INGRIJIREA
SI RECUPERAREA BOLNAVULUI CU FRACTURA DE
CUPRINS
I . Introducere .......... ..... ...... .......... ..... ...... .......3
II. Memoriu justificativ.......... ..... ...... ........................4
III.Notiuni teoretice.......... ..... ...... ..............................5
3.1.Anatomia si fiziologia colului femurului.................5
3.2.Definitia fracturilor de col femural..........................8
3.3.Epidemiologie.......... ..... ...... ...........................8
3.4.Etiopatogenie.......... ..... ...... ............................8
3.5.Anatomie patologica.......... ..... ...... ................10
3.6.Simptomatologie clinica si diagnostic....................12
3.6.1.Simptomatologie clinica.......... ..... ...... .12
3.6.2.Diagnostic pozitiv.......... ..... ...... ...........13
3.6.3.Diagnostic diferential.......... ..... ...... ......14
3.7.Evolutie si prognostic.......... ..... ...... ...............14
3.8.Complicatii.......... ..... ...... .......... ..... ...... 14
3.9.Tratament.......... ..... ...... .......... ..... ...... ...15
3.10.Principiile si obiectivele recuperarii......................17
IV.Rolul asistentei medicale in ingrijirea pacientilor ........29
V. Prezentare de cazuri.......... ..... ...... ........................40
VI.Concluzii.......... ..... ...... .......... ..... ...... ..........53
VII.Bibliografie.......... ..... ...... .......... ..... ...... .....55
I. INTRODUCERE
Fractura de col femural este una dintre afectiunile specifice varstei a
treia,importanta prin consecintele ei atat imediate cit si pe termen lung. Ea apare
mai frecvent la femei decat la barbati, fiind in relatie directa cu osteoporoza, care
fragilizeaza oasele, predispunandu-le la fracturi.
Cauza cea mai frecventa a fracturii de col femural este deteriorarea calitatii
osului in cadrul procesului normal de imbatranire. Pentru a impiedica acest lucru,
se recomanda in primul rand , un mod de viata activ,cu practicarea a minim 30
minute de miscare usoara zilnic,o alimentatie bogata in proteine, lactate, fructe
si legume evitarea consumului excesiv de alcool si tutun.
De asemenea ,orice adult peste 40 de ani trebuie sa fie constient ca orice
fractura poate fi un semn de avertizare pentru osteoporoza. Asadar, el trebuie sa
isi faca testele necesare pentru a vedea daca sufera de aceasta afectiune si de a
urma un tratament corect.
Evolutia si prognosticul depind de afectiunile anterioare ale pacientului si
abia apoi de tipul fracturii,cu sau fara deplasare,fractura de col putand
decompensa un diabet zaharat, o insuficienta cardiaca sau o alta afectiune
cronica.Fracturile fara deplasare au o evolutie mai buna, desi nu sunt
intotdeauna scutite de complicatii tardive; fracturile cu deplasare nu se vor
consolida niciodata fara tratament, si chiar dupa un tratament bine efectuat pot
evolua catre o complicatie.
II. MEMORIU JUSTIFICATIV
"Asistenta medicala este constiinta celui lipsit de constiinta, dragostea de
viata pentru cel care a incercat sa se sinucida , ochii pentru cel care a orbit de
curand , cunostintele si intelegerea pentru tanara mama , mana pentru cel cu
mana amputata de curand si vocea pentru cel slab de a putea vorbi."
Sanatatea este un drept fundamental pentru fiinta umana.Poate fi definit ca un
triplu echilibru , reprezentat de un triunghi echilateral in care fiecare latura
reprezinta o dimensiune.
In activitatea practica pe care am desfasurat-o pe durata celor 3 ani de
practica am intalnit multe cazuri cu fractura de col femural. Fractura de col
femural se intalneste la orice varsta. La tineri si adulti, insa sunt rare si legate de
cauze accidentale. La varstnici sunt accidente obisnuite, cu prognostic foarte
grav, cu mare invaliditate si mortalitate cresc. Organismul varstnicului intruneste
numeroase conditii care pot duce la osteoporoza si fractura.
Cand fractura de col femural a aparut intervine chirurgia ortopedica. Urmeaza
reeducarea, pentru aducerea bolnavului in starea motorie anterioara, acesta este
un scop propus, dar greu de atins. Intotdeauna apare riscul patologiei si
complicatiilor de imobilizare, care grabesc degradarea fizica a bolnavului,
determinand complicatiile psihice si somatice care duc la exitus.Pot aparea stari
confuzionale, tulblurari de comportament, adeseori complicatii cardiovasculare,
boli infectioase, infectii urinare, incontinenta, escare de decubit, etc. Ingrijirea
precoce si reeducarea detin un rol important.
Am considerat ca aceasta tema ne arata cat de grave sunt fracturile de col
femural si cat de importanta este sanatatea.
III.NOTIUNI TEORETICE
3.1ANATOMIA SI FIZIOLOGIA COLULUI FEMURAL
FEMURUL
Este un os lung (cel mai lung os al corpului) si pereche care formeaza singur
scheletul coapsei. Pe schelet este oblic indreptat de sus in jos si lateromedial.
Cand calcaiele sunt alipite, cele doua femure se ating prin epifizele lor
inferioare. Aceasta oblicitate este mai accentuata la femei, deoarece pelvisul
este mai larg decat la barbate.
Femurul prezinta corpul si doua epifize.
ORIENTARE - se aseaza in sus extremitatea cotita, medial suprafata sferica si
articulara a acestei extremitati posterior marginea cea mai aspra a osului.
CORPUL - prezinta o usoara curbura cu concavitate posterioara. Corpul este
prismatic triunghiular si vom avea de descris trei fete si trei margini.
FATA ANTERIOARA - concava si neteda, este acoperita de muschiul vast
intermediar, fata laterala da insertie muschiului vast intermediar, fata mediala nu
are nici o particularitate.
MARGINEA POSTERIOARA - este rugoasa, groasa, proeminenta si se numeste
linia aspra. Ea strabate de sus in jos corpul femurului si ne-a servit la orientarea
lui. Linia aspra prezinta o buza laterala si o buza mediala. Cele doua buze si
interstitial dintre ele dau insertii unei serii de muschi: vartual lateral, vartual
medial, adductorul mare, adductorul lung, adductorul scurt si bicepsul femural.
In portiunea superioara linia aspra se trifurca dand:
1.O ramura laterala, numita tuberoritatea gluteala pentru muschiul gluteu mare,
r amura se termina la nivelul epifizei superioare a osului langa trohanterul mare
transformandu- se la acest nivel uneori intr-un adevarat tubercul numit
trohanterul al treilea.
2.Ramura mediala, ce se continua cu linia intertrohanterica de pe epifiza
superioara; pe ea se insira muschiul vast medial.
3.Ramura mijlocie pe care se insera muschiul pectineu. In portiune inferioara linia
se bifurca delimitand o suprafata triunghiulara numita fata poplitee.
EPIFIZA SUPERIOARA prezinta capul, colul si doua tuberoritati numite marele si
micul trohanter.\
Epifiza superioara este legata de corp printr-un col chirurgical
COLUL FEMURAL-intra in constitutia anatomica a epifizei proximale sau a
extremitatii superioare a osului femur, purtand inca numele de gat femural.
COLUL (COLLUM FEMORIS). este o coloana osoasa puternica, turtita
anteroposterior, care uneste capul femurului cu restul osului.
Directia osului e oblica de sus in jos dinauntru si afara formeaza cu corpul osului
un unghi de 117o - 130o .
Din punct de vedere descriptiv colul femurului prezinta:
a. fata anterioara care este limitata in afara de linia intertrohanteriana pe care se
insera capsula anterioara
b. fata posterioara concava transversal convexa de sus in jos, limita ei externa
fiind formata de linia intertrohanteriana posterioara. Pe linia intertrohanteriana
posterioara nu se insera capsula articulara, insertia facandu-se inauntrul acestei
linii, nu toata fata posterioara a colului este in raport cu capsula articulara.
c. marginea interioara mai lunga si oblic indreptata spre trohanterul mic.
Extremitatea interna este ingusta, cilindrica si se uneste cu capul. Extremitatea
externa se confunda cu corpul osului si cu trohanterii.
Axul colului cu axul transversal al extremitatii inferioare ce trece prin cei doi
condili determina unghiul de declinatie, de 12o in mediu. Aceasta impreuna cu
unghiul de inclinatie au mare rol in determinarea atitudini membrului inferior.
Marirea unghiului de inclinatie duce membru in abductie, deformatie ce se
numeste coxa valga.
Micsorarea lui va da adductia, ce se numeste coxa vara.
Marirea unghiului de declinatie imprima membrului o rotatiune interna, iar
micsorarea sau reducerea lui la 0o il duc 424c27e e la rotatia externa.
STRUCTURA INTERIOARA A COLULUI FEMURAL
Extremitatea superioara este formata din tesut spongios. Trabeculele osoase
constitutive, plecate de pe cilindrul epifizor, cu origine interna si externa, prin
incrucisarea lor dau nastere la un sistem de bolti cu o mare importanta
arhitectonica.
Trabeculele interne plecand de pe partea interna a cilindrului diafizar, sunt
depuse in doua grupe:
1.grupul inferior ce formeaza fascicolul, trohanterian mergand in afara, descrie
niste arcade cu concavitatea in jos si in afara in drumul lui spre marele trahanter
unde ajunge
2.grupul superior ce se indreapta inauntru catre cap, fiind numit de catre Delbet
si Basset "evantaiul de sustinere"
Trabeculele externe pleaca de pe partea externa a cilindruli diafizar, sub marele
trohanter, de unde mergand spre cap, descrie o curba cu concavitatea in jos si
inauntru. Aceste trabecule au fost numite de Gallois si Bosquette "fascicol
arciform".
Din incrucisarea trabeculelor externe cu grupul inferior al trabeculelor interne
rezulta un sistem de bolte numit sistem ogival de catre Delbet si Basset.
Extremitatea superioara a femurului este invelita de un tesut compact care
prezinta la partea inferioara a colului o ingrosare considerabila ce apare ca o
continuare a peretelui intern al diafizei. Aceasta ingrosare poarta numele de arcul
lui Adams.
Aceasta lama de la nivelul peretelui inferior al colului pleaca perpendicular in sus
si se pierde in plin tesut al fetei posterioare a colului.
Portiunea de la nivelul subtrohanterian a acestei lame poarta numele de
eperonul lui Merccel.
Ca puncte de osificare, femurul are unul pentru corp si patru complimentare
pentru extremitatii dintre care trei pentru extremitatea superioara.
De la varsta de 50 de ani, in extremitatea superioara a femurului, se incepe un
fenomen de resorbtie care distruge trabeculi si are ca rezultat formarea de
cavitati in interiorul lor. Acest fenomen de resortie joaca un rol important in
producerea fracturilor si explica frecventa lor la o varsta mai inaintata.
In primul rand aceasta rarefractie intereseaza sistemul ogival si tesutul spongios
al trohanterului.Cercetarile anatomice ale lui Tuvar (1949) Trueta si Harrison
(1953), Judet R, Judet J, Dunoyer si Lagrance (1954) au precizat modalitatile de
vascularizare a gatului si a capului femural.
Vascularizarea capului femural este asigurata prin artera ligamentului rotund si
prin pediculii care nasc din arterele circumflexe.
ARTERA LIGAMENTULUI ROTUND Artera ligamentului rotund, ramura din artera
acetabulara, patrunde in ligamentul rotund si la nivelul capului femoral se divide
in 3-4 arteriole care se anastomoreaza cu celelalte sisteme vasculare.
Aceasta artera iriga numai 1/4 sau 1/5 din capul femoral si aportul sanguin pare
sa creasca cu varsta intru-cat artera nu exista la copii decat in 33% din cazuri,
dar la adult este prezenta in 70% din cazuri.
ARTERELE CAPSULARE Sunt numeroase si se grupeaza in patru pediculii:Pediculul
superior este cel mai important si el ia nastere din artera circumflexa posterioara.
Acest pedicul alcatuit din 3-4 vase, merge pe fata posterioara a colului intr-un
repliu sinovial si patrunde in capul femural la marginea cartilajului articular. Acest
pedicul superior asigura 4/5 din irigarea capului femoral. In traiectul intraosos,
acest pedicul se ramifica intr-un manuchi de arteriole care se anastomoreaza cu
acelea ale ligamentului rotund si cu vasele pedicului inferior si intern. Pediculii
inferiori sunt reprezentati de pediculul inferoextern care iriga colul si pintenul
Merval si pediculul inferointern care patrunde in capul femoral anastomozandu-se
cu ramurile pedicului superior. Arterele fetelor sunt mai putin importante si ele se
distribuie la carticala anterioara si cea posterioara a gatului femoral.
Dintre toate aceste surse vasculare, arterele pedicului superior sunt cele mai
importante si totodata cele mai frecvent lezate in cursul fracturilor gatului
femoral.
Necroza capului femoral este consecinta directa a lezarii acestui pedicul si ea se
intalneste intr-o proportie ce poate sa mearga pana la 40% din cazuri.
3.2 DEFINITIA fracturilor de col femural
Fracturile de col femural reprezinta lipsa de continuitate osoasa incompleta sau
completa (cu sau fara deplasare) la nivelul colului femural.
Fracturile colului femural -ocupa un loc aparte in traumatologia osteoarticulara
datorita frecventei lor crescute, a dificultatilor terapeutice si a complicatiilor de
ordin general si local care pot sa apara in timpul evolutiei.
