procedându-se identic.
Durata totala a tratamentului antibacterian care si-a probat eficienta va fi de 10-14 zile (prelungirea lui nu aduce nici un avantaj ,riscând în plus sa selecteze tulpini rezistente).
In aceste I.T.U acute simple (necomplicate) nu este necesar tratamentul de întretinere (consolidare).Urmatoarele uroculturi de control se vor efectua la 3-7 zile de la sistarea anlibioterapiei.
în I.T.U. acute simple cu alta etiologie decât E. coli, antibioticul se selecteaza în functie de antibiograma.uroculura de control la 48-72 de ore ramânând decisiva pentru înlocuirea sau continuarea tratamentului initial.
PARTICULARITĂŢI ALE CONDUITEI TERAPEUTICE
Bacteriuria (semnificativa) asimptomatica se trateaza (în functie de antibiograma)
si se urmareste la fel cu orice I.T.U.acuta initiala.
I.T.U la gravide se trateaza dupa aceleasi principii, eradicarea infectiilor genitale si urinare fiind un obiectiv major în cursul sarcinii.
Se începe cu o sulfamida (se evita cotrimoxazolul) sau cu nitrofurantoin (doar în primele 4-6 luni de sarcina).Se vor avea totdeauna în vedere posibilele efecte adverse ale antibioticelor asupra embrionului, fatului sau mamei (penicilina. ampicilina si cefalosporinele se pot folosi în tot cursul sarcinii).
Orice suspiciune de pielonefrita acuta (PNA) impune prompta initiere a tratamen-
tului, pe baza antibiogramei, asociind de regula un antibiotic si un chimioterapic, spre a
realiza concentratii ridicate atât în urina cât si în parenchimul renal (de exemplu gentamicina cu cotrimoxazol sau cu o cefalosporina, ori cu ampicilina etc.) dozele ajustându-se în functie de eventuala prezenta a insuficientei renale. Durata tratamentului, foarte controversata, va fi de 4-6 saptamâni, supravegherea ulterioara fiind stricta si îndelungata.
în obstructiile urinare majore este obligatorie cooperarea cu un urolog pediatru experimentat. Corectarea chirurgicala precoce este impusa de riscul rapidei deteriorari renale (staza plus infectie egal rapida obstructie a parenchimului)
Refluxul vezicoureteral (RVU) impune mentinerea îndelungata a sterilitatii urinei reducându-se astfel riscul sclerozei corticopapilare. Chimioprofilaxia îndelungata, golirea completa, regulata, a vezicii si urmarirea îndelungata sunt obligatorii. Urmarirea va continua 2-3 ani dupa disparitia RVU. Oportunitatea corectarii chirurgicale se va lua în discutie în RVU sever, persistent peste un an si în asocierea sclerozei renale progresive.
ITU la nou-nascut impune initial un tratament ca pentru o septicemie neonatala (prezenta de altfel, în 25-30 % din cazuri), cu asocieri antibiotice pentru o durata de 6-8 saptamâni. In ITU izolate durata tratamentului va fi tot de 10-14 zile ca în ITU acute, simple. Prognosticul imediat este cel al septicemiei asociate, cel îndepartat fiind bun (tendinta redusa la recidiva sau la evolutie catre insuficienta renala), cu conditia instituirii cât mai precoce a tratamentului adecvat. Urmarirea acestor copii se va continua pe mai multi ani.
ITU cronice si recidivante. Cele mai multe ,,recidive" (peste 90%) sunt de fapt reinfectii ascendente cu alte specii sau tulpini bacteriene din propria flora fecala. Adesea asimptomatice recidivele sunt mai frecvente în primul an si mai ales în
primele luni de la ITU initiala (cu cât intervalul ,,liber". Iara recidive, este mai mare, riscul recidivelor devine -progresiv- mai mic).
Ca regula generala, orice recidiva se trateaza ca o ITU acuta initiala, pe baza culturilor si a antibiogramei, timp de 10-14 zile, cu aceeasi regula a uroculturii de control la 48-72 de ore de la instituirea tratamentului. Dupa acest tratament ,,de atac" se recomanda un tratament "de întretinere" (sinonime: "de consolidare", ,,chimioprofilactic al recidivelor" sau "terapie antibacteriana supresiva").
Obiectivul fundamental al acestui tratament este mentinerea sterilitatii urinei si se bazeaza pe folosirea acelor chimioterapice care, atingând concentratii urinare ridicate, nu modifica flora intestinala (deci nu selecteaza tulpini rezistente) si care au o toxicitate cât mai mica spre a putea fi administrate timp îndelungat.
In acest scop se folosesc: nitrofurantoin. cotrimoxazol derivati ai acidului mandelic, acidul nalidixic si sulfisoxazolul.
Acidul mandelic si derivatii sai (mandelamina, mandelatul de metenamina s.a.) sunt activi în urina acida (pH sub 5.5). fapt care le restrânge utilizarea la copil. Ei limiteaza multiplicarea bacteriana si - practic - nu permit dezvoltarea rezistentei microbiene având un larg spectru de actiune (sunt foarte utili la anomalii ale TU).