3.3 EPIDEMIOLOGIE
FRECVENTA: fracturile colului femural se intalnesc frecvent in practica; dupa
unele statistici frecventa lor este de 10% din totalul fracturilor (Radulescu), 6%
(Bruns) si 5,2% (Kaplan).
SEX : aceste fracturi se intalnesc mai frecvent la femeile in varsta, care sunt mai
putin active si mai expuse la osteoporoza.
VARSTA: toate statisticile mentioneaza faptul ca frecventa fracturilor colului
femural creste cu varsta, 75% din fracturi survin dupa 60 de ani.
3.4 ETIOPATOGENIE
Pentru intelegera mecanismului de producere a fracturilor colului femural sunt
necesare revederea unor notiuni de anatomie privind structura extremitatii
superioare a femurului. Aceasta extremitate sub aspectul tensiunilor care se
exercita asupra ei se aseamana cu bratul unei macarale. Cercetarile lui Kulman
au aratat ca intre structura trabeculara a extremitatii superioare a femurului si
fortele dezvoltate in bratul unei macarale sunt izbitoare.
Intr-adevar la nivelul extremitatii superioare femurale gasim substanta osoasa
dispusa in doua sisteme trabeculare importante.
Un sistem trabecular care se rasfira ca un evantai la nivelul capului porneste pe
fata superioara, a acestuia indreptandu-se in jos si extern catre corticala
inferioara a colului femural, constituind evantaiul de sustinere Delbet.
Acest evantai, la partea sa inferioara se condenseaza intr-o zona osoasa densa
constituind pintenul Adams, iar partea posterioara este constituita din lamele
dure si compacte care formeaza pintenul Mercel.
Un al doilea sistem trabecular, dezvoltat pe directia fortelor de tensiune care
tind sa flecteze colul femural porneste din partea inferioara a capului femural si
se indeparteaza in sus si extern catre corticala superioara a colului femural.
Acest sistem trabecular se intersecteaza cu traveele sistemului de sustinere
incat confera capsulei o rezistenta osoasa deosebita, capul fiind de fapt partea
cea mai rezistenta a extremitatii superioare a femurului.
Rezistenta sa este cea mai mare in centru, unde se incruciseaza cele doua
sisteme trabeculare osoase, materialul de sinteza va gasi la acest nivel un punct
solid de sprijin, mai cu seama ca odata cu inaintarea in varsta rezistenta capului
femural devine cu putin inferioara aceleia a subiectilor tineri, dupa cercetarile lui
Nystrom.
In regiunea trohanteriana doua fascicule trabeculare, pornind de la corticala
diafizara interna si externa, se inruciseaza formand o ogiva.
Intre sistemul trabecular de sustinere de la nivelul capului femural si cel ogival
de la nivelul masivului trohanterian, in portiunea mijlocie a colului femural exista
o zona - zona ward - in care densitatea tesutului osos este mai mica. Rezistenta
diminuata a colului femural in aceasta zona face ca pana la varsta de 45 de ani
frecventa fracturilor mediocervicale sa fie mai mare decat a celor
pertrohanteriene.
Aceasta structura trabeculara densa si intretaiata se modifica cu varsta.
Dupa 60 de ani asistam la o resorbtie a traseelor osoase, incat la batrani apare
o zona de rezistenta mecanica scazuta, in special la nivelul stalpului extern al
sistemului ogival, ceea ce face ca fracturile baricervicale si cele pertrohanteriene
sa fie mai frecvente dupa aceasta varsta.
Cercetarile experimentale efectuate de Hirsh Franckel si in special ale lui
Backman au aratat complexitatea mecanismului de producere a acestor fracturi.
Backman arata ca fractura colului femural nu poate sa aiba loc decat daca in
cadere se produce un valgus combinat cu o miscare de rasucire a colului femural
fata de capul blocat in cotil, prin compresiunea traumatismului si contractura
musculara.
Confirmand ideile lui Linton Backman arata ca in orice fractura a colului femural
exista un mecanism initial de valgus (rezultat al rotatiei externe asociate cu
torsiunea) care duce la fractura in coxa valga, cu inpactarea posterosuperioara a
fragmentelor (fractura prin abductie angrenata).
Daca rotatia externa predomina si colul cedeaza la partea posterioara se
produce fractura in coxa vara (adductie) cu tasare sau cominutie posterioara.
Daca tosiunea predomina si peretele posterior al colului femural rezista, se
produce fractura spiroida cu cioc proximal.
Fracturile colului femural se pot produce si prin cadere de la inaltime,cadere de la
acelasi nivel sau prin accidente.
3.5.ANATOMIA PATOLOGICA
Traiectul de fractura, in portiunea superioara, este situat juxtacefalic. El poate
sa inceapa exact la periferia cartilajului articular si in aceasta situatie are toate
conditiile sa lezeze pediculul vascular superior sau se situeaza putin mai extern,
traiectul de fractura se indreapta spre marginea inferioara a colului, ramanand
strict sub capul femural (fractura subcapitala) sau se abate ceva mai spre afara
(fractura mediocervicala).
Acest traiect de fractura nu este neted ci prezinta numerosi dinti corticali, iar la
partea posterioara este modificat prin tasare si prin cominutia corticalei.
O buna radiologie de profil a colului femural poate sa evidentieze prezenta
unuia sau a mai multor fragmente corticale infundate la nivelul fracturii. Prezenta
acestei cominutii posterioare la nivelul traiectului de fractura face ca, in
momentul reducerii fracturii sa apara un spatiu gol cervico cegalic posterior.
Existenta acestui spatiu gol la partea posterioara a capului femural face ca
osteosinteza, atunci cand intinderea acestui spatiu este mai mare de 1/3 din
grosimea colului femural, sa fie instabila si sa duca la redeplasarea fragmentelor.
Aceasta notiune capitala trebuie luata in considerare cand se decide alegerea
montajului in timpul asteosintezei fracturii.
In afara acestui tip de fractura cu tasare posterioara exista al doilea tip cu
aspect spiroid pe care Soeur l-a etichetat drept fractura cu cioc proximal.
Traiectul de fractura delimiteaza un fragment din corticala inferioara a colului
ca un cioc osos in contimutate cu capul femural.
Acest tip de fractura este de asemenea instabil, dar mai cu seama prezinta
dificultati la reducere prin manevre externe.
Deplasarea fragmentelor este intalnita numai in fracturile prin adductie cum le
denumeste Bohler, in vreme ce, in fracturile prin abductie deplasarea lipseste,
fracturile fiind angrenate. De alminteri aceasta notiune de "angrenat" este
relativa caci asa cum a aratat Per Linton forma fracturii in valgus sau varus este
determinata de acelasi mecanism de producere si fractura in valgus arata doar
ca nu s-a depasit primul stadiu. Pentru Garden, aspectul fracturii prin abductie
este datorat gradului minim de rotatie externa a fragmentului distal care creaza
iluzia unei impactizari. In fractura prin adductie fragmentele osoase se
deplaseaza unul fata de celelalt: fragmentul distal se roteaza extern, anrenand
fragmentul cefalic in rotatie interna, flexiune si usoara abductie, cand persista
mansonul sinovial.Cand mansonul sinovial care imbraca colul femural este
complet rupt, fragmentele prezinta o deplasare mai importanta dat fiind ca ele
sunt total independente si libere unul de celelalt.
In aceste cazuri fractura instabila, capul nu raspunde la manevrele externe de
reducere si chiar cand a fost aproximativ redusa, capul femural se redeplaseaza
in cursul osteosintezei.
Clasificare
Dupa situatia traiectului de fractura, Delbet imparte fracturile colului femural in
fracturi :
-subcapitale
-transcervicale
-vicotrohanteriene
-baricervicale
Dupa mecanismul de producere al fracturii, Bohler individualiza fracturile prin
abductie si fracturile prin adductie. Fragmentele sunt dislocate, iar greutatea
corpului (G) si contractia musculara (F) accentueaza deplasarea.
Fracturile prin abductie fiind angrenate tratamentul si prognosticul lor este
favoralbil.
Fracturile prin addcutie dimpotriva, fiind fracturi cu deplasarea fragmentelor,
pun probleme dificile de tratament, iar evolutia lor este inconstanta.
Pauxuls, privind fracturile colului femural dintr-un punct de vedere mecanic, lea
impartit in trei tipuri - dupa gradul de oblicitate al traiectului de fractura.
- In tipul I traiectul de fractura face cu orizontala un unghi mai mic de 30o.
- In tipul II, unghiul format de traiectul de fractura cu orizontala variaza intre
30o si 50o.
- In tipul al III-lea unghiul este mai mare de 70o.Pauxelus a aratat ca atunci
cand traiectul se apropie de orizontala fortele de presiune interfragmentara
favorabila consolidarii. Cu cat traiectul tinde spre verticalitate fortele de presiune
in focar se diminua si lasa locul fortelor de forfecare, cu efect nefavorabil
consolidarii.
Fracturile cervicale se impart in doua grupe dupa cum traiectul de fractura
delimiteaza un lung varf osos la nivelul corticalei inferioare a colului femural,iar
aceasta clasificare este facuta de Garden. El distinge fracturi cu cioc distal si
fracturi cu cioc proximal care sunt mult mai dificile de redus si a caror prognostic
este mult mai intunecat.
O alta clasificare o face Garden si anume clasifica fracturile colului femural in
patru grupe:
- grupa I : fractura incompleta - acest tip de fractura corespunde fracturii prin
abductie.
- grupa II : fractura completa fara deplasare - in acest tip corticala inferioara a
colului femural este rupta, dar nu exista deplasarea fragmentului cefalic.
- grupa III : fractura completa cu deplasare partiala - in aceasta grupa
fragmentele
raman solitarizate prin sinoviala posterioara si prin repliul
pectineofoveal, care se intinde la partea posteroinferioara a colului femural de la
marginea cartilaginoasa a capului pana la unghiul superior al micului trohanter.
Rotatia fragmentului extern determina o basculare a capului in abductie si
rotatie interna. Acest lucru este evident pe radiografie caci directia travulelor la
nivelul capului femural nu mai este ascendenta, dupa axa de sprijin; ele devin
orizontale, in vreme ce travulele cervicale apar verticale.
- grupa IV : fractura completa cu deplasare totala - la acest tip sinoviala si
repliul pectineofoveal sunt total rupte, incat cele doua fragmente osoase devin
independente. Acest aspect este evidentiat pe cliseul radiologic unde travulele
capului apar normal orientate si paralele cu travulele cervicale.
Aceasta clasificare a lui Garden este originala si prezinta un interes terapeutic. In
fractura de tipul al III-lea, reducerea prin manevre externe este posibila datorita
peristentei sinovialei. In fractura recenta de acest tip, reducerea se obtine prin
simpla rotatie interna a membrului, fara nici o tractiune sau abductie.
Tractiunea poate sa fie chiar periculoasa intrucat expune la desirarea sinovialei
si la bascularea capului in valgus.
Fractura de tipul al IV-lea, neavand nici o conexiune sinoviala face ca reducerea
prin manevre externe sa fie imposibila sau instabila. Este necesar ca, la acest tip
de fractura sa se intareasca peretele posterior al colului femural printr-o grefa
osoasa pentru a putea obtine consolidarea.
3.6. SIMPTOMATOLOGIE CLINICA , DIAGNOSTIC POZITIV , DIAGNOSTIC
DIFERENTIAL
Diagnosticul se face pe seama examenului clinic si paraclinic.
3.6.1 SIMPTOMATOLOGIE CLINICA
Fracturile gatului femural se manifesta printr-o simptomatologie comuna, usor
diferentiata dupa cum este vorba de o fractura angrenata sau o fractura
dezangrenata sau de o fractura sugcapitala transcervicala sau baricervicala.
DUREREA - Spontana sau provocata prin apasare in regiunea inghinala sau
trohanteriana, este prezenta in toate cazurile.
IMPOTENTA FUNCTIONALA - Poate sa fie totala cand bolnavul nu poate ridica
calcaiul de pe planul patului sau , relativa cand bolnavul incercand sa faca flexia
coapsei si a gambei , calcaiul se taraste pe planul patului . Cand fractura este
angrenata miscarile active sunt posibile dar nu trebuie insistat pentru ca pot sa
duca la dezangrenarea fragmentelor.
ATITUDINE VICIOASA - Atitudinea vicioasa a membrului de partea fracturii este in
functie de tipul de fractura . In fractura subcapitala si mediocervicala
neagrenata , membrul este in adductie fata de planu median al corpului si in
rotatie externa cu marginea laterala a piciorului pe planul patului . Rotatia
externa poate sa fie corectata , dar se reproduce imediat .
Fracturile angrenate prezinta o portie fixa nemodificata .
SCURTAREA MEMBRULUI - Este evidenta cand fractura este dezangrenata. Marele
trohanter se palpeaza deasupra liniei orizontale bitrohenteriene , care in mod
normal uneste varful marelui trohanter cu marginea superioara a pubisului .
De asemenea, triunghiul Bryant este mai mic decat cel de partea sanatoasa.
Linia Schamacer, care normal, pleca de la varful marelui trohanter prin spina
iliaca anterosuperioara intalneste linia mediana a corpului la nivelul ombilicului,
in cazul fracturii trece sub ombilic, cu atat mai jos cu cat ascensiunea
trohanterului este mai mare.
DEFORMAREA TRIUNGHIULUI SCARPA - Datorita unei tumefactii dure, semnul
Laugur - este data de prezenta fragmentului extern al colului femural care este
orientat inainte din cauza rotatiei externe a membrului.
La soldul fracturat se constata o hipotonie a musculaturii fesiere si o relaxare a
faasciei lata - semnul Aliss - de altfel greu de apreciat.
In fracturile incomplete sau angrenate simptomatologia este mai frusta.
Membrul se gaseste intr-o atitudine indiferenta nici in adductie sau abductie,
iar rotatia externa nu este completa. De asemenea, impotenta functionala este
relativa intrucat bolnavul poate sa corijeze in oarecare masura rotatia externa,
insa nu poate sa ridice membrul de la nivelul patului in pozitia de extensie.
Palparea pune in evidenta durerea la baza triunghiului Scarpa.
In fractura bazicervicala rotatia externa si adductia sunt mult mai accentuate.
Regiunea trohanteriana este latita datorita patrunderii bazei gatuluii femural in
masivul spongios trohanterian, iar palparea declaseaza o durere vie situata
lateral, nu la baza triunghiului Scarpa, la cativa centimetri in afara arterei
femurale. Scurtarea membrului este fixate, deoarece fragmentele sunt
angrenate.
3.6.2. DIAGNOSTICUL POZITIV
Este necesar si trebuie sa se faca atat in incidenta anteroposterioara cat si din
profil. El primeste confirmarea diagnosticului clinic, furnizeaza amanunte asupra
traiectului de fractura si permite sa se aprecieze, pe imaginea de profil a colului
femural cominutia posterioara.
Tot radiografia este aceea care ingaduie stabilirea tipului de fractura dupa
clasificarea Garden, furnizand astfel indicatii pretioase pentru aplicarea
tratamentului.
Diagnosticul pozitiv este relativ usor de facut cand semnele clinice sunt
prezente: impotenta functionala, adductia si rotatia externa a membrului,
scurtare
3.6.3. DIAGNOSTIC DIFERENTIAL
Cu contuzia soldului se face pe baza caracterului durerii si al impotentei
functionale care se risipeste repede, iar trohanterul nu este ascemionat.
LUXATIA SOLDULUI - mai ales cea posterioara, se poate confunda cu fractura
deoarece membrul este tot in atitudine de adductie, dar nu in rotatie externa, iar
capul femural se palpeaza posterior. In luxatia anterioara membrul este in rotatie
externa, ca in fractura, dar in abductie.
FRACTURA COTULUI - Cu luxatia centrala a capului femural se diferentiaza prin
durerea vie produsa prin tactul rectal cand se apasa partea interna a cotului
fracturat.
Examenul radiologic, in toate aceste cazuri inlatura orice confuzie clinica.
3.7. EVOLUTIE SI PROGNOSTIC
Fracturile colului femural au o evolutie inegala si creeaza multe deceptii,
chiar daca sunt corecte tratate. Caracteristicile vascularizatiei fatului si ale
capului femural si raportul acestuia cu traiectul de fractura conditioneaza in
masura covarsitoare evolutia focarului de fractura si vitalitatea capului femural.
Pe langa aspectele legate de vascularizarea capului femural, evolutia
fracturilor colului femural este in functie si de tipul de fractura.
Fracturile cervicale angrenate (prin abductie) au o evolutie favorabila. Ele se
consolideaza in 8 saptamani, dar uneori se pot dezangrena, devenind fracturi prin
adductie.
Fracturile cervicale prin adductie (neangrenate) nu consolideaza daca nu sunt
tratate chirurgical (deseori nici dupa acest tratament).
Fracturile cervicotrohenteriene consolideaza intotdeauna, dar cu pretul unei
coxe vara, a unei scurtari si a rotatiei externe.
3.8.COMPLICATII
COMPLICATII IMEDIATE - Afectand deseori persoanele in varsta, in tratamentul
ortopedic care se facea acestora , mortatalitatea imediata ajungea pana la 25-
30%. Astazi, in urma administrarii antibioticelor si a perfectionarii metodelor de
tratament care permit o mobilizare mai rapida a bolnavilor, accidentele de
decubit (escarele, infectia urinara, bronhopneumonia) s-au redus foarte mult si
mortalitatea a scazut pana la 7-8%.
O Complicatii tromboembolice- Se previn prin tratament anticoagulant, care la
batrani trebuie sa fie supravegheat de foarte aproape.
COMPLICATII TARDIVE - Cele mai importante sunt pseudartroza, necroza
ischemica a capului femural si artroza posttraumatica.
O Pseudartroza - Se intalneste frecvent in evolutia fracturilor de col cu
deplasare. Ea este constanta in urma tratamentului ortopedic.
Se intalneste si dupa tratamentul chirugical al fracturilor, chiar corect executat
intr-o proportie variind intre 11-30% din cazuri.
Cauzele sunt multiple: reducerea imperfecta a fracturii, osteosinteza neadecvata,
resorbtia colului, cominutia posterioara a colului, deplasari secundare, reluarea
precoce a mersului, infectia.
O Necroza ischemica a capului femural - Consecutiva suprimarii vascularizatiei
capului, este conditionata de o serie de factori: gradul de deplasare a
fragmentelor, precocitatea reducerii deplasarilor, precum si greselile de tehnica.
Dupa cum arata Linton, necroza se instaleaza in primii doi ani, dar frecventa ei
creste cu timpul ajungand pana la 40-50% din cazuri.
Revascularizarea capului se face foarte incet de la 1 . la 3 ani, la inceput pe
seama vaselor ligamentuluui rotund si mai totdeauna este partiala.
O Artroza posttraumatica - Apare tardiv si este relativ rara, in comparatie cu
alte coxartroze secund
O Coxartroza posttraumatica
3.9. TRATAMENTUL
Pentru fracturile de col femural exista tratament - igienodietetic
- medicamentos
-ortopedic
-chirurgical
TRATAMENTUL IGIENODIETETIC : - Efortul fizic - Instituirea antrenamentului fizic
se face sub stricta supraveghere medicala. Miscarile vor fi de intensitate mica si
medie.
-Profesia - In majoritatea cazurilor se
poate continua o activitate profesionala normala, fara a supraestima totusi
interventia .
-munca fizica intensa este
contraindicata , iar la nevoie se recomanda schimbarea locului de munca.
-Regimul alimentar - restrictiile
alimentare sunt necesare mai ales la supraponderali .
- o alimentatie
bogata in proteine , lactate , legume si fructe , evitarea consumului in exces a
alcoolului si a tutunului.
Recuperarea sechelelor precoce trebuie completata cu o serie de prescriptii pe
care pacientul le va urma acasa luni si ani de zile, uneori toata viata. Aceste
prescriptii fac parte din ceea ce s-a numit "igiena soldului":
- scaderea in greutate, chiar sub greutatea ideala;
- evita mersul pe teren accidentat si scari;
- evita schiopatarea prin controlul mental al mersului;
- evita ortostatismul si mersul prelungit;
- de cel putin doua ori pe zi se va pastra un repaus la pat, cu membrele
inferioare intinse;
- sprijin in baston pe distante mai lungi;
- mers zilnic pe bicicleta sau rulare la bicicleta fixa;
- de doua ori pe zi va efectua gimnastica prescrisa pentru mobilitate si
tonifiere muscuulara;
- corectarea scurtimii membrului inferior (daca depaseste doi centimetri);
- incaltaminte cu tocuri moi;
TRATAMENTUL MEDICAMENTOS :
Tratamentul medicamentos are un rol important in tratare, vindeacare, calmare.
- analgezice: acidul acetilsalcilic in doze de la 1-3g/24h in functie de toleranta;
sub forma simpla sau tamponata; algocalmin 2 comprimate la 24h; diclofenac 2
comprimate la 24h, uneori se administreaza Mialgin, Piafen.
- Medicamentatie antiinflamatoare: Fenilbautazona si derivatele sale. Indicatia
lor este rezervata perioadelor de tuse inflamatorii sau dureroase.
TRATAMENTUL ORTOPEDIC :
Folosesc tractiunea continua cu ajutorul benzilor adezive sau transosoasa cu
brose Kirscher si reducerea urmata de imobilizare gipsata.
Reducerea, urmata de imobilizare gipsata, asa cum a fost preconizat de Royal
Whitman (1897) pare mai logica ,pentru ca punerea membrului in abductie
fortata si in rotatie interna reduce deplasarea fragmentelor.
Contentia se face intr-un aparat gipsat pelvipevios cu placa de
contraadductie,timp de 12 saptamani.
Metoda nu a dus insa la rezultate sperate ,intrucat,asa cum reiese dintr-o
statistica reprodusa de Campbell siOrr,consolidarea fracturii la bolnavii peste 60
de ani nu se obtine decat in proportie de 30% cazuri,cu o mortalitate de 28%.
Din cauza esecurilor frecvente ale tratamentului ortopedic ,deoarece fortele de
forfecare continua sa actioneze si dupa reducerea si imobilizarea fracturii
majoritatea recurg la tratament chirurgical.
TRATAMENTUL CHIRURGICAL :
Recurge la reducerea fracturii prin manevre externe sau sau prin artrotomie si
mentinerea reducerii printr-un mijloc de osteosinteza ,suprimand actiunea
fortelor de forfecare in focar.
-Osteisinteza cu compresiune - Cu ajutorul unui surub cu resort sau surub
placa cu resort care realizeaza o presiune axiala a fragmentelor osoase.
-Grefele osoase - Au fost folosite de mult timp in tratamentul fracturilor
colului femural in scopul prevenirii lipsei de consolidare.
-Osteotomia - In fracturile colului femural cauta sa inlocuiasca fortele de
forfecare din focare prin forte de presiune.
-Proteza - De substituire a capului femural este folosita in tratamentul
fracturilor mediocervicale la persoanele in varsta de peste 65 de ani.
-Brase filetate Knowles
3.10.PRINCIPIILE SI OBIECTIVELE RECUPERARII FRACTURII DE COL FEMURAL
Balneofizioterapia este o ramura a medicinii generale care foloseste in
scop terapeutic agenti fizici naturali sau artificiali.
Balneofizioterapia are cele mai largi recomandari, cu cele mai eficiente rezultate.
Aproape ca nu exista contraindicatii , excluzind bineinteles numai formele
complicate (cardiaci, pulmonari decompensati, etc).
Mijloacele fizicale cele mai folosite sunt din domeniul electroterapiei,
termoterapiei si balneoterapiei.
In fractura de col femural aceasta ramura medicala grabeste fenomenul de
vindecaresi inlatura mai repede impotenta functionala.
1.Hidroterapie
Se intelege prin hidroterapie aplicarea in scop profilactic si curativ a unui numar
variat de proceduri, care au la baza apa la diferite temperaturi si sub diferite stari
de agregatie, ca si unele tehnici strans legate de aceasta.
-Dusul cu aburi
Dusul cu aburi consta in proectarea vaporilor supraancalziti asupra regiunii
limitate. Tehnicianul trebuie sa fie atent ca nu cumva sa stropeasca bolnavul cu
picaturi de apa fierbinte provenite din condensarea vaporilor pe furtun si pe
portiunea metalica a dusului. Este nevoie ca instalatia pentru dusul cu aburi sa
fie prevazuta cu dispozitive de separare a apei de condensare si cu
supraancalzitoare pentru aburi. Inainte de a aplica jetul de vapori asupra
bolnavului, tehnicianul si-l proecteaza pe palma pentru a se asigura de lipsa
picaturilor de apa fierbinte.
Durata dusului cu aburi este de 3-6 minute se poate sa fie dat ca procedura de
sine statatoare, poate sa preceada o baie generala sau se poate asocia cu masaj.
La sfarsit se aplica o procedura de racire-spalare sau dus de 18-200 .
Modul de actiune: dusul cu aburi are o actiune puternica asupra circulatiei,
provocand hiperemie si resorbtie locala.
-Dusul-masaj
Acesta consta in aplicarea mai multor dusuri rozeta la temperatura de 38-400
,concomitent aplicandu-se si masajul, conform tehnicii obisnuite. Pentru aplicarea
lui exista instalatii speciale cu 4-6 dusuri verticale, in rozeta, situate unul langa
altul, care se pun simultan sau separat in functiune. In lipsa unei instalatii
speciale, se poate efectua si cu un dus mobil, la capatul caruia se aplica o rozeta.
Durata masajului este de 8-15 minute.
Bolnavul este culcat dezbracat complet pe un pat special de lemn. Se deschid
dusurile si in timp ce apa curge pe corp, tehnicianul executa masajul conform
tehnicii cunoscute.
Modul de actiune: dusul-masaj provoaca o hiperemie importanta, mai ales in
regiunea tratata; are un important efect resorbant si tonifiant.
-Baia kinetoterapeutica
Este baie calda, la care se asociaza miscari in toate articulatiile bolnavului. Se
efectueaza intr-o cada mai mare ca cele obisnuite, care se umple . cu apa la
temperatura de 36-370 C si mai rar 380 .
Bolnavul este invitat sa se urce in cada si, timp de 5 minute, este lasat linistit.
Dupa aceasta, tehnicianul executa (sub apa) la toate articulatiile, toate miscarile
posibile. Tehnicianul sta la dreapta bolnavului.
Toate aceste miscari se executa intr-o perioada de timp de 5 minute. Dupa
aceea bolnavul sta in repauz, dupa care este invitat sa repete singur miscarile
imprimate de tehnician.
Durata baii este de 20-30 minute, dupa care bolnavul este sters si lasat sa se
odihneasca.