Acidul nalidixic este eficient împotriva multor germeni Gram negativi (afara de piocianic), dar are dezavantajul rapidei instalari a rezistentei microbiene.
Aceste chimioterapice se administreaza în doze mici (1/4 - 1/3 din cele folosite in ITU acute), acestea inhibând multiplicarea bacteriana pâna la niveluri la care mecanismele de aparare ale organismului devin eficiente (exemplu: 1,5-3 mg/kgc/zi pentru trimetoprim sau 1-2 mg/kgc/zi pentru nitrofurantoin). Aceste doze se administreaza vesperal (se folosesc diverse scheme) sau în 2-3 prize zilnice. Durata chimioprofilaxiei recidivelor variaza de la 6-12 luni pâna la mai multi ani dupa o ITU acuta, 3-6 luni în ITU recidivante, fara obstructie, 6-12 luni în PNA si în asocierea obstructiilor, pâna la corectarea acestora si toata viata în PNC si în obstructiile necorectabile.
Totdeauna se recomanda "monoterapia" (un singur chimioterapie) preferându-se ciclurile alternante de câte 10-15 zile fiecare, prin rotatie (de exemplu: 10 zile pe luna nitrofurantoin, urmatoarele 10 zile acid nalidixic, urmatoarele 10 zile cotrimoxazol, în luna urmatoare reluându-se ciclul.
Periodic, la intervale regulate, se vor repeta uroculturile pentru a verifica sterililatea urinei si depistarea recidivelor asimptomatice.
Indicatiile chimioprofilaxiei sunt:
Recidivele frecvente (peste 2-3 episoade anual), mai ales cele ce survin în primele 3-4 saptamâni de la întreruperea tratamentului pentru ITU precedenta, în absenta anomaliilor morfofunctionale depistabile.
Prezenta unui RVU semnificativ ( gradul III-V), asociat sau nu cu ITU, de regula
pe toata durata persistentei acestuia, ceea ce poate însemna uneori ani în sir.
Copiii cu anomalii morfofunctionale necorelabile chirurgical (obstructie, staza
în ITU, vezica neurogena s.a.)
Copiii cu calcul vezical suprapubian sau uretral permanent, care ramân de regula
infectati cronic, fiind virtual imposibila mentinerea urinei sterile. In acest caz un rol benefic îl joaca acidificrea urinei, dar asa cum s-a mai mentionat - la copil este dificila mentinerea pH-ului urinar sub 5,5.
Volum urinar rezidual vezical semnificativ.
ITU recidivante asociate cu obstructia, pâna la interventia corectoare si înca 1-2 ani dupa aceea.
PNA si PNC.
8) ITU recidivante, indiferent de numarul episoadelor care altereaza semnificativ rinichiul sau sistemul colector.
O chimioprofilaxie de scurta durata este indicata la orice copil cu malformatii ale TU care necesita manevre instrumentale sau interventii chirurgicale asupra aparatului urinar. Acesta va incepe cu 1-3 zile înainte si se va continua 3-10 zile dupa interventia respectiva (de fapt ea este o prevenire a multiplicarii bacteriilor pe care - de regula - orice interventie pe TU le introduce).
Alte indicatii: calculi renali s.a.
NB: la chimioprofilactice se vor asocia toate mijloacele de evitare a factorilor favorizanti ai ITU: golire vezicala incompleta (se va folosi "dubla si tripla mictiune", cu compresiunea manuala a hipogastrului), constipatie, igiena perineala precara, bai efervescente în cada, vulvovaginite, oxiuroze etc.
- PNC. se diagnosticheaza pe baza asocierii argumentelor clinice (semne de infectie cronica si de insuficienta renala cronica progresiva) cu cele de laborator si - mai ales - radioimagistice (scleroza renala si "amputarea calicelor" semnifica aproape totdeauna infectia parenchimului renal. Infectia cronica a TU adesea muta clinic, se asociaza aproape totdeauna cu anomalii morfofunctionale semnificative a caror eradicare (ori de câte ori este posibila!) este conditia sine qua non a vindecarii infectiei. Episoadele de acutizare din PNC se vor trata ca si recidivele de ITU cu asocieri antibacteriene ca în PNA, dozele adaptându-se starii functionale a rinichiului (uroculturile de control la 48-72 de ore de la initierea tratamentului îsi pastreaza importanta hotarâtoare).
Tratamentul acutizarilor (durând de regula tot 10-14 zile:eventual mai mult, pâna la obtinerea sterilitatii urinii) va fi urmat de chimioprofilaxie îndelungata (adesea toata viata) si de o urmarire atenta (uroculturi la fiecare 1-2 luni). Pe masura instalarii tabloului de IRC se impune tratarea adecvata a acesteia. Unii asociaza vaccinuri sau autovaccinuri, bacteriofag sau autobacteriofag. In PNC unilaterala, cu atrofie renala si functie renala nula, nefrectomia poate fi solutia terapeutica (cu conditia ca celalalt rinichi sa indemn).
|