Mobilizarea in apa este mai putin dureroasa din cauza relaxarii musculare care
se produce sub influenta apei calde si pierderii greutatii corpului conform legii lui
Arhimede.
Dusul subacval:
Consta din aplicarea sub apa a unui dus sul de mare presiune 3-6 atmosfere cu
temperatura mai mare decat a apei de baie. El se poate efectua intr-o cada cu
apa la 35°-38°C cu ajutorul unui dus sul mobil cu presiune mare care se
introduce in apa pe segment sub controlul uneia din mainile asistentului pana la
5-10cm de regiunea de aplicat. Durata procedurii este de 5-10minute. Actiunea
intensa a dusului subacval se datoreste temperaturilor diferite baie si dus precum
si masajului puternic al coloanei de apa care comprima puternic tesuturile.
Efectul este asemanator dusului masaj dar este suportat mai bine datorita baii
calde.
2. Termoterapia
-Compresele cu aburi
Avem nevoie de: doua bucati de flanela, o bucata panza simpla sau un prosop, o
panza inperneabila, o galeata cu apa, la temperatura de 60-70°.
Se plaseaza pe regiunea interesata o flanela uscata peste care se aplica o
bucata de panza sau prosopul muiat in apa fierbinte si bine stors, iar peste
aceasta se aplica cealalta flanela. Totul se acopera cu bluza inperneabila sau se
aplica un termofor.
Durata totala a procedurii este de minim 20 de minute si de maximum 60 de
minute.
Modul de actiune: resorbtiv, analgezic, antispastic
-Impachetarea cu parafina
Se ia o cantitate potrivita (aproximativ 150-200 g) si se topeste intr-un vas la
temperatura de 65-70°; in asa fel ca sa mai ramana cateva bucati netopite, in
scopul evitarii supraincalzarii. Cu ajutorul unei pensule late de 8cm. se
pensuleaza regiunea. Grosimea stratului este de 0,5-1cm. Peste stratul de
parafina se aplica bucati de vata sau flanela si apoi se acopera regiunea cu
patura.
Durata inpachetarii este de 20-60 minute. Inlaturarea parafinei se face cu
usurinta din cauza transpiratiei care are loc sub stratul de parafina. Procedura se
termina cu o spalare la temperatura de 20-22°.
Modul de actiune: are o actiune locala si provoaca o incalzire profunda si
uniforma a tesuturilor. Suprafata pielii se incalzeste pana la 38-40°. La locul de
aplicare se produce o hiperemie puternica si transpiratie abundenta.
-Ungerile cu namol
Bolnavul complet dezbracat sta cateva minute la soare pana i se incalzeste
pielea, apoi se unge cu namol proaspat complet sau partial. Se expune din nou
timp de 20-60 minute, pana cand incepe namolul sa se usuce. In acest interval
de timp va purta o compresa rece la frunte iar capul ii va fi aparat de soare cu o
palarie sau umbrela.
Dupa aceasta o scurta baie in lac sau in mare, se va sterge, se va imbraca si se
va odihni la umbra sau intr-o camera, aproximativ o ora.
Modul de actiune: ungerile cu namol isi bazeaza actiunea pe elementul termic
alternant, rece la inceput, apoi cald, datorita incalzirii namolului la soare si din
nou rece, datorita baii din lac si reactiei vasculare la aceasta; al doilea element
este reprezentat de actiunea specifica a substantelor resorbite in organism.
3 Electroterapia
Electroterapia este aceea parte a fizioterapiei, care studiaza utilizarea actiunii
diverselor forme ale energiei electrice asupra organismului, cu scop curativ sau
profilactic.
In recuperarea fracturilor de col femural se recomanda:
1. Curentul galvanic: este un mijloc clasic si fidel de sedare a durerilor nevralgice.
Electrodul pozitiv are o actiune sedativa locala, ca si curentii descendenti si
curenti ascendenti aplicati contralateral duc la o crestere a pragului de
sensibilitate.
Galvanizarea poate sa utilizeze concomitent si introducerea de ioni cu actiune
antalgica (ionoforeza transversala cu novocaina, aconidina sau revulsiv cu
histamina).
2. Curentul diadinamic: se prescrie in aplicatii transversale sau longitudinale: o
perioada lunga, de 4 minute (are efect sedativ), difazat fix 4 minute ambele, 1
data pe zi. Se recomanda 10---14 sedinte.
-Curentii Trabert: sunt curenti cu impulsuri de fregventa 140 Hz, impuls 2 ms,
pauza 5 ms, la care tot catodul este electrodul activ antalgic. Durata
tratamentului este de 15-20 minute, cu crestere treptata a intensitatii. Se repeta
de 1-2 ori pe zi.
Atat curentul diadinamic, cat si curentul Trabert determina o puternica senzatie,
cu aspect vibrator, o excitatie a mecanoreceptorilor tesuturilor de sub electrozi.
Efectele antalgice se explica tocmai prin aceasta senzatie.
3. Curentul faradic - se indica faradizarea cu periuta sau cu ruloul, plimbate pe
regiunea dureroasa pudrata cu talc, legate de electrodul negativ, curentul fiind
tetanizat.
Aceste proceduri sunt bine receptate si tolerate de pacienti pentru starea de bine
pe care o degaja si modul in care, corectand dezechilibrul, se imbunatateste
functionalitatea.
4. Ultrasunetele sunt utilizate in consolidarea fracturilor, datorita efectului de
"masaj mecanic", tisular, profund, fiind indicat pentru durere, inflamatie,
mobilitate.
5. Undele decimetrice si microundele
Sunt emise de un dipol sub forma unui fascicul de unde electromagnetice (ca la
radar) directionat spre zona de tratat. Sunt metode radiante cu care putem
incalzi tesuturile pe profunzimi variabile in functie de tipul emitatorului, de
distanta acestuia, de tegument, de dozaj, de durata tratamentului.
6. Radiatia infrarosie
In afara de lumina solara, care este deosebit de bogata in radiatii infrarosii si
care este utilizata in terapeutica sub forma asa -numitei helioterapii.
Aplicatiile de radiatii infrarosii in terapeutica se pot face in doua moduri: in
spatiul inchis, sub forma asa-numitelor bai de lumina proceduri intense
termoterapice sau in spatiu deschis, in aer liber, sub forma asa-nummitelor
aplicatii de sollux.
In baile de lumina se realizeaza o incalzire a aerului pana la temperaturi ridicate
In functie de scopul urmarit, bolnavul va sta in baia de lumina intre 5-20 minute.
Dupa expirarea timpului prescris se aplica bolnavului o procedura de racire
partiala.
Efectul radiatiilor infrarosii :
Radiatiile infrarosii au actiune calorica. Ele actioneaza asupra circulatiei din
derm provocand o vasodilatatie subcapilara, intensificarea schimburilor dintre
celulele de cresterea fenomenelor osmotice si cresterea debitului sangvin.
4. Masajul medical
Prin notiunea de masaj se intelege o serie de manipulatii manuale variate,
aplicate la suprafata organismul in scop terapeutic sau igienic.
Este important ca, inainte de a incepe masajul, sa se controleze starea
tegumentului bolnavului urmarindu-se in special , eventuale infectii ale pielii care
contraindica masajul, precum si eventualele echimoze.
Durata unei sedinte variaza intre 5-10 minute iar frecventa este de obicei de o
sedinta pe zi. Durata tratamentului poate fi intre 2 si 4-6 saptamani, uneori chiar
mai mare, ca in afectiunile ortopedice.
- Efectele fiziologice ale masajului
Efecte locale:
1. Actiune sedativa asupra:
- durerilor de tip nevralgic;
- durerilor musculare si articulare.
Actiunea sedativa se obtine prin manevre usoare, lente care stimuleaza repetat
extraceptorii si proprioceptorii existenti.
2. Actiunea hiperemianta locala se manifesta prin incalzirea si inrosirea
tegumentului asupra caruia se exercita masajul aceasta actiune se exercita prin
manevre mai energice care comprima alternativ vasele sangvine.
3. Indepartarea lichidelor de staza cu accelerarea proceselor de resorbtie in zona
masata. Masajul permite inlaturarea lichidelor de staza. Acest efect este benefic
la persoane cu insuficienta venoasa periferica si apare dupa manevre profunde
care conduc lichidul de staza de la periferie spre centru.
Efecte generale:
Cresterea metabolismului bazal stimuleaza functiile aparatului respirator si
circulator, influenteaza favorabil starea generala a organismului, imbunatateste
somnul, indeparteaza oboseala musculara.
Toate aceste efecte generale se explica prin actiunea masajului asupra pielii care
este un organ bine vascularizat si mai ales bogat inervat.
Cea mai importanta actiune fiziologica a masajului este reprezentata de
mecanismul reflex asupra organelor interne. Aceasta se explica prin stimulii care
pleaca prin exteroceptori si proprioceptori, care simt de diferite intensitati pe cale
aferenta catre SNC, iar de acolo pe cale eferenta, ajung la organele interne in
suferinta. Toate actiunile care se petrec la exteriorul corpului ajung si la distanta
(la organele interne). Fiecare organ se manifesta prin senzatii dureroase pe
tegument, deci fiecarui organ ii corespunde la exterior o zona cutanata
reflexogena sau metamerica, care trebuie cunoscuta de maseur pentru a sti sa
actioneze cu manevre specifice pentru organele interne.
Un alt mecanism al masajului este actiunea mecanica produsa de manevrele mai
dure ca framantarea: contratimpul, mangaluirea, rulatul, ciupitul, tapotamentul
care se face transversal pe fibrele musculare ceea ce duce la tonifierea
musculaturii, imbunatatirea functiei si fortei musculare care participa la miscarea
intr-o articulatie.
Prin aceasta actiune mecanica, lichidele interstitiale in exces din muschi, se
resorb in sange pentru a fi eliminate de organele excretoare; imbunatateste
activitatea circulatiei sangelui care duce la mutatia elementelor anatomice din
intreg organismul si odata cu aceasta reducerea activitatii inimii.
- Tehnica masajului
a)Masajul regiunii fesiere
Regiunea fesiera este limitata in sus de creasta iliaca, in jos de plica fesiera.
Masajul regiunii fesiere va consra in neteziri si presiuni efectuate cu pulpa
degetelor reunite, urmate de un masaj vibrator, insistent mai ales in plica fesiera,
la nivelul marii scobituri sciatice.
b)Masajul articulatiei coxofemutale
Este foarte dificil, datorita musculaturii masive care inconjura articulatia.
Accesul la capsula articulara este posibil numai prin doua puncte:
- la nivelul insertiei muschiului croitor, pe partea lui interna, pe unde se
patrunde prin apasare si se executa miscari vibratorii.
- intre trohanter si tuberozitatea ischiatica, unde se patrunde punand
bolnavul sa flecteze genunchiul si sa faca o usoara abductie a coapsei. Aici se
poate executa un masaj vibrator si chiar baterea.
c)masajul coapsei
Coapsa are forma unui trunchi de con cu baza in sus. Distingem la coapsa
regiunea femurala anterioara si posterioara.
In regiunea femurala anterioara pielea este mai groasa pe partea laterala decat
pe cea interna este mai mobila, alunecand pe planurile subiacente. Maseurul
trebuie sa respecte partea superioara a coapsei, triunghiul Scarpa.
Regiunea femurala posterioara are pielea de asemenea foarte mobila, cu
exceptia partii externe.
Masajul coapsei incepe cu netezirea cu presiune bimanuala, mai intai pe fata
anterioara si externa, bolnavul fiind in decubit dorsal, apoi pe fata posterioara si
interna, bolnavul fiind in decubit ventral. Se executa aceste meteziri cu policele
pe fata anterioara si cu celelalte patru degete pe fata posterioara a coapsei
incepand din dreptul genunchiului in sus catre baza coapsei.
Urmeaza framantarea musculaturii coapsei, care se poate face cu energie, sub
toate formele, de la presiune cu o mana sau cu ambele maini in petrisaj, cu
torsiune a musculaturii.
In regiunea laterala a coapsei, pe tensorul fasciei lata se face masajul cu dosul
falangelor, sub forma de pieptene, de jos in sus.
- Kinetoterapia
Mobilizarea soldului trebuie inceputa imediat ce devine posibila, deci chiar din
perioada de imobilizare la pat a pacientului.
Ca principiu universal valabil, ramane orientarea tipului si intensitatii
kinetoterapiei dupa regula "non" durerii.
A.Refacerea mobilitatii si refacerea fortei musculare
Se vor aborda in acest context doar aspectele legate de recuperarea
amplitudinii miscarilor si recastigarea fortei musculare pentru miscarile
fiziologice.
Reeducarea flexiei se poate face prin:
1.Prin adoptarea anumitor posturi ;
Exercitiul 1- Corpul pe o planseta inclinata: piciorul homolateral se sprijina pe un
scaunel: inaltimea scaunelului este in functie de capacitatea de flexie a
articulatiei coxofemurale, inclinarea plansetei fiind un mijloc de gradare.
Exercitiul 2 - sprijin pe membrul inferior sanatos, cu piciorul homolateral ridicat
pe un scaun: inaltimea scaunului si aplecarea trunchiului in fata maresc gradul de
flexie a articulatiei.
2.Prin mobilizari pasive;
Acestea se realizeaza prin flexia femurului pe bazin sau a bazinului pe femur.
Intotdeauna genunchiul trebuie sa fie flectat pentru a destinde ischiogambierii.
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, cu membrul inferior sanatos extins:
asistentul aplica priza pe treimea inferioara a coapsei, executand flexia
articulatiei coxofemurale (genunchiul este flectat).
Exercitiul 2 - Pacientul in sezand la marginea mesei: asistentul, cu corpul sau,
fixeaza coapsa suferinda printr-o presiune asupra genunchiului in axul coapsei;
pacientul apleaca trunchiul inainte; asistentul prinde cu ambele maini regiunea
lombara marind bascularea anterioara a bazinului.
3.Prin mobilizari autopasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: isi prinde cu mainile coapsa si se
tractioneaza; daca unghiul de flexie e prea mic pentru a putea ajungr la coapsa,
se poate tractiona prin intermediul unei chingi trecute peste picior sau peste
genunchiul flectat.
Exercitiul 2 - Din postura patrupeda se forteaza flexia coxofemuralei prin
greutatea trunchiului; oblicitatea coapsei determina variatiile unghiului de flexie.
4.Prin miscari active
Exercitiul 1 - Din ortostatism cu spatele la perete flecteaza coxofemurala cu
genunchiul flectat, tragand coapsa la piept; tot din ortostatism, va executa
genuflexiuni, cu trunchiul usor aplecat inainte.
Exercitiul 2 - Din sezand pe podea, se flecteaza coapsa, aplecarea trunchiului
spre coapsa mareste amplitudinea flexiei coxofemufale.
Reeducarea extensiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu o perna sub fese; membrul inferior
afectat intins, cel contra lateral mult flectat.
2.Prin mobilizari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral: asistentul cu o mana, fixeaza pe masa
bazinul, iar cu antebratul si mana cealalta, trecute pe sub gamba, genunchi si
coapsa, realizeaza extensia.
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral, cu membrul inferior opus mult flectat
si fixat de catre asistent cu o mana; cu axila aceluiasi membru superior,
asistentul fixeaza bazinul, iar cu mana opusa realizaza extensia coapsei de
deasupra.
3.Prin miscari autopasive;
Exercitiul 1 - Pacientul se afla in decubit dorsal mentinand cu mainile
genunchiul membrului opus la piept, membrul afectat intins pe un plan inclinat.
4.Prin miscari active;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, ci bazinul fixat: se executa extensii
ale coxofemuralei, cu si fara flectarea genunchiului.
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit lateral (pe partea sanatoasa) se face extensia
coapsei, in timp ce asistentul i inpinge in fata bazinul.
Reeducarea abductiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal cu un suport triunghiular intre coapse
sau cu o perna intre genunchi pentru abductia bilaterala.
Exercitiul 2 - In pozitia "sezand calare" pe o bancheta.
2. Prin mobilizari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal, utilizeaza membrul inferior sanatos ca
stabilizator acesta fiind in abductie, cu gamba "cazuta" la marginea mesei.
Exercitiul 2 - Pacientul in ortostatism, cu picioarele indepartate: asistentul, la
spatele lui ii prinde cu mainile din lateral, bazinul inpingandu-l spre partea
sanatoasa.
3. Prin miscari autopasive;
Exercitiul 1- Pacientul in ortostatism, cu membrul inferior lezat intins si in
usoara abductie, cu piciorul sprijinit pe un mic suport: executa o genuflexiune pe
membrul inferior sanatos.
4. Prin miscari active;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit lateral pe partea sanatoasa: se ridica
(genunchiul extins) membrul inferior lezat.
Exercitiul 2 - Din ortostatism se fac fandari laterale.
Reeducarea adductiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
Exercitiul 1 - Din decubit dorsal pacientul incruciseaza membrele inferioare cu
genunchii intinsi, membrul inferior lezat este dedesupt, si din pozitia sezand se
poate incrucisa coapsa (pozitia "picior peste picior").
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit homolateral, cu o perna sub grnunchi,
membrul inferior este flectat din coxofemurala si grnunchi.
2.Prin mobilizari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: se flecteaza articulatia coxofemurala si
asistentul executa tractiunea de adductie, avand grija sa fixeze bazinul.
Exercitiul 2 - Pacientul in decubit contralateral cu membrul inferior flectat din
coxofemurala si genunchi, degajand posibilitatea de adductie pentru membtul
inferior de deasupra; daca bazinul este la marginea mesei, adductia poate fi mult
amplificata.
3. Prin miscari autopasive
Exercitiul 1- Pacientul in decubit homolateral cu membrul inferior lezat prins in
chingi de un scripete si tractionat in adductie cu mana.
4. Prin miscari active
Exercitiul 1 - In decubit dorsal: incrucisari ale membrelor inferioare (genunchiul
intins). Idem, cu membrele lipite: se fac miscari de lateralitate cu amandoua,
concomitent.
Reeducarea rotatiei
1.Prin adoptarea anumitor posturi;
Exercitiul 1- Bolnavul sezand pe sol, cu genunchii flectati si picioarele in afara
axului coapsei (rotatie interna) sau inauntrul axului (rotatie externa).
2.Prin miscari pasive;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit dorsal: asistentul prinde treimea inferioara a
coapsei, ruland-o inauntru sau inafara (genunchiul intins).
Exercitiul 2 - Pacientul in sezand, cu genunchiul flectat: asistentul utilizeaza
gamba ca pe un levier: se face priza pe condilii femurali, iar cu antebratul
mobilizeaza gamba.
3.Prin miscari autopasive
Se pot executa mai multe montaje cu ajutorul scripetilor.
4.Prin miscari active;
Exercitiul 1 - Pacientul in decubit ventral, cu genunchiul flectat: deplasarea
gambei intr-o parte si in alta.
Exercitiul 2 - Pacientul sta pe un scaun cu coapsele, genunchii si gambele lipite
unele de altele: se fac deplasari ale gambelor spere stanga si spre dreapta.
B. Reluarea mersului
Exercitiile de reluare a mersului incep, desigur, cu perioada de adaptare la
ortostatism care in special la varstnici capata importanta deosebita.
In momentul in care statiunea in picioare este posibila fara tulburari de echilibru,
se incepe mersul.
1.Mersul, fara sprijin pe membrul inferior afectat este aproape regula intr-o
prima etapa, in recuperarea traumatismelor soldului. Pacientul este invatat sa
mearga cu carje astfel:
a) sprijin pe membrul sanatos;
b) carjele se duc in fata;
c) membrul afectat se duce intre carje, fara incarcare (atinge doar solul);
d) se trece greutatea corpului pe carje prin balansarea in fata a acestora;
e) membrul inferior sanatos se trece printre carje si se sprijina pe sol inaintea
carjelor, concomitent cu trecerea greutatii corpului de pe carje pe membrul
sanatos.
Pacientul va fi invatat sa urce si sa coboare o scara. Se urca cu membrul sanatos
apoi carjele si membrul afectat apoi este adus piciorul sanatos pe aceasi treapta.
2.Mersul cu incarcare a membrului afectat se reia treptat, in functie de tipul
lezionar. In fractura inchisa de col femural incarcarea pe membrul afectat incepe
dupa 90 zile Aceste momente nu inseamna reluarea sprijinului 100%, ci doar
inceputul cu un procent de 8-10% din greutatea corpului.
3.Mersul in baston se incepe cand pacientul a ajuns la o incarcare de
aproximativ 50% si pelvisul nu mai basculeaza datorita insuficientei abductorilor.
Bastonul se tine in mana opusa membrului afectat si se deplaseaza inpreuna.
Incarcarea in continuare se gradeaza slabind sprijinul mainii pe baston. Exista
bastoane dinamometrice care inregistreaza presiunea mainii. Uneori mersul cu
sprijin in baston se va pastra toata viata.
Refacerea completa a mersului cere o serie de exercitii complexe: mers liber,
mers pe panta, mers inapoi, mers in lateral, mers cu picioarele incrucisate, mers
in zig-zag, intoarceri etc.
- Terapia ocupationala
Este o metoda de reeducare activa care completeaza kinetoterapia folosind
diverse activitati adaptate la tipul de deficiente motorii ale individului cu scop
recreativ si terapeutic, ajutand bolnavul sa folosesca mai bine muschii ramasi
indemni si recuperand functia celor afectati de boala, contribuind astfel la
readaptarea functionala la gesturile vietii curente.
Prin aceasta terapie se evita pasivitatea in care se fixeaza bolnavul spitalizat pe
perioade mai lungi, trezindu-i interesul pentru diverse miscari utile si contribuind
astfel la readaptarea functionala la efort.
Urmareste prelungirea exercitiilor de kicetoterapie pentru mobilizare articulara
si/sau tonifierea musculara, utilizand o serie de activitati complexe distractive
sau capaciteaza atentia si rabdarea pacientului pentru o perioada mai lunga de
timp. In general, aceste activitati se executa cu mainile dar forta motrica este
realizata de membrele inferioare prin diverse tipuri de mobilizare:
- pedalaj de bicicleta;
- alunecarea piciorului intr-un jgheab rotund;
- miscare laterala (abductie-adductie);
- mers pe plan ascendent;
- mers pe banda sau pe scara rulanta.
- Cura balneo-climaterica
Intrucat sechelele posttraumatice ale soldului include de regula deficite
functionale determinate de leziuni produse la nivelul structurii osteoarticulare,
periarticulare si musculare carora li se adauga efectele negative de mobilizare in
faza ortopedica, chirurgicala in afectiunile posttraumatice.
Obiectivele si continutul curelor balneo-climaterice vor fi in totalitate de
recuperare imediata, ele avand rolul de refacere a functiei diminuate din cauza
traumatismelor.
Sunt indicate urmatoarele statiuni: Amara, Bazna, Eforie Nord, Mangalia si
Techirghiol.
IV. ROLUL ASISTENTEI MEDICALE IN INGRIJIREA PACIENTULUI IN FRACTURA DE
COL FEMURAL
4.1. Conditii de spitalizare
Pacientii sunt internati in saloane cu 4-6 paturi. Saloanele au faianta pe
jumatate din perete, gresie pe jos care trebuie spalata si dezinfectata de cate ori
este necesar; paturile sunt rulante si prevazute cu dispozitive de ridicare si
coborare; stative pentru perfuzii.
4.2. Rolul asistentei medicale la diagnosticarea afectiunii
Recolteaza prin punctie venoasa analizele uzuale:
a) Hemoleucograma: Hemoglobina (12-18g%); Hematocrit (36-52%);
Tromocite (150.000-400.000/mm3); Fibrinogen (200-400 mg %); Leucocite
(4.500- 11.000/mm3)
b) Coagulograma: Timp Quick si Timp Haxull (1-2mm)
c) Biochimia: Calciu (8,5-10,5 mg/dl); Colesterolul (120-220 mg/dl);
Creatinina (0,5- 1,2 mg/dl); Glicemia (70-120mg/dl); Acid uric (3,5- 7,2mg/dl)
d) Viteza de sedimentare a hematiilor (VSH): la barbati este
3-8mm/l/ora, iar la femei este 6-11 mm/l/ora
e) Urocultura
f) Sumar de urina
Punctia venoasa reprezinta inteparea unei vene cu ajutorul unui ac atasat la
seringa.
Bolnavul este prgatit fizic si psihic anuntandu-l si explicandu-i necesitatea
tehnicii. Bolnavul este asezat fie pe un scaun cu membrul superior sprijinit in
extensie sau culcat pe pat, in decubit dorsal cu membrul superior sprijinit in
extensie.
Se dezbraca bratul ales, se aseaza sub brat o perna si apoi musamaua
solicitandu-I bolnavului sa mentina bratul in pozitia necesara.
Asistenta medicala se spala pe maini cu apa curata si sapun dupa care se
dezinfecteaza cu alcool sanitar.
Se aplica garoul la nivelul unirii treimii inferioare cu cea mijlocie a bratului, cu
indexul mainii stangi, se palpeaza locul pentru punctie si se dezinfecteaza cu un
tampon cu alcool. Se cere bolnavului sa deschida si sa inchida pumnul de cateva
ori ramanad cu el inchis. Se introduce acul in mijlocul venei in directia axului
longitudinal al venei, se impinge acul de-a lungul venei la o adancime de 1-1.5
cm. Cu mana stanga se trage incet pistonul asprinand pana se extrage cantitatea
necesara de sange. Se deaface garoul si bolnavul deschide pumnul, apoi se
aplica un tampon de vata cu alcool peste locul unde este acul si se retage acul.
Sangele recoltat se scurge in eprubetele pregatite.Se spala pe maini cu apa
curata si sapun.
Urocultura caracterizeaza prezenta bacteriilor in urina. Recoltarea urinei pentru
urocultura se poate executa direct din mijlocul jetului urinar, 10-20 ml urina, intro
eprubeta sterile cu dop de vata sau prin sondaj vezical; dupa ce se (introduce
10-2) arunca primele picaturi de urina , se introduce 10-20 ml de urina in
eprubeta sterila prin sonda.
Participarea asistentei medicale la examenul radiologic
Rolul asistentei medicale: investigarea bolnavilor prin examenul radiologic al
sistemului osteoarticular nu necisita o pregatire prealabila deosebita.
Pansamentele vor fi ridicate de pe portiunile examinate, iar unguentele sau alte
forme medicamentoase vor fi indepartate prin spalare cu alcool caci prin
substantele rasioopace pe care eventual le contine, ele pot produce opcitate de
imagine. Pentru executarea radiografulor, bolnavul va fi culcat pe masa de
radiografie. Medicul radiolog va stabili pozitia adecvata bolnavului pentru
examinare, iar asistenta va trebui sa ajute bolnavul pentru ocuparea si
mentinerea acestei pozitii. Daca miscarile il provoaca dureri, atunci inainte de
examinare, bolnavul va primi un medicament analgesic.
4.3. Supravegherea pacientului
In ingrijirea bolnavului asistenta medicala este obligate sa-l supravegheze
pentru a culege toate datele privind starea generala si evolutia bolii acestuia
comunicand medicului tot ce a observat la bolnav, in cursul zilei sau noptii.
Va sta cat mai mult la patul bolnavului si va urmari comportamentul bolnavului
(faciesul starea psihica, reactivitatea generala, somnul); functiile bolnavului,
vitale si vegetative ale organismului; aparitia unor manifestari patologice.
Datele culese de asistenta medicala din supravegherea bolnavului vor fi notate
graphic in foaia de observatie.
Observarea faciesului, a starii psihice, a somnului bolnavului si reactivitatii
generale este importanta pentru stabilirea diagnosticului si aprecierea evolutiei
bolii.
In supravegherea functiilor vitale si vegetative ale organismului vom urmari:
O temperatura
O respiratia
O pulsul
O tensiunea arteriala
O diureza
4.4. Rolul asistentei medicale in administrarea medicamentelor indicate de medic
Asistenta medicala va administra medicatia bolnavului sub indrumarea
medicului respectand anumite reguli. Nu va inlocui niciodata medicamentul
prescris cu un alt medicament cu efect asemanator. Va verifica eticheta
medicamentului inainte de administrare ca acesta san u fie alterat, degradat sa
nu aiba culoarea schimbata. Respectarea caii de administrare este obigatorie,
deoarece nerespectarea poate duce la accidente grave; a orarului de
administrare si a ritmului prescris de medic deoarece unele substante se
descompun sau se elimina din organe intr-un anumit timp.
Orarul de administrare a medicamentelor este in functie si de alimentatia
bolnavului.
Asistenta medicala va respecta doza prescrisa, somnul fiziologic al bolnavului.
Va evita incompatibilitatea dintre medicamente.
De exemplu, cand administreaza oxacilina si gentamicina in acelasi timp se va
administra prin injectii separate deoarece cele doua combinate precipita.
Daca intervin greseli in administrarea medicamentelor va anunta imediat
medicul.Va avea grija sa administreze imediat medicamentele deschise deoarece
se altreaza repede si va preveni infectiile intraspitalicesti prin respectarea
masurilor de asepsie si igiena pentru fiecare cale de administrare.
4.5. Pregatirea preoperatorie si ingrijirile postoperatorii
4.5.1.Pregatirea preoperatorie
1. Pregatirea psihologica se incepe din momentul in care se decide operatia.
Deoarece multi dintre pacienti au teama de spitalizare, de diagnostic, de
perioada de inconstienta din timpul anesteziei si dupa anestezie, durere,
despartire de familie, de moarte, asistenta medicala are rolul sa-l ajute pe bolnav
sa-si exprime gandurile, grijile si teama, ii da incredere in echipa operatorie, ii
asigura de o prezenta care-l va sustine, ii explica ce se va intampla cu el in sala
de operatie, in timpul transportuluii in sala de preanestezie si unde va fi dupa
operatie si cat va dura.
2. Pregatirea generala
a) Bilantul clinic cuprinde:
- antecedentele: heredocolaterale sau familiare (ne intereseaza boli ca:
tuberculoza, hipertensiunea arteriala, diabet, neoplasme, cardiopatii)
- starea generala:
・ varsta
・ greutatea
・ slabire asociata cu deshidratare
- aparatul respirator
・ se cauta afectiuni pleuropulmonare prin inspectie
・ se caracterizeaza semnele functionale: frecventa, amplitudinea, ritmul
respiratiei ce se trece pe foaia de temperature de catre asistenta medicala
・ obligatoriu se completeaza cu radiografia pulmonara.
- aparatul cardio-vascular
・ Se face prin conscultatie, palpare, puls, frecventa amplitudinea.
・ Tensiunea arteriala se masoara cu sfingomanametrul.
・ Cantitatea de lichide tolerate de sistemul cardiovascular
・ E.K.G (electrocardiograma) obligatoriu la persoanele de peste 45 de ani.
b) Bilantul paraclinic cuprinde:
- examenele de rutina absolut obligatorii:
・ Determinarea de grup sanguine si factor RH (se recolteaza 2 ml se sange
intravenous pe nitrat de sodiu)
・ Glicemie, uree, creatina, fosfataza alcalina
- examene complete
・ HLG (hamoleucograma) cu formula leucocitara - se recolteaza prin punctie
venoasa 2 ml de sange pe E.D.T.A.
・ V.S.H. (viteza de sedimentare a hematular) se recolteaza prin punctie
venoasa fara staza venosa 1.6 ml sange pe 0.4 ml de nitrat de sodium 8
・ Valori normale la 1 ora 2-5 mm
la 2 ore 5-10 mm
la 24 ore 20-50 mm
・ Probe de coagulare: se recolteaza 4,5 ml sange prin punctie venoasa pe 0,5
ml oxalate de sodium 3,8 %
- timp Quick - valori normale = 6-12
secunde
- timp Hovell - valori normale= 60-120
secunde
・ Bilantul electronic
・ Examenul sumar de urina
3. Pregatirea locala
In ziua precedenta se recomanda pacientului repaus, regim alimentar usor
digerabil care sa contina multe lichide pentru a creste diureza, pentru diminuarea
setei postoperatorii, pentru hidratare si pentru ca prin diureza are actiune
dexzintoxicanta a organismului.Se va efectua clisma seara, iar la indicatia
medicului se poate efectua si dimineata.
Se va efectua baia, dus sau baie pe regiuni la pat, verificandu-se regiunea
inghinala, ombilcul, unghiile sa fie taiate si sa nu aiba oja.
Cu un aparat de ras propriu sau de unica folosinta se rade pe portiune cat mai
larg posibil, dupa care se badijoneaza regiunea rasa cu tinctura de iod pesste
care se pune un pansament antiseptic uscat.
In dimineata respectiva, in salon, se indeparteaza bijuteriile de pe pacient si
toate lucrurile inutile, se indeparteaza proteza dentara mobila, se imbraca
bolnavul cu pijamaua curata si se pregatesc documentele (foaia de observatie,
analize, radiografii)care insotesc bolnavul la sala.
Transportul pacientului se face cu patul rulant sau cu targa unde va fi instalat
confortabil si invelit.
In sala de preanestezie se verifica regiunea rasa, daca nu are ecoriatii si este
rasa corect. Se verica starea de curatenie si daca s-a indepartat proteza dentara
mobila.
Se pregatesc zonele pentru perfuzii si se monteaza o sonda urinara in conditii
de asepsie dupa care se pune in regiunea perineului un camp steril.
In sala de operatie - felurile de anestezie generala sau rahianestezie.
Dupa interventia chirurgicala care dureaza in jur de 100 min se aplica fese
elastice.
4.5.2 Ingrijirile postoperatorii
Incep imediat dupa interventia chirugicala si dureaza pana la vindecarea
completa a bolnavului. Ingrijirile postoperatorii se acorda pentru restabilirea
functiilor organismului, asigurara cicatrizarii normale a plagii si prevenirea
complicatiilor.
Asistenta medicala va supraveghea cu atentie operatul in salon, va ajuta sa fie
transportat la pat, se va ingriji sa fie plasat comod si acoperit.Va controla
frecvent starea pansamentului. Va administa medicatia prescrisa postoperator,
medicatia calmanta numai in limita prescrisa de medic.
Va masura si nota functiile vitale (temperatura, puls, respiratie, tensiune
arteriala). Va controla si nota diureza, cantitatea de secretii care se evacueaza
prin tuburile de dren si cantitatea acestora. Va supraveghea faciesul bolnavului si
revenirea la culoarea normala a facusului indica o evolutie buna.
La 24 de ore se panseaza in salon, se extrage tubul de drenaj aspirativ
intraarticular si incep contractile izometrice. La 48 de ore va extrage si tubul de
drenaj aspirativ din tesuturile moi si se inalta speteaza patului.
Lichidele ce se vor administra in prima zi sunt apa si ceai putin indulcit sau de
preferabil neindulcit, zeama de compot facut in casa si suc de lamie.A doua zi,
supa strecurata care excita peristaltismul intestinal, apoi treptat lapte, piureuri,
budinca, rasol, carne fiarta.
Alimentatia se va face treptat pana se ajunge la necesarul zilnic. Nu se
recomanda un regim special.Bolnavul (supravegheat) operat cu anestezie
generala trebuie supravegheat cu atentie pana la aparitia reflexelor de deglutitie,
faringian, cornea si tuse si pana la revenirea completa a starii de constiinta.
1. Supravegherea faciesului - urmarirea aparitiei palorii insotita de traspiratie
rece si racirea extremitatilor, aparitia cianozei.
2. Supravegherea comportamentului deoarece la trezire operatorul poate
prezenta o stare de agitatie putand sa-si smulga pansamentul, drenurile, perfuzia
sau sa plece din pat, in acest caza va fi imobilizat.
3. Supravegherea respiratiei - trebuie sa fie ritmica si se amplitudine normala.
Accidente: caderea limbii in fundul gurii se previne prin mentinerea pipei Gueddel
incarcarea bronsica cu mucozitati ( se face aparitie buco-faringiana) infundarea
cailor respiratorii cu vomismente se previne prin pozitionarea capului intr-o parte,
eventul aspiratia gastrica.
4. Supravegherea pulsului care trebuie sa fie regulat si bine batut. Puls filiform
este semn de hemoragie.
5. Supravegherea tensiunii arteriale se face la fel ca si in cazul pulsului ritmic
la 15 minute in primele doua ore, apoi la 30 de minute din ora in ora pana a doua
zi.
6. Supravegherea pansamentului care trebuie sa ramana uscat, sa nu se
imbibe cu sange, va fi anuntat imediat medicul.
7. Supravegherea pozitiei bolnavului se face dupa trezirea completa.
8. Ingrijirea mucoasei bucale - se vor umezi buzele cu comprese imbibate cu
apa. Mucoasa bucala se sterge cu tampoane umezite cu solutii diluate de
bicarbonate de sodium, acid boric. Se pot sterge buzele si mucoasa cu glicerina
boraxata.
9. Prevenirea escarelor: schimbarea lenjeriei, a pozitiei pacientului si mascarea
zonelor predispose aparitiei escarelor, eventual frectii cu alcool.
10. Evacuarea vezicii urinare prin stimularea mictiunii daca nici o metoda nu a
dat rezultat, se practica sondaj vezical.
11. Asigurarea somnului prin administrarea de calmante si un sinoptic la indicatia
medicului. La bolnavul cu rahianestezie trebuie supravegheate:
a) transportul se efectueaza in pozitia orizontala
b) bolnavul va fi instalat in pat in pozitie orizontala cel putin primele doua zile
fara perna
c) supravegherea functiilor vitale si vegetative, pulsul poate fi usor bradicardic;
tensiunea arteriala poate fi usor scazuta datorita vasodilatatiei periferice prin
paralizia nervilor motori
d) supravegherea mictiunii deoarece mictiunea poate aparea spontan
e) revenirea sensibilitatii in membrele inferioare reapare treptat de la radacina
spre extremitati notandu-se ora reaparitiei sensibilitatii in haluce
f) depistarea incidentelor: aparitia cefaleei se combate prin aplicarea pungii cu
gheata pe cap sau a compreselor reci si prin administrarea antialgicelor; aparitia
greturilor redarii cefei trebuie anuntate medicului.
Ingrijirile si supravegherile acordate in primele doua zile
1. Supravegherea functiilor vitale si vegetative: temperature in prima zi poate
sa aiba febra de rezorbtie (37,8o- 38o) se masoara dimineata si seara, pulsul,
tensiunea arteriala, se urmareste diureza si se stabileste bilantul hidric.
2. Ingrijirile igenice si prevenirea escarelor - toaleta, schimbarea lenjeriei de
pat si corp, a pozitiei, masaj si frectii in zonele predispose escarelor.
3. Exercitii respiratorii: sulfa intr-un tub, umfla un balon, tuseste pentru
eliminarea secretiilor.
4. Mobilizarea bolnavului se face inca din prima zi pentru a preveni aparitia
escarelor si a flebitei.
5. In caza de meteorism se introduce tubul de gaze
6. Alimentatia in prima zi va fi usoara: ceai neindulcit dupa evacuarea gazelor
va primi ceai indulcit, zeama de legume, zeama de compot, lapte. In a treia zi
supravegherea temperaturii se va face dimineata si seara, pulsul se va
supraveghea tot dimineata si seara. Se va supraveghea tranzitul intestinal, iar
daca in primele patru zile nu apare scaunul se va anunta medical. Tot din a treia
zi se incep miscarile respiratorii si gimnastica cu ambele member inferioare. In
cazurile cu risc venos mare si predispozitie spre flebotronbare se incepe
tratamentul preventive cu anticoagulante. In a saptea zi bolnavul poate fi ridicat
in pozitie sezanda si ortostatica in carje si fara sprijin pe membrul inferior operat
si incepe mersul.
In a 21-a zi se scot firele se sutura la tegumente. In cazul aparitiei vreunui
hematom postoperator etapele se vor prelungi de la caz la caz.
Complicatiile protezelor totale
Acute - mortale
- infectii acute precoce primitive
Precoce - luxatia protezei
Cronice - infectii tardive
- infectii cronice
- osificarile
- proteza dureroasa
- decimentarile
Pansamentul reprezinta actul chirurghical prin care se protejeaza si se
aseptizeaza o plaga pentru a inlesni cicatrizarea
Efectuarea pansamentului postoperator trebuie sa respecte urmatoarele
principii fundamentale:
1. Sa se lucreze in conditiile de asepsie perfecta: instrumente si materiale sa
fie sterile, iar mainile celui care executa pansamentul si tegumentele din jurul
plagii sa fie dezinfectate. Pentru servirea materialelor sterile este nevoie de o
pensa de servit. Dupa utilizarea instrumentelor se pun intr-un vas cu cloramina.
Pansamentul sa fie facut de doua persoane, una care il face si una care il
serveste.
2. Sa se asigure de absorbtia secretiilor
3. Sa se aseptizeze
4. Protejarea operatiei prin aplicarea compreselor sterile
5. Pansamentul sa nu provoace durere bolnavului se va executa cu rabdare,
blandete, indemanare, iar pansamentele lipite vor fi umezite cu apa oxigenata
solutie dachim, ser fiziologic, apa distilata, apa sterile.
6. Asigurarea repausului sau imobilizarea regiunii lezate pentru a grabi
vindecarea
7. Schimbarea pansamentului se va face in functie de evolutie in cazul in care
nu prezinta secretii si nu exista tub de dren, pansamentul se schimba mai rar.
Efectuarea pansamentului
1. Asezarea pacientului intr-o pozitie adecvata, in decubit lateral
2. Indepartarea vechiului pansament
3. Spalarea pe maini, dezinfectia cu alcool eventul imbracarea cu manusi
sterile.
4. Curatarea tegumentelor din jurul plagii operatorii cu alcool, alcool iodat
5. Tratarea plagii operatorii
6. Acoperirea plagii cu comprese sterile si vata sterila astfel incat aceasta sa
depaseasca cu 2-3 cm marginea plagii
7. Fixarea pansamentului cu benzi adezive si tragerea unei fese elastice pe intreg
piciorul
8. Reorganizarea locului de munca: materialele se strang, se arunca cele de
unica folosinta, se decontamineaza, se curata, se dezinfecteaza, se pregatesc
materialele pentru sterilizare.
9. Spalarea cu apa curenta si sapun
Schimbarea lenjeriei de pat
Schimbarea cearceafului pe pat. Pacientul se aseaza in decubit lateral pe partea
sanatoasa cu piciorul sanatos flexat si cel afectat intins, iar intre genunchi se
aseaza o perna.
Cearceaful murdar se ruleaza, iar in urma lui se aseaza cearceaf curat; de
asemenea rulat. Apoi pacientul se aseaza in decubit dorsal, cu o perna sub
piciorul afectat, dupa care sprijinindu-se in piciorul sanatos se ridica, iar in acel
moment este tras cearceaful murdar si este asezat cel curat. Schimbarea fetei de
perna si a plicului de plapuma se efectueaza ca de obicei.
4.6. Rolul asistentei medicale in educarea pacientului
Asistenta medicala ii va explica pacientului cum se evita eforturile, lucru
obigatoriu in fractura de col femural. Gimnastica abuziva si fortarea mersului nu
ajuta, ci sporeste uzura. De aceea asistenta medicala va realiza impreuna cu
pacientul un program de gimnastica.
Ii va explica bolnavului cu gimnastica pentru aparatul locomotor dezvolta
miscarile articulatiilor contractate sau anchilozante, atenueaza durerile spontane
sau provocate de miscare, isi recapata starea de excitabilitate normala, preculm
si elasticitatea pierduta.
Asistenta va avea grija ca pacientul sa execute miscari si amplitudine mica in
jurul axelor fiziologice ale articulatiilor.
Miscarile trebuiesc respectate in cursul zilei si asociate cu termoterapie, masaj.
Masajul trebuie executat in camere potrivit incalzite pentru bolnavii dexbradati,
luminoase si bine incalzite.
Bolnavul trebuie sa fie dezbracat in regiunea interesata si respectiv regiunea
inferioara avand grija ca circulatia sangelului sa nu fie impiedicata in regiunile
imbricate si sa nu implice activitatea asistentei medicale.
Pielea bolnavului trebuie sa fie curate sa nu prezinte flictene, vezicule. Daca
este foarte poroasa pielea trebuie rasa. Asistenta medicala trebuie sa-si
pregateasca si ea mainile pentru masaj. Pentru a preveni microtraumatismele
pielii bolnavului, masajul se va executa numai cu maini curate, nebatatorite, fara
inele si cu unghile taiate.
Mainile vor fi pudrate cu pulbere de talc care va ajuta alunecarea. Daca in
timpul masajului este necesar sa se actioneze cu o forta mai puternica asupra
musculaturii se va utilize o substanta lubrifianta ca lanolina, vaselina.
Dupa terminarea masajului substantele se indeparteaza cu apa si sapun.
Orarul masajului se va fixa in asa fel incat acesta sa fie cat mai indepartat de
orele alimntatiei, la 2-3 ore si cel putin cu o jumatate de ora inainte de proxima
masa. Durata masajului este de circa 10-20 de minute. Se va avea grija ca dupa
terminarea masajului sa se asigure bonavului o odihna de cel putin o jumatate de
ora.
Sedintele se incep intotdeauna cu manipulari usoare si superficiale, executate
putin mai rapid, pentru a obisnui si anestezia tegumentelor prin provocarea unei
senzatii placute de caldura.
Acest procedeu va face ca bolnavul sa castige incredere si sa se supuna
masajului, relevand complet musculatura.
Rolul asistentei medicale in electroterapie - de multe ori este necesar ca
bolnavii sa fie linistiti inaintea aplicarii curentului, prin explicatii asupra
caracterului inofensiv al tratamentului, sa stea linistiti si sa semnaleze imediat
orice senzatie neplacuta ca dureri, arsuri, caldura prea mare.
O modalitate mai buna a articulatiei soldului poate fi obisnuita prin miscari
usoare fara incarcare cu greutatea corpului si in cazurile in care se preteaza se
recomanda mersul pe bicicleta.
Mersul pe bicicleta are un dublu rol pozitiv si anume: activeaza miscarile
articulare si creste forta muschilor care sunt in general slabiti prin inactivitate.
4.7. Realizarea unui protocol educativ
1. Alimentatia echilibrata deoarece unii factori nutritionali au effect asupra
cartilajului (acizii grasi nesaturati) de aceea se recomanda o alimentatie
hiproglucidica pentru ca o alimentatie hipreglucidica duce la o crestere a
greutatii corporale constituind un factor determinant si agravant al afectarii
articulatiei.
2. Evitarea sedentarismului, inactivitatea ducand la scaderea fortei musculare
3. Evitarea efortului fizic excesiv care duce la aparitia tendintelor, a durerilor
musculare.
4. Evitarea frigului, deoarece expunerea prelungita la frig poate exacerba
focare de infectie latenta.
5. Respectarea unor reguli inaintea efortului fizic
21 antrenament progresiv
22 incalzire inainte de efortul propriu-zis
23 oprire periodica a efortului pentru recuperare
6. Pozitionarea corecta in timpul unor activitati
- ridicarea unor greutati de jos cu ambele maini si cu genuchi intinsi, constituie
un factor agresiv pentru coloana vertebrala
7. Mentinerea posturii si aliniamentului corect al corpului - se previn in
acest fel deviatiile coloanei vertebrale
8. Tratarea deviatiilor coloanei vertebrale si a altor deficiente
9. Tratarea infectiilor microbiene si virale
10. Evitarea mersului prelungit pe teren accidentat se evita astfel agravarea
suferintelor soldului.
11. Evitarea ortostatismul prelungit - se protejeaza articulatiile, oasele si
muschii scheletici
12. Purtarea de incaltaminte adecvata si comoda
13. Mentinerea capacitatii de effort prin mers pe jos, activitati fizice cu
regularitate.
14. Evitarea traumatismelor
- montarea de bare pe peretii laterali si indepartarea obstacolelor pentru
pacintii cu tulburari de vedere, varstnici, cu tulburari de echilibru
- purtarea echipamentului de protectie adecvat
- prevenirea accidentelor rutiere, casnice
15. Evitarea factorilor care contribuie la aparitia osteoporozei, dieta bogata in
calciu, fumat, consum excesiv de cafea, exces de proteine.
V. PREZENTARE DE CAZURI
CAZUL I
Nume: Popescu
Prenumele: Iuliana
Varsta: 86 ani
Adresa: Comuna Dragoesti, judetul Ialomita
Ocupatia: Pensionara
Diagnosticul: Fractura de col femural
Motivele internarii : durere la nivelul soldului drept. Impotenta functionala
Istoricul boli: Pacienta afirma ca a suferit un traumatism prin cadere pe soldul
drept in urma cu 60 de zile.
Antecedentele personale : -operatie plasa gastrica
-operatie pentru retroragie interna
Pacienta se prezinta la camera de garda a Spitalului de Recuperare , sectia
ortopedie, nemaisuportand durerile . Pacienta este internata pe sectia ortopedie
la dr.F.N
Se efectueaza in urma internarii examene paraclinice.
Se efectueaza examene de laborator, EKG, examene radiologice
Probele de coagulare: Timp Quick = 15,5 secunde
Timpul Howell = 85 secunde
Hemoleucograma: hemoglobina = 8 gr.%, hematocrit 32 gr%
Trombocite = 120000
Transaminaze
TGO = 17 u.i./.l
TGP = 13 u.i./.l
UREE = 10 mg/dl
CREATINA = 0,44 mg/dl
CALCIU TOTAL = 7,00 mg/dl
CRP negativ
Imediat dupa operatie:
T.A. = 140/80 mmHg si T = 37oC
Se administreaza urmatorul tratament:
16.09.2006 Algocalmin 3f
Diclofenac 1tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
17.09.2006 Diclofenac 1tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1cp
18.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f
Diazepam 1 cp
Diclofenac 1tb
Algocalmin 3f
19.09.2006 Fragmin 5000 u.i. 1f
Diclofenac 1tb
Algocalmin 1tb
Diazepam 1tp
Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i. se continua 35 de zile postoperator 1 fiola pe zi
subcutanat.
Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale
O Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - Pacienta prezinta cai aeriene
respiratorii superioare libere , miscari respiratorii simetrice. Respiratia este de tip
costal superior cu o frecventa de 18 resp/min.. Toarcele este normal conformat si
participa simetric la miscarile respiratorii. Valoarea pulsului ( 70puls/min)
este normala , la fel si cea a tensiunii arteriale ( 140/80 mmHg ).
O Nevoia de a se alimenta si hidrata - Pacienta se alimenteaza singura , avand
un orar regulat. Pacienta prezinta cavitate bucala fara leziuni, masticatia si
reflexul de deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.
O Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic , spontan ,
nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h,
culoare si aspect normal.Tranzitul intestinal este prezent , scaunele sunt in
numar de 1/zi , dimineata.
O Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta o
deficienta a aparatului locomotor in urma careia a aparut dificultatea de a se
mobiliza, miscarile fiind limitate din cauza durerii, postura fiind inadecvata.
Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorul unui cadru.
O Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauza durerii ,
somnul este agitat din cauza anxietatii.
O Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a se imbraca si
dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoi
pacienta necesita ajutorul cadrului medical.
O Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta prezinta
subfebrilitate 36,8 C .
O Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacienta necesita
ajutor la efectuarea toaletei.
O Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirile medicale acordate ,
este nelinistita de starea sa , dar este increzatoare ca va depasi acest moment.
O Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoana comunicativa reusind sa
lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida, orientata in timp si
spatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile puse.
O Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Se
implica in adaptarea noului mod de viata pe acre il respecta cu strictete.
O Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce a realizat pana
acum , atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o situatie materiala si
sociala buna.
O Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni T.V
, de cand este internata asculta radioul.
O Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta citeste carti
religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda importanta unor principii:
respectarea buneicuviinte, a politetii si a unui comportament moral in societate.
In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca
pacientul prezinta manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi :
u Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
u Nevoia de a dormi si odihni
u Nevoia de a se imbraca si dezbraca
u Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre
NEVOI AFECTATE
Nevoia afectata
Problema pacientei
Sursa de dificultate
Nevoia de se misca si a avea o buna postura
-imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii
-surse de ordin fizic, alterarea integritatii aparatului locomotor ( fractura de col
femural )
Nevoia de a dormi si odihni
-insomnie si oboseala
-surse de ordin fizic si psihic
Nevoia de a se imbraca si dezbraca
-incapacitate de a se imbraca si dezbraca
-surse de ordin fizic
Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre.
-dificultate de a urma prescriptiile de igiena
-surse de ordin fizic
PLAN DE INGRIJIRE
NR. CRT.
PROBLEMA
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE
Imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii
Dupa 24 h pacienta va avea o stare de confort fizic si psihic
Interventii autonome
-in perioada dureroasa am asigurat pacientei repaos la pat fizic si psihic
-i-am asigurat pacientei pozitia antalgica
Interventii delegate:
Am administrat :
-medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac
- Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator)
Dupa 24 h pacienta prezinta o stare de confort fizic acceptabil in urma
administrarii tratamentului.
Insomnie si oboseala
Pacienta va fi capabila sa doarma in timpul noptii , avand un somn linistitor si
odihnitor.
Interventii autonome
-i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie de pat curata , temperatura
optima 18 C , aerisirea salonului inainte de culcare
Interventii delegate:
-i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m.
Pacienta a dormit 7 ore si s-a trezit odihnita.
Incapacitate de a se imbraca si dezbraca
Pacienta isi va recastiga mobilitatea articulara si capacitatea de a se imbraca si
dezbraca fara ajutor.
Interventii autonome si delegate
-incurajeaza pacientul
-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara
imbracarii.
-supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii
Pacientul reuseste sa se imbrace si dezbrace singur.
Dificultate de a urma prescriptiile de igiena
Pacienta isi va putea lua toate masurile de igiena necesare pentru pastrarea
intacta a tegumentelor si mucoaselor
Activitati autonome si delegate
-ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus.
-ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiile
Pacientul este capabil sa se spele singur
Cazul II
Nume: Rusu
Prenume: Elena
Varsta: 65 ani
Adresa: Comuna Slatina, Suceava
Ocupatia: Pensionara
Data internarii: 4.10.2006
Diagnosticul la internare: fractura de col femural stang
Motivele internarii: Pacienta in varsta de 65 de ani acuza dureri puternice,
impotenta functionala
Istoricul bolii: Pacienta a suferit un traumatism prin cadere la domiciliu in urma
cu 7 zile.
Pe data de 5.10.2006 I se recolteaza analizele care demonstreaza:
Hemoglobina 11,45%,
Hematocritul 41%
Analizele biochimice arata:
Glicemia = 89mg%
Uree = 40mg%
Transaminazele TGO = 33u.i./.l
TGP = 22 u.i./.l
Probele de coagulare: Timp Quick = 14 secunde
Timp Howell = 122 secunde
Tot pe data de 5.10.2006 se noteaza o stare generala buna, durere acuta la
palparea soldului rotatia externa a membrului afebrilitat.
Pe data de 6.10.2006 se face radiografia si EKG.
Aceste examene impreuna cu diagnosticul duc la decizia de a interveni
chirurgical.
Interventia chirurgicala va avea loc pe data de 9.10.2006
Tratamentul postoperator:
9.10.2006 Oxacilina 8g
Gentamicina 2f
Algocalmin 4f
Diazepam 1f
Fragmin 5000 u.i. 1f
10.10.2006 Oxacilina 2f
Gentamicina 2f
Algocalmin 2f
Diazepam 1tb
Fragmin 5000 u.i. 1f
11.10.2006 Diclofenac 1tb/zi
Agocalmin la nevoie
Diazepam 1tb/zi
Fragmin 5000 u.i. 1f/zi
Tratamentul cu Fragmin 5000 u.i 1fiola /zi se continua 35 de zile de la
operatie.
Interventia chirurgicala va fi efectuata de catre medical primat Dr. F.N.
Culegerea datelor privind cele 14 nevoi fundamentale
O Nevoia de a respira si a avea o buna circulatie - pacienta prezinta cai
respiratorii superioare libere, torace normal conformat, miscari respiratorii
simetrice, respiratia este de tip costal superior cu o frecventa de 20 respiratii pe
min. T.A.140/90 mmHg, prezinta puls perceptibil tahicardic 80 pulsatii/min.
O Nevoia de a se alimenta si hidrata - pacienta se alimenteaza singura ,are un
orar regulat de trei mese pe zi plus doua gustari, evita grasimile animale
preferand fructele si legumele.Dentitia este buna ,masticatia si reflexul de
deglutitie sunt prezente si nu prezinta semne de dezhidratare.
La internare prezenta 65 de kg.la inaltimea de 1.65m.
O Nevoia de a elimina - eliminarea urinii se face fiziologic , spontan ,
nedureros cu o frecventa de 2-4 mictiuni / 24h , cu o diureza de 1200ml/24h,
culoare si aspect normal.Tranzitul intestinal este prezent , scaunele sunt in
numar de 1/zi , dimineata.
O Nevoia de a se misca si a avea o buna postura- Pacienta prezinta o
deficienta a aparatului locomotor in urma careia a aparut dificultatea de a se
mobiliza, miscarile fiind limitate din cauza durerii, postura fiind inadecvata.
Pacienta se deplaseaza singura dar incet si cu ajutorul unui cadru.
O Nevoia de a dormi si odihni - Pacienta doarme putin din cauza durerii ,
somnul este agitat din cauza anxietatii.
O Nevoia de a se imbraca si dezbraca - Are dificultati in a se imbraca si
dezbraca datorita dificultatii de a se mobiliza.In satisfacerea acestei nevoi
pacienta necesita ajutorul cadrului medical.
O Nevoia de a-si mentine temperatura corpului - Pacienta prezinta
subfebrilitate 36,8 C .
O Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre - Pacienta necesita
ajutor la efectuarea toaletei.
O Nevoia de a evita pericolele - Pacienta accepta ingrijirile medicale acordate ,
este nelinistita de starea sa , dar este increzatoare ca va depasi acest moment.
O Nevoia de a comunica - Pacienta este o persoana comunicativa reusind sa
lege relatii cu pacientii din salon si nu numai. Este lucida, orientata in timp si
spatiu , raspunde coerent si precis la intrebarile puse.
O Nevoia de a invata -Este interesata de evolutia starii sale de sanatate.Se
implica in adaptarea noului mod de viata pe acre il respecta cu strictete.
O Nevoia de a se realiza - Pacienta este multumita de ceea ce a realizat pana
acum , atingandu-si mai mereu scopurile propuse.Are o situatie materiala si
sociala buna.
O Nevoia de a se recrea - Pacienta citeste reviste carti , urmareste emisiuni T.V
, de cand este internata asculta radioul.
O Nevoia de a actiona conform propriilor credinte - Pacienta citeste carti
religioase si se roaga in fiecare seara. Acorda importanta unor principii:
respectarea buneicuviinte, a politetii si a unui comportament moral in societate.
In urma culegerii datelor privind cele 14 nevoi fundamentale am constatat ca
pacientul prezinta manifestari de dependenta la urmatoarele nevoi :
u Nevoia de a se misca si a avea o buna postura
u Nevoia de a dormi si odihni
u Nevoia de a se imbraca si dezbraca
u Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre
NEVOI AFECTATE
Nevoia afectata
Problema pacientei
Sursa de dificultate
Nevoia de se misca si a avea o buna postura
-imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii
-surse de ordin fizic, alterarea integritatii aparatului locomotor ( fractura de col
femural )
Nevoia de a dormi si odihni
-insomnie si oboseala
-surse de ordin fizic si psihic
Nevoia de a se imbraca si dezbraca
-incapacitate de a se imbraca si dezbraca
-surse de ordin fizic
Nevoia de a-si mentine tegumentele curate si integre.
-dificultate de a urma prescriptiile de igiena
-surse de ordin fizic
PLAN DE INGRIJIRE
NR. CRT.
PROBLEMA
OBIECTIVE
INTERVENTII
EVALUARE
Imobilizare si alterarea confortului fizic si psihic din cauza durerii
Dupa 24 h pacienta va avea o stare de confort fizic si psihic
Interventii autonome
-in perioada dureroasa am asigurat pacientei repaos la pat fizic si psihic
-i-am asigurat pacientei pozitia antalgica
Interventii delegate:
Am administrat :
-medicatie antialgica: Algocalmin si Diclofenac
- Fragmin 5000 u.i. (pre si postoperator)
Dupa 24 h pacienta prezinta o stare de confort fizic acceptabil in urma
administrarii tratamentului.
Insomnie si oboseala
Pacienta va fi capabila sa doarma in timpul noptii , avand un somn linistitor si
odihnitor.
Interventii autonome
-i-am asigurat un confort minim necesar : lenjerie de pat curata , temperatura
optima 18 C , aerisirea salonului inainte de culcare
Interventii delegate:
-i-am administrat algocalmin f1 i.m. + diazapam f1 i.m.
Pacienta a dormit 7 ore si s-a trezit odihnita.
Incapacitate de a se imbraca si dezbraca
Pacienta isi va recastiga mobilitatea articulara si capacitatea de a se imbraca si
dezbraca fara ajutor.
Interventii autonome si delegate
-incurajeaza pacientul
-face zilnic exercitii de motricitate fina cu pacientul descriindu-i gestica necesara
imbracarii.
-supravegheaza pacientul in timpul imbracarii si dezbracarii
Pacientul reuseste sa se imbrace si dezbrace singur.
Dificultate de a urma prescriptiile de igiena
Pacienta isi va putea lua toate masurile de igiena necesare pentru pastrarea
intacta a tegumentelor si mucoaselor
Activitati autonome si delegate
-ajuta pacientul sa isi faca baie sau dus.
-ajuta pacientul sa isi faca toaleta cavitatii bucale si sa isi taie unghiile
Pacientul este capabil sa se spele singur
VI . CONCLUZII
Ceea ce caracterizeaza fracturile colului femural este tocmai faptul ca
tratamentul lor este dificil si se soldeaza adesea cu tulburari de consolidare care
duc la pseudoartroza.
Aceste rezultate precare se datoreaza intr-o buna masura deficientelor de
tratament, dar si particularitatilor arhitecturale (structurale) si de vascularizatii
ale capului si ale colului femural.
S-a vazut ca in sistemul trabecular al colului femural exista doua zone de
rezistenta scazuta si la aceste niveluri, fracturile sunt frecvente.
Odata cu producerea fracturii, vasele care iriga gatul si capul femural pot sa
fie rupte ceea ce expune capul femural la necroza ischemica. Sau duce
nefavorabil consolidarii il constituie suprafata mica de contact intre fragmentele
fracturate, ceea ce necesita o reducere anatomica a fragmentelor, lucru dificil de
realizat in practica. In sfarsit fortele de forfecare care iau nastere la nivelul
fracturii impiedica si ele formarea calusului.
Fracturile colului femural cu angrenarea fragmentelor (fracturile subcapitale si
mediocervicale prin abductie sau de gradul I) pot sa fie tratate prin mijloace
ortopedice; in aceste cazuri trebuie evitata tractiunea in ax a membrului.
Imobilizarea simpla la pat, pentru 6-8 saptamani, evitand rotatia externa printr-o
gheata sau botina gipsat cu o sipca antirotationala este suficenta pentru Watson
Jones. Alti autori (Bohler, de Maurgues, Radulescu) prefera imobilizarea intr-un
aparat gipsat. Ducqoquet, la care imobilizarea fracturii se obtine prin
solidarizarea in gips a celor doua member pelvine, bolnavul avand posibilitatea
pozitiei sezand pentru a preveni complicatiile pulmonare.
Totusi, in ultima vreme s-au semnalat cazuri de deplasare secundara dupa
tratamentul ortopedic ceea ce a determinat pe unii autori sa foloseasca
osteosinteza, fara reducere a acestor fracturi.Astfel Boyd si mai cu seama Banks,
folosesc sistemic osteosinteza fara reducere, cu ajutorul a doua suruburi de
vitalium.
Aceasta osteosinteza "de securitate" fara a deveni o metoda de rutina, poate
sa fie indicata, tinand seama de inconvenientul pe care il reprezinta aparatul
gipsat la batranii de peste 70 de ani si la unele persoane nervoase.
Fracturile prin adductie (de gradele al III-lea si al IV-lea dupa Garden cu
deplasarea fragmentelor) impugn reducerea deplasarii si mentinerea reducerii
pana la consolidarea fracturii.
Sunt cazuri la care tratamentul chirurgical este contraindicat, dat fiind riscul
vital major la bolnavii senili imobilizati la pat.
In astfel de situatii se procedeaza la abandonarea deliberate a orcarui
tratament al fracturii, preocuparea principala fiind profilaxia complicatiilor
generale si locale legate de imobilizare.
In acest scop vechea metoda a lui Lucas Champianiere a fost actualizata si
modernizata.
Bolnavul dupa ce a trecut faza initiala dureroasa este asezat pe fotoliu si
incurajat sa-si reia precoce sprijinul pe picior si mersul.
In continuare, al 2-3 saptamani de la accident cand durerile au diminuat
bolnavul se mobilizeaza cu carje.
Practic se merge in mod deliberat la pseudartroza dupa principiul ca trebuie
sa salvam viata.
Metoda este aplicat cu totul exceptional la batranii foarte tarati, la bolnavii
irecuperabili si care nu pot suporta anestezia.
Tratamentul fracturilor gatului femural la copii urmeaza aceleasi norme ca si
la adulti. Prognosticul este dominat de frecventa lezarilor vasculare si de pericolul
pseudartozelor si al consolidarilor vicioase in coxa vara.
Reducerea fracturii poate fi dificila si trebuie facuta cu blandete si metoda
contentia reducerii se poate asigura prin aparatul gipsat, dar exista riscul
deplasarilor secundare. Imobilizarea gipsata se foloseste numai in fracturile fara
deplasare. In fracturile cu deplasarea fragmentelor pentru contentia reducerii se
recurge la osteosinteza cu surub sau mai simplu, cu brose Kirschner.
Bibliografie
PROCA, E Tratat de patologie chirurgicala vol III
Editura Medicala 1988
TH. BURGHELE Patologie chirurgicala
Red. Acad. Th. Burghele
Autori prof.dr. doc. A.Ionescu
Conf. dr.doc. O. Medrea
Prof. dr. doc. O. Treianescu
Prof. dr. doc. D. Vereanu
NIRES, C Tehnici de ingrijire, Biciresti - vol I si II
Editura Medicala 1978
LUCRETIA, TITIRCA Urgentele Medico Chirurgicale Sinteze
Editura Medicala 2002
HAHOIU, ZAHARIE Fracturile colului femural
Editura Medicala 1990
MOGOS, GHEORGHE Compediu de anatomie si fiziologie a omului
IVASCU, ALEXANDRU
|
